Классификация трансфузионных средств кратко

Обновлено: 05.07.2024

Кровопотеря – скорее, правило, нежели исключение при тяжелых травмах, любых оперативных вмешательствах, в травматологии и ортопедии, при остром или хроническом заболевании. В патогенезе развития синдрома острой кровопотери принято выделять три основных фактора:

1) уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) – это критический фактор для поддержания стабильной гемодинамики и системы транспорта кислорода в организме) ;

2) изменение сосудистого тонуса;

3) снижение работоспособности сердца.

В ответ на острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций универсального характера. Патогенетическая роль гиповолемии в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений и ее влияние на исходы лечения больных отделений реанимации. Невозможно представить высокий уровень медицинской помощи тяжело больному пациенту без проведения инфузионной терапии.

Различные растворы для инфузий используются на всех этапах оказания медицинской помощи: от догоспитального до отделения интенсивной терапии и реанимации. Вместе с тем эффективность инфузионной терапии во многом зависит от фармакологических свойств препарата и патогенетически обоснованной программы.

Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК. Централизация кровообращения позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери. Спазм периферических сосудов вызывает серьезные расстройства кровообращения в микроциркуляторном русле; это в свою очередь приводит к возникновению гипоксемии и гипоксии, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и развитию ацидоза, что и обусловливает наиболее тяжелые проявления геморрагического шока.

Острая кровопотеря остается главным показанием к проведению интенсивной терапии, направленной прежде всего на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения больных с острой массивной кровопотерей. В этой связи инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам ОЦК, нормализации реологических свойств крови и водно-электролитного баланса.

По современным представлениям, эффективная инфузионная терапия включает следующие этапы:

I этап – восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и интерстициальной дегидратации;

II этап – коррекция дисгидрий, дезинтоксикация, коррекция водно-электролитных нарушений;

III этап – энергетически-пластическое обеспечение.

Поддержание циркуляторного гомеостаза во время операции – одна из важнейших задач анестезиологии. Довольно эффективным методом ОЦК при острой кровопотере может быть изо- или гиперволемическая гемодилюция синтетическими плазмозаменителями [1].

Появление в клинической трансфузиологии плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) сделало возможным повысить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, так как эти препараты при внутривенном введении не вызывают выброса гистамина [2], мало влияют на свертывающую и антисвертывающую систему крови, практически не вызывают аллергических реакций и не нарушают иммунные реакции [3].

Синтетические коллоидные плазмозамещающие препараты делятся:

· на производные желатина;

· декстраны – среднемолекулярные с мол. массой 60-70 кДа, низкомолекулярные с мол. массой 40 кДа;

· производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) – высокомолекулярные с мол. массой 450 кДа; среднемолекулярные с мол. массой около 200 кДа; среднемолекулярные с мол. массой 130 кДа.

Желатин – это денатурированный белок, выделяемый из коллагена, основная часть которого выводится почками, небольшая доля расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник. Внутривенное введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Плазмозамещающие средства на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза; имеют ограниченную продолжительность объемного действия, что обусловлено их молекулярной массой.

Плазмозамещающие средства на основе ГЭК интенсивно применяются в реанимации, на этапах лечения больных с геморрагическим, травматическим, септическим и ожоговым шоками, когда имеют место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода.

Инфузионные растворы на основе ГЭК производятся путем частичного гидролиза амилопектина, входящего в состав кукурузного или картофельного крахмала, до заданных параметров молекулярной массы с последующим гидроксиэтилированием. Основными параметрами, отражающими физико-химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются молекулярная масса, молекулярное замещение, степень замещения. Величина молекулярного замещения является основным показателем, отражающим время циркуляции ГЭК в сосудистом русле. Период полувыведения препарата со степенью замещения 0, 7 составляет около двух суток, при степени замещения 0, 6 – 10 часов, а при степени замещения 0, 4-0, 55 – еще меньше. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена, например, такими препаратами, как Рефортан 6 % со средней молекулярной массой 200 кД, молекулярным замещением 0, 5, осмолярностью 300 мОсм/л, коллоидно-осмотическим давлением (КОД) 28 мм рт. ст. и рН раствора 4, 0-7, 0; Стабизол 6 % со средней молекулярной массой 450 кД, молекулярным замещением 0, 7 осмолярностью 300 мОсм/л, КОД 18 мм рт. ст. и рН раствора 4, 0-7. Чем меньше молекулярная масса и молекулярное замещение, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой. Характерно, что осмолярность растворов ГЭК составляет в среднем 300-309 мОсм/л, а значения КОД для 10 % и 6 % растворов крахмала равны 68 и 36 мм рт. ст. соответственно, что в целом делает эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК.

В последнее время вызывает значительный интерес группа препаратов для так называемой малообъемной реанимации. Это комбинированные препараты на основе 7, 5 % гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидных препаратов – гидроксиэтилкрахмала или декстрана. При однократном внутривенном струйном введении гипертонический раствор натрия хлорида увеличивает ОЦК путем перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Немедленный волемический эффект (не менее 300 %) продолжается не более 30-60 минут, снижаясь до 20 % первоначального. Введение коллоидов в гипертонический раствор натрия хлорида удлиняет продолжительность волемического эффекта.

В настоящее время достаточно большое внимание уделяется изучению влияния различных плазмозамещающих растворов на гемодинамику, компенсацию волемических нарушений, показатели системы гемостаза при проведении инфузионной коррекции острой гиповолемии при различных критических состояниях.

Клиническое исследование, проведенное с целью оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала в коррекции синдрома острой гиповолемии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся травматическим шоком, продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе ГЭК в сравнении с декстраном полиглюкином.

Хотя стабилизация гемодинамических, волемических и гемоконцентрационных показателей у всех пострадавших начиная с первых суток оказания хирургической помощи и интенсивной терапии была однонаправлена и не носила критического характера, “цена” достижения их адекватного уровня в исследуемых группах была различной. При использовании полиглюкина объем и сроки инфузий СМП, гемотрансфузий были в 1, 5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов 6 % и 10 % Рефортана, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено выявленными при исследовании позитивными свойствами ГЭК улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект (волемический эффект Стабизола 6 % и Рефортана 6 % составляет 100 %, Рефортана 10 % – 140 %; продолжительность объемного действия соответственно 3-4 и 5-6 ч; КОД – 28 мм рт. ст. ; суточная доза Стабизола 6 % составляет 20 мл/кг, Рефортана 6 % – 33 мл/кг, Рефортана 10 % – 20 мл/кг). Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях [4].

Эффективность коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и ГЭК в коррекции синдрома острой гиповолемии подтверждена у 127 тяжело пострадавших (возраст от 22 до 57 лет). Частота 1, 2 и 3-й степени тяжести шока составила 10, 30 и 50 % соответственно. Тяжесть состояния пострадавших по APACHE II – 19-21 балл.

Величина общей кровопотери, включая травму и оперативное вмешательство, у всех обследованных пострадавших составила в среднем 38, 5 ± 1, 9 % ОЦК (29, 2 ± 3, 7 мл/кг). Объем ИТТ превышал объем кровопотери в 2-2, 5 раза. Методы исследования включали оценку гемодинамического профиля, объема циркулирующей крови, гемоконцентрационных показателей, кислородно-транспортной функции крови, показателей гемостаза.

В зависимости от состава программы ИТТ пострадавшие были рандомизированы на две группы. Контрольную группу составили 63 больных. Программа ИТТ, с учетом операционного периода, в первые сутки включала полиглюкин 971, 4 ± 80, 7 мл (23, 9 % от общего объема), растворы кристаллоидов 2060, 5 ± 55, 4 мл (53, 2 %), эритроцитную массу 833, 4 ± 67, 3 мл (22, 9 %). В последующие 2-3 суток послеоперационного периода объем инфузий полиглюкина в среднем составил 784, 3 ± 53, 9 мл в сутки, эритроцитной массы – 875, 5 ± 49, 3 мл в сутки (3-4 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1: 1: 2.

Во 2-й группе (основная – 65 больных) инфузионно-трансфузионную терапию проводили в первые сутки (включая интраоперационную инфузию) с применением 10 % раствора ГЭК (Рефортан ГЭК 10%) 1245, 5 ± 52, 5 мл (32, 4 % от общего объема ИТТ), растворов кристаллоидов 1755, 8 ± 80, 8 мл (46, 3 %), эритроцитной массы 505, 1 ± 48, 3 мл (13, 9 %). В последующем на 2-3 сутки объем инфузий 6 % ГЭК (Рефортан ГЭК 6%) составил 987, 8 ± 65, 8 мл в сутки, эритроцитной массы – 369, 7 ± 84, 3 мл в сутки (1-2 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1: 2: 3.

В обеих группах с 5-х по 7-е сутки использование синтетических коллоидов осуществлялось по показаниям. Как правило, со 2-3 суток в программу инфузионной терапии включали растворы для парентерального питания. Как показал анализ показателей гемодинамики, во всех исследуемых группах артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) изменялись в первые часы после травмы. Так, АД снижалось до 80-90/50-60 мм рт. ст. , а ЧСС возрастала до 120-130 уд. в минуту. После окончания операции и на всех этапах исследования эти показатели быстрее восстанавливались во второй группе по сравнению с первой. Начиная с первых суток послеоперационного периода в группе 2 показатели гемодинамики стабилизировались в пределах 115-120/70-80 мм рт. ст. , пульс 84-86 уд. в минуту. В то же время у пострадавших группы 1 нормализация показателей гемодинамики происходила медленнее. Так, АД оставалось в пределах 100-110/60-65 мм рт. ст, ЧСС – 100-110 в минуту до 3-х суток и только к 5-7 суткам достигало уровня 117-120/70-75 мм рт. ст. при урежении ЧСС до 84-86 уд.

Известно, что величина кровопотери, в равной мере дефицит ОЦК и нарушения гемодинамики не имеют между собой четкой корреляционной зависимости в силу компенсаторных возможностей организма. Артериальное давление начинает снижаться при потерях более 20-25 % ОЦК. Следовательно, стабилизация гемодинамических показателей в более короткие сроки у пострадавших 2-й группы по сравнению с 1-й группой дает возможность оценить степень компенсации кровообращения у тяжело пострадавших при имеющемся волемическом состоянии, а значит, в определенной степени судить об адекватности, эффективности и преимуществах инфузионной терапии ГЭК.

Результаты исследований ОЦК и ее компонентов показали, что в первые часы после травмы у всех обследованных пострадавших дефицит ОЦК составил 19-21% как за счет ГО (42-43 %), так и ОП (5-7 %). При этом показатели гемоглобина были в пределах 80-90 г/л, гематокрита – 29-30 %, количество эритроцитов на уровне 3, 02-3, 15 × 1012/л. (табл. 1, 2).

В первые сутки после операции на фоне проводимой ИТТ в группе 2 отмечено повышение ОЦК до 64-67 мл/кг, ГО – до 23-26 мл/кг, гемоглобина – до 110-120 г/л, гематокрит увеличился до 34-37 %, а количество эритроцитов – до 3, 11-3, 42 × 1012/л. В последующем было выявлено постепенное увеличение волемических и концентрационных показателей к 7 суткам: ОЦК до 67-68мл/кг, ГО – 25-26мл/кг, гемоглобина – 115-121 г/л, гематокрита – 35-37 %, количества эритроцитов – 3, 54-3, 67 × 1012/л (р

В группе 1 в первые сутки после операции также отмечено повышение ОЦК до 64- 66 мл/кг, ГО – 24-25 мл/кг, гемоглобина – 106-116 г/л, гематокрит увеличился до 33, 5-34, 8 %, а количество эритроцитов – до 3, 49-3, 56 × 1012/л.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что в послеоперационном периоде на фоне избранной тактики возмещения кровопотери изменения ОЦК и ГО носили однонаправленный характер. Однако в поэтапном уменьшении их дефицита между группами имеются определенные различия. Если к 7-м суткам в группе 2 дефицит ОЦК не превышал 10 %, а ГО – 17 %, то в группе 1 эти показатели были равны соответственно 14 % (ОЦК) и 20 % (ГО). Отмеченные особенности в группе 2 со стороны ОЦК и ГО прослеживаются и при сравнении показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Можно предположить, что ИТТ в 1 группе была неадекватна как по объему, так и по составу. Однако, анализируя проведенную инфузионно-трансфузионную терапию, видно, что в обеих группах объем кровопотери восполнен с превышением в 2-2, 5 раза. Кроме того, в течение 7 суток после операции объем инфузий эритроцитной массы, белковых препаратов, плазмы в группе 1превышал таковые в группе 2 в 1, 5-2 раза. Вместе с тем, волемические и гемоконцентрационные показатели у пострадавших группы 1оставались ниже, чем в группе 2 даже на 7 сутки.

Кроме этого, известна способность коллоидных плазмозамещающих растворов снижать общий белок после переливания рефортана на 25, 8 %. Восполнение операционной кровопотери Стабизолом при брюшнополостных операциях в объеме 16-20 % к ОЦК вызывает достоверное. Влияние Рефортана на свертывающую систему крови во время операции и через 24 часа после ее окончания представлена в табл. 4.

Проведенное рандомизированное исследование по оценке эффективности коррекции синдрома острой гиповолемии у реаниматологических больных синтетическими коллоидными растворами продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала в сравнении с принятым на табельном оснащении декстраном. При его использовании объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы, гемотрансфузий были в 1, 5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено, выявленными при исследовании, позитивными свойствами гидроксиэтилкрахмала улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект.

Разработка и производство новых инфузионных растворов на основе ГЭК дало новые возможности оптимизировать инфузионную терапию у больных в критических состояниях и создали выгодную альтернативу компонентам крови. Коллоидные плазмозамещающие препараты на основе ГЭК в изотоническом растворе хлорида натрия Рефортан и Стабизол обладают выраженным гемодинамическим эффектом, поддерживают среднединамическое артериальное давление, сохраняя при этом нормодинамический тип кровообращения. Инфузия этих препаратов в объеме 15-20 мл/кг массы тела существенно не влияет на показатели свертывающей и антисвертывающей системы крови. Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях.

2. Asskali F. , Fix F. U. , Hoos J. , Fo rster H. , Dudziak R. Histaminfreisetzug nach i. v. Applikation von Hydroxyethylsta rke unter Verwendungeines empfind-lichen und spezifischen Nachweises bei Probanden und Patienten // Der Anaesthesist. 1987. Bd. 36. S. 243.

3. Maurer P. H. , Berardinelli B. Immunologic studies with hydroxyethyl-starch (HES). A proposed plasma expander // Transfusion. 1986. V. 8. P. 265. 4. Шестопалов А. Е. , Пасько В. Г. Объемзамещающая терапия острой кровопотери

у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Трудный пациент. 2005. № 4. С. 7-11.

Классификация компонентов и препаратов крови. Характеристика кровезаменителей и инфузионно-трансфузионных средств. Общие принципы компонентной гемотерапии. Основные препараты крови: плазма, альбумин, протеин. Инфекционная безопасность донорской крови.

Рубрика Медицина
Вид реферат
Язык русский
Дата добавления 21.10.2015
Размер файла 45,1 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

УО "Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет"

Кафедра клинической и биологической химии

Реферат на тему:

"Кровь как источник лекарственных средств"

Оглавление

1. Классификация компонентов и препаратов крови

2. Характеристика кровезаменителей

3. Характеристика инфузионно-трансфузионных средств. Общие принципы компонентной гемотерапии

4. Характеристика основных препаратов крови

6. Инфекционная безопасность донорской крови

Переливание крови и продуктов крови ежегодно способствует спасению миллионов человеческих жизней. Благодаря переливанию можно продлить и сделать более качественной жизнь пациентов, страдающих от состояний, которые представляют угрозу для жизни, а также поддерживать сложные медицинские и хирургические процедуры. Переливание крови и продуктов крови необходимо также для охраны здоровья матери и ребенка и во время антропогенных и стихийных бедствий.

Однако во многих странах спрос превышает предложение, а перед службами крови стоит сложная задача создать достаточные запасы крови, обеспечив при этом ее качество и безопасность. Надлежащие запасы могут быть обеспечены только на основе регулярного добровольного безвозмездного донорства крови. Цель ВОЗ заключается в том, чтобы к 2020 году все страны получали все свои запасы крови от добровольных неоплачиваемых доноров.

Сегодня лишь в 62 странах национальные запасы крови основаны почти на 100-процентом добровольном безвозмездном донорстве крови, а 40 стран до сих пор зависят от семейных доноров и даже от платных доноров.

Целью написания данного реферата было рассмотрение областей использования крови в медицине в качестве источника лекарственных средств, обзор перечня заболеваний, при которых можно использовать препараты крови.

1. Классификация компонентов и препаратов крови

I. Компоненты крови:

1) эритроцитарная масса,

2) лейкоцитарная масса

3) тромбоцитарная масса.

II. Препараты плазмы комплексного действия:

1) плазма (нативная, замороженная, сухая),

III. Гемостатические препараты:

1) для внутривенного введения:

а) антигемофильная плазма,

б) антигемофильный глобулин (АГГ),

2) для местного применения:

а) тромбин сухой,

б) гемостатическая губка,

в) фибринная гемостатическая губка,

г) биологический антисептический тампон (БAT),

д) фибринная пленка.

IV. Пластические препараты:

1) изогенная фибринная пленка,

2) гетерогенная фибринная пленка,

V. Препараты противосвертывающего действия:

2) тромболитин (трипсин-гепариновый комплекс).

VI. Препараты иммунологические:

1) иммунные гамма-глобулины,

2) гамма-глобулин неспецифический,

3) гамма-глобулины направленного действия:

а) противококлюшный гамма-глобулин,

б) противооспенный гамма-глобулин,

в) противогриппозный гамма-глобулин,

г) противостолбнячный гамма-глобулин,

VII. Антианемические и стимулирующие препараты:

2) стерилизованная сыворотка Ф (Филатова).

2. Характеристика кровезаменителей

Современные кровезаменители делятся на несколько групп.

1. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.

Изотонический раствор натрия хлорида (0,9%) -- один из наиболее часто употребляемых растворов для восстановления ОЦК, хотя он быстро покидает кровяное русло и рассматривается как средство для выигрыша времени перед переливанием компонентов крови. Также этот раствор обладает способностью улучшать реологические свойства крови, нормализовать микроциркуляцию, способствовать профилактике образования микросгустков и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Солевой раствор Рингер лактата часто применяется при шоке или кровопотере, обезвоживании организма и интоксикации в комплексе с другими инфузионными растворами. В состав раствора входит хлорид натрия, бикарбонат натрия, хлорид кальция, хлорид калия, глюкоза.

Раствор Гартмана (Рингер лактат, лактасол), растворные добавки, способствующие нормализации кислотно-щелочного равновесия.

Клиническую эффективность солевых растворов можно значительно усилить, используя их в сочетании с коллоидными кровезаменителями гемодинамического действия, переливаниями компонентов и препаратов крови.

2. Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия.

Такие кровезаменители применяют в трансфузионной терапии острой кровопотери и шока. Требования к гемодинамическим кровезаменителям предусматривают их длительную циркуляцию в сосудистом русле для выполнения роли белков плазмы по поддержанию коллоидно-осмотического давления и затем постепенное выведение из организма без повреждения внутренних органов.

В медицинской практике применяют препараты гемодинамического действия, полученные на основе декстрана (полимер глюкозы), желатина и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Существует два типа препаратов декстрана: среднемолекулярные (полиглюкин) и низкомолекулярные (реополиглюкин).

Полиглюкин -- это 6% раствор декстрана с добавлением 0,9 % раствора натрия хлорида. Он длительно удерживается в кровеносном русле и способствует удержанию жидкости в нем и повышению АД. Полиглюкин активно привлекает воду из внесосудистого пространства в кровеносное русло. Препарат применяют для профилактики и лечения шоков, коллапса и других нарушений гемодинамики, требующих восполнения ОЦК.

Реополиглюкин (реомакродекс) -- это 10% коллоидный раствор декстрана. Он уменьшает вязкость крови, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, предотвращает и снимает агрегацию форменных элементов крови. По сравнению с полиглюкином реополиглюкин сильнее привлекает воду в сосуды из внесосудистого пространства, повышает ОЦК быстрее, но на менее продолжительное время.

Реополиглюкин применяется для улучшения капиллярного кровотока и восполнения объема циркулирующей плазмы при различных шоках. Он широко применяется для улучшения артериального и венозного кровообращения с целью профилактики и лечения тромбозов, тромбофлебитов, эндартериитов, болезни Рейно, в сосудистой хирургии.

К препаратам желатина относится желатиноль, гелофузин, модежель. В последнее время стали широко применять гелофузин в клинике. Гелофузин -- это 4 % раствор модифицированного жидкого желатина. Его используют для профилактики и лечения шока, заполнения аппаратов искусственного кровообращения, с целью гемодилюции.

3. Кровезаменители дезинтоксикационного действия.

В настоящее время препараты этой группы кровезаменителей практически отсутствуют. С 2005 г. снят с производства и запрещен к применению в России препарат гемодез и его аналоги из-за многочисленных побочных действий и токсичности.

4. Препараты для парентерального питания.

Одним из эффективных методов коррекции различных нарушений обмена веществ является парентеральное питание, которое представляет собой особую форму лечебного питания и может быть полным (при невозможности естественного питания) и неполным (вспомогательным, частичным, дополняющим получение питания естественным путем). Белковый компонент парентерального питания обеспечивается белковыми гидролизатами и аминокислотными смесями, а энергетический -- жировыми эмульсиями, глюкозой, фруктозой, многоатомными спиртами. Минеральные вещества и витамины включаются в программу парентерального питания в виде препаратов калия, кальция, фосфора, магния и специальных добавок.

5. Переносчики кислорода.

К синтетическим переносчикам кислорода относится перфторан (10% эмульсия перфторорганических соединений), который обладает газотранспортной функцией за счет высокой способности растворять кислород. Применение перфторана показано во всех случаях, когда имеются гипоксия, нарушения микроциркуляции и кровообращения.

Перфторан несовместим с коллоидными кровезаменителями (декстранами и препаратами ГЭК) в одной системе. Предварительно обязательно проводят биологическую пробу. Перфторан хранится при температуре от -4 до -18 "С, размораживается при комнатной температуре, но не выше +30 °С.

3. Характеристика инфузионно-трансфузионных средств. Общие принципы компонентной гемотерапии

Важнейшими характеристиками инфузионно-трансфузионных средств являются такие их параметры, как осмолярность, осмотичность, онкотическое давление. Осмолярность -- моль-концентрация всех осмотически действенных молекул в 1 л раствора (осмоль -- единица измерения осмотически действенных ионов и недиссоциированных молекул вещества в водном растворе: 1 мосмоль (мосм)/л = 1/1000 осмоль). Осмотичность -- моль-концентрация всех осмотически действенных молекул в 1 кг воды. Осмотическое давление -- давление на раствор, отделенный от чистого растворителя полупроницаемой мембраной, при котором прекращается осмос, х е. переход молекул растворителя в раствор через разделяющую их полупроницаемую мембрану или переход молекул растворителя через полупроницаемую мембрану от раствора меньшей концентрации в раствор большей концентрации. Коллоидно-осмотическое, или онкотическое, давление (КОД) -- осмотическое давление, обусловленное высокомолекулярными веществами. Парентеральное введение компонентов и препаратов крови, различных кровезаменяющих растворов, препаратов для парентерального питания является основным составляющим компонентом инфузионно-трансфузионной терапии, главная цель которой -- коррекция нарушений гомеостаза. Общие принципы компонентной гемотерапии Многолетние фундаментальные исследования гематологов, иммунологов, изосерологов, морфологов, биохимиков и др. состава и функции клеток и плазмы крови, накопившийся клинический опыт применения донорской крови и ее компонентов позволили пересмотреть устоявшееся представление о переливании цельной консервированной крови как о методе гемотерапии "многостороннего действия". На начальных этапах внедрение и клиническое применение консервированной крови, особенно в военно-полевых условиях, критических ситуациях, было оправданно и приносило необходимую пользу при лечении больных. Но с течением времени такое положение перестало устраивать врачей. Необоснованное и широкое назначение переливания крови для поднятия "защитных" сил организма, для стимуляции гемопоэза, активации иммунитета, ЦНС, миокарда, функции печени и др. органов и систем в качестве "укрепляющего" или "питательного" средства приводило в итоге к большому числу гемотрансфузионных осложнений. Вред больному от гемотрансфузии в ряде случаев превышал пользу, на которую рассчитывали врачи. С течением времени пришло понимание, что необоснованное назначение переливания крови крайне опасно. Опыт многих десятилетий по применению консервированной крови позволил сначала выдвинуть, а затем шаг за шагом реализовать концепцию компонентной гемотерапии. Одна из основных аксиом современной трансфузионной медицины -- гемотерапию необходимо выполнять строго по показаниям и теми компонентами крови, в которых испытывает недостаток организм больного. Основу принципа компонентной гемотерапии составляет дифференцированное получение от донора крови необходимых компонентов клеточного состава или плазмы крови и замещение ими недостающих компонентов крови у больного. Другими словами, концепция компонентой гемотерапии -- терапия компонентами крови, т. е. переливанием. Такой подход позволяет экономить ресурсы донорской крови (кровь одного донора может приносить пользу сразу нескольким больным) и обеспечивает оптимальный метод гемотрансфузии пациентам, требующим большого количества того или иного специфического компонента крови. Существенное значение при дефиците донорских кадров имеет то обстоятельство, что внедрение идеологии компонентной гемотерапии, кроме очевидной клинического пользы, позволяет увеличить ресурсы банка крови в препаратах крови, так как из одной дозы цельной консервированной крови получают несколько ее компонентов. Переход к компонентой гемотерапии стал возможен во многом благодаря двум обстоятельствам: внедрению в повседневную практику забора цельной донорской крови в специальные пластиковые емкости (мешки) и методам криоконсервирования -- сохранению разделенных компонентов крови при низких температурах продолжительное время. К переливанию компонентов крови необходимо относиться как к серьезной медицинской инвазивной процедуре -- операции, могущей иметь как непосредственные, так и отдаленные осложнения и последствия. Консервированная донорская кровь и ее компоненты -- это не лекарственные препараты, как их понимают в обычном смысле, а ткань организма и, соответственно, отношение к их применению должно быть таким же, как к трансплантации других органов и тканей. В каждом конкретном случае врач назначает и применяет тот компонент крови, который наиболее необходим данному пациенту. Использование отдельных компонентов крови -- компонентная гемотерапия, выполняющаяся на основании клинических и лабораторных показателей, значительно повышает лечебную эффективность гемотерапии, снижает риск и опасность реакций и осложнений. Современная трансфузионная гемотерапия базируется преимущественно на принципе заместительного и (или) гемостатического лечебного эффекта соответствующего компонента крови. Так, в условиях анемизации при острой кровопотере о заместительном действии гемотрансфузии эритроцитной массы свидетельствует улучшение клинического состояния пациента, сопровождающееся повышением уровня гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, насыщения крови кислородом и нормализации артериовенозной разницы.

4. Характеристика основных препаратов крови

Инфузионно-трансфузионная терапия — один из важнейших компонентов интенсивной терапии. Это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости, который осуществляют путем парентерального введения биологических жидкостей. Под инфузионной терапией понимают парентеральное введение кровезаменителей, трансфузионной — переливание крови, ее компонентов и препаратов.

Инфузионно-трансфузионую терапию проводят с целью:

  • Ликвидации гиповолемии;
  • Введения клеточных элементов крови при их дефиците (анемии, лейкопении, тромбоцитопении);
  • Коррекции нарушений водного, электролитного, белкового обменов и кислотно-основного равновесия;
  • Нормализации гемостаза при дефиците прокоагулянтов или тромбоцитов;
  • Обеспечения парентерального питания;
  • Лечения интоксикационного синдрома;
  • Коррекции реологических нарушений крови;
  • Ликвидации иммунодефицита (применение иммуноглобулинов, иммунной плазмы, лейкоцитарной массы);
  • Биостимулирующего воздействия на организм (использование иммуноглобулинов, полибиолин т.п.).

Инфузионно-трансфузионную терапию применяют строго по показаниям, руководствуясь основным принципом медицины: прежде всего — не навреди!

В каждом клиническом случае предварительно следует определить:

  • Показания к переливанию (нужно переливать?);
  • Инфузионно-трансфузионый момент (что переливать?);
  • Пути введения растворов (куда переливать?);
  • Скорость введения средников (как переливать?)

В зависимости от состава и лечебного действия на организм инфузионно- трансфузионной терапии разделяют на кровь, кровезаменители, компоненты и препараты крови.

Классификация кровезаменителей (по Г.Н.Хлябичу, 1997)

I. Препараты гемодинамического действия.

а) среднемолекулярные: полиглюкин (РФ), неорондекс (Белоруссия), макродекс (Швеция, США), интрадекс (Англия), лонгастерил 70 (ФРГ), декстран (Польша) и др .;

б) низкомолекулярные: реополиглюкин (РФ, Белоруссия), реомакродекс (Швеция, США, Турция), ломодекс (Англия), лонгастерил 40 (ФРГ), декстран 40 (Польша), гемодекс (Болгария) и др.

2. Препараты желатина: желатиноль (РФ), геможель (ФРГ), желофузин (Швейцария), плазможель (Франция) и другие.

3. Препараты на основе оксиетилкрохмалю: волекам (РФ), 6 НЕ5 (Япония), плазмастерил (ФРГ) и др.

4. Препарат на основе полиэтиленгликоля: полиоксидин (РФ).

II. Дезинтоксикационные — препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона: гемодез, гемодез-Н, неогемодез (РФ, Беларусь), неокомпенсан (Австрия).

III. Препараты для парентерального питания (азотистые, энергетические)

1. Смеси аминокислот: полиамин (РФ, Белоруссия), Аминостерил КЭ (ФРГ), вамин (Швеция), фреамин (США), гепатамин (Турция) и др .;

2. Белковые гидролизаты: гидролизин, гидролизат казеина, амикин, Инфузамин, гидрамин (РФ, Украина, Белоруссия, Казахстан).

3. Жировые эмульсии интралипид (Швеция), липовеноз (ФРГ), венолипид (Япония), липомул (США), емульсан (Финляндия).

4. Растворы глюкозы и осмодиуретиков: 5 - 40% глюкоза (РФ, Украина, Белоруссия, Казахстан, США, Польша, Индия и др.), Сорбит 20%, маннит 15% (РФ, Украина, ФРГ и др.).

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояний.

1. Солевые растворы: 0,9% раствор натрия хлорида, дисоль (РФ, Украина, Белоруссия), натрий хлорат 0,9% (Польша).

2. Корректоры электролитного и кислотно-основного состояния: лактасол, квинтасоль, мафусол, трисамин (РФ, Украина), ионно-стерил, трометамол композитум (ФРГ), Рингер-лактат (ФРГ, США и др.).

V. Препараты с функцией переноса кислорода

1. Растворы гемоглобина (РФ, США).

2. Эмульсии фторвуглеводнив (РФ, США, Япония)

VI. Кровезаменители комплексного действия, биодеградованные (в стадии апробации): растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия, гемодинамического и гемопоэтического действия, гемодинамического и реологического действия.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Характеристика кровезаменителей

1. Препараты гемодинамического действия используют для восстановления объема циркулирующей плазмы и стабилизации гемодинамики при гиповолемических состояниях. Благодаря своей осмотической активности они притягивают в сосудистое русло тканевую жидкость (1 грамм полиглюкина притягивает 25 мл воды), быстро ликвидируя дефицит ОЦК. Наблюдается прямая зависимость между величиной молекулы, гемодинамическим эффектом и длительностью циркуляции раствора в сосудистом русле. Их применяют при шоковых состояниях для стабилизации системной гемодинамики (среднемолекулярные) и улучшения микроциркуляции (низкомолекулярные).

Полиглюкин р-н декстрана с мол. массой 70000 Б, вып. во фл. по 400 мл. Реополиглюкин р-н декстрана с мол. массой 35000 Б, вып. во флаконах по 200 и 450 мл. Рефортан: 6% раствор гидроксиэтилкрахмала с мол. массой 200000 Б, выпускается во фл. по 500 и 250 мл.

2. Препараты дезинтоксикационного действия, введенные в кровяное русло, связывают циркулирующие токсины, нейтрализуют их и выводят с мочой, одновременно стимулируя диурез. Их применяют при острых отравлениях, инфекциях, эндогенных интоксикациях. Однако раствор гемодеза (поливинилпирролидон с мол. массой 12600 Б), введенный в организм, полностью не выводится через почки. Часть его молекул захватывается клетками ретикуло-эндотелиальной системы, блокируя их на десятки лет. Поэтому в настоящее время в медицинских учреждениях Украины гемодез не применяют. Неогемодез: 6% раствор поливинилпирролидона с молекулярной массой 8000 0, выпускается во фл. по 50, 100, 200, 400 мл.

3. Препараты для парентерального питания назначают больным, которым невозможно обеспечить полноценное питание через желудочно-кишечный тракт.

Полиамин: 8% раствор смеси кристаллических аминокислот, выпускается во фл. по 200, 400 мл. Интралипид: 10%, 20% раствор соевого эмульсии, вып. во фл. по 100, 250, 500 мл, вводить внутривенно капельно не быстрее 100 мл за час! Глюкоза 5%, 10%, 20%, 40% р-ны, вып. во флаконах различной емкости.

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояний. Их применяют для коррекции гомеостаза согласно показаниям, с учетом осмолярности, химического состава и рН плазмы.

5. Препараты с функцией переноса кислорода.

Перфторан — препарат, разрешенный для использования в клинической практике за последние годы. Уникальность препарата заключается в том, что его молекула в 50 - 100 раз меньше эритроцит. Благодаря этому перфторан транспортирует молекулы кислорода до тех клеток, в которых блокированы естественные пути кислородного обеспечения (например, блокада системной и локальной микроциркуляции при шоках, травмах, отечных и воспалительных процессах). Он оказался эффективным при лечении состояний, сопровождающихся гипоксией тканей: поражение головного мозга (отеки, травмы, послереанимационная болезнь), невриты, инфаркт миокарда, отторжения трансплантата, острые отравления и т.д.

За последние годы на фармацевтическом рынке Украины появился отечественный производитель — фармацевтическое предприятие Юрия-ФАРМ (Киев), которое выпускает высококачественные современные инфузионные средники: кровезаменители гемодинамического, дезинтоксикационной действия, препараты для парентерального питания, регуляторы водно-солевого, кислотно-основного состояния и растворы полифункционального действия.

Гекодез (для внутривенного введения)

Высокоэффективный препарат гидроксиэтилкрахмала с плазмозаменным действием. Аналоги: Хес-стерил, рефортан, волекам

  • Противошоковое действие;
  • Увеличивает ОЦК;
  • Корректирует гиповолемию;
  • Повышает артериальное давление;
  • Способствует адекватной гемодилюции.
  • Гидроксиэтилкрахмала (200000) — 60,0 г,
  • Натрия хлорида — 9,0,
  • Воды для инъекций — до 1 л,
  • Осмолярность около 300 мосм / л.

Фармакологическая группа: плазмозаменитель для внутривенных вливаний.

Фармакологические свойства. Восстанавливает и увеличивает недостающие объем циркулирующей крови за счет внутрисосудистого пространства (отсутствие отеков при больших дозах введения). Имеет противошоковое действие, корректирует гиповолемию, связанную с кровотечением, ожогами, травмами, операциями. Имеет плазмозамещающее действие, повышает артериальное давление. Способствует адекватной гемодилюции. Гекодез повышает коллоидно-осмотическое давление и органный кровоток. В сосудистом русле введенный препарат находится 24 часа.

Фармакокинетика. Гекодез быстро метаболизируется в печени с помощью альфа-амилазы крови, расщепляет крахмал. Инфузия гекодеза увеличивает уровень сывороточной амилазы в 2-3 раза с максимумом через 12-24 часа после инфузии и продолжительностью 3-5 дней. Этот факт необходимо учитывать, чтобы предотвратить установление ложного диагноза острого панкреатита. Частички ГЭК с молекулярной массой менее 50000 фильтруются почками и выделяются с мочой. 40% Гекодез выделяется с мочой через сутки.

Показания к применению

  • При уменьшении ОЦК, для его быстрого пополнения (отеки не образуются);
  • Гиповолемии различного происхождения;
  • Профилактика и лечение гиповолемического шока в связи с кровотечениями, ожогами, травмами, операциями;
  • Гемодилюция.

Противопоказания. Гекодез нельзя применять при гиперволемии, состояниях гипергидратации, в случаях тяжелой застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности с олигурией или анурией, тяжелых геморрагических диатезах и повышенной чувствительностью пациента к гидроксиэтилкрахмала (ГЭК).

Особую осторожность нужно проявлять к пациентам с отеком легких, декомпенсированной сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, хроническим заболеванием печени, геморрагическим диатезом или дегидратацией; в таком случае рекомендуется сначала провести замещение жидкости (с помощью кристаллоидных растворов). Нужно проявлять также осторожность при недостаточности фибриногена.

Побочное действие. Сообщалось об отдельных случаях анафилактоидных реакций на гидроксиэтилкрохмал. Таки реакции проявляются, в большинстве случаев, в виде рвоты, незначительного повышения температуры, ощущение холода, зуда и крапивной лихорадки. Наблюдалось увеличение верхней подчелюстной и околоушной слюнных желез, легкие гриппозные симптомы, такие как головная боль, ломота в мышцах и периферические отеки нижних конечностей

Тяжелые реакции непереносимости, сопровождающиеся шоком, исключительно редки.
При возникновении реакции непереносимости вливание должно быть немедленно прекращено, одновременно должны быть приняты все необходимые экстренные меры помощи. Как в процессе, так и по окончании применения для гемодилюции больших доз растворов ГЭК длительное время наблюдалось появление зуда.

Уровень амилазы в сыворотке после вливания Гекодеза заметно возрастает, однако через 3-5 дней снова приходит в норму. Диагностические или терапевтические мероприятия не нужны. При введении больших доз Гекодез не исключена возможность повышенной кровоточивости (эффект разбавления, иногда возможна и специфическое действие препарата). Поэтому увеличивать дозу до значений, превышающих максимально рекомендованные, возможно только в исключительных случаях.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. При одновременном применении с аминогликозидами ГЭК способен потенцировать их нефротоксичность. ГЭК может влиять на клинико-химические показатели (глюкозу, протеин, жирные кислоты, холестерин, сорбит-дегидрогеназу). При смешивании инфузионных растворов, концентратов для приготовления инфузионных растворов, инъекционных растворов и порошков для инъекций или сухого вещества для приготовления инъекционных растворов рекомендуется каждый раз внимательно (хотя бы визуально) проверять совместимость препаратов (тем не менее, все же возможны невидимые глазу химические и терапевтические несовместимости).

Особенности применения. Назначают внутривенно капельно. Первые 10-20 мл следует вводить медленно, внимательно следя за состоянием пациента, потому что невозможно полностью исключить анафилактоидные реакции. При шоковых состояниях, обусловленных, главным образом, потерей воды и электролитов (сильная рвота, понос, ожоги), после начального лечения с применением Гекодеза рекомендуется дальнейшее лечение с помощью сбалансированного раствора электролитов (р-р Рингера).

Повышение дозы Гекодез вызывает эффект разбавления и приводит к снижению гематокрита, а также к снижению концентрации гемоглобина и протеина плазмы. Значение гемоглобина ниже 10 г% и гематокрита ниже 27 считаются критическими. Начиная с показателей общего белка 1

В трансфузиологической практике используют следующие виды транс-фузионных средств.

▲ Цельная кровь: консервированная кровь донора (изогенная, аллоген-ная), свежецитратная, кровь донора для прямого переливания, холодо-

устойчивая, гепаринизированная, конвертированная (обменная) кровь, аутокровь, катионитная, сорбентная, разбавленная кровь, утильная, им­мунная и облученная кровь.

Клеточные компоненты крови: эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, от­мытые эритроциты, размороженные отмытые эритроциты, тромбоцитная масса, лейкоцитная масса.

Неклеточные компоненты крови (или компоненты плазмы): плазма нативная, концентрат нативной плазмы, плазма свежезамороженная, плазма антигемофильная, плазма сухая (лиофилизированная), тромбо-плазма (плазма, обогащенная тромбоцитами), иммунная плазма, сыворот­ка, альбумин, протеин, криопреципитат, антигемофильный глобулин, протромбиновый комплекс (PPSB), иммуноглобулины, фибриноген, фиб-ринолизин.

8.4.1. Цельная кровь

Свежецитратную кровь заготавливают непосредственно перед перелива­нием на одном из стабилизирующих растворов.

Кровь донора для прямого переливания — свежая кровь без стабилизи­рующего раствора, полностью сохраняет все биологические субстраты, в частности клеточные и белковые элементы. Недостатком ее является бы­строе свертывание в системах и аппаратах для прямого переливания, а так­же возможность возникновения тромбоэмболии.

Холодоустойчивую кровь готовят на гемоконсерванте, содержащем этило­вый спирт, в соотношении с кровью 1:1. Она не замерзает при температуре —8—14 °С. Срок ее хранения 45—70 сут.

Гепаринизированную кровь готовят на стабилизирующем растворе, содер­жащем гепарин, глюкозу и хлорид натрия. Для стабилизации 1 л крови тре­буется 50—60 мг гепарина. Ее можно применять для аппаратов искусствен­ного кровообращения (АИК). Срок хранения этой крови не более 24 ч при температуре 4 °С.

Аутокровь — собственная кровь больного, заготовленная заблаговре­менно на консервирующих растворах с целью обратного ее переливания при оперативном вмешательстве. Аутокровь можно собрать и во время операции из серозной полости (грудной и брюшной) и реинфузировать больному. Такая кровь содержит меньше факторов свертывания, поэтому ее можно заготавливать без добавления стабилизатора (цитрата натрия, гепарина).

Плацентарную кровь заготавливают только от здоровых рожениц и при нормальных родах. После рождения ребенка и перерезки пуповины, соблю­дая меры асептики, пунктируют иглой плацентарную часть пупочной вены и собирают кровь во флакон с консервантом, который при этом необходимо встряхивать. Плацентарная кровь имеет повышенное содержание гемогло­бина и эритроцитов. Показатели осмотической резистентности эритроцитов плацентарной и донорской крови равны, свертываемость плацентарной крови повышена. По антигенам системы АВО и Rh-фактору она может от­личаться от материнской крови. Плацентарная кровь богата микроэлемен­тами натрия и кальция, неорганического фосфора, магния и меди; количе­ство калия в ней снижено. В плацентарной крови содержатся половые гор­моны, ферменты и другие биологически активные вещества.

Иммунная кровь содержит в высоком титре антитела к определенным возбудителям инфекционных болезней или токсинам. Получают иммунную кровь от реконвалесцентов после инфекционных болезней или ожогов, а также от специально иммунизированных доноров.

Переливание крови стоит несколько особняком от основных лечебных меро­приятий, проводимых в клинике. Необходимо обозначить основные показания для гемотрансфузии. Это особенно важно в свете последних данных об иммунодепрес-сивных состояниях, обусловленных гемотрансфузиями.

Механизм лечебного действия переливания крови весьма сложен и мно­гообразен. Многое еще остается неясным и требует дальнейшего глубокого изучения.

В настоящее время клинически различают заместительное, стимулирую­щее, гемостатическое, обезвреживающее, иммунобиологическое, питатель­ное действие гемотрансфузии.

По такому же принципу рассматривают и механизм лечебного действия применяемых в последнее время многочисленных кровезаменителей: от­дельных фракций крови (плазма и сыворотка крови, эритроцитная, лейко­цитарная, тромбоцитарная масса), солевых кровезамещающих растворов, коллоидных кровезаменителей и белковых гидролизатов.

Заместительное действие заключается в возмещении утраченной орга­низмом части крови, так как срок жизни перелитых эритроцитов достигает 130 сут с сохранением своих функций.

Стимулирующее действие переливания крови клинически проявляется в повышении сосудистого тонуса, усилении регенерации крови и тканей, росте фагоцитарной активности лейкоцитов и продукции антител, моби­лизации крови из депо (селезенка, печень, кожа) и тем самым увеличе­нии оцк.

Гемостатическое (кровоостанавливающее) действие переливания крови проявляется в уменьшении или остановке кровотечения. Механизм гемоста-тического действия следует рассматривать как повышение сократительной способности нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки и изменение в свертывающей системе крови, что способствует остановке кровотечения. В некоторой степени гемостатический эффект переливания крови может быть отнесен за счет доставки в организм реципиента вместе с переливаемой кровью тромбопластических веществ (тромбокиназа, тромбин).

Под обезвреживающим (дезинтоксикационным) действием подразумева­ют устранение или уменьшение интоксикации организма.

Иммунобиологическое действие основано на возрастании фагоцитарной активности лейкоцитов, усилении образования антител, увеличении опсо-нического показателя сыворотки, агглютинационного титра.

Питательное действие перелитой крови заключается во введении в ор­ганизм вместе с плазмой значительного количества белков.

8.4.1.1. Показания и противопоказания к переливанию крови

Прежде чем приступить к переливанию крови, каждый лечащий врач должен учесть, что само по себе переливание крови не является безразлич­ным вмешательством и иногда представляет серьезную опасность для реци­пиента, если кровь переливают без должных показаний.

Показания к переливанию крови разделяют на абсолютные и относи­тельные. К абсолютным показаниям относятся случаи, когда трансфузия безусловно необходима, т. е. она спасает жизнь больным или значитель­но ускоряет выздоровление. Все остальные показания к трансфузиям, когда переливание крови имеет лишь вспомогательную роль среди дру­гих лечебных мероприятий, являются относительными. Однако часто провести границы между абсолютными и относительными показаниями трудно. Одни и те же показания к переливанию крови возникают при различных патологических состояниях. Показания к переливанию крови ставят не по установленному диагнозу, а по течению заболевания и ос­ложнениям.

При определении показаний к переливанию крови врач решает ряд во­просов:

Какую трансфузионную среду наиболее целесообразно применить для трансфузии данному больному?

Какие количества трансфузионных сред должны быть использованы?

Какой должна быть скорость переливания?

Куда необходимо производить трансфузию данному больному (внут­ривенно, внутриартериально, внутрикостно)?

Когда необходимо произвести трансфузию (немедленно, в плановом порядке, во время операции)?

Нет ли противопоказаний к трансфузии у данного больного?

Последний вопрос в настоящее время разрешается наиболее просто. Ко­гда налицо абсолютные показания к переливанию крови, т. е. имеются ос­нования полагать, что только трансфузия может спасти жизнь погибающе­го больного, все противопоказания могут быть сняты. Их необходимо учи­тывать при относительных показаниях к переливанию, когда сохранение жизни и выздоровление больного могут быть обеспечены другими безопас­ными способами лечения.

Противопоказания к переливанию крови:

абсолютные: острый септический эндокардит; свежие тромбозы и эм­болии; отек легких; тяжелые расстройства мозгового кровообращения; пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз различного вида с нарушением общего кровообращения Пб—III степени; гипертониче­ская болезнь III степени с выраженным атеросклерозом сосудов го­ловного мозга, нефросклерозом;

относительные: подострый септический эндокардит без прогресси­рующего развития диффузного гломерулонефрита и расстройств об­щего кровообращения; пороки сердца с недостаточностью кровооб­ращения Пб степени; выраженный амилоидоз; остротекущий тубер­кулез.

8.4.2. Клеточные компоненты крови

Основной компонент крови, остающийся после отделения плазмы (в ви­де концентрата), называется эритроцитной массой. Эритроцитную массу готовят центрифугированием цельной крови, в результате чего отделяется 2 /з плазмы. Стандартная упаковка содержит 200 мл форменных элементов крови (эритроциты и лейкоциты) и 100 мл плазмы. Показатель гематокрита колеблется от 60 до 90 %, а уровень гемоглобина — от 230 до 270 г/л. Вяз­кость эритроцитной массы увеличивается экспоненциально после того, как содержание гемоглобина в крови станет выше 200 г/л.

Показания к переливанию — анемия. Введение эритроцитной массы про­исходит с низкой скоростью. Последнюю можно повысить путем перелива­ния эритроцитной массы одновременно с изотоническим раствором натрия хлорида.

▲ Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами (очищенная от лейкоци­тов), необходима для трансфузии больным, имеющим антилейкоци­тарные антитела; гемотрансфузионные реакции фебрильного или не­гемолитического характера в анамнезе. Лейкоциты можно сепариро­вать центрифугированием и(или) фильтрацией. Содержит только 10— 30 % лейкоцитов, присутствующих в эритроцитной массе. Показатель гематокрита на 10—30 % ниже, чем в эритроцитной массе.

Отмытые эритроциты получают после отмывания эритроцитной массы изотоническим раствором натрия хлорида с последующим цен­трифугированием, затем удаляют лейкоциты и плазму, что позволяет существенно снизить вероятность возникновения аллергических реак­ций при трансфузиях. Отсутствуют белки плазмы и большинство лей­коцитов, показатель гематокрита ниже, чем у эритроцитной массы (приблизительно соответствует гематокритной величине эритроцит­ной массы, обедненной лейкоцитами). Срок хранения не превышает 24 ч. Используют для переливания больным с аллергическими гемо-трансфузионными реакциями в анамнезе, а также переливают боль­ным с дефицитом иммуноглобулина А.

Размороженные эритроциты заготавливают из криоконсервированных эритроцитов, хранившихся длительное время в специальных холо­дильных камерах (криобанки).

• Тромбоцитную массу (концентрат кровяных пластинок) готовят из цельной крови центрифугированием и ресуспендированием осадка тромбоцитов в небольшом объеме плазмы. В полученном концентрате содержится около 5,5 • 10 9 кровяных пластинок, поэтому обычно кон­ центраты от нескольких доноров (как правило, 8—10) смешивают и ресуспендируют в 50—70 мл плазмы. Тромбоцитную массу можно хра­ нить 3 сут, так как жизнеспособность кровяных пластинок снижается. Тромбоцитарная трансфузия показана при количестве тромбоцитов в циркулирующей крови менее 50 • 10 9 /л; снижении функциональной активности тромбоцитов при длительности кровотечения, превышаю­ щей верхний предел нормы более чем в 2 раза; а также любом увели-

чении времени кровотечения. С целью предотвращения спонтанного кровотечения принято начинать инфузию тромбоцитной массы тогда, когда в крови содержится тромбоцитов менее 20 • 10 9 /л. Лейкоцитная масса — концентрат гранулоцитов и лимфоцитов с приме­сью тромбоцитов и небольшого количества эритроцитов, полученный цен­трифугированием или при спонтанном (ускоренном) осаждении клеток кро­ви, а также методом лейкофереза и методом обратимой адгезии на специаль­ных нейлоновых фильтрах. Срок хранения лейкоцитной массы до 1 сут при температуре 4—6 °С. В связи с наличием в лейкоцитной массе значительной примеси тромбоцитов ее иногда называют тромболейкоцитной массой. Пе­ред переливанием концентрата обязательным является установление группо­вой и гистолейкоцитарной совместимости, а также совместимости по Rh-фактору. Переливание лейкоцитной массы осуществляют со скоростью не более 40 капель в 1 мин по строгим следующим показаниям: при септиче­ских осложнениях, не поддающихся интенсивной антибактериальной тера­пии и экстракорпоральным методам очищения крови. Общая доза трансфу­зии лейкоконцентрата составляет в среднем 20—30 млн клеток на 1 л.

8.4.3. Плазма крови и ее препараты

Плазма нативная — жидкая часть крови, которую отделяют от эритроци­тов при спонтанном отстаивании крови или центрифугированием. Срок хранения нативной плазмы не более 3—4 сут после заготовки.

Концентрат нативной плазмы получают после отделения из свежей плаз­мы фактора VIII свертывания крови и воды. Оставшиеся компоненты плаз­мы сгущены примерно в 2 раза по сравнению с нативной плазмой. Кон­центрат нативной плазмы хранят при температуре ниже —20 °С до 2 лет.

Свежезамороженную плазму получают после отделения эритроцитной массы и заморозки; хранят при температуре —18 °С в течение 2 лет. Одна упаковка свежезамороженной плазмы содержит от 200 до 250 мл плазмы. После размораживания следует использовать немедленно. Применяют для пополнения недостающих факторов свертывания крови у некоторых боль­ных с заболеваниями печени, с целью нивелирования действия антикоагу­лянтов.

Свежезамороженная плазма может быть контаминирована вирусами гепатита, а также быть причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. Вследствие возможности развития столь серьезных осложнений ее не используют с целью восполнения утраченного ОЦК, если есть коллоидные или кристаллоидные растворы.

Плазму антигемофильную получают при центрифугировании крови сразу после взятия ее от донора или методом ускоренного осаждения эритроци­тов (с помощью желатины). Хранению не подлежит.

Плазму сухую готовят из нативной плазмы методом лиофилизации. Срок хранения до 5 лет.

Тромбоплазма — нативная плазма, обогащенная тромбоцитами. Получа­ют при центрифугировании крови и методом тромбоцитоплазмафереза. Срок хранения при температуре 4 °С до 24 ч.

Иммунную плазму получают из крови доноров, иммунизированных против какой-либо инфекции. Срок ее хранения при температуре —25 °С до 2 лет.

Сыворотка — дефибринированная нативная плазма, не содержащая фибриногена-I, фактора VIII свертывания крови. Срок хранения до 3 сут.

Альбумин производят из донорской плазмы в виде 5 %, 10 % и 20 % растворов, лишенных изоагглютининов и поэтому применяемых незави­симо от группы крови реципиента. Срок хранения 3—5 лет при темпера­туре 4—8 °С. Поскольку альбумин дефицитный и наиболее дорогой про­дукт крови, для его применения разрабатывают строгие показания. Ос­новное из них — снижение уровня общего белка ниже критической гра­ницы (50 г/л) и коллоидно-осмотического давления ниже 20 мм рт. ст. Нельзя вводить альбумин, не зная значений коллоидно-осмотического давления (КОД): при низких показателях 10 % раствор альбумина вводят из расчета 5 мл на 1 кг массы тела.

Протеин готовят из плазмы утильной крови, в том числе гемолизиро-ванной. Препарат представляет собой 6 % раствор плазменных белков, из которых до 80 % составляет альбумин, остальные 20 % — глобулины. Пре­парат может быть плацентарным, не содержит плазменных факторов и изо­агглютининов. По эффективности поддержания КОД не уступает плазме, что обусловливает его выраженное гемодинамическое действие и способ­ность удерживаться в сосудистом русле. Средняя доза введения составляет 1200 мл. Срок хранения 3 года при температуре 4 °С.

Криопреципитат — концентрированная смесь факторов свертывания крови, по­лученная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации, которую хра­нят в аналогичных условиях (—18 °С). Криопреципитат насыщен фибриногеном, фактором VIII и фибронектином. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ЕД криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости пре­парата. Необходимость введения факторов свертывания возникает при упорном кровотечении при уремии или при экстракорпоральном кровообращении, так как фактор Виллебранда (VIII), присутствующий в криопреципитате, восстанавливает функциональную способность тромбоцитов. Фибронектин опсонизирует инкапсу­лированные грамположительные бактерии, что способствует их дальнейшему погло­щению нейтрофилами.

Аутогемофильный глобулин — препарат, содержащий, кроме антигемо-фильного глобулина, фибриноген и другие факторы. Получают методом этанолового фракционирования свежей донорской плазмы. Выпускают в лиофилизированном виде. Перед употреблением растворяют 0,9 % раство­ром хлорида натрия. Срок хранения 2 года. При хранении активность фак­тора VIII свертывания крови постоянно снижается.

Протромбиновый комплекс — белковый препарат плазмы, содержащий в концентрированном виде факторы II, VII, IX, X свертывания крови.

Иммуноглобулин неспецифический готовят из донорской крови методом этанолового фракционирования. Препарат содержит антитела, выработан­ные донором в результате заболевания или контакта с антигенами. Выпус­кается в ампулах по 1,5 и 3 мл. Вводят внутримышечно. Хранится при тем­пературе 4 °С до 3 лет.

Иммуноглобулины специфические готовят из сыворотки крови иммуни­зированных доноров. Содержат антитела против того антигена (возбуди­теля), которым привили донора. Специфические направленные имму­ноглобулины могут быть противостафилококковыми, противостолбняч­ными, противогриппозными, противооспенными, противококлюшными и др.

Фибринолизин (плазмин) получают из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Выпускают препарат в виде порошка во флаконах вместимостью 250 и 500 мл. В одной дозе может быть от 10 000

до 30 000 ЕД специфической активности. Перед употреблением препарат растворяют 0,9 % раствором хлорида натрия. Вводят внутривенно капельно одновременно с гепарином (10 000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибриноли-зина). Основная функция фибринолизина — лизис фибрина и фибриноге­на, а также расщепление факторов V, VIII, XII свертывания крови. В связи с этим его используют в качестве тромболитического средства при тромбо­эмболии легочной артерии, сосудов головного мозга, а также при инфаркте миокарда и тромбофлебитах.

Читайте также: