Сравнительная характеристика терапевтических научных медицинских школ боткина и захарьина

Обновлено: 05.07.2024

Григорий Антонович Захарьин (1829–1897) – один из крупнейших клиницистов XIX в. Он окончил медицинский факультет Московского университета в 1852 г. С 1862 по 1895 гг. Г. А. Захарьин был заведующим факультетской терапевтической клиникой Московского университета. Он был новатором в своей клинической и преподавательской деятельности. Через своих учеников он оказал существенное влияние на развитие медицины.

Инициатива опроса должна оставаться в руках лечащего врача. Надо сказать, что опрос Захарьина охватывал не только прошлое (анамнез), но и настоящее состояние, а также обстановку, в которой живет больной. По сути, в опросе у Г. А. Захарьина имеются два основных принципа: физиологический (по системам и органам) и топографический. Метод такого опроса охватывает все системы и органы: кровообращение, дыхание, мочеполовую систему, желудочно-кишечный тракт (который включает желудок, печень, кишечник, селезенку), кроветворную систему, обмен веществ, нервную систему, а также нервно-эмоциональное состояние (головные боли, сообразительность, сон, настроение, память, парестезии, головокружение и т. д.).

Стоит заметить, что наряду с покоем Захарьин рекомендовал движение. Г. А. Захарьин наряду с применением медикаментов, использовал также гигиенические и профилактические мероприятия, а также общие лечебные приемы – кровопускание, климатолечение больных туберкулезом легких (кстати сказать, климатолечение рекомендовалось не только на юге, но и на природе в любой местности), массаж, минеральные воды.

Надо сказать также, что большинству советов Г. А. Захарьина могли следовать только богатые люди.

А. А. Остроумов

Алексей Алексеевич Остроумов (1844–1908) в 1870 г. закончил медицинский факультет Московского университета. С 1879 по 1900 гг. он был заведующим кафедрой госпитальной терапии в Московском университете. Алексей Алексеевич Остроумов был последователем Захарьина, особенно в применении клинических методов.

Он также придавал огромное значение расспросу больного, считал, что нужно выявить все особенности случая заболевания у данного конкретного больного.

Он продолжал развивать традиции С. П. Боткина в разработке экспериментальной патологии и физиологии. Как и С. П. Боткин, А. А. Остроумов интересовался новыми тогда науками – экспериментальной патологией и фармакологией. Большое значение А. А. Остроумов придавал нервной системе.

Остроумов придавал решающее значение в лечении больного общему лечению, считал нужным поместить больного в условия с наиболее благоприятным для данного больного режимом питания, работы, жилища.

А. А. Остроумов считал, что медицинская наука есть часть естествознания, а следовательно, ее развитие должно происходить в связи с другими естественными науками. Именно поэтому он стремился сочетать клинические выводы с данными биологии.

К недостаткам взглядов Алексея Алексеевича Остроумова можно отнести то, что он преувеличивал роль наследственных, врожденных предрасположенностей человека к различным болезням и умалял приспособительные свойства к окружающей его среде. Он недооценивал социальную сторону человеческого общества.

ГОСТ

Анамнестический метод Г. А. Захарьина

Большой вклад в изучение понятий “диагноз” и “диагностика” внесли такие отечественные ученые как Захарьин Г.А. и Боткин С.П. Рассмотрим основные положения их учений и проведем их сравнительный анализ.

Захарьин Григорий Антонович (1829-1897) по специальности был терапевтом, он основал московскую клиническую школу, был заслуженным профессором Московского университета.

Захарьиным был предложен анамнестический метод диагностики, принципиально отличающийся от методов обследования и опроса, принятых в западноевропейских и русских клиниках того времени.

Схема анамнестического метода Захарьина:

Выяснение настоящих жалоб больного, как давно они его беспокоят.
Выяснение образа жизни пациента, в том числе жилищно-бытовых условий.
Выяснение состояния больного. Первый этап опроса был направлен на выявление патологических проявлений в органах и системах организма и нарушений физиологических отправлений (физиологический принцип), а также изменений в отправлениях органов “по соседству” (топографический принцип). Одним из пунктов опроса было выяснение перенесенных заболеваний и оценка состояния здоровья родителей и других родственников больного. Далее собирались сведения, касающиеся течения и лечения отклонений от нормы, установленных ранее в ходе опроса.
Объективное исследование пациента включало осмотр, перкуссию, аускультацию и пальпацию органов, исследование крови, мокроты, мочи, кала, измерение температуры тела, а иногда (при необходимости) и специальные исследования органов слуха, зрения, а также мочевого пузыря и гортани.
Далее на основании полученных данных проводилось “распознавание” болезни, то есть установление диагноза, и “предсказание” ее течения, то есть прогноз.
Затем назначалось лечение.
При благоприятном исходе заболевания наступает выздоровление или улучшение состояния больного, а в случае неблагоприятного течения болезни - смерть. Тела умерших подлежали вскрытию.

Главным преимуществом анамнестического метода Захарьина являлась возможность выявления и функциональных нарушений заболевшего органа, которые нередко предшествуют анатомическим изменениям, так как появление субъективных ощущений часто предшествует обнаружению морфологических изменений в органах, выявляемых объективными методами исследования.

Таким образом, можно сказать, что Захарьин обратил внимание русских врачей на функциональную патологию и предвосхитил современное функциональное направление в практической медицине.

Другим важным преимуществом анамнестического метода являлась его простота, его могли использовать и молодые врачи, в том числе и на периферии, где отсутствовала возможность проведения сложных лабораторными исследований, а постановка диагноза главным образом была основана на тщательно собранных данных анамнеза и наблюдениях у постели больного.

Кроме того, анамнестический метод позволял ориентироваться в диагностике сложных и редких случаев.

Клинический метод диагностики С. П. Боткина

Готовые работы на аналогичную тему

Боткин Сергей Петрович (1832-1889 гг.) считается одним из основоположников русской клинической медицины, он основал крупнейшую школу русских клиницистов, был профессором Военно-медицинской академии.

С. П. Боткин говорил о диагнозе больного как о более или менее вероятной гипотезе, которую следует постоянно проверять, так как с появлением новых фактов диагноз может меняться, или, наоборот, может увеличиваться вероятность изначально предположенного диагноза.

Также Боткин считал, что развитию объективности наблюдателя особенно способствует первоначальное отношение к своему пациенту как к простому физическому телу. Но при этом наблюдатель, конечно, не должен забывать, что он работает с живым, чувствующим организмом.

Поэтому он считал правильным начинать исследование пациента со сбора фактов посредством различных способов объективного исследования.

Схема клинического метода диагностики Боткина:

Первоочередным мероприятием в процессе установления диагноза Боткин считал проведение осмотра больного и объективного исследования.
Только потом, согласно его методу, следует приступать к сбору настоящих жалоб.
Далее проводился системный опрос, в ходе которого выяснялось состояние различных органов, систем и физиологических отправлений.
Затем следовало выяснение образа жизни больного и его положения в обществе.
Выяснение анамнеза заболевания (времени появления первых признаков основной болезни).
Далее проводился “критический разбор” всех установленных данных и фактов (теория клинического случая).
Выдвижение “гипотезы”. Распознавание (установление диагноза), которое также включало и определение причины заболевания.
Оценка прогноза течения и исхода болезни.
Определение показаний к лечению и содержанию пациента.
Оценка результатов диагностики и лечения: улучшение/выздоровление или смерть с последующим “анатомическим исследованием”.

Отличия диагностических учений Захарьина и Боткина

Подводя краткий итог и сравнивая две представленные схемы диагностики, можно выделить принципиальное отличие преобладающих последовательностей проведения объективного обследования согласно С. П. Боткину и Г. А. Захарьину.

Боткин на первое место ставил наблюдение, далее шло физикальное обследование и только потом расспрос.

Г. А. Захарьин, наоборот, особое внимание уделял расспросу и ставил его на первое место в процессе диагностики, затем шло наблюдение, а далее уже физикальное обследование.

Также следует упомянуть про отличия преобладающей методологии дифференциального диагноза этих двух ученых.

Согласно С. П. Боткину, их последовательность выглядела следующим образом: diagnosis per exlusionem (диагноз по исключению); diagnosis ex observationae (диагноз, поставленный на основании наблюдения за развитием заболевания); diagnosis ex juvantibus (диагноз по результатам лечебного эффекта).

Г. А. Захарьин считал оптимальной такую последовательность методов: diagnosis ex observationae; diagnosis ex juvantibus; diagnosis per exlusionem.

Но, высказывая научные предположения, Боткин не считал себя непогрешимым. Он требовал постоянно проверки предположений опытом, критического отношения к ним.

Школу Боткина, названную петербургской, часто противопоставляли московской школе Захарьина.

Современник Боткина французский клиницист Юшар писал: «Благодаря мощной деятельности двух выдающихся людей — Боткина в Петербурге и Захарьина в Москве… образовались две школы, отчасти противоположные одна другой.

В противоположность этому, по методу Боткина, врачу лучше прежде иметь все объективные данные о состоянии больного (анализы крови, мочи, мокроты и т. д.), на основании их сделать предварительную гипотезу болезни, а затем уже проводить детальный опрос больного. Больной по большей части не может правильно описать свои ощущения и особенности своей болезни, часто он останавливается на постороннем я упускает основное, что должен узнать врач. Поэтому ему необходимо ставить наводящие вопросы, а это можно, только имея уже некоторое представление о состоянии его организма. Затем, имея объективные показания, первоначальную гипотезу, наблюдения больного и его опрос, врач уже может поставить диагноз.

Боткин а своей преподавательской деятельности поставил себе цель — передать своим ученикам умение научно мыслить, он учил их наблюдать и анализировать, учил обобщать, делать из этих обобщений выводы, искать общие законы.

Взгляд Боткина на значение интуиции в медицине выражен им в двух его выступлениях перед студентами в 1886–1887 годах. Он говорил:

Дальше он говорят:

«Врачи прежнего временя, лишенные почтя совершенно тех способов исследования, которые в настоящее время составляют общую принадлежность каждого начинающего, путем опыта вырабатывали в себе способность наблюдать без всяких вспомогательных средств;

…способность делать заключения без участия сознательной мыслительной способности, без анализа, без строгой логической последовательности в постепенном развития мысли мы привыкли называть инстинктом; известно, какое громадное значение имеет это свойство нервных аппаратов в жизни животных.

Врач, делающий диагностику больного или заключение о его болезни, не имея достаточных фактов… действует по инстинкту.

Если проследить научный путь Боткина, невольно приходит мысль: по существу, вся жизнь его прошла в мучительном противоречии между его аналитическим умом и его талантом, между медициной-наукой и медициной-искусством.

Став врачом, он прежде всего искал в медицине логику фактов, возможность решать вопросы у постели больного на основании объективных законов жизни организма. Сначала он думал, что сообщенные в университете сведения достаточно вооружат его для деятельности врача. Но очень скоро он понял, что этого мало, так мало, что ум должен уступить место интуиции. Но можно ли довериться интуиции? Нет, ум протестовал, ум кричал: долой интуицию, дайте мне точные знания!

И вот пришло учение Вирхова. Оно казалось всеобъемлющим, оно давало возможность найти болезнь строго в определенном месте и определить ее наличие не интуицией, а строго доказанными фактами, экспериментом.

Казалось, открылась возможность победы ума над интуицией. Полный надежд, начинает Боткин свой врачебный путь. Все новое, что он узнал, прилагается к делу лечения. Он смело говорит своим ученикам:

На XVIII Всероссийских Иринарховских чтениях доклад об утраченном богатстве традиций в отечественной медицине представил доцент Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Андрей Резе

Сергей Петрович Боткин

Петербуржская терапевтическая школа обязана своим возникновением Сергею Петровичу Боткину (1832-1889). Вряд ли существует в отечественной истории терапевт, чья фамилия более знакома широкой общественности. Кроме всем известной болезни Боткина, его память увековечена практически в каждом крупном городе нашей страны. Ему поставлены памятники, в его честь выпущены марки.

В противоположность Боткину создатель московской терапевтической школы Григорий Антонович Захарьин (1829-1898) практически не известен современной широкой публике. Среди далеких от профессиональной медицины людей имя Захарьина может вызвать какие-либо ассоциации, наверное, только у лиц, увлекающихся изучением истории Москвы, в связи с тем что Григорий Антонович (не в последнюю очередь из-за своего эксцентричного поведения) стал героем московских городских легенд и анекдотов. Кроме того, Захарьин оставил о себе славу сребролюбца.

Григорий Антонович не нуждается в моей защите, но сказать несколько слов о приписываемом ему корыстолюбии не будет лишним. В течение последних 11 лет своей деятельности гонорары Захарьина за чтение лекций (1200 руб. в год) распределялись среди малоимущих больных, низкооплачиваемого персонала клиник и студентов. На его деньги содержалась сельская амбулатория, что обходилось в 7000 руб. ежегодно. Из его средств оплачивалось заграничное обучение талантливых студентов. И это только известные факты. Судя по всему, подобная деятельность им не афишировалась.

Григорий Антонович Захарьин

Боткин и Захарьин были антиподами в их отношении к научной и прикладной медицине. Имевшиеся между ними научные противоречия упрощенно можно описать следующим образом. Боткин считал главным в диагностике физические и лабораторные методы и рекомендовал врачам не относиться серьезно к рассказам пациента. В противоположность этому Захарьин считал самым важным в диагностике расспрос пациента. Питерская школа: главное - анализы, расспрос вторичен. Московская школа: главное - расспрос, анализы вторичны. Заострив проблему, можно этот спор свести к такой альтернативе: с точки зрения Боткина, пациент - это биологический объект, разговор с которым бесполезен; с точки зрения Захарьина, пациент - одушевленное существо, и врач в первую очередь должен правильно с ним поговорить.

Понятно, что независимо от своих научных достижений и огромной прижизненной популярности человек с репутацией Захарьина не имел шансов стать популярным в условиях уже советской материалистической идеологии и был надежно забыт. Следующая после сделанной в 1923 г. Плетневым публикация о нем как об основателе русской медицинской школы появится только в конце 1980-х.

Дмитрий Дмитриевич Плетнев

13 июня 1937 г. Плетнев был арестован, а 8 сентября 1941 г. расстрелян по обвинению в антисоветской агитации, распространению клеветнических измышлений о мероприятиях ВКП(б) и советского правительства.

Кроме непосредственного вреда науке, арест Плетнева вызвал и другие последствия. Очевидно, что он не добавлял энтузиазма его ученикам при ответе на вопрос о том, кто их учитель. Ученики стали бояться называть его в качестве своего учителя. В конце концов, по сравнению с отказом от репрессированных родителей, отказ от учителя не выглядит чем-то невозможным.

Андрей Геннадьевич Резе

Редкой формы галстук-бабочка с острыми концами, жилет белого цвета, запонки. Что из этого выдает в Чехове врача? Может быть, все в сочетании? Я не знаю. Но могу предположить, что его литературные шедевры с внимательным отношением к малейшим движениям души, пониманием человека шире, чем совокупности биологических или социальных процессов, выдает в нем принадлежность к московской терапевтической школе.

Справка
Андрей Геннадьевич Резе, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей врачебной практики, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ РФ

Читайте также: