Аппараты для брахитерапии реферат

Обновлено: 05.07.2024

Брахитерапия является разновидностью лучевой терапии, основной особенностью которой является непосредственный контакт источника ионизирующего излучения с опухолевой тканью. Брахитерапия может быть как самостоятельным методом лучевой терапии, так и применяться, как часть сочетанного лучевого лечения после проведения дистанционного этапа.

Впервые брахитерапия была проведена в 1901 году доктором по фамилии Данло, который прикладывал к поверхности опухоли соли радия, содержащиеся в запаянных стеклянных трубочках, а уже в 1903 году Аббе начал проводить внутритканевую терапию путём внедрения трубочек с радием непосредственно в ткань опухоли. Несомненно, за прошедшее столетие методика проведения брахитерапии неоднократно совершенствовалась, но принцип остался исходным — максимально близкий контакт источника с опухолевой тканью для максимального её облучения и щажения окружающих здоровых тканей.

Виды брахитерапии

Выделяют низкомощностную брахитерапию, при которой выполняется имплантация микроисточников низкой мощности дозы (изотопы I-125, Pd-103, Cs-131) на постоянной основе, и высокомощностную брахитерапию, при которой облучение обеспечивается временным контактом с источниками высокой мощности дозы (изотопы Ir-192, Co-60, Cs-137), брахитерапию. Кроме того, существует так называемая pulse-dose rate, или импульсная, брахитерапия, при которой облучение идёт короткими импульсами со значительными, до часа, перерывами. Низкомощностная брахитерапия обычно применяется при планируемой дозе 2 Гр в час и менее, высокомощностная — при дозе 12 Гр в час и более. В зависимости от степени автоматизации процесса введения радиоактивных изотопов выделяют методику manual loading, при которой установка производится вручную, и remote afterloading, при которой установка производится автоматически согласно разработанному плану лечения.

Выделяют несколько видов брахитерапии в зависимости от локализации опухолевого процесса:

Заболевания, при которых проводится брахитерапия

В отдельных клинических ситуациях брахитерапию рассматривают как адекватную альтернативу дистанционной лучевой терапии, в других же — как обязательный компонент комплексного лечения.

Основными злокачественными опухолями, по поводу которых проводится брахитерапия, являются:

Рак предстательной железы. Основными критериями, по которым отбираются больные, которым возможно провести брахитерапию, являются следующие: клиническая стадия Т1—Т2аN0M0, общее значение баллов по шкале Глисона ≤6 (3+3) либо 7 (3+4), ПСА ≤10 нг/мл, объем предстательной железы ≤50 cм 3 — то есть пациенты, относящиеся к благоприятной прогностической группе. Следует отметить, что в рекомендациях Американской ассоциации брахитерапии показания для проведения интерстициальной брахитерапии значительно шире и предполагают возможность проведения такого лечения и пациентам с Т2с-Т3 стадиями, суммой баллов по шкале Глисона до 10 и уровнем ПСА до 50 нг/мл. Однако для больных с неблагоприятным и промежуточным прогнозом брахитерапия рекомендуется как часть комбинированного лечения — в сочетании с дистанционной лучевой терапией и\или гормонотерапией.
Рак шейки матки. Брахитерапия проводится всем пациенткам, которым не планируется проведение хирургического лечения, а также как послеоперационное лечение в случае значительного риска рецидива во влагалище или параметрии после завершения дистанционного этапа.
Рак тела матки. Возможно проведение брахитерапии как в послеоперационном, так и в послеоперационном варианте. Так, при II стадии заболевания достаточно проведения одной только брахитерапии при низком риске рецидива и при адекватном объёме удаленных лимфоузлов, а при высоких группах риска и в отсутствие лимфодиссекции брахитерапия дополняется дистанционным облучением.
Базальноклеточный рак кожи. Так как данная опухоль часто располагается в области лица, проведение хирургического лечения может привести к появлению значимого косметического дефекта. С другой стороны, базалиома может быть излечена только лучевым методом, поэтому проведение аппликационной брахитерапии может быть методом выбора у достаточно широкого круга пациентов.
Опухоли головы и шеи. В настоящее время брахитерапия не является стандартной опцией для лечения опухолей данной локализации, но эта возможность активно исследуется для опухолей наружной локализации (например, в полости рта) на ранних стадиях.
Рак пищевода. Брахитерапия может быть проведена в рамках комплексного лечения местнораспространённой опухоли как дополнительный по отношению к дистанционной лучевой терапии метод.
Саркомы мягких тканей. Проведение брахитерапии позволит локально — на собственно опухолевый узел или на край операционной раны, в котором выявлены опухолевые клетки, — подвести большую дозу и тем самым не только улучшить результаты лечения, но и избежать как возможной калечащей операции, так и серьёзных осложнений (атрофия мышц, контрактура суставов). Особое значение брахитерапия сарком имеет у пациентов детского возраста, так как позволяет снизить дозную нагрузку на зоны роста.

Подготовка к брахитерапии

Как и перед любым другим этапом противоопухолевого лечения, требуется тщательная диагностика для оценки текущего состояния пациента и степени прогрессирования его заболевания. Планирование брахитерапии происходит в специализированной компьютерной программе, аналогичной таковой для планирования дистанционной лучевой терапии. Оконтуривание объёмов, которые необходимо подвергнуть лучевому воздействию, и здоровые структуры определяются на основании данных топометрической компьютерной томографии; более современной методикой является планирование на основании данных магнитно-резонансной томографии. Возможно совмещение изображений, полученных во время КТ, МРТ и ПЭТ, для большей точности определения облучаемых объёмов. Следует отметить, что внедрение эндостатов осуществляется до топометрической предлучевой подготовки. В случае проведения внутритканевой брахитерапии зерна или иглы, несущие изотоп, имплантируются после расчёта плана облучения. Установка как эндостатов, как и зёрен и игл, проводится под местной анестезией; при лечении рака предстательной железы выполняется эпидуральная анестезия.

В случае проведения низкомощностной внутриполостной брахитерапии пациент остаётся в изолированном помещении до удаления источника из его тела (как правило, от 12 до 24 часов), поэтому для проведения такого вида лечения требуется госпитализация. Напротив, при проведении высокомощностной брахитерапии процедура длится значительно более короткий период времени (около получаса), и поэтому может быть проведена амбулаторно.

Разовая и суммарная дозы излучения, равно и количество фракций, назначаются индивидуально в зависимости от локализации опухолевого процесса, стадии заболевания и проведённого ранее лечения. Так, для базальноклеточного рака кожи требуемая суммарная доза составляет 24-36 Гр, разовая доза составляет 3-5 Гр; при раке тела матки разовые дозы составляют 7 Гр по 3 фракции или 6 Гр по 5 фракций при радикальном курсе, 5 Гр по 4 фракции при послеоперационном курсе в сочетании с дистанционной лучевой терапией.

Побочные эффекты

Несмотря на то, что брахитерапия значительно минимизирует дозную нагрузку на прилежащие здоровые ткани, полностью исключить её невозможно. Побочные эффекты при брахитерапии аналогичны таковым при дистанционной лучевой терапии и зависят от локализации опухолевого процесса. Так, при лечении по поводу рака кожи возможно появление эритемы, при лечении органов малого таза — реакции со стороны мочевого пузыря и кишечника. Для их купирования врачом назначается соответствующая сопроводительная терапия.

Помимо рекомендаций по предупреждению и лечению реакций, связанных непосредственно с проведением брахитерапии, существует и ряд общих рекомендаций после выполнения внутритканевой брахитерапии:

Ограничение физических нагрузок,
Соблюдение диеты, исключающей острую, жареную и жирную пищу,
Не сажать на колени маленьких детей первые два месяца после операции и не находиться вблизи беременных женщин. Это связано с тем, что во время полураспада введённых изотопов существует риск лучевого воздействия, хоть и незначительного, на окружающих.
В случае назначения лечения по поводу другого заболевания, особенно физиотерапевтических процедур, необходима предварительная консультация онколога до начала их выполнения.

Наконец, важно помнить о динамическом наблюдении. Дата визита к онкологу назначается, исходя из локализации опухолевого процесса, по поводу которого проводилось лечение. Так, в случае офтальмологической патологии контрольный визит назначается обычно спустя 3-4 месяца после завершения брахитерапии, при раке предстательной железы — спустя 2-3 месяца.

Что такое брахитерапия? Каким образом она проводится?

Брахитерапия, или внутренняя (контактная) лучевая терапия, представляет собой один из методов лечения злокачественных опухолей. В ходе радиотерапии используется высокоэнергетическое ионизирующее (рентгеновское) излучение, которое вызывает гибель раковых клеток и сокращение размеров опухоли.

При наружной (внешней) лучевой терапии рентгеновские лучи образуются с помощью аппарата, расположенного снаружи тела пациента. Брахитерапия, в свою очередь, подразумевает введение радиоактивного материала внутрь опухоли или рядом с ней.

Брахитерапия, в отличие от наружной лучевой терапии, позволяет использовать более высокие дозы излучения для обработки небольших патологических участков за довольно короткое время.

Брахитерапия используется для лечения злокачественных опухолей любой локализации, в том числе:

Предстательной железы
Шейки матки
Органов головы и шеи
Кожи
Молочной железы
Мочевого пузыря
Матки
Влагалища
Легких
Прямой кишки
Глаза

Брахитерапия может быть временной или постоянной.

При временной брахитерапии высокорадиоактивный материал помещается внутрь катетера или небольших трубочек, после чего вводится в опухоль на определенное время, а затем извлекается. Временная брахитерапия может проводиться в режиме высоких и низких доз.

Какие врачи участвуют в проведении брахитерапии?

Проведение брахитерапии требует командного подхода. В группу лечащего персонала входит онколог-радиолог, медицинский физик, дозиметрист, радиолог/техник-радиолог, медицинская сестра и, в некоторых случаях, хирург.

Онколог-радиолог - это врач, который специализируется на лечении злокачественных опухолей с помощью радиотерапии или комбинированных методов. Данный специалист ставит диагноз заболевания и подбирает необходимую для его лечения дозу излучения. Иногда радиологу помогает хирург, который занимается установкой в тело пациента устройств для проведения брахитерапии, например, игл или катетера.

Вместе с медицинским физиком и дозиметристом онколог-радиолог определяет наиболее подходящий способ доставки выбранной дозы к опухоли. После этого медицинский физик совместно с дозиметристом тщательно рассчитывает все необходимые параметры облучения. Непосредственным проведением брахитерапии занимается радиолог совместно с техником. Медицинская сестра радиологического отделения помогает пациенту в уходе за установленными катетерами или другими приспособлениями.

Какое оборудование используется при проведении брахитерапии?

При постоянной брахитерапии радиоактивный материал, заключенный внутрь небольших зерен или микрокапсул, помещается внутрь опухоли или рядом с ней. При временной брахитерапии радиоизотоп находится внутри специальных устройств доставки (временных имплантатов, катетера, игл или аппликатора), которые размещаются в области опухоли на некоторое время.

В зависимости от типа брахитерапии врач может использовать различные радиоактивные материалы, к которым относится йод, палладий, цезий или иридий.

Источник излучения, то есть радиоактивное вещество, заключен (инкапсулирован) в металлическую капсулу из нерадиоактивного материала.

Источник излучения вводится в организм пациента только после точного размещения устройств доставки, которое подтверждается инструментальным обследованием. При этом радиоактивный материал помещается внутрь устройств доставки и извлекается из них вручную врачом либо с помощью компьютеризированных установок с удаленным доступом.

Для облегчения размещения радиоактивного вещества внутри опухоли используется рентгеновский или ультразвуковой контроль, КТ или МРТ. На этапе планирования лечения с помощью компьютерных программ производится расчет эффективной дозы и времени, необходимого для ее попадания в опухоль, а также координат положения источника излучения в теле пациента.

Кто управляет оборудованием для проведения брахитерапии?

Оборудованием для проведения брахитерапии управляет медицинский физик, дозиметрист под контролем физика или онколог-радиолог. Онколог-радиолог (врач, который специализируется на лечении злокачественных опухолей с помощью лучевой терапии) также участвует в непосредственной разработке самого плана лечения.

Требуется ли от пациента специальная подготовка к проведению брахитерапии?

Подготовка к проведению брахитерапии зависит от типа назначенной процедуры.

Необходимые мероприятия могут включать:

Подготовку и очищение кишечника
Предварительное проведение УЗИ, МРТ или КТ
Анализы крови
Электрокардиограмму
Рентгенограмму органов грудной клетки

Кроме этого, до начала лечения врач проводит планирование процедуры с помощью компьютерных программ.

Точные инструкции по подготовке к проведению брахитерапии следует получить у лечащего врача за несколько дней до начала лечения.

Как проводится брахитерапия?

Постоянная брахитерапия

Введение радиоактивного материала контролируется с помощью рентгеноскопии, УЗИ, КТ или МРТ. После размещения радиоизотопа также проводится дополнительное обследование, что позволяет убедиться в правильности положения микрокапсул в опухоли.

Временная брахитерапия

При временной брахитерапии внутрь опухоли под визуализационным контролем (рентгеноскопия, УЗИ, КТ или МРТ) вводятся устройства доставки, такие как катетер, иглы или аппликатор.

Если устройства доставки вводятся в полости тела, например, влагалище или матку, то в таком случае брахитерапия носит название внутриполостной. При внутритканевой брахитерапии аппликатор (обычно иглы или катетеры) размещается внутри тканей.

Облучение опухоли проводится в режиме высокой дозы в течение 10-20 минут за один сеанс или в режиме низкой дозы в течение 20-50 часов. Кроме этого, возможна брахитерапия с пульсирующей мощностью дозы, при которой излучение попадает в организм пациента периодическими импульсами.

Брахитерапия в режиме высокой дозы обычно проводится амбулаторно. Однако в некоторых случаях необходима кратковременная госпитализация пациента, если назначено несколько сеансов радиотерапии с помощью одного и того же устройства доставки радиоизотопа. В данном случае рассчитанная доза излучения поступает к опухоли в виде короткого импульса с помощью устройства автоматизированной доставки радиоактивного вещества с дистанционным контролем. Продолжительность самого сеанса облучения составляет всего 10-20 минут. Тем не менее, вся процедура, включая введение и извлечение устройства доставки, может занимать до нескольких часов. Обычно пациенту назначается 1 или 2 сеанса облучения в день (причем каждый раз устройство доставки вводится и извлекается из организма заново), а всего - около 10 сеансов брахитерапии с высокой мощностью дозы в течение одной или нескольких недель. После завершения курса устройство доставки удаляется, и пациенту разрешается вернуться домой.

При брахитерапии с низкой мощностью дозы облучение опухоли происходит в непрерывном режиме в течение 1-2 дней. Это требует кратковременной госпитализации пациента, поскольку устройство доставки должно находиться на своем месте в течение всего сеанса радиотерапии.

Проведение брахитерапии с пульсирующей мощностью дозы существенным образом не отличается от других видов внутренней радиотерапии. Однако облучение опухоли происходит короткими импульсами, обычно раз в час.

Введение радиоактивного материала с помощью устройств доставки, а также последующее его удаление из организма после окончания радиотерапии, может проводиться врачом вручную. В других случаях радиоизотоп вводится автоматически.

При этом пациент размещается в экранированном процедурном кабинете, где находится автоматизированная установка с дистанционным контролем, которая вводит радиоактивный материал внутрь устройств доставки автоматически. Если кто-то случайно заходит в процедурный кабинет во время облучения, а также после завершения сеанса, радиоизотоп автоматически извлекается и помещается в контейнер.

Устройство доставки радиоактивного вещества удаляется после окончания брахитерапии.

Что следует ожидать во время брахитерапии?

Перед началом брахитерапии проводится установка системы для внутривенной инфузии, которая обеспечивает введение обезболивающих препаратов. В зависимости от локализации опухоли и назначений лечащего врача возможно проведение общего наркоза или же использование седативных препаратов, которые вызывают у пациента лишь сонливость. Проведение общего наркоза требует перевода пациента после процедуры в палату интенсивной терапии для наблюдения. Выписка из больницы проводится в тот же день или через определенное время, что зависит от типа проведенной брахитерапии.

Проведение временной брахитерапии, а именно доставка радиоактивного материала внутрь опухоли с помощью имплантированных устройств, сопровождается постукиванием или жужжанием. Несмотря на то, что во время процедуры пациент находится в кабинете один, он может разговаривать по микрофону с медицинским персоналом, который находится в соседней комнате и наблюдает за лечением. Режим брахитерапии с пульсирующей мощностью дозы допускает посещение пациента родственниками или друзьями между сеансами облучения.

Брахитерапия с низкой мощностью дозы требует кратковременной госпитализации, а посещения пациента ограничены 30 минутами в день на одного человека. При этом детям и беременным женщинам находиться рядом с пациентом во время лечения не разрешается.

После окончания временной брахитерапии никакого излучения в организме пациента не остается, поэтому после выписки он полностью безопасен для окружающих. Определенные неприятные ощущения пациенту доставляют катетеры или аппликаторы, которые при некоторых режимах брахитерапии находятся в организме довольно длительное время. Облегчить дискомфорт позволяет лекарственные препараты.

После постоянной брахитерапии, которая подразумевает имплантацию внутрь организма радиоактивных микрокапсул, излучение со временем довольно быстро ослабевает и исчезает. Тем не менее, очень важно получить у врача рекомендации относительно ограничения контактов с окружающими людьми, особенно детьми и беременными женщинами.

При использовании временных имплантатов излучение полностью выводится из организма к моменту выписки пациента. После удаления устройств доставки и других источников излучения никакого риска для окружающих лиц не остается.

Онколог-радиолог и/или другие специалисты должны предоставить пациенту четкие инструкции по уходу на дому. В зависимости от типа проведенного лечения пациента может беспокоить болезненность или отек в месте введения радиоактивного вещества.

Вернуться к привычной жизни после брахитерапии большинству пациентов удается через несколько дней или недель. Тем не менее, следует знать о возможности развития долгосрочных побочных эффектов радиотерапии. О них необходимо поговорить с лечащим онкологом, который поможет пациенту преодолеть любые нежелательные эффекты проведенной брахитерапии.

После завершения радиотерапии врач составляет для пациента график динамического наблюдения. Во время назначенных встреч проводится обследование, в том числе инструментальное и лабораторное (анализы крови).

Очень важно соблюдать назначенный режим обследований, что позволяет врачу оценить стабильность состояния пациента или его изменение. Кроме этого, во время регулярных встреч пациент может обсудить с врачом любые волнующие вопросы, в том числе поговорить о побочных эффектах, которые появляются на фоне брахитерапии.

(495) 506-61-01 - справочная по радиотерапии и радиохирургии

Лечение рака предстательной железы (РПЖ) методом брахитерапии или контактной лучевой терапии вышло на лидирующие позиции в мире. При брахитерапии источник излучения находится внутри ткани органа, и преимущества такого лечения очевидны. Во-первых, малая инвазивность: вместо обширного хирургического вмешательства – лишь несколько проколов тонкой иглой, и микроисточники доставляются прямо к опухоли. Пациент переносит процедуру намного легче, чем операцию или обычную лучевую терапию. Во-вторых, на опухоль воздействует доза, которую невозможно достичь при дистанционном облучении.

Стимул для широкого внедрения брахитерапии в клиническую практику – уменьшение травматичности лечения и повышение качества жизни пациентов. Это тренд современной медицины, эффективность которого признают даже консервативно настроенные хирурги. Брахитерапию используют в лечении злокачественных опухолей предстательной железы, шейки матки, влагалища, прямой кишки, пищевода и пр. По данным European Markets for Urological Devices, в 2012 г. в Европе проведено более 12 тыс. операций по лечению РПЖ этим методом.

Брахитерапия в России: это только начало

Павел Владимирович Свиридов

К.м.н, хирург-онколог, рук. Центра брахитерапии РПЖ ФГУЗ КБ № 8 ФМБА России (Обнинск), председатель правления Объединения брахитерапевтов России

– Растет ли частота применения брахитерапии в лечении РПЖ в мире и в нашей стране?

– По различным данным, количество имплантаций микроисточников в предстательную железу в Европе растет на 2–3 % ежегодно. В России на 2013 г. количество квот на брахитерапию на 100 больше, чем в прошлом году (737 – УС). Плановые объемы распределены по 11 федеральным медицинским учреждениям.

– Каковы преимущества брахитерапии по сравнению с обычной лучевой терапией? Насколько лучше она переносится пациентом?

– Внутритканевая лучевая терапия позволяет подвести источник излучения непосредственно в пораженный орган, а это, безусловно, большая точность, меньшая выраженность токсических эффектов лучевой терапии. Длительность пребывания пациента в стацио- наре составляет одни сутки.

– А что можно сказать про эффективность брахитерапии по сравнению с другими методами?

– Лучше говорить об эффективности брахитерапии как таковой, а это, в свою очередь, зависит от прогноза течения болезни каждого пациента. Наш более чем 10-летний опыт работы (более 800 пролечен- ных пациентов) позволяет нам рекомендовать брахитерапию под контролем компьютерной томографии (КТ) как альтернативу радикаль- ному хирургическому вмешательству.

– По словам специалистов, Вам удается лечить не только локализованный рак, но и опухоль, вышедшую за капсулу простаты? Это так?

– Да, 3D-стереотаксическая (параректальная) брахитерапия позволяет провести эффективное лечение пациентам даже с Т3 стадией. Главное в этой ситуации – быть в достаточной степени уверенным в отсутствии поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Сегодня в арсенале онкологов появилась возможность точной диагностики на основе позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ-исследование).

– Вы проводите брахитерапию под контролем КТ. Какие преимущества это дает по сравнению с ультразвуковым (УЗИ) контролем?

– КТ-контроль обеспечивает большую точность, лучший контроль отека железы во время процедуры, нет проблем с объемами желез и многое другое, что и объясняет отличие в результатах лечения.

– Бывают ли сложности с введением капсулы в периуретральной зоне?

– Вопросы сложности установки микроисточников в различные отделы железы, так же как и в семенные пузырьки, решаются применением параректального доступа под контролем КТ. Дело в том, что при программе планирования простата разбивается на сектора, в каждый из которых вводится определенное количество капсул через строго отмеренное расстояние. Это и позволяет охватить простату полностью.

– Каковы противопоказания для брахитерапии при РПЖ?

– Наличие метастатического процесса и выраженные нарушения мочеиспускания. Считается, что проблемы с мочеиспусканием нужно решать до, а не после брахитерапии. В то же время трансуретральная резекция (ТУР) для брахитерапии под контролем КТ не является противопоказанием, это повышает сложность имплантации, но не более того.

– Чем ТУР осложняет проведение брахитерапии?

– Дефект после резекции создает технические сложности при имплантации под контролем УЗИ. Но, используя параректальную брахите- рапию, можно достичь желаемых результатов.

– Самое частое осложнение при брахитерапии – острая задержка мочеиспускания, которая значительно ухудшает качество жизни пациента.

– Здесь нужно понимать 2 момента. Во-первых, это обратимая ситуация, которая напрямую связана со степенью отека предстательной железы. Во-вторых, итогом многочисленных работ на эту тему стала разработка номограмм для оценки развития острой задержки мочеиспускания после имплантации.

Другие осложнения (в виде развития лучевых ректитов и циститов) встречаются крайне редко и зависят в основном от качества планирования и проведения самой имплантации.

– Проводится ли неоадъювантная гормональная терапия при брахитерапии?

– Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов назначение адъювантной и неоадъювантной гормональной терапии в сочетании с брахитерапией не показано.

– Есть ли возрастные ограничения при проведении брахитерапии?

– Брахитерапию можно проводить в любом возрасте. Самое главное, чтобы пациент подходил по объему простаты, уровню простатического специфического антигена (ПСА), по Глисону, по степени нарушения мочеиспускания.

– Как должен вести себя пациент после имплантации?

– Мы каждому пациенту даем на руки инструкцию по некоторым ограничениям в первые 6 недель после имплантации: не поднимать тяжестей, не ездить на велосипеде и проч. Но я Вам так скажу – особенных ограничений после имплантации нет.

– Какова частота прогрессирования при Т3 стадии в Вашей практике?

– Этот показатель зависит от различных сочетаний факторов прогноза течения болезни. Но можно сказать, что в среднем он составляет около 20–25 %. Здесь необходимо отметить важность полноты обследования пациента на предмет наличия метастатического процесса. Сегодня в руках специалистов имеется такой уникальный инструмент диагностики, как ПЭТ-КТ-исследование с холином.

– Можно ли применять брахитерапию при рецидивах после хирургического лечения?

– Да, и у нас есть опыт лечения таких пациентов. Также возможно применение брахитерапии для лечения рецидива рака после дистанционной лучевой терапии.

– И каковы результаты?

– На опыте работы одной клиники нельзя делать никаких выводов. Могу сказать, что по опубликованным результатам эффективность брахитерапии в этом случае составляет до 50 %.

– Какова безрецидивная выживаемость пациентов после брахитерапии?

– Она зависит от прогноза течения болезни, т. е. от совокупности факторов прогноза. В случае хорошего прогноза или низкого риска прогрессирования болезни вероятность отсутствия признаков болезни в течение 10 лет составляет 96–98 %, тогда как в группе пациентов высокого риска прогрессирования – не более 80 %.

– Используете ли Вы зарубежные или отечественные источники?

– Мы используем закрытые радиоактивные источники зарубежного производства на основе изотопа йода-125. Однако сейчас в России создано производство микроисточни ков по лицензии компании IBt Bebig в Дубне.

– Где еще проводят КТ-брахитерапию?

– Кроме нас, этот метод используют в Клинической больнице № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России в Санкт-Петербурге, ФГБУ
МРНЦ. В остальных местах лечение прово дится под контролем УЗИ.

– Какова стоимость лечения? Распространяются ли на него квоты?

– Еще несколько лет назад эта процедура стоила более 500 тыс. рублей, сейчас проведение брахитерапии осуществляется в рамках выполнения государственного заказа на высокотехнологические методы лечения, т. е. по квотам.

– Сколько коммерческих операций делается в Центре?

– В своем Центре брахитерапии я не практикую проведение коммерческих операций, но спрос на такую услугу существует как у российских граждан, так и у жителей ближнего, и даже дальнего зарубежья.

– Где специалисты могут ознакомиться с подробностями вашей работы?

– В течение будущих 2–3 месяцев мы выполним имплантацию уже 1000 пациентам, а аналитический отчет о нашей работе доложим на конференциях и опубликуем.

Главное – придерживаться показаний к применению

Александр Владимирович Зырянов

Д.м.н., проф., врач-уролог высшей категории, зав. урологическим отделением Областной клинической больницы, Екатеринбург

О распространенности
Брахитерапия, согласно известным междуна родным клиническим рекомендациям, относится к радикальным методам лечения рака простаты. Например, в США за 2011 г. доля брахитерапии простаты, дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и радикальной простатэктомии (РПЭ) на рынке медицинских услуг составила соответственно 36, 38 и 26 %.

О показаниях
Показания к применению ограничены, прежде всего, стадией заболевания, а именно локализованным РПЖ. В зависимости от группы прогноза в отношении риска рецидива заболевания при локализованном раке простаты (благоприятный, умеренный и неблагоприятный) брахитерапия может быть выполнена в качестве монотерапии или комбинированной терапии с ДЛТ или гормонотерапией. В первом случае (в группе благоприятного прогноза: стадия T1a,b,c, T2a; ПСА менее 10 нг/мл, Глисон менее или равен 6) суммарная очаговая доза (СОД) при брахитерапии составляет 145 Гр. В группах умеренного (один из факторов ПСА 10–20 нг/мл, Глисон 7 баллов) и неблаго приятного прогноза (стадия T2b, T2c; ПСА более 20 нг/мл, Глиссон 7 и более) СОД при брахитерапии составляет 110 Гр, а 45–46 Гр подводятся с помощью ДЛТ. В ряде случаев такая же комбинация в виде ДЛТ и буста брахитерапии применяется в некоторых случаях местно-распространенного РПЖ (стадия T3a, T3b).

О противопоказаниях
К относительным противопоказаниям для проведения брахитерапии простаты относятся: – выраженная обструктивная и ирритативная симптоматика;
– большой дефект после ТУР простаты;
– наличие выраженной средней доли доброкачественной гиперплазии предста тельной железы;
– объем предстательной железы более 60 см3;
– предшествующая тазовая радиотерапия;
– заболевания мочевого пузыря;
– патологические изменения тазовых лимфатических узлов

К абсолютным противопоказаниям для проведения брахитерапии можно отнести наличие отдаленных метастазов и прогнозируемую продолжительность жизни пациента менее 5 лет.

О дозах
Показания для проведения низко- и высоко дозной брахитерапии аналогичны. Вариант низкодозной (перманентной) брахитерапии связан с имплантацией в простату короткоживущих изотопов. Он менее травматичен, так как операция проводится однократно и может быть выполнена в обычной операционной. Для выполнения высокодозной брахитерапии требуются специальные условия. Терапия проводится в несколько сеансов. Однако в качестве буста к ДЛТ при комбиниро ванной терапии местно-распространенного и локализованного рака простаты в группе неблагоприятного прогноза высокодозная брахитерапия дает хорошие результаты.

О контроле
В нашей клинике мы владеем техникой имплантации как под контролем КТ, так и УЗИ. Однако предпочитаем последний способ в силу ряда причин, в том числе и экономи ческих. Использование УЗИ также позволяет избежать дополнительной лучевой нагрузки на пациента. Несомненное преимущество брахитерапии под КТ-контролем – возможность выполнения операции при простатах больших размеров и в случаях, когда у пациента отсутствует анус после перенесен ных ранее операций на прямой кишке.

О последствиях
Операция малоинвазивна, поэтому она может быть выполнена успешно пациентам с серьезными сопутствующими заболевания ми. Как правило, после вмешательства пациент может выписаться из стационара в течение суток. Одно из весомых преимуществ данного метода лечения – сохранение качества жизни пациента. По нашим данным, у 92,2 % больных в послеоперационном периоде сохраняется потенция.

Как себя вести после операции
После проведения брахитерапии каждому пациенту рекомендуется в течение месяца пользоваться отдельной кроватью, не держать на коленях маленьких детей. Об осложнениях Среди самых распространенных осложнений брахитерапии можно отметить явления поверхностного некроза слизистой уретры в ближайшем послеоперационном периоде (около 10 % случаев). Это осложнение, как правило, преходящее и легко купируется с помощью применения альфа-блокаторов и нестероидных противовоспалительных препаратов. У 2 % пациентов, по нашим данным, имеются явления острой и хронической задержки мочи. Такие грозные осложнения, как уретроректальные лучевые свищи, встречают ся крайне редко и связаны, как правило, с комбинированными методами лечения (ДЛТ, ТУР простаты) и составляют от 0,01 до 0,3 %.

В заключение мне хотелось бы отметить, что мы сегодня имеем уникальную возможность использовать различные методы лечения РПЖ и сравнивать результаты лечения больных, перенесших как брахитерапию, так и РПЭ, в том числе и робот-ассистированную. В наших условиях брахитерапия выполняется у 30 % больных. РПЭ и ДЛТ составляют 60 % и 10 % соответственно. Хочу подчеркнуть, что брахите рапия высокоэффективна для лечения пациентов, страдающих РПЖ, лишь в тех случаях, когда операция выполняется по показаниям.

От немецких микроисточников
к отечественным

Кирилл Владимирович Майоров

– Отличаются ли отечественные микро источники от зарубежных?

– Какой этап производства самый сложный?

– Сложны все этапы. Необходимо поместить радиоактивный материал в капсулу, обеспечить герметичность, равномерность дозного распределения. Нужно придать точную геометрическую форму, чтобы не было дефектов сварки, заусениц и пр. Необходимо обеспечить размещение этих источников внутри нити в строго определен ном положении друг от друга. Если где-то допустить ошибку, это повлечет за собой ошибку во всем.

– Какую дозу облучения дают микроисточники, и сколько их обычно вживляют пациенту?

– Для брахитерапии необходимо от 60 до 100 микроисточников. В этом случае пациент получает стандартную дозу 140 Гр. Такая доза утверждена зарубежными медицинскими органами для брахитерапии. Она, с одной стороны, комфортно переносится пациентом и, с другой стороны, необходима, чтобы уничтожить клетки злокачественной опухоли.

– Сколько времени источники радиации работают в организме?

– Период полураспада у изотопа 125I составляет порядка 60 дней, при этом пациент получает 99 % терапевтической дозы в течение года. Это щадящий режим для организма. Но не для опухоли! Также необходимо отметить, что микроисточники при имплантации располага ются на викриловой нити, что позволяет исключить их миграцию в организме. Через 2–3 недели после имплантации источников, т. е. после того, как они зафиксировались в ткани предстательной железы, нить рассасывается.

– А ваши микроисточники прошли испытания?

– Вероятно, отечественные микроисточники должны быть дешевле зарубежных?

– Пока об этом преждевременно говорить, потому что мы только налаживаем производство. Безусловно, мы предполагаем, что стоимость источника будет снижаться с выходом на плановую мощность.

– А сколько микроисточников вы выпускаете, и сколько их нужно в России?

– Пока емкость российского рынка – около 3 тыс. комплектов микроисточников в год. Мы поставляем немецкие микроисточники во все 20 российских медицинских центров, которые выполняют брахитерапию. Производим мы пока немного, но расширяем производство. В этом году планируем поставки нашей продукции не только в Казанский онкодиспансер, но и в другие клиники. Постепенно мы собираемся замещать импортные источники отечественными, что сделает брахитерапию более доступным методом лечения для российских пациентов.

Ключевые слова: рак предстательной железы, внутритканевая лучевая терапия, высокомощностная брахитерапия, Ir-192 , показания, противопоказания.

Для цитирования: Каприн А.Д., Бирюков В.А., Карякин О.Б. и др. Применение высокомощностной брахитерапии Ir-192 в лечении рака предстательной железы. РМЖ. 2017;8:492-495.

The use of high-dose rate brachytherapy Ir-192 in the treatment of prostate cancer
Kaprin A.D. 1_, Biryukov V.A. 2_, Karyakin O.B. 2 , Galkin V.N. 2 , Ivanov S.A. 2 , Obukhov A.A. 2 , Borysheva N.B. 2 , Lepilina O.G. 2 , Gumenetskaya Yu.V. 2 , Gulidov I.A. 2

1 National medical research radiological center, Moscow
2 Medical Radiological Research Center named after A.F. Tsyba - Branch of the National medical research radiological center, Obninsk

The development of modern technologies and software has opened before radiotherapists and oncologists the new opportunities for the use of interstitial radiation therapy, namely a high-dose rate (HDR) brachytherapy. This method provides more effective and economically efficient treatment of the patients with prostate cancer with both a localized and regional variant of the disease. The article briefly describes the stages of development of HDR brachytherapy of prostate cancer. The main advantages and disadvantages of the method are reflected in accordance with the data of the International Atomic Energy Agency (IAEA) as compared to the low-dose rate brachytherapy. Methodical recommendations on the application of the method are given, as well as summary data on the effectiveness of HDR brachytherapy both in combination with remote radiation therapy and alone. The article shows the results of HDR brachytherapy application in the Medical Radiological Research Center named after A.F. Tsyba. A clinical example is given to demonstrate the possibility of using this technique in the treatment of recurrent prostate cancer after previously performed low-dose rate brachytherapy.

Key words: prostate cancer, interstitial radiation therapy, high-dose rate (HDR) brachytherapy, Ir-192, indications, contraindications.
For citation: Kaprin A.D., Biryukov V.A., Karyakin O.B. et al. The use of high-dose rate brachytherapy Ir-192 in the treatment of prostate cancer // RMJ. 2017. № 8. P. 492–495.

Статья посвящена возможностям применения брахитерапии Ir-192 в лечении рака предстательной железы

Введение

Высокомощностная брахитерапия рака предстательной железы (РПЖ) представляет собой закономерное развитие техники внутритканевой лучевой терапии с использованием временных источников излучения с активностью от 12 Гр/ч и выше. Данная методика была впервые предложена в 1955 г. в New York Memorial Hospital (США) немецким врачом Ulrich Henschke, разработавшим новый принцип внутритканевой терапии (afterloading), предусматривающий последовательное введение интрастатов и радиопрепаратов [1]. Современный этап развития высокомощностной брахитерапии РПЖ начался в 1986 г. в Киле (Германия), а в 1989 и 1991 гг. собственные разработки появились в университетских клиниках Сиэтла, Калифорнии и Мичигана [2].
Наиболее часто в современных клиниках, применяющих высокомощностную брахитерапию, используется короткоживущий гамма-препарат иридий-192 (Ir-192), представляющий собой микроисточник длиной около 3,5 мм и диаметром не более 0,5 мм.

Преимущества и недостатки брахитерапии в лечении РПЖ

В лечении РПЖ высокомощностная внутритканевая лучевая терапия в сравнении с низкомощностной брахитерапией, согласно рекомендациям Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ) [3], имеет ряд преимуществ:
• нераспространение радиационных доз на персонал и посетителей;
• исключение подготовки и транспортировки источников для каждого пациента;
• меньший дискомфорт и более низкие риски тромбоэмболии в связи с коротким временем пребывания пациента в литотомическом положении;
• оптимальное распределение дозы;
• возможность интеграции дистанционной лучевой терапии и высокомощностной брахитерапии, что приводит к сокращению общей продолжительности лечения и потенциально лучшему контролю за опухолью;
• более высокая пропускная способность крупных специализированных центров;
• сокращенный период обучения персонала;
• отсутствие миграции источника относительно целевого объема в течение всего сеанса лучевого лечения;
• эффективный потенциал оптимизации дозы-объема, связанный с технологией движения источника;
• меньшая токсичность благодаря улучшенной защите зон риска: уретры, прямой кишки, мочевого пузыря, луковицы полового члена.
Те же рекомендации МАГАТЭ [3] указывают на недостатки высокомощностной брахитерапии:
• необходимость обеспечения высокого уровня гарантии качества перед каждым применением высокомощностной брахитерапии, связанная с использованием в схеме лечения нескольких фракций, требующих повторного введения интрастатов;
• отсутствие сравнительных и проспективных рандомизированных исследований качества жизни;
• неясная экономическая выгода по сравнению с низкомощностной брахитерапией. (Однако при высокой пропускной способности медицинского центра монотерапия Ir-192 имеет экономическое преимущество.)
С точки зрения современной радиобиологии при лучевой терапии РПЖ предпочтительно применение режимов гипофракционирования и, следовательно, высокомощностной брахитерапии. Так, соотношение α/β для аденокарциномы простаты принято считать равным 1,5 Гр (1,2–3 Гр). Для большинства опухолей и тканей, остро реагирующих на лучевую терапию, это соотношение приближается к 10 Гр. При этом для тканей, окружающих предстательную железу, соотношение α/β для поздних лучевых реакций равно 3 Гр. Опухоли с низким соотношением α/β являются более чувствительными при гипофракционировании, что позволяет считать применение высокомощностной брахитерапии при РПЖ более эффективной методикой по сравнению с традиционными технологиями лучевого лечения даже с эскалацией дозы, а также с низкомощностной брахитерапией.

Показания к высокомощностной брахитерапии

При отборе пациентов для высокомощностной брахитерапии необходимо учитывать критерии, включающие начальный уровень простатспецифического антигена (ПСА), стадию заболевания, уродинамические показатели, а также наличие предшествующих вмешательств на предстательной железе. В отличие от низкомощностной брахитерапии данный метод лечения ввиду своих особенностей и преимуществ позволяет проводить лечение практически у всех пациентов с локализованным и местнораспространенным РПЖ. Основные показания и противопоказания в соответствии с руководством Американского общества брахитерапевтов (ABS) [4] приведены в таблице 1.

Методика высокомощностной брахитерапии при РПЖ

Методика проведения высокомощностной брахитерапии сходна по своему исполнению с процедурой низкомощностной контактной лучевой терапии и описана ранее [5]. Изначально брахитерапия высокой мощностью дозы выполнялась только как буст (boost) – дополнение к дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). В последующем, с развитием технологии, выполнением радиобиологических и клинических исследований появилась возможность использования высокомощностной брахитерапии в режиме монотерапии [6–8]. Возможно также применение высокомощностной брахитерапии в качестве спасительной (сальважной) при локальных рецидивах после предшествующей ДЛТ либо низкомощностной брахитерапии [9].
На сегодняшний день наиболее широкое применение получил режим с одной фракцией брахитерапии в сочетании с ДЛТ, демонстрирующий преимущество в снижении токсичности лечения, с не менее эффективным ответом по безрецидивной выживаемости (табл. 2) [10].

Использование высокомощностной брахитерапии в монорежиме в последние годы становится все более популярным. Некоторые исследователи демонстрируют хороший эффект и незначительные побочные реакции лечения, проводимого в монорежиме. Следует также отметить наметившуюся тенденцию к уменьшению количества проводимых фракций брахитерапии вплоть до выполнения лечения за один сеанс, что увеличивает преимущества данного метода лечения и делает его более востребованным [11, 12] (табл. 3 и 4).

Собственный опыт

Клинический пример

Заключение

Данные, полученные к настоящему времени, подтверждают клиническую эффективность и безопасность применяемой методики, что, в свою очередь, дает основание продолжать и совершенствовать технологию высокомощностной брахитерапии в нашем центре: проводить клиническую апробацию новых режимов при моно- и сочетанной лучевой терапии, применять спасительную (сальважную) высокомощностную брахитерапию при рецидивах после лучевого лечения, а в перспективе – планировать выполнение фокальной высокомощностной брахитерапии у пациентов группы низкого риска.

1. J.N. Aronowitz Whitmore, Henschke, and Hilaris: The reorientation of prostate brachytherapy (1970–1987) // Brachytherapy. 2012. Vol. 11. P. 157–162.
2. D. Jeffrey Demanes, Michel I Ghilezan High-dose-rate brachytherapy as monotherapy for prostate cancer // Brachytherapy. 2014. Vol. 13. P. 529–541.
3. Implementation of High Dose Rate Brachytherapy in Limited Resource Settings. IAEA. 2015. 116 p.
4. Yamada Y., Rogers L., Demanes D.J. et al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for high-dose-rate prostate brachytherapy // Brachytherahy. 2012. Vol. 11. P. 20–32.
5. Каприн А.Д., Паньшин Г.А., Альбицкий И.А. и др. Новая медицинская технология: Брахитерапия (локализованного) рака предстательной железы. Разрешение ФС № 2009/218 от 27.07.2009 [Kaprin A.D., Pan’shin G.A., Al’bitskiyI.A. et al. Novaya medicynskaya technologiya: Brachyterapiya (lokalisovannogo) raka predstatel’noy gelezy. Rasreshenie ФС № 2009/218 27.07.2009 (in Russian)].
6. Martinez A.A., Pataki I., Edmundson G. et al. Phase II prospective study of the use of conformal high-dose-rate brachytherapy as monotherapy for the treatment of favorable stage prostate cancer: A feasibility report // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001. Vol. 49. Р. 61–69.
7. Rodriguez R.R., Demanes D.J., Altieri G.A. High dose rate brachyther- apy in the treatment of prostate cancer // Hematol Oncol Clin North Am. 1999. Vol. 13. Р. 503–523.
8. Schmid M., Crook J.M., Batchelar D. et al. A phantom study to assess accuracy of needle identification in real-time planning of ultrasound-guided high-dose-rate prostate implants // Brachytherapy.2013. Vol. 12. Р. 56–64.
9. Tharp M. et al. Prostate high-dose-rate brachytherapy as salvage treatment of local failure after previous external or permanent seed irradiation for prostate cancer // Brachytherapy. 2008. Vol. 7. P. 231–236.
10. Gaudet M. et al. Biochemical Control Rates and Toxicity of 3 Regimens of HDR Brachytherapy Boost for LocalizedProstate Cancer // Brachytherapy. 2016. Vol. 15. P. 182.
11. Krauss D. et al. Low and Intermediate Risk Prostate Cancer Treated with Single Fraction 19 Gy High Dose Rate Brachytherapy as Monotherapy: Outcomes Comparison to Multi-Fraction Regimens // Brachytherapy. 2016. Vol. 15. P. 75.
12. Hoskin P. et al. Single Dose Versus Two Fractions High-Dose Rate Afterloading Brachytherapy for Localised Prostate Cancer // Brachytherapy. 2016. Vol. 15. P. 50.

Брахитерапия – высокоточный метод контактной лучевой терапии

Брахитерапия – это высокоточный контактный метод лучевой терапии с использованием радиоактивного источника, который внедряется в очаг злокачественной опухоли, разрушая её изнутри.

Лечение предстательной железы

Брахитерапия в лечении рака предстательной железы – это контактная лучевая терапия, при которой осуществляется временная или постоянная установка радиоактивного микроисточника облучения непосредственно в предстательную железу. По эффективности брахитерпия сопоставима с хирургическими методами лечения, однако процесс подготовки, лечения и реабилитации занимает значительно меньше времени, при котором качество жизни пациента совершенно не меняется. МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ "НМИРЦ" Минздрава РФ имеет многолетний опыт применения метода брахитерапии в лечении онкологических заболеваний и в особенности, в лечении рака предстательной железы.

Лечение онкогинекологических заболеваний

Показания к проведению брахитерапиив онкогинекологии с учетом распространенности опухолевого процесса и стадии заболевания при отсутствии острых воспалительных процессов, декомпенсированных, терминальных состояний здоровья пациента: рак шейки матки; рак тела матки; рак влагалища.
В онкогинекологии используется внутрипросветная брахитерапия, когда в полости органов вводятся специальные эндостаты через которые поставляются радиоактивные источники излучения, непосредственно воздействующие на опухолевую ткань. С помощью современных медицинских технологий при брахитерапии четко рассчитывается терапевтическая доза, необходимая для излечения от онкогинекологического заболевания.

Для реализации сеансов брахитерапии применяется различные по своим физико-техническим параметрам источники излучения (радий-226, иридий-192, цезий-137, иод-125, молибден-99, стронций-89, кобальт-60 и др.). Современные брахитерапевтические аппараты позволяют обеспечить подведение максимальных доз облучения непосредственно в опухолевый очаг и минимизировать воздействие на смежные органы, попадающие в зону облучения. Брахитерапия может использоваться как компонент в программах комплексной и сочетанной лучевой терапии.

Маршрут пациента

Для решения вопроса о возможности проведения брахитерапии пациенту необходимо получить консультацию радиотерапевта в поликлиниках филиалов нашего Центра! После консультации необходимо будет пройти обследование или до-обследование, после чего будет проведен консилиум с участием врачей хирургов, радиотерапевтов и химиотерапевтов, на котором будет выбран метод противоопухолевого лечения, в том числе и метод брахитерапии. Необходимо помнить, что вся лучевая терапия при злокачественных новообразованиях выполняется по талонам ВМП (высокотехнологичная медицинская помощь) и финансируется из государственного бюджета. Получить талон на ВМП можно непосредственно в поликлинике МРНЦ имени А.Ф. Цыба или в поликлинике МНИОИ им П.А. Герцена.

Позвонить в Колл-центр и записаться на приём
Телефон:(499)110-40-67 .

На приёме у специалиста по фьюжн-биопсии

При наличии показаний пациенту будет назначено МРТ с контрастным веществом.

Назначение и выполнение фьюжн-биопсии

Специалист по фьюжн-биопсии оценит данные всех имеющихся диагностических исследований (МРТ, УЗИ, ПСА) и при необходимости назначает процедуру. Хирург-онколог совместно с врачом-радиологом проводит фьюжн-биопсию.

Можно ли провести фьюжн-биопсию по ОМС?

Фьюжн-биопсию можно провести по полису ОМС или по платным услугам.

Контактная информация

Поликлиника МНИОИ имени П.А.Герцена

Москва,
улица Погодинская, д.6, стр.1

8 (495) 150 11 22
(многоканальный)

Поликлиника МРНЦ имени А.Ф. Цыба

Калужская область, г. Обнинск,
ул. Королёва, д.4

Индивидуальный курс лечения

Методы лечения рака могут быть различны, в зависимости от стадии заболевания. Врачи-онкологи МНИОИ им. П.А. Герцена для каждого пациента разрабатывают индивидуальную схему лечения, которая включает в себя не только хирургическое лечение, но и подходящие виды специальной терапии, а также комплекс мер по снижению побочных действий.

После оперативного удаления злокачественной опухоли пациенты продолжают наблюдение, проходят реабилитацию и восстановление в центре.

Читайте также: