Сакубитрил механизм действия кратко

Обновлено: 28.06.2024

Вопрос лечения пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН) со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ), является актуальной клинической проблемой из-за сохраняющейся частоты госпитализаций и смертности пациентов с этой патологией. Надмолекулярный комплекс сакубитрил/валсартан позволяет улучшить качество жизни пациентов и прогноз больных с ХСН, в т. ч. из группы резистентных к проводимой комплексной стандартной терапии максимально переносимыми дозами β-адреноблокаторов (β-АБ), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 типа (БРА), антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) и диуретиков. В клиническом исследовании была показана высокая эффективность препарата сакубитрил/валсартан по влиянию на комбинированную первичную точку (сердечно-сосудистая смертность или госпитализации по поводу острой декомпенсации ХСН). Проведенные международные клинико-экономические исследования позволяют раскрыть дополнительные преимущества использования сакубитрил/валсартана системой здравоохранения. Методы моделирования, примененные при фармакоэкономическом анализе препарата сакубитрил/валсартан по сравнению с эналаприлом, продемонстрировали, что показатели затрат на год сохраненного качества жизни (QALY) при лечении пациентов с ХСН уменьшались при длительном приеме данного лекарственного препарата. В свою очередь, анализ влияния на бюджет демонстрирует снижение прямых медицинских затрат, связанных с госпитальной помощью, лечением сопутствующих нежелательных явлений, а также снижение немедицинских затрат, связанных с посторонней помощью и участием социальных служб.

Clinical and economic analysis of the use of innovative drug sacubitril/valsartan in the treatment of patients suffering from chronic heart failure with reduced ejection fraction.
Zhuravleva M.V., Kukes V.G., Prokof'ev A.B., Serebrova S.Y., Gorodetskaya G.I.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Scientific Center for Expertise of Means of Medical Application, Moscow

The issue of the treatment of patients with chronic heart failure (CHF) with reduced ejection fraction of the left ventricle (LV) is a relevant clinical problem due to the frequency of hospitalization and mortality of the patients suffering from this pathology. Sacubitril/valsartan supramolecular complex can improve the quality of life of the patients and improve the prognosis for the patients with CHF, including the group resistant to the comprehensive "standard" therapy with maximum tolerated doses of β-adrenoblockers (β-AB), Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors or angiotensin receptors blockers of 2 type, Mineralocorticoid Receptor Antagonists (MCRA) and diuretics. The clinical study demonstrated a high efficacy of the drug sacubitril/valsartan in affecting a co-primary efficacy endpoint (cardiovascular mortality or hospitalization for acute decompensation of CHF). The conducted international clinical and economic studies reveal additional benefits of using sacubitril /valsartan in the health care system. Modeling methods applied in the pharmacoeconomic analysis of the drug sacubitril/valsartan compared to enalapril, showed that the cost figures for the Quality adjusted life year (QALY) in patients with CHF decreased with the long-term use of this drug. Moreover, budget impact analysis demonstrates a reduction in direct medical costs associated with hospital care and treatment of associated diseases, and reduced non-medical costs associated with physical assistance and involvement of social services.

Key words: chronic heart failure, reduced ejection fraction of the left ventricle, sacubitril/valsartan, quality of life, budget impact analysis, cost-effectiveness analysis.
For citation: Zhuravleva M.V., Kukes V.G., Prokof'ev A.B. et. al. Clinical and economic analysis of the use of innovative drug sacubitril/valsartan in the treatment of patients suffering from chronic heart failure with reduced ejection fraction. // RMJ. 2017. № 4. P. 282–289.

В статье приведены результаты анализа применения лекарственного препарата сакубитрил/валсартан в лечении пациентов хронической сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса (ХСН-НФВ) остается одной из самых серьезных проблем в ведении пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Это является частой причиной госпитализаций, ведет к росту расходов и преждевременной смерти пациентов. Согласно эпидемиологическим данным, распространенность ХСН в российской популяции составляет около 7%, из них 77,3% относят к II–IV функциональному классу по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца (ФК по NYHA) [1, 2]. Бремя ССЗ, включающих СН, а также структура расходов системы здравоохранения, сопряженных с лечением больных, отражены в отчетах Американской ассоциации сердца (American Heart Association (AHA)) за 2010 г. и в статистическом отчете Британского фонда по борьбе с сердечными заболеваниями (British Heart Foundation (BHF)) в 2012 г.
По данным экспертов США и Великобритании, в структуре прямых медицинских затрат более половины приходится на госпитализацию и лишь 9–15% – на использование лекарственных препаратов [3]. Например, общие затраты на лечение больных коронарной болезнью сердца в Великобритании в 2009 г. достигали 7 млрд евро. Это составляет около 1% от всех затрат на здравоохранение, из которых 27% – прямые медицинские расходы, 47% – издержки, связанные с потерей трудоспособности и смертностью пациентов, 26% – расходы на сиделок и другую неформальную помощь.
В то же время, по мнению экспертов, затраты на лечение сердечно-сосудистой патологии в ближайшие десятилетия будут только увеличиваться. Так, расходы, связанные с лечением больных СН в США, вырастут с 21 млрд долл. в 2012 г. до 53 млрд долл. к 2030 г. [4].
Также необходимо отметить, что основными среди прямых медицинских затрат на лечение больных СН являются госпитальные расходы, что обусловлено прежде всего недостаточно эффективной терапией, отсутствием контроля заболевания и частыми обострениями, требующими лечения в стационаре [1, 4–10].
В течение многих лет попытки создать новые лекарства для лечения ХСН заканчивались неудачно. Появление лекарственного препарата сакубитрил/валсартан является большим событием в кардиологии.
В результате международного клинического исследования PARADIGM-HF, изучающего клиническую эффективность и безопасность сакубитрил/валсартана в сравнении с эналаприлом в лечении пациентов, страдающих ХСН-НФВ, получены доказательства того, что препарат позволяет улучшить качество жизни и прогноз больных с ХСН, в т. ч. из группы резистентных к проводимой комплексной стандартной терапии максимально переносимыми дозами β-адреноблокаторов, иАПФ или БРА, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и диуретиков [11].
Кроме того, результаты исследования демонстрируют, что на фоне терапии сакубитрил/валсартаном наблюдалось снижение риска смерти от всех причин на 16% (ОР 0,84; 95% ДИ 0,76–0,93; p Литература

Основано на официальной инструкции по применению препарата, утверждено компанией-производителем и подготовлено для печатного издания справочника Видаль 2022 года.

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Фасовка, упаковка и выпускающий контроль качества:

Контакты для обращений:

Активные вещества

Лекарственные формы

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Юперио

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого с фиолетовым оттенком цвета, овальные двояковыпуклые, с фаской, без риски; на одной стороне нанесена гравировка "LZ", на другой - "NVR".

1 таб.
сакубитрила и валсартана гидратный комплекс натриевых солей	56.551 мг
в пересчете на кислотную форму безводную	50 мг
что соответствует содержанию валсартана	25.7 мг
что соответствует содержанию сакубитрила	24.3 мг

Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, гипролоза, кросповидон, магния стеарат, тальк, кремния диоксид коллоидный.

Состав оболочки: премикс оболочки белый (гипромеллоза, титана диоксид (E171), макрогол 4000, тальк), премикс оболочки красный (гипромеллоза, краситель железа оксид красный (E172), макрогол 4000, тальк), премикс оболочки черный (гипромеллоза, краситель железа оксид черный (E172), макрогол 4000, тальк).

14 шт. - блистеры из ПВХ/ПВДХ/алюминиевой фольги (2) - пачки картонные.
14 шт. - блистеры из ПВХ/ПВДХ/алюминиевой фольги (4) - пачки картонные.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой светло-желтого цвета, овальные, двояковыпуклые, с фаской, без риски; на одной стороне нанесена гравировка "L1", на другой - "NVR".

1 таб.
сакубитрила и валсартана гидратный комплекс натриевых солей	113.103 мг
в пересчете на кислотную форму безводную	100 мг
что соответствует содержанию валсартана	51.4 мг
что соответствует содержанию сакубитрила	48.6 мг

Состав оболочки: премикс оболочки белый (гипромеллоза, титана диоксид (E171), макрогол 4000, тальк), премикс оболочки желтый (гипромеллоза, краситель железа оксид желтый (E172), макрогол 4000, тальк), премикс оболочки красный (гипромеллоза, краситель железа оксид красный (E172), макрогол 4000, тальк).

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой светло-розового цвета, овальные, двояковыпуклые, с фаской, без риски, на одной стороне нанесена гравировка "L11", на другой - "NVR".

1 таб.
сакубитрила и валсартана гидратный комплекс натриевых солей	226.206 мг
в пересчете на кислотную форму безводную	200 мг
что соответствует содержанию валсартана	102.8 мг
что соответствует содержанию сакубитрила	97.2 мг

Фармакологическое действие

Действие препарата Юперио опосредовано новым механизмом, а именно одновременным подавлением активности неприлизина (нейтральной эндопептидазы (neutral endopeptidase, NEP)) сакубитрилатом (активным метаболитом сакубитрила) и блокадой рецепторов ангиотензина II 1-го типа (AT 1 ) валсартаном, являющимся антагонистом рецепторов ангиотензина II (АРА II).

Под влиянием сакубитрилата происходит увеличение количества пептидов, разрушаемых неприлизином (таких как натрийуретические пептиды (НУП)), что при одновременном подавлении негативных эффектов ангиотензина II валсартаном обусловливает взаимодополняющие благоприятные эффекты сакубитрила и валсартана на состояние сердечно-сосудистой системы и почек у пациентов с сердечной недостаточностью. НУП активируют мембраносвязанные рецепторы, сопряженные с гуанилилциклазой, что приводит к повышению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), вызывающего симптомы вазодилатации, увеличение натрийуреза и диуреза, увеличение скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока, подавление высвобождения ренина и альдостерона, снижение симпатической активности, а также антигипертрофическое и антифибротическое действие.

Валсартан, избирательно блокируя AT 1 -рецептор, подавляет негативные эффекты ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему и почки, а также блокирует ангиотензин II-зависимое высвобождение альдостерона. Это предотвращает стойкую активацию РААС, которая вызывает сужение сосудов, задержку натрия и воды почками, активацию роста и пролиферацию клеток, а также последующее дезадаптивное ремоделирование сердечно-сосудистой системы.

Фармакодинамические эффекты комплекса сакубитрила и валсартана, входящих в состав препарата, оценивали после его однократного и многократного применения у здоровых добровольцев, а также у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Отмечающиеся эффекты соответствовали механизму действия комплекса действующих веществ, состоящем в одновременном ингибировании неприлизина и блокаде РААС.

В 7-дневном исследовании у пациентов со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка, в котором валсартан применяли в качестве контроля, применение комплекса сакубитрила и валсартана приводило к статистически значимому кратковременному увеличению натрийуреза, увеличению концентрации цГМФ в моче и снижению концентрации среднерегионального предшественника предсердного натрийуретического пептида (MR-proANP) и N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в плазме крови (по сравнению с валсартаном).

В 21-дневном исследовании у пациентов со сниженной ФВ левого желудочка применение сакубитрила и валсартана вызывало статистически значимое увеличение концентрации предсердного натрийуретического пептида (ANP) и цГМФ в моче и концентрации цГМФ в плазме крови, а также снижение плазменных концентраций NT-proBNP, альдостерона и эндотелина-1 (по сравнению с исходным состоянием). Кроме того, применение комплекса сакубитрила и валсартана блокирует AT 1 -рецептор, на что указывает увеличение активности и концентрации ренина в плазме крови.

В другом исследовании комплекс сакубитрила и валсартана вызывал более выраженное снижение концентрации NT-proBNP в плазме крови и более значительное повышение концентраций мозгового натрийуретического пептида (BNP) и цГМФ в моче, чем эналаприл. В то время как BNP является субстратом неприлизина, NT-proBNP таковым не является, в связи с чем NT-proBNP, в отличие от BNP, можно использовать в качестве биомаркера при мониторинге пациентов с сердечной недостаточностью, получающих комплекс сакубитрила и валсартана.

В исследовании с подробным изучением интервала QT c у здоровых добровольцев мужского пола применение комплекса сакубитрила и валсартана однократно в дозах 400 мг и 1200 мг не оказывало влияния на реполяризацию миокарда.

Неприлизин - один из нескольких ферментов, участвующих в метаболизме амилоида-β (Aβ) головного мозга и спинномозговой жидкости (СМЖ). На фоне применения комплекса сакубитрила и валсартана в дозе 400 мг 1 раз/сут в течение 2 недель у здоровых добровольцев концентрация Aβ 1-38 в СМЖ увеличивалась; при этом концентрации Aβ 1-40 и 1-42 в СМЖ не менялись. Клиническое значение этого факта неизвестно.

В клиническом исследовании применение комплекса сакубитрила и валсартана у пациентов с хронической сердечной недостаточностью статистически достоверно снижало риск летального исхода по причине сердечно-сосудистой патологии или госпитализации в связи с сердечной недостаточностью (21.8% в группе исследуемого препарата против 26.5% в группе эналаприла). Абсолютное снижение риска летального исхода по причине сердечно-сосудистой патологии или госпитализации в связи с сердечной недостаточностью составляло 4.7% (3.1% для риска летального исхода по причине сердечно-сосудистой патологии и 2.8% для первичной госпитализации в связи с сердечной недостаточностью). Относительное снижение риска по сравнению с эналаприлом составляло 20%. Эффект отмечен на ранних этапах применения препарата и сохранялся на протяжении всего периода исследования. Развитию эффекта способствовали оба действующих компонента препарата. Частота случаев внезапной смерти, которые составляли 45% всех летальных исходов по причине сердечно-сосудистой патологии, в группе исследуемого препарата снизилась на 20% по сравнению с группой эналаприла (отношение рисков (hazard ratio, HR) 0.80, p=0.0082). Частота случаев развития недостаточности сократительной функции миокарда, которая являлась причиной летального исхода в 26% случаев по причине сердечно-сосудистой патологии, в группе исследуемого препарата снизилась на 21% по сравнению с таковым показателем в группе эналаприла (HR 0.79, p=0.0338).

Фармакокинетика

После приема внутрь комплекс сакубитрила и валсартана распадается на сакубитрил, который затем метаболизируется с образованием метаболита - сакубитрилата, и валсартан; концентрации названных веществ в плазме крови достигают максимума через 0.5 ч, 2 ч и 1.5 ч соответственно. Абсолютная биодоступность сакубитрила и валсартана после приема внутрь составляет ≥60% и 23% соответственно. Валсартан в составе препарата Юперио обладает большей биодоступностью по сравнению с другими таблетированными формами.

В случае приема комплекса сакубитрила и валсартана 2 раза/сут C ss сакубитрила, сакубитрилата и валсартана достигаются через 3 дня. Статистически значимого накопления сакубитрила и валсартана в равновесном состоянии не отмечается; в то же время накопление сакубитрилата превышает концентрацию при однократном применении в 1.6 раза. После однократного ежедневного приема препарата Юперио C ss сакубитрила, сакубитрилата и валсартана достигаются в течение 5 дней без накопления сакубитрила и валсартана и с 1.2-кратным накоплением сакубитрилата. Прием комплекса сакубитрила и валсартана одновременно с приемом пищи не оказывал клинически значимого влияния на показатели системного воздействия сакубитрила, сакубитрилата и валсартана. Снижение экспозиции валсартана в случае приема комплекса сакубитрила и валсартана одновременно с приемом пищи не сопровождается клинически значимым снижением терапевтического эффекта. Время приема комплекса сакубитрила и валсартана не зависит от времени приема пищи.

Комплекс сакубитрила и валсартана в значительной степени связан с белками плазмы крови (94-97%). Сравнение экспозиций в плазме крови и СМЖ показывает, что сакубитрилат в небольшой степени проникает через ГЭБ (0.28%). Кажущийся V d комплекса составляет от 75 до 103 л.

Сакубитрил под действием ферментов быстро превращается в сакубитрилат, который далее существенно не метаболизируется. Валсартан метаболизируется в незначительной степени, в виде метаболитов обнаруживается лишь около 20% от введенной дозы. В плазме крови в незначительных концентрациях ( Выведение

После приема внутрь 52–68% сакубитрила (главным образом, в виде сакубитрилата) и приблизительно 13% валсартана и его метаболитов выводятся почками; 37-48% сакубитрила (главным образом в виде сакубитрилата) и 86% валсартана и его метаболитов выводятся через кишечник.

Сакубитрил, сакубитрилат и валсартан выводятся из плазмы крови со средними T 1/2 , составляющими приблизительно 1.43 ч, 11.48 ч и 9.90 ч соответственно.

В изученном диапазоне доз комплекса сакубитрила и валсартана (50-400 мг) фармакокинетические параметры сакубитрила, сакубитрилата и валсартана изменяются пропорционально дозе.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Пациенты старше 65 лет. Экспозиция сакубитрилата и валсартана у этих пациентов повышается на 42% и 30% соответственно по сравнению с более молодыми пациентами. Тем не менее, это не сопровождается клинически значимыми эффектами и, следовательно, не требует коррекции дозы.

Пациенты моложе 18 лет. Применение препарата у пациентов данной категории не изучено.

Пациенты с нарушениями функции почек. Для сакубитрилата наблюдалась корреляция между функцией почек и AUC, для валсартана такой корреляции не наблюдалось. У пациентов с нарушениями функции почек легкой (расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) 89-60 мл/мин/1.73 м 2 ) и умеренной степени тяжести (59-30 мл/мин/1.73 м 2 ) AUC сакубитрилата была в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек. У пациентов с нарушениями функции почек легкой и умеренной степени тяжести коррекции дозы препарата не требуется.

У пациентов с нарушениями функции почек тяжелой степени (рСКФ 2 ) AUC сакубитрилата увеличивалась в 2.7 раза, у пациентов данной категории рекомендуемая начальная доза препарата составляет 50 мг 2 раза/сут. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени в связи с ограниченностью соответствующих данных.

Безопасность и эффективность препарата Юперио у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и тяжелой почечной недостаточностью (рСКФ 2 ) не установлены. Данных по применению препарата у пациентов, находящихся на гемодиализе, нет. Однако и сакубитрилат, и валсартан в значительной степени связываются с белками плазмы крови, поэтому их эффективное удаление из крови при гемодиализе маловероятно.

Пациенты с нарушениями функции печени. У пациентов с нарушениями функции печени легкой и умеренной степени тяжести экспозиция сакубитрила увеличивалась в 1.5 и 3.4 раза соответственно. Экспозиция сакубитрилата - в 1.5 и 1.9 раза, валсартана - в 1.2 и 2.1 раза (в сравнении со здоровыми добровольцами). У пациентов с нарушениями функции печени легкой степени тяжести (класс A по классификации Чайлд-Пью), включая пациентов с обструкцией желчных путей, коррекции дозы препарата не требуется.

У пациентов с сердечной недостаточностью и нарушениями функции печени умеренной степени (класс B по классификации Чайлд-Пью) рекомендуемая начальная доза препарата составляет 50 мг 2 раза/сут.

У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и нарушениями функции печени умеренной степени (класс B по классификации Чайлд-Пью) рекомендуемая начальная доза препарата составляет 100 мг 1 раз/сут. В связи с отсутствием данных применение у пациентов с нарушениями функции печени тяжелой степени не рекомендовано.

Этническая принадлежность. Фармакокинетика комплекса сакубитрила и валсартана (сакубитрил, сакубитрилат и валсартан) у пациентов разных расовых и этнических групп существенно не различается.

Пол. Фармакокинетика комплекса сакубитрила и валсартана (сакубитрил, сакубитрилат и валсартан) у мужчин и женщин существенно не различается.

Сакубитрил — ингибитор неприлизина. Подавляет активность неприлизина, который расщепляет натрийуретические пептиды. В результате происходит активация мембраносвязанных рецепторов, сопряжённых с гуанилатциклазой, за счёт чего увеличивается концентрация циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Следовательно, увеличивается натрийурез, скорость клубочковой фильтрации и почечного кровотока.

Фармакокинетика

После приёма внутрь натощак до 60 % абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3 часа. Связь с белками плазмы составляет 94 %.

Метаболизм в печени до активного метаболита сакубитрилата.

Период полувыведения (T_½) сакубитрила составляет 1,5 часа, метаболита сакубитрилата — 11,5 часов. Элиминация почками и с фекалиями, большей частью в виде метаболита сакубитрилата.

Показания

В составе комбинации Валсартан + Сакубитрил, для лечения хронической сердечной недостаточности.

Классификация

Коды МКБ 10

Подробнее по теме

Ознакомьтесь с дополнительной информацией о действующем веществе Сакубитрил:

Информация о действующем веществе Сакубитрил предназначена для медицинских и фармацевтических специалистов, исключительно в справочных целях. Инструкция не предназначена для замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Содержащаяся здесь информация может меняться с течением времени. Наиболее точные сведения о применении препаратов, содержащих активное вещество Сакубитрил, содержатся в инструкции производителя, прилагаемой к упаковке.

Городская клиническая больница им. Н.Э. Баумана №29, Москва, Россия

Опыт применения сакубитрила/валсартана (Юперио) при хронической сердечной недостаточности и хронической болезни почек

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5): 481-484

Городская клиническая больница им. Н.Э. Баумана №29, Москва, Россия

Описан клинический случай лечения пациентки с декомпенсацией сердечной и почечной недостаточности препаратом сакубитрил/валсартан (Юперио) в короткие сроки.

Городская клиническая больница им. Н.Э. Баумана №29, Москва, Россия

Введение

Приблизительно 1—2% взрослой популяции развитых стран имеют сердечную недостаточность (СН), у пациентов в возрасте старше 70 лет риск развития СН составляет более 10% [1—4]. Среди людей старше 65 лет с впервые выявленной одышкой при физической нагрузке 1 человек из 6 будет иметь нераспознанную СН, в основном СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) [3, 4]. Риск возникновения СН в возрасте 55 лет составляет 33% для мужчин и 28% для женщин [5].

Последние 25 лет, с тех пор, как было доказано уменьшение смертности у пациентов с СН со сниженной ФВ на фоне приема эналаприла, ингибиторы ренин-ангиoтензин-альдостероновой системы (РААС) являются основой терапии С.Н. Последующие исследования выявили, что тройная нейрогормональная блокада: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов снижают риск смерти с 30—35 до 22—30%.

В 2016 г. в арсенале кардиологов появился новый препарат — сакубитрил/валсартан (Юперио), представляющий собой комплекс ингибитора неприлизина и блокатора рецепторов к ангиотензину-2. Неприлизин — это мембранный фермент, участвующий в деградации, главным образом, натрийуретических пептидов [1—3]. Ингибирование неприлизина вызывает в свою очередь увеличение уровня данных пептидов, что противодействует дезадаптивной нейрогормональной активации, которая способствует задержке натрия и воды в организме, поддержанию вазоконстрикции и тканевого ремоделирования [6, 7]. Одновременное ингибирование РААС и неприлизина позволяет достигнуть оптимального уровня нейрогормонального баланса, стабилизировать и улучшить клиническое состояние пациентов с СН с систолической дисфункцией, что было продемонстрировано в проспективном рандомизированном клиническом исследовании PARADIGM-HF.

Согласно современным рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению СН, сакубитрил/валсартан рекомендуется больным с хронической СН (ХСН) II—III функционального класса с систолической дисфункцией, не требующих назначения внутривенных или удвоения дозы пероральных диуретиков, и с систолическим артериальным давлением (АД) более 100 мм рт.ст., при переносимости иАПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В) [8].

Клинический случай

Больная Б., 62 лет, находилась на стационарном лечении с 29.08.18 по 09.09.18. Поступила по линии скорой медицинской помощи с декомпенсацией ХСН. При поступлении предъявляла жалобы на одышку в покое, чувство нехватки воздуха, выраженные отеки нижних конечностей, общую слабость, боли в нижних конечностях.

Из анамнеза известно, что пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 200/110 мм рт.ст., привычные цифры АД 120—130/90 мм рт.ст. Амбулаторно ежедневно принимала: бисопролол 5 мг, лозартан 50 мг, фуросемид 20 мг, клопидогрель 75 мг, аспирин 100 мг. В анамнезе у пациентки был инфаркт миокарда (неизвестной давности), длительное время постоянная форма фибрилляции предсердий. Есть сахарный диабет 2-го типа, инсулинозависимый. Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отрицает. Около 2 лет назад выявлены атеросклероз периферических артерий, окклюзия артерий нижних конечностей. Была неоднократно госпитализирована по поводу декомпенсации С.Н. Ухудшение состояния происходило в течение недели, когда стали нарастать вышеперечисленные жалобы.

Состояние при поступлении средней степени тяжести. Больная в сознании, положение вынужденное — ортопноэ. Телосложение нормостеническое, масса тела 60 кг, рост 155 см, ИМТ 25 кг/м 2 . Кожа и слизистые бледной окраски, чистые. Симметричные выраженные плотные отеки голеней и стоп. Справа нижняя конечность холодная на ощупь. Трофические язвы правой голени. В легких дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, дыхание не прослушивается в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, неритмичные, шумов нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 117 уд/мин, АД 120/78 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

Данные клинических анализов при поступлении: гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 11,5·10 9 /л; СОЭ 40 мм/ч, нейтрофилы 9,4%. Общий анализ мочи — без значимой патологии, биохимический анализ крови: креатинин 203,66 ммоль/л, мочевина 17,8, глюкоза 11,5 ммоль/л, АСТ 33 ЕД/л, АЛТ 60 ЕД/л, калий 5,6 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, натрийуретический пептид BNP 3568 пг/мл, холестерин 3,5 ммоль/л. ЛПНП 2,1 ммоль/л, ЛПВП 0,56 ммоль/л.

Данные инструментальных исследований: электрокардиография (ЭКГ) от 29.08.18 — ритм фибрилляции предсердий, ЧСС 117 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево.

На рентгенограмме органов грудной клетки от 30.08.18: двусторонний гидроторакс.

Эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) от 30.08.18 — аорта: синус Вальсальвы 3,5 см. Левое предсердие 4,5×5,0×5,5 см (4,0×4,0×6,0 см), межжелудочковая перегородка 1,0 см (0,7—1,1 см); задняя стенка левого желудочка 0,9 см (0,7—1,1 см), конечный систолический размер 4,4 см (2,5—4,1 см), конечный диастолический размер 5,5 см (3,5—5,6 см). Сократимость миокарда левого желудочка (ЛЖ) диффузно снижена. Гипокинезия выраженная перегородки, передней стенки, акинезия верхушки. ФВ ЛЖ 40%, правое предсердие 5,0×5,0 см (4,4×6,0 см), правый желудочек 2,5×4,0 см (3,0×4,3 см), дополнительные образования: пристеночный тромб 3,0×1,5 см в верхушке Л.Ж. Сократимость правого желудочка не нарушена. Аортальный клапан трехстворчатый, створки утолщены, раскрытие створок полное, максимальный градиент давления 3 мм рт.ст., регургитация I степени. Митральный клапан — движение разнонаправленное, регургитация II степени. Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация II—III степени. Среднее давление в легочной артерии 50 мм рт.ст. В полости перикарда жидкость 1,0 см. Двусторонний гидроторакс.

Выставлен клинический диагноз:

Основной: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность 4-й степени по Фонтейну—Покровскому. Окклюзия берцовых артерий справа. Трофические язвы правой голени, I, II пальцев правой стопы. Формирующаяся гангрена правой голени и стопы.

Фоновое заболевание: гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий.

Осложнение: НК 2Б, 3-й функциональный класс по NYHA. Хроническая болезнь почек — С4 (скорость клубочковой фильтрации — СКФ — по CKD-EPI 22 мл/мин). Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS2VASC 6 баллов. Риск кровотечений по шкале HASBLED 3 балла.

Сопутствующий: сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения. Хронический смешанный гастрит.

Проведенное лечение в стационаре: в связи с наличием тахиформы фибрилляции предсердий была увеличена доза бисопролола до 7,5 мг/сут; первые несколько суток назначен внутривенно фуросемид в дозе 40 мг/сут, с последующим переходом на пероральный прием торасемида 10 мг/сут. Не отмечено значительного снижения уровня креатинина после назначения внутривенного фуросемида, клиренс креатинина по CKD-EPI составил 24 мл/мин (креатинин от 01.08.19 — 190 млмоль/л). После перевода пациентки на пероральный диуретик стало возможно назначение препарата сакубитрил/валсартан (Юперио) 100 мг/сут. Антитромбоцитарную терапию проводили препаратами ривароксабан 15 мг/сут и клопидогрель 75 мг/сут. Также пациентка получала омепразол 40 мг/сут с целью гастропротекции и амоксиклав 3 г/сут, в связи с наличием трофических язв.

Через 7 дней терапии

Сохраняются жалобы на общую слабость, одышка в покое не беспокоит, боли в ногах, преимущественно в ночное время.

Объективный статус: состояние относительно удовлетворительное. Больная в сознании, передвигается в пределах палаты. Кожа и слизистые оболочки бледной окраски, чистые. Отеки нижних конечностей регрессировали, сохраняется некоторая пастозность. В легких дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, неритмичные, шумов нет. ЧСС 80 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

В лабораторных анализах отмечается снижение уровня креатинина до 120 ммоль/л, мочевина 15,0, натрийуретический пептид BNP 2000,2 пг/мл, глюкоза 10 ммоль/л, калий 4,9 ммоль/л, АЛТ 9 ммоль/л, АСТ 25 ммоль/л.

Инструментальные исследования: ЭКГ от 05.09.18 — фибрилляция предсердий, ЧСС 80 уд/мин. На повторной рентгенограмме органов грудной клетки от 07.09.18: положительная динамика застойных изменений. Положительная динамика на ЭхоКГ: улучшение сократимости миокарда ЛЖ, увеличение ФВ до 50%, уменьшение давления в легочной артерии, разрешение гидроперикарда и гидроторакса слева.

В связи со стабилизацией состояния, снижения уровня креатинина на фоне лечения больной стало возможно провести ангиографию сосудов нижних конечностей. Пациентка переведена в отделение хирургии, где выполнены реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование правой поверхностной бедренной артерии, имплантированы стенты Abbott SUPERA 5,0×200 мм дистально, проксимально Abbott SUPERA 6,0×150 мм. После операции пациентка отметила уменьшение болевого синдрома.

В одном из субанализов исследования PARADIGM-HF оценивали влияние терапии сакубитрил/валсартаном (Юперио) на показатели функции почек у пациентов с СН, в частности на клиренс креатинина и соотношение альбумина к креатинину в моче. Было выявлено, что по сравнению с эналаприлом сакубитрил/валсартан замедлял темп снижения СКФ и оказывал благоприятные эффекты в отношении как сердечно-сосудистых исходов, так и почечных [9]. Замедление снижения СКФ наблюдалось у широкого спектра пациентов независимо от уровня АД, низкие цифры которого, как известно, ухудшают показатели функции почек.

Подобное нефропротективное действие сакубитрила/валсартана (Юперио) было отмечено ранее в небольшом 36-недельном исследовании PARAMAUNT-HF у пациентов с сохраненной ФВ, в котором сакубитрил/валсартан (Юперио) также отсрочивал снижение СКФ по сравнению с валсартаном [10].

Точный механизм сохранения функции почек при приеме сакубитрила/валсартана (Юперио) неизвестен, и в настоящее время его трактуют как следствие восстановления нормальной перфузии ткани почек на фоне улучшения нейрогормонального баланса за счет протективного действия натрийуретических пептидов.

Заключение

Нами представлен случай эффективного лечения комбинированным препаратом сакубитрил/валсартан (Юперио) пациентки с декомпенсацией ХСН, хронической болезнью почек, сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа, а также критической ишемией сосудов нижних конечностей. На фоне терапии у больной отмечено улучшение клинической картины, увеличение функционального класса по NYHA, улучшение лабораторных данных (снижение уровня креатинина, уменьшение уровня NT-proBNP), а также положительная динамика на ЭхоКГ.

Таким образом, данный клинический случай еще раз подтверждает положительное влияние терапии сакубитрил/валсартаном (Юперио) на показатели функции почек у пациентов с СН, что у конкретной больной позволило провести внутрисосудистое вмешательство.

Читайте также: