Оформление истории болезни животного кратко

Обновлено: 30.06.2024

1.Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст. Год рождения.

3. Место работы, должность.

4. Место жительства.

5. Дата и время поступления в клинику.

6. Предварительный диагноз.

7. Клинический диагноз.

8. Сопутствующие заболевания.

9. Осложнения в течение заболевания.

10. Назначение операции (дата и вид обезболивания).

11. Послеоперационный диагноз.

12. Послеоперационные осложнения.

14. Патологоанатомическое заключение.

( в первый день курации)

Начало и развитие заболевания, включая время пребывания в клинике до курации.

1. Краткие биографические данные.

2. Условия труда и быта, их изменения в течение жизни.

3. Перенесенные заболевания и травмы (дата).

4. Вредные привычки.

1. Общее состояние, сознание. Положение больного.

2. Температура тела. Телосложение, рост, вес.

3. Кожа, слизистые.

4. Развитие подкожной жировой клетчатки.Лимфатический аппарат.

5. Мышечная система. Костно-суставной аппарат.

6. Нервная система (состояние психики).

7. Органы кровообращения:

а) границы сердечной тупости, сердечный толчок;

б) тон и шумы сердца;

в) состояние переферических артерий и венозных сосудов;

г) АД; Ps и его характеристика;

д) функциональные пробы сердца.

8. Органы дыхания:

а) состояние верхних дыхательных путей;

б) общая характеристика грудной клетки, ее дыхательных движений;

в) перкуторные границы легких, подвижность легочного края;

г) результаты аускультации легких.

9. Органы пищеварения, живот:

а) язык и зубы, акт глотания ( по анамнезу);

б) живот: - осмотр (перистальтика кишечника, ассиметрии),

- пальпация (напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга,

зоны болезненности, новообразования, спец.симптомы заболевания),

- перкуссия (распределение границ различного перкуторного звука),

- аускультация ( усиленные перистальтические шумы).

Печень и селезенка- пальпаторные и перкуторные данные;

в)анальное отверстие и пальцевое исследование прямой кишки.

10. Мочевыделительная система:

пальпация почек, болевые симптомы, мочевой пузырь, предстательная железа.

11. Половые органы: у мужчин- яички, придатки, семенные канатики;

у женщин - наружные половые органы, вагинальное исследование матки и придатков

(данные осмотра гинеколога).

1. Данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

2. Специальные исследования, особые данные (если есть).

YII.СВОДКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

На основании характерных жалоб, анамнеза и исследования, других признаков заболевания.

YIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

X. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

XII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Полное заключение, включая сопутствующие заболевания и осложнения.

Этиопатогенез заболевания у данного больного, в виде конкретного примера.

1.Общие принципы лечения данной патологии.

2. Лечение, применительно к данному больному.

Результаты ежедневного наблюдения за больным

и его исследования с назначением лечения.

1. Время и дата написания дневника.

2.Предоперационный эпикриз с краткой сводкой проявления заболевания, с развернутым диагнозом, предоперационным лечением, с обоснованием оперативного лечения

Исследование истории болезни путем изучения анамнеза, клинического состояния животного, в которое включается диагностика кожи и волосяного покрова животного, лимфатических узлов и систем. Постановка диагноза на основе лабораторных исследований.

Рубрика	Сельское, лесное хозяйство и землепользование
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	18.05.2009
Размер файла	36,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

История болезни

Вид - крупный рогатый скот.

Порода - Черно - пестрая

Возраст - 3 месяца

Масть - черно-пестрая без особых примет.

Дата поступления на курацию 17.08.2008 г.

1.1 Anamnesis vitae

Животное содержится в двухрядном телятнике. Стены помещения сделаны из кирпича, имеются также чердачные перекрытия и тамбуры. Животное находится на привязи, на полу с деревянным настилом, а между рядами - пол бетонный. Уборка навоза механизированная, проводится регулярно два раза в сутки при помощи скребкового транспортера. В качестве подстилки используется солома. Вентиляция помещения естественная, осуществляется приточно-вытяжным способом.

Животное кормят три раза в сутки. В рацион входит: кукурузный силос, клеверное сено, а также выпаивается цельное молоко в количестве двух литров на одну выпойку. Поение животного производится из автопоилки, без ограничений.

1.2 Anamnesis morbi

По словам телятницы 15.08.2008г. Она обнаружила снижение аппетита у животного, угнетение и наличие кашля. Ранее животное не болело. До поступления на курацию лечебная помощь животному не оказывалась.

2. Клиническое состояние животного

2.1 Status praesens (на 17.08.2008 г.)

Т = 40,1 0 С; П = 110 уд/мин; Д = 32 дых. дв./мин.

2.2 Габитус

Положение тела естественное - стоячее, телосложение среднее; отдельные части тела пропорционально развиты. Упитанность ниже средней. Темперамент флегматичный, нрав добрый.

2.3 Кожа и волосяной покров.

Кожа слабоэластичная, влажность умеренная, на непигментированных участках бледно-розовая, без нарушения целостности, безболезненная. Запах кожи слабый, специфичный. Подкожная клетчатка развита плохо. Шерстный покров взъерошен, без блеска, неравномерно покрывает всю поверхность кожи, видны участки аллопеций в области бедер. Волосяной покров плохо удерживается. Кожа без видимых изменений.

2.4 Лимфатические узлы

Предлопаточные и коленный лимфатические узлы не увеличены, подвижные, безболезненные, упругой консистенции. Температура прикрывающей их кожи не повышена.

2.5 Видимые слизистые оболочки

Без нарушения целостности, умеренно влажные, с гладкой поверхностью. Конъюнктива бледно-розовая, слизистые оболочки ротовой полости и половых губ - бледные. Слизистая оболочка носовой полости - темнопигментированная. Носовое зеркало слабо увлажненное, теплое.

2.6 Исследование отдельных систем организма.

2.6.1 Сердечно-сосудистая система.

Область сердца без видимых изменений, безболезненная. Сердечный толчок просматривается, немного усилен, ритмичный, локализованный в четвертом межреберье, несколько выше локтевого бугра. У животного отмечается тахикардия. Верхняя перкуторная граница сердца находится на линии плечевого сустава, задняя до пятого ребра.

При аускультации тоны сердца ясные, хорошо прослушиваются. Патологические шумы в области сердца отсутствуют. Артериальный пульс учащен, ритмичный, хорошего наполнения, средней величины, мягки по напряжению, умеренно спадающий. Периферические вены не просматриваются. Венный пульс отрицательный.

2.6.2 Система органов дыхания

Носовые отверстия правильной конфигурации, умеренно расширены, окружающие их ткани без видимых изменений. Из носа наблюдаются обильные катаральные истечения, без примесей, которые теленок слизывает. Выдыхаемый воздух имеет слабый специфический молочный запах. Верхнечелюстные и лобные пазухи симметричные, без видимых нарушений целостности; прикрывающие их участки кожи подвижные, безболезненные, без повышения температуры; перкуссия области пазух с обеих сторон дает коробочный звук. Область гортани и трахеи без видимых изменений, безболезненная; целостность колец трахеи не нарушена. У животного отмечается громкий, сильный и продолжительный кашель. Щитовидная железа не прощупывается. Грудная клетка умеренно округлой формы, симметричная, без нарушений целостности, безболезненная. У животного наблюдается затрудненное дыхание и смешанная одышка. При аускультации отмечается усиление везикулярного дыхания, которое сопровождается сухими и влажными хрипами. При перкуссии легких установлено, что их границы не изменены, на уровне маклока до 12-го ребра, на уровне плечевого сустава до 9-го ребра, перкуторный звук - легочный, с небольшими участками притупления.

2.6.3 Система пищеварения

Аппетит понижен, жажда умеренная. Прием корма и воды естественный, свободный, безболезненный. Жвачка сохранена, пережевывание корма безболезненное. Отрыжка пищевых газов также сохранена, рвота отсутствует. Саливация умеренная. Губы, язык, десна, без видимых изменений. Область глотки и пищевода без изменений, безболезненная. Глотание свободное, безболезненное. Положение головы при глотании - естественное. Проходимость пищевода не нарушена. Живот имеет симметричную форму, округлый. Тонус мышц брюшного пресса умеренный. Область рубца без видимых изменений, безболезненная. Рубец слабо наполнен, консистенция содержимого - тестовидная. Сокращения рубца умеренной силы, ритмичные (за 2 мин - два сокращения). Перкуторный звук в области левой голодной ямки тимпанический. Отрыгивание пищевого кома безболезненное. Животное свободно ложится и встает. Глубокая пальпация сетки в области мечевидного хряща безболезненна. Пальпация книжки также безболезненна. Перистальтика кишечника умеренная, дефекация безболезненная; поза при дефекации естественная. Каловые массы тестоватой консистенции, не оформленные, без посторонних примесей, со специфическим запахом.

Печень безболезненная, не увеличена.

2.6.4 Мочевая система

Мочеиспускание безболезненное; поза естественно-стоячая. Болезненность при глубокой пальпации почек отсутствует. Количество выделяемой мочи и кратность мочеиспусканий в пределах физиологических норм.

2.6.5 Нервная система и аппарат движений

Общее состояние животного удовлетворительное. Животное хорошо реагирует на внешние раздражители. Череп и позвоночный столб без видимых изменений, правильной формы, не искривлены, безболезненные. Органы зрения и слуха без видимых изменений. Зрение, слух, обоняние и вкус сохранены. Тактильная, болевая им глубокая чувствительность кожи сохранены. Движения животного свободные, тонус мышц умеренный. Кости конечностей не искривлены. Постановка конечностей правильная. Положение губ, ушей, головы и шеи естественное. Животное нормотоник.

2.6.6 Лабораторные исследования

Животное Крупный рогатый скот

Пол телочка Возраст 3 месяца

Адрес: Краснодарский край г. Армавир

Эритроциты, млн/мкл 4

Гемоглобин, г/л 68

Лейкоциты, тыс/мкл 13

Общий белок, г/л 6,50

Ветврач ___Котова_______ 17 августа 2008г.

2.7 Диагноз

Катаральная острая бронхопневмония (Bronchopneumonia catarrhalis).

2.8 Дифференциальный диагноз

В дифференциальной диагностике исключаем инфекционные заболевания (пастереллез, сальмонеллез, контагиозная плевропневмония, респираторные вирусные инфекции). Для этих заболеваний характерно, прежде всего, массовое поражение животных и кроме этого имеются отличительные клинические признаки: при пастереллезе и сальмонеллезе поражаются и органы пищеварения, при контагиозной плевропневмонии кроме поражения органов дыхания отмечается также наличие обширных отеков в различных частях тела и т. д. Исключаем и инвазионные болезни (диктиокаулез, аскаридоз и др.). Эти заболевания протекают прежде всего с расстройством органов пищеварения.

Из незаразных болезней исключаем бронхит и крупозную пневмонию. При бронхите отсутствует или слабо выражено повышение температуры тела, не устанавливаются притупленные участки в легких. Для крупозной пневмонии характерно стадийность течения, постоянного типа лихорадка и фибринозные истечения из носовых отверстий.

2.9 Прогноз Осторожный

План лечения

Учитывая общее состояние животного, были разработаны следующие лечебные мероприятия: 1) патогенетическая терапия (отхаркивающие средства, аутогемотерапия, введение физиологического раствора и раствора глюкозы; 2) применение сердечных средств; 3) применение антимикробных препаратов.

Курационный листок

Животное Крупный рогатый скот пол телочка возраст 3мес

Масть и особые приметы черно-пестрая

Кличка _______________Стационарный №413 Станок № _____

Время поступления в клинику 17. 08. 2008 г.

Адрес Краснодарский край г. Армавир

Куратор Зеленская Вера Сергеевна

Симптомы, течение болезни и специальные исследования

Лечение и режим дня

Общее состояние удовлетворительное. Из носовых отверстий незначительные 2-ух сторонние истечения. Громкий кашель; при перкуссии слышны единичные участки приглушения. При аускультации слышны смешанные хрипы и усиление везикулярного дыхания

При перкуссии слышны участки притупления.

питьевой соды 250 мл. 20%-ный раствор

и 20%-ный раствор кофеина 5 мл.

Курационный листок

Животное Крупный рогатый скот пол телочка возраст 3мес.

Масть и особые приметы черно-пестрая

Кличка _______________Стационарный №413 Станок № _____

Адрес: Краснодарский край г. Армавир

Кураторы Зеленская Вера Сергеевна

Симптомы, течение болезни и специальные исследования

Лечение и режим дня

Общее состояние животного удовлетворительное, аппетит понижен, отмечается 2-х стороннее

истечение из носа. Кашель громкий, сильный. Везикулярное дыхание усилено, слышны смешанные хрипы

2) Аутогемотерапия, внутримышечно 5 мл крови

мл; 20-ный раствор глюкозы 50

мл и 20-ный раствор кофеина 5 мл.

Состояние животного удовлетворительное, истечения из носа отсутствуют; везикулярное дыхание усилено, при перкуссии слышен типичный легочной звук.

Внутрь 2%-х раствор теплой питьевой соды

Курационный листок

Животное Крупный рогатый скот пол телочка возраст 3 мес.

Масть и особые приметы черно-пестрая

Кличка _______________Стационарный № 413 Станок № _____

Время поступления в клинику 17. 08. 2008г.

Адрес Краснодарский край г. Армавир

Кураторы Зеленская Вера Сергеевна

Симптомы, течение болезни и специальные исследования

Лечение и режим дня

Общее состояние животного удовлетворительное. Кашель глухой,

короткий. Перкуторный звук - легочной. При аускультации слышно усиление везикулярного дыхания, хрипы отсутствуют.

раствор 50 мл и

Состояние животного удовлетворительное. Кашель глухой и редкий. Везикулярное дыхание усилено, хрипы отсутствуют

2) Аутогемотерапия, внутримышечно 5 мл крови

и 5 мл раствора

Курационный листок

Животное Крупный рогатый скот пол телочка возраст 3 мес.

Масть и особые приметы черно-пестрая

Кличка _______________ Стационарный № 413 Станок № _____

Адрес Краснодарский край г. Армавир

Кураторы Зеленская Вера Сергеевна

Симптомы, течение болезни и специальные исследования

Лечение и режим дня

Общее состояние животного удовлетворительное. Теленок актив-

но потребляет корм. Дыхание ритмичное, при аускультации хорошо прослушивается везикулярное

дыхание. Кашель редкий, глухой.

мл; 20-ный раствор глюкозы 50

мл и 20-ный раствор кофеина 5 мл.

Общее состояние животного удовлетворительное. Кашель отсутствует, истечения из носа также

отсутствуют. Дыхание ритмичное

симметричное, грудобрюшного типа. При аускультации слышно везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. При перкуссии легких слышен типичный легочный звук.

Внутрь 2%-х раствор теплой питьевой соды

Rp.: Natrii hydrocarbonatis 5,0

Aguae destillatae 245 ml

Внутреннее. Вводить по 250 мл теплого раствора 1 раз в сутки.

Rp.: Bicillini - 5 1500000 ED

D.S. Внутримышечно. Вводить по 600 тыс. ЕД 1 раз в 5 суток, предварительно растворив содержимое флакона в 10 мл 0,5 % -ного раствора новокаина.

Rp.: Solutionis natrii chloridi 0,9% - 50 ml

Solutionis glucosi 20% - 50 ml

Solutionis coffeini - natrii benzoatis 20% - 5 ml

Внутривенное. Вводить 1 раз в двое суток.

Rp.: Solutionis novocaini 4% - 15 ml

D.S. Внутримышечное. Вводить по 5 мл с 5 мл цельной крови 1 раз в двое суток.

Окончание курации и рекомендации

После проведения своевременного комплексного лечения животное выздоровело. Для повышения общей резистентности организма животному необходимо обеспечить хорошее кормление, скармливать более доброкачественные корма богатые витамина и микроэлементами. Необходимо исключить наличие сквозняков в помещении, утеплить двери и окна. Не допускать воздействия стрессовых факторов на животных и обеспечить ежедневный, кроме плохой погоды, активный моцион.

Эпикриз

4.1 Определение болезни

Катаральная бронхопневмония (Bronchopneumonia catarrhalis) - воспаление бронхов и легких, которое сопровождается образованием катарального экссудата и заполнением им просвета бронхов и полостей альвеол. Заболевание характеризуется дольковым распространением воспалительного процесса и относиться к очажковым пневмониям. Заболевание очень широко распространено среди животных. Наиболее часто болеет молодняк в периоды отъема, доращивания и откорма.

4.2 Этиология болезни

В хозяйствах очень часто причинами возникновения и распространения бронхопневмонии являются нарушения зоогигиенических нормативов технологии: переохлаждение и простуда, содержание животных в сырых помещениях, на цементных полах без подстилки, сквозняки, поение холодной водой при содержании в теплых помещениях и др. Способствуют возникновению бронхопневмонии неполноценное кормление (недостаток в рационе белка, витаминов, минеральных веществ и др.), отсутствие моциона, переболевание в молодом возрасте гипотрофией, рахитом, желудочно-кишечными заболеваниями. Важную роль в возникновении и развитии бронхопневмонии играет микрофлора. Из очагов пневмонии заболевших и павших животных выделяют стрептококки, стафилококки, микоплазмы, протей и др. Эти микроорганизмы играют в основном вторичную, осложняющую роль, но при определенных условиях они могут быть и первопричиной заболевания.

4.3 Патогенез болезни

Под воздействием этиологического фактора в организме развивается аллергическое состояние, которое проявляется расстройством нейрогуморальных реакций, что приводит к нарушению нормальной функции бронхов и легочных альвеол. В подслизистом слое оболочки бронхов происходит венозный застой крови, в легочной ткани возникают кровоизлияния и отечность. Создаются условия для быстрого размножения микробов в слизистой оболочке бронхов и просвете дыхательных путей. Участие микроорганизмов приводит к быстрому накопление экссудата в просвете бронхов и альвеол. Характер воспалительного процесса в зависимости от этиологического фактора различен. В начале болезни в бронхах и альвеолах развивается серозное, серозно-катаральное и катаральное воспаление. Из очагов воспаления идет всасывание в кровь и лимфу токсинов и продуктов распада, в результате происходит интоксикация организма, что сопровождается повышением температуры тела, нарушением функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и др. систем.

4.4 Симптомы болезни

Перед началом курации у животного наблюдалось общее угнетение, понижение аппетита. Температура тела повышена на 1,5 0 С и отмечались симптомы поражения дыхательной системы: кашель, который в начале заболевания был громким, сильным и продолжительным; усиление и напряжение дыхания; смешанная одышка, из носовых отверстий наблюдались катаральные истечения, которые теленок обычно слизывал. При перкуссии грудной клетки были слышны участки притупления. При аускультации - усиление везикулярного дыхания и смешанные хрипы. По мере проведения лечения отмечалось понижение температуры тела, кашель становился более глухим, коротким и редким, истечения из носовых отверстий были незначительными. Дыхание становилось менее напряженным. При перкуссии отмечались незначительные участки притупления. К концу курации у животного наблюдались все признаки полного выздоровления. Общее состояние удовлетворительное, животное активно потребляло корм. Температура тела была в пределах физиологических норм и составляла 39,3 0 С. Истечения из носовых отверстий и кашель отсутствовали. При перкуссии определяется тимпанический легочной звук по всему перкуторному полю легких. При аускультации четко прослушивалось везикулярное дыхание, хрипы отсутствовали.

При исследовании крови после окончания лечения были получены следующие результаты:

Курсовая работа - История болезни в клинике внутренних болезней животных. Учебно-методическое пособие по выполнению и оформлению с приложениями /Составила доцент кафедры внутренних незаразных болезней, канд. вет. наук В.М. Усевич – Екатеринбург, Уральская ГСХА, 2011, 36 с.

Утверждено методической комиссией факультета ветеринарной медицины протокол № 6 от 26 апреля 2011 г.

Рецензент: проф. И. А. Шкуратова, В.В. Котомцев

Издание четвертое, исправленное и дополненное.

В учебно-методическом пособии освещены все главы истории болезни, даны рекомендации о порядке их изложения, правила заполнения. Рассмотрены взаимосвязи заполнения разделов истории болезни с уровнем знаний студентов, отражены связи с учебно-исследовательской работой.

Учебно-методическое пособие рассчитано на студентов учебных заведений и факультетов ветеринарной медицины и технологии животноводства.

сельскохозяйственная академия, 2011 г.

История болезни является основным ветеринарным документом, в котором отражаются изменения состояния больного животного с момента начала наблюдения до его полного выздоровления или своевременной выбраковки животного. В случае выбраковки или летального исхода к истории болезни прилагают акт вскрытия, подписанный ветеринарным врачом и куратором. Правильно и грамотно заполненная история болезни обеспечивает преемственность в лечении и наблюдении больного животного при переходе от одного ветеринарного работника к другому, дает возможность проследить изменения в течении заболевания в зависимости от назначенных лечебных мероприятий. История болезни также свидетельствует о квалификации писавшего ее ветеринарного работника или степени подготовленности студентов к самостоятельной врачебной деятельности.

Основой истории болезни, независимо от клинической специальности, является тот план, который дается в терапевтической клинике. Каждый студент должен хорошо усвоить этот план. По мере накопления знаний история болезни может быть усложнена, в нее могут быть внесены и изменения, связанные с особенностями клинической дисциплины.

Предлагаемая методическая разработка имеет целью обеспечить запоминание схемы обследования больного животного, помочь формированию клинического мышления в плане построения диагноза, определения плана дополнительного обследования,

составления плана ухода, содержания и выбора врачебной тактики лечения, студент должен приобрести необходимые навыки в ведении ветеринарной документации.

Для облегчения восприятия и интерпретации полученных данных в методической разработке имеются такие разделы как дифференциальный и клинический диагноз и его обоснование, этиология и патогенез.

При заполнении истории болезни студент-куратор должен определить возможные осложнения и исходы, в связи с этим установить экономическую целесообразность лечения или своевременной выбраковки животного, а также определить меры профилактики этого заболевания.

Профилактика основного заболевания и его осложнений предусматривает изложение современных представлений по данному вопросу, но применительно к конкретному больному животному.

Необходимыми являются приложения в виде таблиц с указанием нормативов лабораторных показателей и некоторых инструментальных методов исследования.

История болезни пишется студентами в процессе изучения клинической диагностики, а также при изучении других клинических дисциплин с обязательным элементом курации больных животных.

Целью курации является освоение квалификации ветеринарного врача, развитие врачебного мышления. Курация проводится в клинике факультета, в филиалах кафедр внутренних незаразных болезней, хирургии и акушерства, эпизоотологии и паразитологии,

Студенты очного факультета курируют под руководством преподавателя (ведущего в группе практические занятия), ординатора и ветеринарных врачей хозяйства или лечебного учреждения, которые и заверяют оформленную клиническую часть истории болезни.

Общепринятые исследования крови, мочи, фекалий, содержимого половых органов,

молочной железы, рубца и желудка студенты выполняют самостоятельно под руководством специалистов. Для более сложных исследований (микробиологических, биохимических и др.) материал направляют в ветеринарную лабораторию. Полученные экспертизы затем прилагаются к истории болезни. Исследования крови, мочи проводят 2 или 3 раза: в начале,

в середине и в конце курации. Исследование содержимого половых органов, молочной железы, желудка и рубца, а также фекалий проводят по показаниям в динамике развития патологического процесса.

Стерилизацию инструментов, приготовление необходимых лекарственных форм и выполнение лечебных процедур студенты выполняют самостоятельно под руководством ординатора или преподавателя, а в хозяйствах под руководством ветеринарных врачей.

Частота лечебных мероприятий зависит от диагноза и тяжести процесса.

Диагноз болезни, а также название разделов пишутся сначала на русском, затем на латинском языках.

С целью контроля курации проводится защита и оценка истории болезни на кафедре,

показ лучших историй болезни, разбор ошибок, допущенных при курации и оформлении истории болезни.

К истории болезни прилагаются: температурный лист, заполненные бланки экспертиз о проведенных диагностических исследованиях, протокол вскрытия. Историю болезни можно проиллюстрировать рисунками, фотографиями, схемами и т.д. по ходу изложения.

При выполнении курсовой работы по клинической диагностике в каждом разделе и подразделе описания Status praesens сначала описывается методика, по которой куратор проводил то или иное

исследование, затем – результат исследования и вывод по каждому исследованию.

При описании результатов исследования каждого органа сначала дается подробное описание топографии этого органа.

В процессе написания курсовых работ по другим клиническим дисциплинам описание методик исследования по всем системам и подробное описание топографии органов может быть опущено, если этого не потребует преподаватель.

Разделы 7 – 9 подробно описываются в курсовых работах по внутренним незаразным болезням и другим клиническим дисциплинам.

Титульный лист курсовой работы - студенческой истории болезни

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Ведущий преподаватель ______________________________________________________

Вид животного, порода, пол __________________________________________________

Кличка, инв.№-, возраст ______________________________________________________

Куратор: студент(ка) ______ курса _______ группы Факультета ___________________________________

____________________________________ отделения Ф.И.О. _______________________________________

20 / учебный год

(Общие сведения о больном животном)

1 . Вид животного ___________________________________________________(крупный

рогатый скот, лошадь, мелкий рогатый скот, свинья, собака, кошка, кролик, птица ит.д.)

1. Пол __________ (жеребец, кобыла, мерин, бык, корова (телка), вол, овца, баран, валух,

свиноматка (свинка), хряк, боров, кобель, сука, кот, кошка, петух, курица, гусь, гусыня,

утка, селезень и т.д.)

2. Возраст _________________ (лет, месяцев, дней)

3. Порода _________________________________________________________________

4. Масть и приметы _________________________________________________________

(лошади – вороная, гнедая, чалая, сивая, серая в яблоках, игреневая; крупный рогатый скот – черно-пестрая, красная, бурая, черная, красно-пестрая; приметы: носочки,

чулочки, проточины, звездочки, очки, рубцы, ампутированные части тела и т.д.)

5. Живая масса ____________________________________________________________

6. Кличка, инв.№ ___________________ (ушной, бирка, ошейник, тавро, кольцо т.д.)

7. Владелец животного _____________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, название хозяйства) и его адрес

8. Дата поступления и время _______________________________________________

9. Дата выписки _________________________ (число, месяц, год)

10. Диагноз первоначальный _________________________________________________

11. Диагноз заключительный ________________________________________________

(поставленный куратором, клинический)

12. Основное заболевание___________________________________________________

13. Сопутствующее заболевание______________________________________________

14. Исход болезни ______________________________ (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, частичное выздоровление, животное вынуждено убито или пало – смерть)

15. Трудоспособность и хозяйственная ценность, продуктивность по окончании курации________________________________________________________________

(сохранена, временно утрачена, стойко утрачена).

2.1. Сведения о животном до проведения клинического исследования

ощущениях, направляя его рассказ и уточняя характер жалоб.

2.1.1. Анамнез жизни больного животного

Имеет целью выяснить:

- происхождение животного ____________________________________________ дата рождения, характеристика родительской пары, когда и откуда поступило животное, что известно о животном и о хозяйстве, в котором находилось животное, эпизоотическое состояние хозяйства, а также указать контакт с инфекционными (особенно лихорадящими)

больными, заболевшими животными; возможность инфицирования в связи с кормлением;

укусы насекомых; профилактические прививки и диагностические исследования (дата и результаты);

- условия кормления и водопой __________________________________________

состав рациона, происхождение и качество кормов, режим кормления, характеристика водоисточника, качество воды, частота поения;

- условия содержания животного и уход за ним ____________________________

стойловое, свободно-выгульное, привязное, беспривязное, боксовое и т.д.; состояние микроклимата, температура, влажность, освещенность, состав воздуха, санитарно-

гигиенические условия: грязно, сыро, сквозняки и т.д.; качество ухода: обезличено,

производится чистка, моцион;

- назначение животного ________________________________________________

доращивание, откорм, ремонтный молодняк, рабочий скот, спортивный, молочное стадо и т.д.;

- продуктивность (для молочных маток) __________________________________

- количество родов (для самок) __________________________________________

данные о последних родах и течение послеродового периода;

- время восстановления половой цикличности после последних родов: количество и даты осеменений; как организовано осеменение животных в хозяйстве: искусственное,

естественное; выявление охоты по признакам стадии возбуждения полового цикла или пробником и т.д.;

- для самцов при естественном осеменении половая нагрузка ______________.

2.1.2. Анамнез болезни

Имеет целью выяснить следующие вопросы: «Когда и при каких обстоятельствах

- болело ли животное раньше ___________________________________________ если болело, то какими болезнями и когда;

- когда заболело животное настоящим (последним) заболевание ______________

- описать начало, течение и развитие настоящего заболевания от первых проявлений до момента осмотра врачом: изменение общего состояния, упитанности, удоя, качества молока, аппетита и т.д.

История настоящего заболевания является необходимой и важной частью истории болезни, позволяющей правильно ориентироваться в определении диагноза.

Начало болезни - необходимо выяснить время появления и характер первых симптомов заболевания (при острых заболеваниях – день и час, при хронических – год,

месяц, сезон года, но не время последнего обострения). Начало заболевания острое или постепенное, незаметное.

Течение болезни – подробно в хронологическом порядке с момента начала заболевания описывают развитие болезни, присоединение новых симптомов, их характер и взаимосвязь, включая описание течения заболевания на данный момент до начала курации .

Если заболевание имеет хронический характер, выясняется частота и длительность обострений, сезонность, время появления и взаимосвязь с причинными факторами, где раньше лечили животное и чем, проводилось ли профилактическое противорецидивное лечение. Подробно описывается последнее обострение, приведшее больного животного в ветеринарное учреждение, как оно началось, причинно-следственные связи, пытался ли владелец животного самостоятельно лечить животное и чем, что послужило причиной обращения к ветеринарному врачу за ветеринарной помощью (или обращением за консультативной помощью к другому специалисту).

Причина болезни с точки зрения владельца животного – выясняют обстоятельства,

предшествовавшие возникновению заболевания или которые могли способствовать появлению заболевания или обострению хронического заболевания. Здесь необходимо указать наличие физической нагрузки, переохлаждения, стресса и физической травмы и т.д.

Обращение за ветеринарной помощью – по поводу настоящего заболевания выясняется характер лечебных мероприятий – применявшиеся лекарственные средства, их эффективность, операции, физиотерапевтическое лечение и т.д . Описание состояния больного животного со слов владельца (ухаживающего персонала),наблюдающего за ним:

- состояние органов дыхания : ___________________________________________

кашель – сухой, продуктивный, громкий, лающий, беззвучный, появляющийся в определенном положении, при вдыхании морозного или загазованного, задымленного воздуха, приступообразный или постоянный;

легочное кровотечение – объем, повторяемость, причины, положение тела в котором оно возникает;

одышка – постоянная, приступообразная, условия возникновения, характер (экспираторная,

инспираторная, смешанная), продолжительность, условия прекращения;

- состояние сердечно-сосудистой системы : _______________________________

отеки – локализация, время появления (в конце дня, в течении суток, утром после сна);

- состояние органов пищеварения : ______________________________________

аппетит – хороший, повышен, понижен, извращение аппетита);

жажда – количество жидкости, потребляемое в течение суток;

жевание – нормальное, нарушено (почему);

глотание – свободное, затруднено; при затруднении – какой корм проглатывается легче

(твердый, жидкий); невозможность проглотить пищевой комок или глоток жидкости;

запахом ацетона, с запахом тухлых яиц и др.;

рвота – натощак, после приема корма (через какой промежуток времени); характер рвотных масс – кормом, только что съеденным, кормом съеденным накануне или в предыдущий день, рвота с примесью желчи, крови; запах рвотных масс – кислый, без запаха,

гнилостный, ацетона, тухлых яиц, неукротимая, привычная, частая, редкая, слизью,

слюной, с гельминтами или их фрагментами, содержит инородные предметы и т.д.;

вздутие живота, урчание в животе – их зависимость от характера и количества съеденного корма, в какое время чаще всего возникает, через какой промежуток времени после приема корма;

дефекация – самостоятельная, произвольная, непроизвольная, после клизмы, дачи слабительных, регулярная, частота в течение суток, тенезмы, консистенция и форма кала,

цвет кала, запах, наличие примесей: слизь, кровь, гной, остатки непереваренного корма,

пузырьки газа, гельминты, их членики, инородные предметы; болезненность (стоны) при акте дефекации, выпадение прямой кишки;

Методические указания содержат основные требования к выполнению и оформлению курсовой работы в форме истории болезни студентами, обучающимися по специальности 36.05.01 Ветеринария. Методические указания предназначены для развития врачебного мышления, привития элементов научных исследований, навыков правильного оформления врачебной документации.

Вложение	Размер
ist._bol.po_parazitologii_ochniki_2016.docx	61.45 КБ

Предварительный просмотр:

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Институт ветеринарной медицины

Кафедра инфекционных болезней

к выполнению курсовой работы

для студентов, обучающихся

по специальности 36.05.01 Ветеринария

Уровень высшего образования специалитет

Форма обучения очная

Рецензент – А.Ш. Каримова, кандидат ветеринарных наук, доцент кафедры незаразных болезней.

2 ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАЗДЕЛОВ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ……………………………………………………………..…7

2.1 Предварительное знакомство с больным животным…………..…7

2.1.2 Анамнез (анамнез жизни и болезни)………………………….…8

2.1.3 Status praesens (состояние больного в момент исследования). 8

2.1.4 Краткое описание исследования животного по системам……..9

2.2.1 Определение сущности болезни, её экономическое значение 13

2.2.2 Этиология болезни……………………………………………. 13

2.2.3 Патогенез и иммунитет………………………………………. 14

2.2.4 Клинические признаки…………………………………………..14

2.2.6 Дифференциальная диагностика…………………………….….14

Выполняя историю болезни, студенты проводят обследование животных, выясняют заражённость их паразитами, используя наиболее эффективные методы исследования, изучают факторы, способствующие распространению возбудителей. Проводят противопаразитарные обработки, применяя современные, эффективные и безопасные лекарственные средства.

Историю болезни выполняют студенты на 4 курсе факультета ветеринарной медицины, затем представляют на кафедру в виде литературно оформленной работы для проверки и последующей защиты.

Целью выполнения истории болезни является более глубокое изучение данной дисциплины, приобретение практических навыков по диагностике инвазионных болезней, формирование способности анализировать полученные результаты и сопоставлять с данными литературы.

Задачи: провести полное клиническое обследование больного животного, установить диагноз на инвазионные болезни, применяя специальные лабораторные методы исследования, разработать и применить оптимальную схему лечения курируемого животного.

Указанные формы самостоятельной работы студентов направлены, прежде всего, на улучшение их подготовки в свете современных требований производства.

1 ВЫПОЛНЕНИЕ И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

При выполнении истории болезни студенты формируют своё врачебное мышление, более глубоко закрепляют методы общего клинического обследования, усваивают методы лабораторной диагностики и способы лечебного вмешательства при паразитозах.

Лабораторные исследования крови, фекалий, мочи и др. студенты проводят в лаборатории кафедры. Как правило, написание истории болезни должно включать элементы научных исследований. При дегельминтизации больных животных целесообразно применять новые, более эффективные препараты. Учитываются также достижения науки и передовой практики. Всё это способствует глубокому и прочному усвоению студентами курса паразитологии и успешному применению полученных ими знаний на практике.

История болезни представляет собой первую наиболее серьёзную самостоятельную работу будущего врача ветеринарной медицины, в которой суммируются знания по конкретной дисциплине. Качество такой работы является одним из критериев оценки знаний студента на экзамене по паразитологии.

Работа выполняется при курации больного животного в клинике инвазионных болезней и оформляется сначала на специальном бланке, с приложением эпикриза; в котором студент-куратор подробно проводит анализ болезни курируемого животного и методов его лечения.

Курация больного животного студентом проводится по плану, составленному его руководителем.

Список всех использованных источников литературы приводят в алфавитном порядке, оформляют по библиографическим правилам ( Приложение 2).

Подлинники истории болезни, заполненные куратором, должны быть сданы ординатору на хранение в делах клиники.
История болезни должна быть сброшюрована и сдана на кафедру для проверки в установленные деканатом сроки. Преподаватель оценивает работу по следующим критериям: полнота изложения материала в разделах, оформление в соответствии с требованиями, изложенными в методических указаниях, обосновывая оценку в рецензии (Приложение 3).

История болезни должна содержать следующие разделы:

1 Предварительное знакомство с больным животным

1.2 Анамнез (анамнез жизни и болезни)

1.3 Status praesens (состояние больного в момент исследования)

1.4 Краткое описание исследования животного по системам

2.1 Определение сущности болезни, её экономическое значение

2.2 Этиология болезни

2.3 Патогенез и иммунитет

2.4 Клинические признаки

2.6 Дифференциальная диагностика

2 ПОРЯДОК ВЫПОЛНЕНИЯ РАЗДЕЛОВ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

2.1 Предварительное знакомство с больным животным

Вид животного - (крупный рогатый скот, мелкий рогатый скот, лошадь, собака. )

Пол - (корова, бык, овца, баран, кобыла. )

Масть и приметы –

Владелец животного, адрес -

Первоначальный диагноз - (в русской и латинской транскрипциях)

Диагноз при последующем заболевании - (вписывается по мере его уточнения)

Сопутствующие заболевания - (в русской и латинской транскрипции)

Дата начала курации –

Дата окончания курации –

Время нахождения в стационаре -

Исход болезни - (отмечается после окончания курации)

Консультация специалистов - (указывается Ф.И.О., должность)

Руководитель курации - (указывается Ф.И.О., должность)

2.1.2 Анамнез (anamnesis vitae et morbi) -

co слов владельца или ухаживающего за животным персонала

Anamnesis vitae (анамнез жизни)

Выясняются следующие вопросы:

доморощенное животное или прибыло из другого хозяйства;
условия содержания животного (помещение, освещённость, качество ухода, наличие подстилки);
условия кормления и водопоя.

Anamnesis morbi (анамнез болезни)

когда и при каких обстоятельствах заболело животное;
какие клинические признаки обнаружены у животного в начале болезни;
болело ли животное ранее, какой этиологии были заболевания (незаразные, инвазионные, инфекционные);
какую причину усматривает персонал или владелец животного;
какие проводились прививки, обработки;
сколько времени длилась болезнь животного до поступления в клинику, кем и какая врачебная помощь ему оказывалась, а также какие профилактические мероприятия проводились в хозяйстве.

2.1.3 Status praesens - состояние больного (собственное исследование больного в настоящий момент)

Т - °С, П - уд/мин., Д - движ/мин., ДР дв. в 2 '

Положение тела в пространстве - (естественное, вынужденное)

Телосложение - (сильное, среднее, слабое)

Темперамент - (живой, вялый, флегматичный)

Конституция - (крепкая, плотная, рыхлая, грубая, нежная)

Упитанность - (высокая, средняя, низкая, тощая)

2.1.4 Состояние отдельных систем и органов

При поступлении (дата)

При выписке (дата)

1. Волосяной покров (длина, блеск, прочность удержания в волосяных луковицах, сечение, эластичность);

кожа (эластичность, цвет, целостность, местная температура на симметричных участках, патологические изменения, наличие эктопаразитов)

конъюнктива (цвет, характер поверхности, истечение из внутреннего угла глаза)

2. Лимфатическая система (какие лимфоузлы исследовали: величина, форма, поверхность, консистенция, подвижность, температура, болезненность)

3. Органы кровообращения (частота пульса; сердечный толчок; наличие отеков; верхняя и задняя границы сердца; тоны сердца, сила, наличие шумов; исследование венного пульса (отрицательный, положительный).

4. Органы дыхания ( частота дыхания, слизистая оболочка носа (цвет, влажность, характер поверхности); придаточные полости носа (болезненность, перкуторный звук); носовые истечения (количество, цвет, характер); осмотр грудной клетки (форма, симметричность, сила, тип, ритм дыхательных движений); пальпация (температура, чувствительность); перкуссия (задняя граница лёгких, характер перкуторного звука); аускультация (характер дыхания, наличие шумов).

5. Органы пищеварения слизистая оболочка ротовой полости (цвет, влажность, характер поверхности); приём корма и воды (правильный, неправильный); аппетит (сохранён, понижен, извращён); жажда (повышена, отказ от воды); жевание, глотание, отрыжка, жвачка; состояние губ, щек, зубов, языка; глотка, пищевод (болезненность, целостность, проходимость пищевого кома); живот (объем, форма, симметричность, болезненность, целостность, тонус мышц брюшного пресса); рубец (состояние голодной ямки, болезненность стенок, перкуторный звук, перистальтические звуки); сетка (болезненность); книжка (болезненность, перкуторный звук, характер шума); сычуг (желудок) (болезненность); кишечник (болезненность, перкуторный звук, сила и периодичность перистальтики); акт дефекации (частота, поза, болезненность); фекалии (количество, консистенция, цвет, запах, примеси); печень (болезненность, границы печеночной тупости).

6. Мочеполовые органы: слизистая оболочка половых губ и преддверия влагалища у самок – (цвет, наличие истечений); слизистая оболочка отверстия мочеиспускательного канала, препуция у самцов – (цвет, болезненность); акт мочеиспускания (поза, частота, болезненность), моча: (количество, цвет, консистенция, прозрачность); почки (болезненность).

7. Молочная железа - форма, симметричность долей, четвертей, форма сосков вымени, цвет молочной железы, болезненность, консистенция.

8. Нервная система: - поведение (угнетение, возбуждение, вынужденные движения, изменение координации движений); череп и позвоночный столб (консистенция, болезненность, наличие повреждений, искривлений, чувствительность, наличие размягчений); органы чувств (зрение, слух, вкус, обоняние); поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) и глубокая; рефлексы (поверхностные и глубокие).

9. Органы движения (конечности, рёбра, конечности, суставы (болезненность, деформация, увеличение суставов, искривление конечностей); тонус мышц.

Более подробно выделить характерные изменения, возникающие в области непосредственной локализации возбудителя (заполняется только при арахно-энтомозах: псороптозе, саркоптозе, нотоэдрозе, бовиколёзе, сифункулятозах и т. п.).

2.1.5 Диагностические исследования

Копрологические (гельминтоово- или ларвоскопические и др.)

Указать метод исследования, что обнаружено и в каком количестве.

Указать, что взято для исследования, метод исследования, что и в каком количестве обнаружено, подвижные или неподвижные, фазы развития и т. п.

Исследование мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

2.1.6 Течение болезни и лечение (Decursus morbi et therapia)

Этот раздел ведут на протяжении всей курации.

Все записи ведут по следующей форме.

Куратор ежедневно осматривает больное животное, вносит данные клинического обследования, содержания и лечения животного по дням курации.

Один раз в день (утром) куратор проводит термометрию, подсчёт частоты пульса, дыхания, количество сокращений рубца у больного животного и эти данные заносит в соответствующие графы.

Записи в истории болезни должны быть краткими, чёткими. Форма записей должна носить протокольный характер, без лишних рассуждений и толкований, так как всё это должно разъясняться в эпикризе и в анализе материалов истории болезни.

По данным ежедневных показателей температуры, частоты пульса и дыхания куратор составляет график.

Исходные величины этих показателей выводятся из средних норм для здоровых животных. При оформлении графика кривой динамики температуры тела выводится линией чёрного цвета, частота пульса – красного, дыхания – синего цвета. После оформления график помещается на отдельном листе в виде приложения в конце работы, после списка литературы.

Также к истории болезни прилагаются рисунки возбудителя болезни, схема цикла развития возбудителя, фотографии и т.п.

2.2 Анализ материалов истории болезни

Порядок изложения материала:

2.2.1 Определение сущности болезни, её экономическое значение. Даётся определение описываемой болезни. Указывается частота поражения животных и экономический ущерб, причиняемый этой инвазией по данным литературы и в конкретном случае.

2.2.2 Этиология болезни (систематика, морфология, биология возбудителя, эпизоотология). При описании этиологии болезни необходимы литературные данные о систематике возбудителя, морфологических особенностях; описывается цикл развития паразита с указанием продолжительности сроков жизни его в организме хозяев, выживаемости во внешней среде на разных стадиях развития. Определяются пути возможного заражения в данном случае, особенности эпизоотологии болезни, факторы, влияющие на возбудителя и резистентность организма животного.

2.2.3 Патогенез и иммунитет. При описании этого раздела недостаточно ограничиться данными литературы. Следует также дать обстоятельное описание развития патологического процесса в период болезни и курации животного, объяснить, как под влиянием лечения изменилось течение болезни. Отметить какое влияние на патогенез оказало изменение ухода, содержания, кормления. Необходимо описать возрастной, приобретённый иммунитет, его напряжённость, продолжительность.

2.2.5 Диагностика. Обоснование диагноза производится на основании клинических признаков, анамнестических данных, специальных лабораторных исследований, изменений в течение болезни и результата лечения.

По литературным данным описываются основные методы диагностики и подробно излагаются методы, которыми пользовался куратор в данном случае.

2.2.6 Дифференциальная диагностика. Куратор описывает, по каким признакам дифференцировалось данное заболевание от сходных паразитарных, инфекционных и незаразных болезней. Сначала следует перечислить однородные симптомы, затем несовпадающие. При исключении других инвазионных болезней следует указать возбудителя, его локализацию, морфологические особенности разных фаз развития, обнаруживаемых лабораторными методами. Желательно этот раздел оформлять в виде таблицы.

2.2.7 Лечение. Сначала анализируют существующие методы лечения по источникам литературы. Указывают препараты, их дозы, положительные и отрицательные моменты их применения. Затем обосновывают лечение курируемого животного, дают характеристику лекарственного препарата, описывают его механизм действия. Обосновывают кратность и метод введения препарата, его эффективность. Также указывают и обосновывают режим содержания, ухода и кормления животного. При одновременном назначении нескольких препаратов или методов терапии (этиотропной, патогенетической, симптоматической) следует отметить, что при этом нет противопоказаний к такому сочетанию и, что оно является целесообразным и необходимым.

2.2.8 Прогноз витальный и функциональный. При обосновании прогноза учитывается тяжесть течения болезни, возможные осложнения, общее состояние животного, его возрастные и индивидуальные особенности, а также влияние факторов внешней среды (моцион, кормовая база, характер использования и др.).

витальный прогноз (угрожает ли данное заболевание

функциональный (возможность восстановления функции поражённой системы или органа).

2.2.9 Профилактика. Указывают оздоровительные мероприятия с учётом цикла развития возбудителя болезни и путей его распространения. При этом описание профилактики при данной инвазии вообще, с указанием своих рекомендаций применительно к данному случаю.

Читайте также: