Тератогенное действие это кратко
Обновлено: 07.07.2024
1. Акушерство: Национальное руководство / под ред. Э.К. Айломазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского и др.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 1200 с.
2. Айломазян Э.К. Акушерство: учебник для мед. вузов. – 3-е изд., испр. – СПб.:СпецЛит, 2009. – 496с.
4. Олейник А.Ю., Гайдуков С.Н. Наркотики и беременность. Современные подходы к ведению и лечению наркозависимых женщин // Русский биомедицинский журнал. -2002. – Т.3. – С. 1-2.
5. Беременность и роды у женщин, употребляющих алкоголь. Фетальный алкогольный синдром: Пособие для врачей. — М.: Издво РУДН, 2003. — С. 34.
6. McCowan L.M.E., Dekker G.A., Chan E. Et al. Spontaneous preterm birth and small for gestational age infants in women who stop smoking early in pregnancy: prospective cohort study. BMJ 2009;338;b1081.
7. Yuan H., Platt R.W., Morin L. et al. Fetal deaths in the United States. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 2005.- Vol. 193.- № 2.- P. 489-495.
Одной из основных причин, приводящих к патологии беременности, родов, внутриутробного развития плода, заболеваний новорожденного, а также проблем зачатия является воздействие на организм женщины целого ряда тератогенных факторов, к числу которых относится злоупотребление алкоголя, наркотиков, курения и ряда лекарственных препаратов. Особенно опасно воздействие вышеуказанных веществ в фазе органогенеза (до 14 нед) поскольку в это время наблюдается активная дифференцировка нервной трубки и системы кровообращения, и это может привести к возникновению у ребенка врожденного кретинизма и серьезных пороков развития.
Цель работы: изучить влияние вредных привычек на организм беременной женщины и их эпидемиологическую распространенность в данной популяции.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ зарубежных и отечественных публикаций по влиянию и распространенности вредных привычек на организм беременной женщины.
В результате исследования было установлено, что среди всех тератогенных факторов широко распространено во всем мире табакокурение. Так, в США курит 52-55% женщин, из них 20-25% - продолжает курить во время беременности. В Великобритании, Австралии – курит более 40% женщин, из них продолжают курить во время беременности – 33%. В Швейцарии продолжают курить во время беременности – 9%, Чехии – 28,7% беременных женщин. В России табакокурение приобрело характер пандемии: в 14 лет 38% девушек подростков курят, к 18 годам число курильщиц увеличивается до 75%. Доля курящих беременных также велика (23%). По данным Роспотребнадзора от декабря 2007 года в России активно курит более половины девушек, обучающихся в вузах — то есть самая “плодовитая” часть женского населения.
Отмечено повышение у курящих матерей риска самопроизвольных выкидышей, предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, дородовое излитие вод, задержки развития плода и синдрома внезапной детской смерти [1,2,3,4]. Как у курящих, так и у бросивших курить возрастает частота осложнений беременности (ранних токсикозов в 3 и 1,7 раза соответственно, гестозов в 1,4 раза (в том числе тяжёлых форм в 6 и 4,7 раза), угрозы прерывания беременности в 2 раза). На 35% увеличивает риск перинатальной смерти в среднем на 27% при потреблении более 20 сигарет в сутки, а употребление более 10 сигарет в сутки заметно отражается на весе новорожденного[8,9].
Употребление алкоголя и наркотиков высоко коррелируется с развитием патологии плаценты и плацентарного комплекса, что повышает риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, внутриутробной гипоксии и недостаточности питания плода, вплоть до его антенатальной гибели, а также сопровождается развитием наркотической интоксикации и абстинентного синдрома у новорожденного, нарушений физического и умственного развития ребенка [1,2,3,5,6]. При регулярном употреблении алкоголя может развиться фетальный алкогольный синдром. Иногда он наблюдается даже при эпизодическом употреблении алкоголя, причем имеется прямая зависимость между количеством потребляемого спиртного и степенью тяжести заболевания.
По данным американских исследователей, от 14 до 20% беременных женщин в той или иной степени употребляют алкоголь, 0,2–1% из них, принадлежат к группе сильно пьющих. По России цифры еще выше: 42% женщин принимают алкоголь во время беременности, 12% — злоупотребляют им.
В Российской Федерации в течение последних 15 лет отмечается постоянный рост числа лиц употребляющих наркотики, основным является героин (60%), вызывающий сильную зависимость. Структура потребляемых наркотиков в РФ по данным обращаемости за наркологической помощью, представлена следующими наркотическими средствами: на долю опиоидов приходится 90,1% (частота выявления опиатного абстинентного синдрома новорожденных с 1996 по 2000 гг. – увеличилась более чем в 10 раз), каннабиноидов — 4,3%, других наркотических веществ и их сочетаний — 3,6%, психостимуляторов — 2% [7]. Учитывая данные статистики и пагубные последствия тератогенных факторов на организм женщины, ассоциацией российских врачей акушеров-гинекологов рекомендовано [1]:
Внешний фактор, который может вызвать врожденный порок, нарушая нормальное эмбриональное и фетальное развитие, называется тератогеном. Потенциальные эффекты любого тератогена будут зависеть от дозы и времени воздействия на организм во время беременности, а также предрасположенности к нему матери и плода.
Химические тератогены. Вещества с доказанным тератогенным эффектом, которые обуславливают около 2 % врожденных аномалий, перечислены в табл. 5. Кроме того, предполагалось, но не было доказано, тератогенное действие некоторых противораковых средств (метотрексат, хлорамбуцил), антиконвульсантов (карбамазепин). В качестве примера тератогена можно привести соединения ртути, которыми заражена рыба в Японии в результате загрязнения окружающей среды. Употребление этой рыбы беременными вызывает у детей синдром, подобный церебральному параличу.
Вещества с доказанным тератогенным эффектом
Гипоплазия зубной эмали
Фокомелия, аномалии сердца и ушных раковин
Дефекты нервной трубки, характерное лицо
Гипоплазия носа, изменения эпифиза
Пороки сердца, микроцефалия, характерное лицо
Аномалии матки, аденокарцинома влагалища
Пороки сердца, расщепление неба, гипоплазия пальцев
Ретиноиды (витамин А)
Дефекты органов зрения и слуха, гидроцефалия
Следует упомянуть также о фетальном алкогольном синдроме. У детей матерей, принимающих алкоголь во время беременности, формируются особенности лица с короткими глазными щелями, длинным сглаженным фильтром; наблюдается также задержка психического развития, гиперактивность. Данных об уровне алкоголя, безопасном для плода, нет, и даже малые его количества могут быть вредны.
Инфекции у матерей. Ряд инфекций могут нарушать эмбриональное развитие (табл. 6).
Инфекции матерей, имеющие тератогенный эффект
Вирус простого герпеса
Хориоретинит, глухота, микроцефалия
Микроцефалия, катаракта, ретинит, пороки сердца
Вирус ветряной оспы (varicella zoster)
Микроцефалия, хориоретинит, дефекты кожи
Гидроцефалия, остеит, ринит
Гидроцефалия, микроцефалия, катаракта, хориоретинит, глухота
Вирус краснухи поражает 15–25 % детей, инфицированных в первом триместре беременности, вызывая кардиоваскулярные аномалии (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии).
Цитомегаловирус вызывает высокий риск врожденных аномалий, если инфицирование произошло в первом триместре беременности.
Иммунизации против цитомегаловируса нет, даже перенесённая острая инфекция не дает стойкого иммунитета.
Материнское инфицирование паразитом токсоплазмой создает 20 %-й риск инфицирования плода в первом триместре, возрастая до 75 % во втором и третьем триместрах. Вакцины против токсоплазмоза не существует.
Если женщина имеет одну из этих инфекций, то необходимо установить следующее:
а) инфицирован ли плод путем исследования крови на специфические антитела;
б) нет ли признаков генерализации инфекции в виде тромбоцитопении и нарушения функции печени.
Физические факторы. Трудно доказать тератогенное воздействие радиоволн, ультразвука и магнитных полей в силу их повсеместного распространения. Однако существуют явные доказательства того, что два физических фактора – ионизирующая радиация и длительная гипертермия могут обладать тератогенным действием.
Ионизирующая радиация – дозы гораздо большие, чем те, что используются для рентгеноскопии и рентгенографии, могут быть причиной микроцефалии и пороков развития глаз у развивающегося плода. Наиболее чувствительное время экспозиции – 2–5-я недели после зачатия. Хотя риск применения малых доз минимален, во время беременности рекомендуется избегать радиографии.
Длительная гипертермия – на ранних сроках беременности может вызвать микроцефалию, микрофтальмию и нарушения нейрональной миграции. Следовательно, необходимо избегать перегревания в первом триместре беременности.
Болезни матерей. Многие заболевания матери связаны с повышенным риском неблагоприятного исхода беременности.
Инсулинзависимый сахарный диабет у беременных женщин приводит к 2–3-кратному повышению количества врожденных аномалий у их потомства. Наиболее частыми пороками развития среди них являются врожденные пороки сердца, дефекты нервной трубки, агенезия крестца, гипоплазия бедер, голопрозенцефалия и сирингомиелия (аномалия спинного мозга в виде образования полостей в сером веществе). Вероятность врожденных аномалий зависит от уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови беременной. Инсулиннезависимый диабет и гестационный диабет у матери не ведут к повышению риска аномалий у потомства.
Фенилкетонурия. Матери с высоким уровнем фенилаланина в крови имеют высокий риск врожденных аномалий у потомства:
умственная отсталость наблюдается почти в 100 % случаев, могут встречаться микроцефалия и пороки сердца. Все женщины с фенилкетонурией должны соблюдать строгую диету с низким содержанием фенилаланина, концентрация в крови которого должна мониторироваться.
Эпилепсия у матери сама по себе не приводит к возникновению врожденных аномалий у детей. Однако, большинство исследований указывает на повышенную частоту пороков развития у детей, матери которых принимали антиконвульсанты (противоэпилептические препараты) во время беременности. Риск врожденных аномалий у таких детей в 2–4 раза выше общепопуляционного. Эти данные касаются монотерапии, при использовании же двух и более препаратов риск удваивается. Наибольшим тератогенным эффектом обладает вальпроат натрия. Аномалии, встречающиеся у больных, подвергшихся экспозиции антиконвульсантов во время своего внутриутробного развития, широко варьируют и встречаются в виде дефектов нервной трубки, расщепления губы и неба, аномалий мочеполовой системы (в частности, гипоспадии), пороков сердца и дефектов конечностей. Эти аномалии неспецифичны, что затрудняет диагностику, однако дети с фетальным вальпроатным синдромом имеют типичное лицо (широкое основание носа, широкий плоский его кончик, тонкая верхняя губа). Если женщине нельзя отменить антиконвульсанты во время беременности, то следует использовать только один лекарственный препарат и избегать при этом вальпроата натрия.
В более чем половине случаев врожденных аномалий развития не удается установить причину их возникновения. Это касается таких частых состояний как диафрагмальная грыжа, трахео-эзофагальная фистула, атрезия ануса и др. Чтобы предполагать генетическую природу врожденных пороков развития, полезно оценивать их симметричность. Симметричные и затрагивающие срединные структуры аномалии чаще имеют генетическую основу, в то время как для асимметричных она менее вероятна. Например, явная асимметрия конечностей имеет, как правило, негенетическую природу и часто связана с нарушением кровообращения конечности в ходе ее развития.
Таким образом, в формировании врожденных аномалий значительную роль играют тератогенные факторы окружающей среды.
Известно, что распространенность самопроизвольных абортов составляет 15—20% общего числа беременностей, 3—5% новорожденных имеют пороки развития, еще у 15% детей пороки развития выявляют в возрасте 5—10 лет.
I. Тератогенез — возникновение пороков развития под влиянием факторов внешней среды (тератогенных факторов) или в результате наследственных болезней.
А. Тератогенные факторы включают лекарственные средства, наркотики и многие другие вещества. Подробнее они описаны в разделе, посвященном тератогенным факторам (см. гл. 24, п. III). Выделяют следующие особенности влияния тератогенных факторов.
1. Действие тератогенных факторов имеет дозозависимый характер. У разных биологических видов дозозависимость тератогенного действия может различаться.
2. Для каждого тератогенного фактора существует определенная пороговая доза тератогенного действия. Обычно она на 1—3 порядка ниже летальной.
3. Различия тератогенного действия у различных биологических видов, а также у разных представителей одного и того же вида связаны с особенностями всасывания, метаболизма, способности вещества распространяться в организме и проникать через плаценту.
4. Чувствительность к разным тератогенным факторам в течение внутриутробного развития может меняться. Выделяют следующие периоды внутриутробного развития человека.
б. Второй период внутриутробного развития — эмбриональный (18—60-е сутки после оплодотворения). В это время, когда зародыш наиболее чувствителен к тератогенным факторам, формируются грубые пороки развития. После 36-х суток внутриутробного развития грубые пороки развития (за исключением пороков твердого неба, мочевых путей и половых органов) формируются редко.
в. Третий период — плодный. Пороки развития для этого периода не характерны. Под влиянием факторов внешней среды происходит торможение роста и гибель клеток плода, что в дальнейшем проявляется недоразвитием или функциональной незрелостью органов.
5. В случаях, когда тератогенное действие оказывают возбудители инфекций, пороговую дозу и дозозависимый характер действия тератогенного фактора оценить не удается.
Б. Наследственные болезни обусловливают более 60% самопроизвольных абортов в I триместре беременности. Часть наследственных болезней наследуются в соответствии с законами Менделя, другие, например геномный импринтинг, митохондриальное наследование, мозаицизм, — нет. Ведущее место в наследственной патологии человека занимают полигенные болезни, или болезни с наследственной предрасположенностью. К ним относится большинство врожденных пороков: расщелина неба, врожденные пороки сердца и ЦНС , косолапость, стеноз привратника. Они обусловлены совместным действием многих генов и факторов внешней среды. Для полигенных болезней, как и для тератогенных факторов, справедлива концепция пороговой дозы. Диагностировать наследственные болезни можно уже в ранние сроки внутриутробного развития. Генетический риск оценивают с учетом следующих факторов.
1. Распространенность наследственных болезней существенно различается в разных этнических группах. Например, у североамериканских индейцев 0,36% детей рождаются с расщелиной губы или неба, а у негров — только 0,04%.
2. Пол больного. Для многих пороков развития отмечена предрасположенность, обусловленная полом. Например, стеноз привратника в 5 раз чаще встречается у мужчин, а врожденный вывих бедра — в 3 раза чаще у женщин. Генетический риск повышен в случаях, когда больной относится к менее предрасположенному полу. Так, при стенозе привратника у матери риск рождения больного сына достигает 20%, а при стенозе привратника у отца — не превышает 5%.
3. Тяжесть поражения. При болезни Гиршспрунга, например, риск рождения больного ребенка зависит от того, какова длина пораженного участка кишки у больного отца или матери. Эта закономерность не распространяется на врожденные пороки ЦНС : даже при небольшой позвоночной расщелине возможно рождение ребенка с анэнцефалией.
4. Степень родства. С уменьшением степени родства генетический риск снижается. Так, риск расщелины губы у родственников первой степени составляет 4%, а второй степени — всего 0,7%. Пороки развития часто обусловлены гомозиготностью вследствие близкородственных браков.
II. Основные пороки развития
А. Пороки развития ЦНС
1. Пороки развития ЦНС относятся к полигенным болезням.
а. Экзогенные факторы включают сахарный диабет, дефицит фолиевой кислоты, прием матерью вальпроевой кислоты, гипертермию.
2. К основным врожденным порокам ЦНС относятся анэнцефалия, позвоночная расщелина, энцефалоцеле, экзэнцефалия и незаращение позвоночного канала и черепа. Они формируются в результате незаращения нервной трубки. Около 80% пороков развития ЦНС составляет гидроцефалия. Нередко она сочетается с другими пороками развития ЦНС .
3. Анэнцефалия — наиболее тяжелый порок развития ЦНС . Эта патология заключается в отсутствии переднего, среднего, а иногда и заднего мозга. 75% плодов с анэнцефалией погибают внутриутробно. Родившиеся живыми умирают через несколько часов или суток.
4. Позвоночная расщелина образуется в результате неполного закрытия позвоночного канала. В 80% случаев образуется спинномозговая грыжа. 10—20% детей с позвоночной расщелиной страдают умственной отсталостью вследствие других пороков развития ЦНС , сопутствующих ей.
5. Гидроцефалия может быть обусловлена различными причинами.
а. Распространенность составляет 1 на 1000 родов.
1) Стеноз сильвиева водопровода (рецессивное наследование, сцепленное с X-хромосомой).
3) Избыточное образование СМЖ .
4) Атрезия или стеноз отверстий Мажанди и Лушки.
3) Другие пороки развития головного мозга.
а. Распространенность в мире.
1) Гидроцефалия наиболее распространена в Ирландии, Уэльсе, Северном Египте и Северной Индии.
2) Реже всего заболевание встречается в Центральной Америке и Монголии.
б. Распространенность в США.
1) Возрастает с запада на восток и с севера на юг.
2) Наибольшая распространенность гидроцефалии отмечена в южной части Аппалачей.
1) Генетический риск составляет 3—5%.
2) При наличии позвоночной расщелины (без спинномозговой грыжи) в сочетании с другими дизрафиями генетический риск повышен.
г. Прогноз для будущего ребенка зависит от распространенности заболевания в семье.
д. Тяжесть порока не влияет на прогноз для будущего ребенка. Так, при наличии в семейном анамнезе случая анэнцефалии риск рождения больного ребенка такой же, как и в случае небольшой позвоночной расщелины.
а. Прием фолиевой кислоты во время беременности и, желательно, за несколько месяцев до наступления беременности.
б. Тщательный контроль уровня глюкозы плазмы (до наступления беременности) у женщин, больных сахарным диабетом.
в. Беременным, нуждающимся в противосудорожной терапии, подбирают наиболее безопасный для плода препарат.
а. Если у плода диагностирован порок развития ЦНС , беременной подробно рассказывают о характере и особенностях заболевания. Проводят следующие мероприятия.
1) Профилактика и лечение нейроинфекции.
2) Лечение двигательных расстройств, недержания мочи и кала.
3) Предупреждение отставания ребенка в развитии.
4) По возможности хирургическое лечение порока и гидроцефалии (включая шунтирование СМЖ ).
б. Назначают консультации детского невропатолога, нейрохирурга и неонатолога.
в. Родоразрешают путем кесарева сечения.
г. Если порок диагностирован до достижения плодом жизнеспособности, показано прерывание беременности.
Б. Врожденные пороки сердца
1. Врожденные пороки сердца нередко сочетаются с другими пороками развития.
а. Сопутствующие грубые пороки развития имеются у каждого четвертого ребенка с врожденным пороком сердца.
б. У детей с врожденными пороками сердца в 10 раз повышена распространенность других пороков развития.
2. Распространенность врожденных пороков сердца у новорожденных составляет 0,5—1%. 15% случаев смерти детей в возрасте до года обусловлено врожденными пороками сердца.
а. Хромосомные аномалии, преимущественно трисомии.
б. Моногенные болезни с аутосомно-доминантным и рецессивным наследованием, сцепленным с X-хромосомой.
4. 2% всех врожденных пороков сердца связано с факторами внешней среды. К ним, в частности, относятся вирус краснухи, а также такие средства, как алкоголь, триметадион и лития карбонат.
5. Заболевания матери, повышающие риск врожденных пороков сердца у плода.
а. Декомпенсированный сахарный диабет.
г. Врожденные пороки сердца.
6. В 90% случаев врожденные пороки сердца обусловлены несколькими факторами.
7. Факторы, влияющие на генетический риск.
а. Тяжесть и характер поражения.
б. Распространенность заболевания в семье.
в. Степень родства с больным членом семьи.
г. Сопутствующие пороки развития.
а. Если у плода диагностирован врожденный порок сердца, беременной подробно рассказывают о характере и особенностях заболевания. Учитывают следующие факторы.
1) Возможность хирургического лечения порока.
2) Возможность медикаментозного лечения.
б. Назначают консультацию детского кардиолога.
в. Если порок диагностирован до достижения плодом жизнеспособности, показано прерывание беременности.
В. Расщелина губы (изолированная или в сочетании с расщелиной неба)
1. Распространенность 1 на 1000 родов.
2. Причину удается установить только в 15% случаев.
а. Хромосомные аномалии, преимущественно трисомии.
в. Расщелины губы и неба наблюдаются примерно при 150 наследственных синдромах. В 80 случаях это моногенные болезни с аутосомно-доминантным или аутосомно-рецессивным типами наследования.
5. Заболевания матери — инсулинозависимый сахарный диабет.
6. Факторы, влияющие на генетический риск.
а. Сопутствующие пороки развития.
в. Тяжесть поражения (односторонняя или двусторонняя расщелина губы, наличие или отсутствие расщелины неба).
г. Распространенность заболевания в семье.
д. Степень родства с больным членом семьи.
б. При выявлении порока назначают консультацию детского хирурга, а также отоларинголога (у ребенка возможно нарушение слуха) и специалиста по вопросам вскармливания.
в. Поскольку у беременных нередко развивается чувство страха и вины, им требуется психологическая поддержка.
Г. Врожденная косолапость (pes equinovarus congenitalis) обычно связана с контрактурами мышц и смещением костей стопы. Реже встречаются атипичные формы заболевания, возникающие вследствие амниотических перетяжек, недоразвития мышц и костей стопы.
1. Распространенность составляет 1—4 на 1000 родов.
2. Причину заболевания удается выявить в 25—40% случаев. Чаще всего это нервно-мышечные заболевания, сдавление плода в матке, а также позвоночная расщелина.
3. У мужчин наблюдается в два раза чаще, чем у женщин.
4. Генетический риск зависит от сопутствующих пороков развития и причины заболевания. Если мужчина страдает врожденной косолапостью (без сопутствующих пороков), риск заболевания сибсов и детей составляет около 3%. Если больна женщина, риск для сибсов составляет около 5%, а для детей — 3%.
Д. Диафрагмальная грыжа формируется в результате перемещения органов брюшной полости (желудка, тонкой кишки, реже печени) в грудную полость через врожденный дефект диафрагмы.
1. Заболевание нередко сочетается с многоводием.
2. Может наследоваться по аутосомно-рецессивному типу, чаще носит спорадический характер.
3. Повторный риск составляет 1—2%. Диафрагмальная грыжа чаще встречается у мужчин.
4. При многоводии, выраженном смещении органов (со сдавлением легких) и развитии асфиксии после рождения прогноз для новорожденного неблагоприятный.
Е. Врожденный вывих бедра — один из наиболее частых пороков развития.
1. Распространенность составляет 1 на 7000 родов и существенно отличается в разных этнических группах: наименьшая — у коренных жителей Азии и Африки, наибольшая — у североамериканских индейцев.
2. У женщин наблюдается в 6 раз чаще, чем у мужчин.
3. При тазовом предлежании риск этого порока развития повышается в 10—15 раз.
4. Если больна женщина, риск для родных братьев составляет 3—4%, а для сестер — 8%. Если болен мужчина, риск несколько выше. Если порок наблюдался и у родителей, и у детей, генетический риск возрастает до 10—15%.
Ж. Пороки развития ЖКТ
а. Распространенность заболевания среди мужчин составляет 5:1000.
б. Мужчины страдают в 5 раз чаще, чем женщины.
в. Если болен мужчина, риск заболевания для его сестер и дочерей составляет 2—3%, а для братьев и сыновей — 5—6%.
г. Если больна женщина, для родственников первой степени риск значительно выше: 7% для женщин и 17—20% для мужчин.
2. Атрезия двенадцатиперстной кишки
а. Считается полигенной болезнью, хотя описаны случаи наследования по аутосомно-рецессивному типу.
б. Часто сочетается с синдромом Дауна и многоводием.
в. Если в семье болен один ребенок, генетический риск для его сибса составляет 2—5%, если больны двое детей, риск возрастает до 25%. При этом часто наблюдается аутосомно-рецессивное наследование.
3. Болезнь Гиршспрунга (врожденный аганглиоз толстой кишки)
а. Мужчины страдают в 3—5 раз чаще, чем женщины.
б. Если болен мужчина, генетический риск для будущего ребенка составляет 1%, если женщина — риск возрастает до 12%.
в. Генетический риск зависит от длины пораженного участка кишки у больного.
а. Распространенность заболевания составляет примерно 1 на 3000 родов.
б. Атрезия пищевода бывает изолированной либо сочетается с трахеопищеводным свищом.
в. Дефекты пищевода наблюдаются при синдроме VATER (по первым буквам следующих слов: V ertebral defects — пороки развития позвоночника, A nal atresia — атрезия заднего прохода, T racheo E sophageal fistula — трахеопищеводный свищ, R adial dysplasia — дисплазия лучевой кости, R enal malformations — пороки развития почек), а также синдроме VACTERL, включающем еще большее количество аномалий (вдобавок к вышеперечисленному: C ardiac defects — пороки сердца и L imb anomalies — пороки развития конечностей).
г. Генетический риск зависит от наличия сопутствующих пороков развития.
5. Атрезия заднего прохода
а. Генетический риск составляет 2—5%.
З. Пороки развития передней брюшной стенки
1. Незаращение передней брюшной стенки
а. Редко сочетается с другими пороками развития. Возможно, обусловлено поражением сосудов передней брюшной стенки.
б. Представляет собой дефект брюшной стенки, прикрытый брюшиной или амнионом, расположенный справа от пупочного кольца и не захватывающий пуповину.
в. Для диагностики используют УЗИ и определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери.
г. Редко связан с моногенной болезнью или хромосомными аномалиями. Цитогенетический анализ клеток плода (получают путем амниоцентеза) показан только при выявлении сопутствующих пороков развития.
2. Грыжа пупочного канатика развивается вследствие того, что петли кишечника к 12-й неделе внутриутробного развития не заходят в брюшную полость. Дефект передней брюшной стенки прикрыт только брюшиной.
а. При изолированном пороке генетический риск составляет 1—2%.
в. Грыжа пупочного канатика наблюдается при синдроме Беквита—Видемана, в 10% случаев сочетается с врожденными пороками сердца.
г. Для диагностики используют УЗИ и определяют уровень альфа-фетопротеина в сыворотке матери.
Если у плода выявлен порок развития, поддающийся хирургическому лечению, для решения вопроса о ведении беременности, родов и лечении новорожденного приглашают детского хирурга, детского нейрохирурга, детского невропатолога, генетика, неонатолога и специалиста по биоэтике.
III. Тератогенные факторы распространены достаточно широко. Исследования показали, что в течение беременности каждая женщина принимает в среднем 3,8 наименования каких-либо лекарственных средств. 10—20% беременных в США употребляют наркотики. Кроме того, беременные в быту и на работе нередко контактируют с разными вредными веществами.
А. Тератогенным считается химический, физический или биологический фактор, отвечающий следующим критериям.
1. Доказана связь между действием фактора и формированием порока развития.
2. Эпидемиологические данные подтверждают эту связь.
3. Действие повреждающего фактора совпадает с критическими периодами внутриутробного развития.
4. При редком воздействии повреждающего фактора характерные пороки развития формируются редко.
Б. Основные группы тератогенных факторов.
1. Лекарственные средства и химические вещества.
4. Метаболические нарушения и вредные привычки у беременной.
В. На основании рекомендаций FDA выделяют следующие категории лекарственных средств в зависимости от их тератогенности.
1. Категория A. На основании контролируемых испытаний установлено, что лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода как в I триместре, так и в поздние сроки беременности. Пример лекарственного средства, относящегося к этой категории, — хлорид калия.
2. Категория B. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные средства, входящие в эту группу, в I триместре беременности. Пример лекарственного средства, относящегося к этой категории, — инсулин.
3. Категория C. У животных выявлено тератогенное действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено. Пример лекарственного средства, относящегося к этой категории, — изониазид.
4. Категория D. Назначение препаратов, входящих в эту группу, сопряжено с некоторым риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие. Пример лекарственного средства, относящегося к этой категории, — диазепам.
5. Категория X. В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и у человека) препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения. Пример лекарственного средства, относящегося к этой категории, — изотретиноин.
Г. Основные тератогенные факторы перечислены в табл. 24.1.
Д. Лекарственные средства и химические вещества с возможным тератогенным действием указаны в табл. 24.2.
Ж. В США регулярно издается специальный Реестр тератогенных факторов. В этом издании помимо сведений об основных тератогенных факторах содержатся номера телефонов, по которым любой может получить информацию.
1. Friedman J. M., Polifka J. E. Teratogenic Effects of Drugs. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1994.
2. Beckman D. A., Brent R. L. Mechanisms of teratogenesis. Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 24:483, 1992.
3. Physicians' Desk Reference (47th ed.). Montvale, NY: Medical Economics Data, 1993.
4. Schardein J. L. Chemically Induced Birth Defects (2nd ed.) New York: Marcel Decker, 1993.
5. Shepard T. H. Catalog of Teratogenic Agents (7th ed.). Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press, 1992.
Классификация тератогенности лекарств и источники информации о ней в США
Тератологическое общество выступило с предложением, согласно которому действующая сейчас в США буквенная система маркировки лекарств, соответствующая риску их применения при беременности, должна была заменена на этикетки с кратким описанием накопленных данных о возможной токсичности средства и оценкой его потенциальной тератогенной опасности.
Лекарства по их опасности для беременных женщин согласно классификации Управления по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США:
А: Контролируемые исследования говорят об отсутствии риска. Адекватные контролируемые исследования беременных женщин не выявили риска для плода.
В: Свидетельств риска для людей нет. Либо риск показан для животных, а для людей подтверждено его отсутствие, либо адекватных исследований для людей не проводилось, но для животных риск точно отсутствует.
С: Риск не исключен. Исследования на людях не проводились, опыты на животных либо тоже не проводились, либо демонстрируют риск для плода. Однако потенциальная польза может перевешивать потенциальный риск.
D: Риск доказан. Экспериментальные или эпидемиологические данные говорят об опасности для плода. Тем не менее, потенциальная польза может перевешивать потенциальный риск.
X: Средство противопоказано при беременности. Эксперименты на животных или людях либо эпидемиологические исследования демонстрируют риск для плода, который явно перевешивает любую потенциальную пользу для пациентки.
Литературные источники по производственным и общим факторам риска, связанным с беременностью, перечислены в таблице ниже. Центр токсикологии репродукции находится в Колумбийской больнице при Женском медицинском центре в Вашингтоне (Columbia Hospital for Women Medical Center, 2440 M Street NW, Suite 217, Washington, DC 20 037—1404).
По поводу риска для репродукции, связанного с воздействием лекарств, химикатов и радиации, женщины могут проконсультироваться в системе Программы материнского риска на базе детской больницы при Университете Торонто (Motherrisk Program, Hospital for Sick Children) в Торонто, Канада.
Персонал отделения материнского риска:
I. Постоянный персонал:
Директор-педиатр/клиницист-фармаколог/токсиколог
Клиницисты, специализирующиеся в области клинической фармакологии/токсикологии
Координатор — специалист по информации
Медицинский секретарь
Специалисты по информации
II. Персонал, занятый неполный рабочий день:
Лабораторная сестра
Специалист по медицинской информации — фармацевт
Статистик (с ученой степенью)
Специалист по УЗИ — врач
Специалист по зависимости — врач
Акушеры и перинатологи
Клинические фармакологи — врачи
Медицинский токсиколог — врач
Генетик—врач
Консультант по пренатальной генетике
III. Студенты:
Выпускники (фармакологи, токсикологи, фармацевты)
Дипломники (фармакологи и токсикологи)
Источники информации о связанной с производством опасности для репродуктивной системы:
I. Компьютерные базы данных:
MEDLINE: Национальная медицинская библиотека (Бетесда, штат Мэриленд) содержит ссылки на публикации в 3000 биомедицинских журналах
TOXLINE: Национальная медицинская библиотека (Бетесда, штат Мэриленд) содержит ссылки более чем на 400 000 публикаций по токсикологическим исследованиям на человеке и животных
TOXNET: Национальная медицинская библиотека (Бетесда, штат Мэриленд) содержит банк данных по токсикологии REPROTOX: Центр репродуктивной токсикологии (Вашингтон, Федеральный округ Колумбия) содержит резюмированные данные (со ссылками) по влиянию на репродукцию более 800 физических и химических веществ
ON-LINE CATALOG OF TERATOGEN AGENTS: Центральная лаборатория эмбриологии человека (Сиэтл, Вашингтон); бесплатная база данных по тератогенному действию примерно 2000 веществ
II. Горячие линии:
Pregnancy/Environmental Hotline (обслуживает в основном штат Массачусетс, но принимает звонки от врачей со всей территории США). Тел. (800)322—5014 (только для Массачусетса); (617)787—4957. Национальный центр врожденных дефектов, Мемориальная больница Кеннеди (Бостон, штат Массачусетс)
Pregnancy Exposure Information Service (обслуживает штат Коннектикут). Тел. (800)325—5391 (только для Коннектикута). Центр здравоохранения Коннектикутского университета (Фармингтон, штат Коннектикут)
Washington State Poison Control Network. Тел. (800)732—6985 (только для штата Вашингтон); (206)526—2121. Вашингтонский университет (Сиэтл, штат Вашингтон)
III. Регламентирующие и смежные агентства:
Управление по технике безопасности и гигиене труда (OSHA) (Вашингтон, Федеральный округ Колумбия, региональные и местные офисы на уровне штатов). Распространение и соблюдение стандартов по технике безопасности; инспекция рабочих мест по требованию работников, профсоюзов или медиков
Национальный институт техники безопасности и гигиены труда (NIOSH) (Атланта, штат Джорджия, и местные офисы в штатах). Разработка научной документации применительно к стандартным условиям; проверка опасности производства для здоровья работников
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Читайте также: