Школа психологические аспекты в диетологии тактика врача первичного звена

Обновлено: 30.06.2024

НМО
Соответствует требованиям для НМО - 2 ЗЕТ
Специальности: гастроэнтерология, диетология, инфекционные болезни, кардиология, лечебное дело, медико-профилактическое дело, общая врачебная практика (семейная медицина), психотерапия, пульмонология, терапия, эндокринология

ПРОГРАММА

СПИКЕРЫ

Сулим Софья Николаевна
кандидат психологических наук, юнгианский психолог, системный расстановщик

Лекция № 1. Основы консультативного приема

Мастерство оценки пищевого статуса

Клиническая медицина — раздел медицины, который рассматривает болезнь через систему научных знаний и практической деятельности. Основой клинической медицины являются знания, образованные на фундаменте физиологии, анатомии, биохимии. Клиническая диетология также направлена на своевременную диагностику заболеваний и лечение больных с применением методов лечебного питания, современных подходов к коррекции пищевого статуса пациента.

Начиная изучение вопросов клинической диетологии как направления, рассматривающего болезнь как понятие из сферы клинической медицины, которое носит не локальный аспект повреждения того или иного органа, а относится к целостному организму, необходимо четкое понимание — болеет организм всегда как целое! Только с такой позиции можно систематизировать все знания, накопленные в отечественной диетологии, и провести анализ тактики врача-диетолога при назначении диетотерапии пациентам различных клинико-статистических групп.

Рассмотрим последовательно действия врача-диетолога при проведении консультации пациента в амбулаторных условиях или непосредственно у постели больного.

4 шага к здоровью пациента

Деятельность врача-диетолога главным образом сводится к следующим основным моментам:

Необходимо определить, чем болен пациент, и поставить или подтвердить диагноз, ранее уже поставленный.
Дать оценку пищевого статуса как базовой основы назначения диетотерапии.
Определить план обследования, включающий дополнительное обследование при необходимости уточнения клинического диагноза и обследование, которое необходимо для назначения диетотерапии, дополнительной коррекции специализированными продуктами лечебного и профилактического питания.
Назначить индивидуальный план диетотерапии, включающий назначение лечебного питания в период обострения заболевания, в восстановительный период и в последующий период ремиссии.

Особенностью клинической диетологии является несколько отличный от обычной практики врача раздел оценки пищевого статуса. К сожалению, врачи других специальностей редко начинают свой осмотр больного именно с оценки пищевого статуса, считая его необязательным при осмотре больного. Это является большим заблуждением и не дает возможности выявить те состояния, которые значительно могут повлиять на дальнейшее течение заболевания и, как следствие, тактику лечения больного. Недостаточность питания практически перестали учитывать и фиксировать в историях болезней, хотя последствия этих состояний значительно увеличивают риск осложнения заболеваний и смертность.

Начинать обследование пациента необходимо с оценки пищевого статуса. После получения результатов общетерапевтического обследования и последующего проведения более углубленных лабораторных и функциональных исследований (в зависимости от заболевания и состояния пациента) необходимо определить план дополнительного обследования пациента, для уточнения сопутствующих заболеваний и факторов риска, а также для выяснения противопоказаний к лечению и выбора тактики диетотерапии. И основное — формирование индивидуального плана диетотерапии.

Рассматривая в данной лекции методологию оценки пищевого статуса пациента, включающую сбор анамнеза больного (от греч. — воспоминание) как общего, так и конкретного заболевания, мы определим весь алгоритм действий врача-диетолога как основы консультативного приема. Далее мы проведем оценку риска формирования белково-энергетической недостаточности, состояния функционирования органов пищеварения. Последовательно, основываясь на этих данных, совместно будем рассматривать с позиции клинической диетологии целые клинико-статистические группы заболеваний и организацию работы врача-диетолога непосредственно с пациентом, определяя тактику диагностики, диетотерапии и планирования профилактических мероприятий.

Рис. 1. Алгоритм действий врача-диетолога как основы консультативного приема

* БЭН — белково-энергетическая недостаточность.

Далее в статье:

Приступаем к обследованию

Оценка пищевого статуса

Рис. 2. Алгоритм проведения оценки пищевого статуса пациента

Рис. 3. Алгоритм сбора анамнеза заболевания и диетанамнеза

Унифицированный вопросник оценки особенностей индивидуального питания

Краткий вариант унифицированного вопросника оценки особенностей индивидуального питания (заполняется врачом, медицинским работником)

Рис. 4. Анализ сбалансированности питания

Поговорим об энергетической потребности организма

Рис. 5. Изменение энергетического баланса пациента

Потребность в белке

Рис. 6. Причины увеличения потребности в белке при острых и хронических заболеваниях

Таблица 1. Потребность в белке при некоторых заболеваниях и состояниях

БЭН. Действия врача-диетолога

Таблица 2. Определение риска развития белково-энергетической недостаточности

Таблица 3. Количество необходимого белка

Потребность в витаминах, минеральных веществах и микроэлементах

Рис. 7. Продукты, содержащие витамины, минеральные вещества и микроэлементы

Рис. 8. Алгоритм сбора сведений о приеме пищи и состоянии органов пищеварения

Детально о приеме пищи и состоянии органов пищеварения

Особое внимание лекарственной терапии

Таблица 4. Влияние лекарственных препаратов на усвоение пищевых продуктов

Пример влияния лекарственного препарата на назначение диетотерапии

Переходим к антропометрическим измерениям

Таблица 5. Характеристика пищевого статуса по показателю ИМТ с учетом возраста и уровня риска развития заболеваний, в том числе белково-энергетической недостаточности

Таблица 6. Характеристика недостаточности питания в зависимости от ИМТ

Таблица 7. Оценка пищевого статуса. Характеристика пищевого статуса по толщине КЖСТ с учетом возраста, мм

В кабинете врача-диетолога

Таблица 8. Стандарт оснащения кабинета врача-диетолога

Таблица 9. Стандарт оснащения отделения диетологии дневного стационара

Таблица 10. Стандарт оснащения отделения диетологии

Основания для закупки оборудования

Лабораторные методы оценки пищевого статуса

Таблица 11. Клинико-лабораторные критерии диагностики недостаточности питания

Определяем тип питательной недостаточности

Таблица 12. Параметры определения степени и типа нарушения питания

Таблица 13. Система балльной оценки пищевого статуса

Как снизить риски БЭН

Пример показаний для проведения дополнительного лечебного питания

Работа с клиническими рекомендациями

Переходим к формированию индивидуальной карты пациента

В заключение лекции No 1

Мероприятия

Потребность в пище - одна из первичных, биологических потребностей, которая направлена на поддержание гомеостаза - обеспечение энергией, строительным материалом для формирования новых клеток, создания сложных химических соединений.

Пищевое поведение

Пищевое поведение – это ценностное отношение к пище и ее приему. Причем стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса может различаться.

Пищевое поведение включает в себя:

Установки (они формируются с детства и очень устойчивы)
Формы поведения
Привычки
Эмоции, касающиеся еды

Все перечисленные факторы индивидуальны для каждого человека. Пищевое поведение зависит от иерархии ценностей человека, а также количественных и качественных показателей питания.

Изменения пищевого поведения

В условиях онкологического заболевания пациенты вынуждены ограничиваться в выборе питания или менять набор продуктовой корзины.

Снижение объема питательных веществ сами по себе могут вызывать повышенную утомляемость и ощущение постоянной усталости. К тому же вынужденный отказ от пищевых привычек может вызывать внутреннее напряжение, которое проявляется в повышенной раздражительности, подавленности либо агрессивности и враждебности.

У онкологических больных на фоне лечения и в период реабилитации могут отмечаться следующие изменения пищевого поведения:

Интоксикация
Изменения ощущений вкуса
Трудности глотания
Трудности пищеварения

Для облегчения эмоционального состояния, вызванного изменениями пищевого поведения можно проделать следующие шаги:

Менее одной недели - преходящее реактивное состояние, которое проходит само (спонтанное восстановление)
От 1 до 4 недель – кратковременное снижение эмоционального тонуса - будет лучше обсудить это со специалистом – медицинским психологом и обязательно уведомить лечащего врача
Более месяца - хроническое снижение эмоционального тонуса требует наблюдения специалиста.
Прежде всего это врачи, оказывающие медицинскую помощь - лечащий врач и гастроэнтеролог

При субъективной неудовлетворенности пищевым поведением в условиях течения заболевания полезна психотерапия.

Психологический фактор

В процессе работы с психологом рассматриваются такие аспекты как:

Гигиена пищевого поведения (отслеживать и учитывать качество потребляемых продуктов)
Минимальный психологический анализ (что и зачем я делаю и что я об этом думаю)
Режим дня
Контроль времени
Контроль объема приема пищи
Снижение тревоги
Контроль стимула (подменить объем пищи например красивой обстановкой ее приема)

При этом, необходимо учитывать то медикаментозное лечение, которое получает пациент.

В процессе коррекции эмоционального состояния при вынужденной смене пищевого поведения рассматриваются такие категории как стиль питания, функции приема пищи и ощущения от этого процесса.

Стиль питания

Стиль питания формируется в ранние годы жизни и играет важнейшую роль в эмоциональном состоянии человека: удовлетворение голода крепко увязывается с ощущением комфорта и защищенности.

Функции приема пищи

Телесные переживания (ощущение голода)
Ощущения
Мысли
Чувства

Находить ответы на все эти и подобные вопросы можно самостоятельно или обратиться к специалистам.

Вагайцева Маргарита Валерьевна - клинический психолог, научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России

Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва

ФГУЗ "Московский научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского"

Профессиональные компетенции врачей первичного звена здравоохранения в оценке психического здоровья пациентов Часть 2. Готовность и возможность врачей первичного звена здравоохранения оказывать помощь пациентам с сопутствующими психическими расстройствами

Журнал: Профилактическая медицина. 2020;23(1): 57-62

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России

Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва

ФГУЗ "Московский научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского"

Введение

В настоящее время удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи определяется не только проведением собственно медицинских вмешательств, но и их соответствием психологическим потребностям и субъективным ожиданиям пациентов. На современном этапе развития медицины врачам предъявляются новые требования. Основным из них является овладение врачами навыками межличностного взаимодействия, при отсутствии которых задача повышения качества жизни и социального функционирования пациентов является трудновыполнимой.

Коммуникативные навыки становятся особенно значимыми в профессиональной деятельности врача при рассмотрении вопросов комплаентности пациентов, при профилактической и реабилитационной работе, а также при возникновении конфликтных ситуаций. Некоторые проблемные ситуации, возникающие при ведении больных с сопутствующими психическими расстройствами, связаны с тем, что врачи общей медицинской практики, как правило, не выходят за рамки традиционной медицинской модели. При этой модели роль врачей сводится исключительно к консультациям по назначению медикаментозных средств, а обширный круг актуальных вопросов, касающихся психологического консультирования и решения психосоциальных проблем больного, ими игнорируется. Особое значение это имеет при лечении больных хроническими заболеваниями, пациентов, находящихся в ситуации психологического стресса, а также при наличии у больных с соматической патологией сопутствующих психических расстройств [1].

Кроме того, врачи общей практики подвергаются профессиональному стрессу вследствие неумения взаимодействовать со сложными в психологическом отношении пациентами. Это может приводить к снижению качества медицинской помощи, росту недовольства пациентов и их родственников.

До настоящего времени проблема психологической компетентности врачей общей практики, их осведомленность в вопросах диагностики и лечения непсихотических психических расстройств в отечественной медицине не изучались.

В связи с вышесказанным, было предпринято исследование, целью которого явилось изучение актуальности расширения профессиональных компетенций врачей первичного медицинского звена по оценке психического здоровья пациентов с различными формами соматической патологии и сопутствующими психическими расстройствами.

В задачи исследования входили: изучение возможности врачей-интернистов (неврологов, терапевтов, кардиологов и других специалистов) распознавать депрессивные, тревожные состояния; оценка отношения врачей к дополнительному изучению психиатрии и возможным формам обучения, их готовности к нему; исследование уровня представлений врачей о спектре психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями и о методах их лечении; анализ аргументов против расширения компетенций врачей первичного звена здравоохранения по вопросам оказания помощи пациентам с психическими расстройствами, изучение проблемных ситуаций в работе врачей первичного звена здравоохранения, возникающих при ведении пациентов с психическими расстройствами.

Согласно результатам проведенного специального исследования, врачи терапевтического профиля считают, что у 37—48% пациентов с различными формами соматической патологии сопутствующие психические расстройства оказывают влияние на течение основного заболевания [1].

Возможность распознавания психических расстройств

Результаты исследований показывают, что врачи первичного звена здравоохранения могут распознавать тревожные, депрессивные состояния, алкоголизм и деменцию. Об этом свидетельствуют результаты исследования В.Н. Краснова и соавт. [2]. В ходе рутинного приема терапевтами поликлиники пациентам предлагали заполнить скрининговые опросники, а врачей просили указать, имеются ли, по их мнению, у пациентов психические расстройства, а если имеются, то какие. После приема у терапевта пациентам предлагалось пройти собеседование у психиатра. Всего было обследовано 219 пациентов, причем 208 (95%) из них (50 мужчин и 158 женщин, средний возраст 45,2±13,4) согласились на консультацию психиатра.

В дальнейшем по общепринятым алгоритмам были рассчитаны показатели чувствительности, специфичности и точности выявления психических расстройств [7]. Представленные в табл. 1 данные показывают, что терапевты могут довольно точно квалифицировать наличие или отсутствие психических расстройств.

Таблица 1. Чувствительность и специфичность выявления психических расстройств терапевтами и скрининговыми инструментами (n=208)

Примечание. САВРАС — скрининговая анкета для выявления расстройств аффективного спектра в общей медицинской практике, ООЗ — Опросник общего здоровья Голдберга, ГШДТ — Госпитальная шкала депрессии и тревоги.

Note. САВРАС — a screening questionnaire for detection of affective spectrum disorders in general medical practice, GHS — Goldberg General Health Questionnaire, HDAS — Hospital Depression and Anxiety Scale.

В то же время уровень знаний врачей соматических специальностей по диагностике и лечению психических расстройств, владение ими навыками межличностного общения являются недостаточными для осуществления качественной медицинской помощи, соответствующей потребностям пациентов.

Оценка врачами своих знаний по вопросам диагностики и лечения психических расстройств и готовность пройти дополнительное обучение по психиатрии

Результаты изучения самооценки врачами первичного медицинского звена своей осведомленности по проблемам диагностики и лечения непсихотических психических расстройств [1] показали, что подавляющее большинство (91%) медиков считают недостаточными имеющиеся у них знания и опыт для ведения больных с указанными нарушениями и подтвердили необходимость соответствующего дополнительного образования. В разных регионах России эти показатели несколько различались: в Белгороде и Оренбурге — 100%, в Москве и Московской области, а также Санкт-Петербурге — по 91%, врачи других территорий проявили меньший интерес к этой области медицинских знаний. Наибольшей популярностью у врачей пользовались такие формы обучения, как лекции, семинары, клинические разборы.

Однако готовность пройти дополнительное обучение по психиатрии подтвердили всего 69% врачей общей медицинской практики, заполнивших анкеты. Наиболее частыми причинами неготовности к обучению врачи называли отсутствие времени, а также административные препятствия (руководство ЛПУ не дает разрешение на прохождение таких циклов).

Формулировка психиатрических диагнозов врачами первичного звена здравоохранения

Назначение психофармакологических препаратов

По данным исследований [1, 2], врачи первичного звена здравоохранения достаточно часто назначают психофармакологические средства. Анализ выписки рецептов на психофармакологические препараты участковыми врачами по случайно отобранным медицинским картам [2] показал, что доля этих средств составляла не менее 20% среди всех выписываемых препаратов — при этом подавляющее большинство составляли ноотропные средства.

Анализ результатов обучения врачей свидетельствует о том, что после прохождения соответствующего цикла профессиональной подготовки их компетенции в плане диагностики и лечения непсихотических психических расстройств, взаимодействия с пациентами существенно возрастают [1]; специалисты первичного звена здравоохранения успешно осуществляют элементарные психокоррекционные и психообразовательные мероприятия и аргументированно направляют пациентов к психиатру или психотерапевту.

Следует отметить также, что пациенты с патологической тревогой и депрессией, по крайней мере на начальных этапах терапии, предпочитают лечиться у врачей первичного звена и не обращаться к психиатрам. Это обусловлено тем, что помимо личного доверия врачу большую роль играет отсутствие стигматизирующих факторов, сопряженных с обращением в психиатрическое учреждение.

Аргументы против расширения компетенций врачей первичного звена здравоохранения по вопросам оказания помощи пациентам с психическими расстройствами

Однако имеются и аргументы против привлечения терапевтов и других специалистов первичного звена здравоохранения к решению проблем, связанных с психическим здоровьем пациентов. Они, как правило, сводятся к перегруженности врачей и их недостаточной компетентности в области психиатрической диагностики, что может привести к необоснованному применению психофармакологических препаратов.

Приведенные аргументы легко оспариваются прежде всего тем, что пациенты с психическими расстройствами и медико-психологическими проблемами составляют не менее 1 /₃ всех обратившихся за помощью в территориальные поликлиники и эффективность их лечения в немалой степени обусловлена умением врача разобраться в их психологическом состоянии. Игнорирование психических нарушений или медико-психологических проблем приводит к затягиванию сроков лечения, нарушениям контакта между врачом и пациентом, создает условия для недовольства пациентов и профессионального выгорания врачей. Иными словами, попытка оградить терапевтов первичного звена от участия в диагностике и лечении нетяжелых психических расстройств оборачивается появлением новых, зачастую плохо разрешимых проблем с ведением больных, усложнением работы и возрастанием нагрузки на врача.

Вторая группа аргументов связана с трудностями профессиональной подготовки по психиатрии и психотерапии. В принципе аргументы такого рода могут быть выдвинуты в отношении любой медицинской специальности. Отсутствие углубленных знаний по какой-либо области внутренних болезней обычно не расценивается как препятствие для участкового терапевта заподозрить наличие соответствующих болезней и направления пациентов на консультацию к специалисту, например, к хирургу, инфекционисту, эндокринологу и др., а в очевидных и неосложненных случаях — самостоятельно начинать лечение. Решение этих проблем, как и в других областях медицины, видится в четком определении границ компетенции врачей, не являющихся психиатрами.

Проблемные ситуации в работе врачей первичного звена здравоохранения, возникающие при ведении пациентов с психическими расстройствами

О том, как врачами первичного звена воспринимаются трудности, связанные с ведением, страдающих психическими расстройствами, красноречиво свидетельствуют результаты еще одного исследования [8]. Работа была выполнена в рамках Федеральной целевой программы и посвящена изучению проблемных ситуаций, которые возникают в работе участковых врачей при ведении пациентов с психическими расстройствами в поликлинике.

Исследование проводилась методом анкетирования врачей, работающих в поликлиниках Москвы, Московской области, Белгорода, Оренбурга, Санкт-Петербурга, Твери.

Как следует из табл. 2, с наибольшей частотой врачи указывали на необходимость проведения больным с психическими расстройствами необоснованных обследований (61,0%), повышенную конфликтность пациентов (60,2%), а также затруднения в налаживании психологического контакта с этими больными (59,1%), невыполнение рекомендаций врача (58,3%).

Таблица 2. Частота различных проблемных ситуаций в деятельности врачей первичного звена здравоохранения, возникающих при работе с пациентами с психическими расстройствами (n=254)

При этом на повышение своей нагрузки в связи с работой с такими пациентами указали только 29,1% респондентов, а на возникающее при этом чувство профессиональной неэффективности — 44,5% врачей.

В фактор I вошли ответы на пункты, связанные с недостатком юридических знаний, чувством профессиональной неэффективности, а также с увеличением рабочей нагрузки. Другими словами, этот фактор отражает субъективную оценку врачом своей профессиональной компетентности.

Фактор II, включивший ответы на пункты, которые связаны с несоблюдением режима приема препаратов, а также с невыполнением рекомендаций врача, отражает представления респондентов о низкой комплаентности пациентов с психическими расстройствами.

Фактор III объединил описание ситуаций, связанных с необходимостью проводить необоснованные обследования и терапию, а также повышенную частоту обращений за помощью со стороны больных с психическими расстройствами. Эти переменные отражают озабоченность врачей первичной медицинской помощи ограниченностью имеющихся у них ресурсов, а также возникающими организационными проблемами.

Наконец, IV фактор включил проблемные ситуации, характеризующиеся сложностями психологического контакта и повышенной конфликтностью пациентов с психическими расстройствами. Это сочетание выражает недостаточную психологическую компетентность врачей и ощущаемый ими дефицит коммуникативных навыков.

Таким образом, решение задачи привлечения врачей первичного звена здравоохранения к оказанию психиатрической помощи определяется проведением комплекса определенных образовательных и организационных мероприятий, а также развитием у врачей базисных навыков по взаимодействию с пациентами, страдающими непсихотическими психическими расстройствами.

На протяжении последних 20 лет в Московском НИИ психиатрии разрабатывались принципы взаимодействия психиатрической (психотерапевтической) службы с врачами первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной медицинской помощи.

Эти принципы были сформулированы в виде модели медико-психологического и психиатрического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения [9—13]. Их суть сводится к следующему:

1. Необходимо предоставлять врачам первичного звена знания и умения по диагностике психопатологических синдромов и основам психофармакотерапии. К самостоятельным профессиональным компетенциям врача первичного звена следует также отнести коммуникативные навыки.

2. Целесообразно наделять врачей, не являющихся психиатрами, после специальной подготовки, например, в рамках повышения квалификации, правами выносить предварительное медицинское заключение о состоянии психического здоровья больных, которые ими курируются (синдромальный диагноз), и при необходимости назначать им психофармакологическое лечение.

3. Обязать врачей, которые выносят заключения о состоянии психического здоровья пациентов и/или осуществляющих их лечение, соблюдать юридические нормы и профессиональные этические стандарты для специалистов сферы психического здоровья.

4. Ограничить типы психопатологических состояний, по поводу которых врач, не являющийся психиатром, может выносить самостоятельное заключение и назначать лечение, четырьмя основными синдромами: синдромом депрессии, синдромом патологической тревоги, синдромом краткосрочных стрессовых реакций, психоорганическим синдромом.

5. Ограничить показания и режимы применения психофармакологических препаратов врачами, не являющимися психиатрами, критериями, сформулированными в соответствующих клинических рекомендациях и стандартах оказания медицинской помощи.

6. Разрешить самостоятельно диагностировать и лечить психические расстройства врачам, не являющимся психиатрами, только в случаях отказа больного обратиться к психиатру (психотерапевту) либо в связи с его невозможностью это сделать.

7. Врач, не являющийся психиатром, который осуществляет самостоятельное ведение пациентов с психическими расстройствами, должен иметь возможность проконсультировать такого пациента у психиатра или психотерапевта.

8. Врач, не являющийся психиатром, который самостоятельно ведет пациентов с психическими расстройствами, обязан направлять пациентов, страдающих психическими расстройствами, к психиатру при резком ухудшении состояния больного, при наличии у него суицидальных тенденций или агрессии, а также при неэффективности проводимой терапии.

Для работы по модели медико-психологического и психиатрического сопровождения учреждений первичного звена здравоохранения необходима разработка специальных обучающих программ, других методических документов, проведение организационных изменений в системе оказания психиатрической помощи пациентам, обращающимся в эти учреждения (восстановление психотерапевтических кабинетов, должностей психотерапевтов, психиатров). Важнейшим моментом является укрепление юридических и деонтологических оснований для привлечения врачей первичного звена здравоохранения к решению проблем, связанных с психическим здоровьем их пациентов, а также внесение изменений в соответствующие законодательные и другие регламентирующие документы.

Для цитирования: Шилов А.М., Осия А.О. Современные аспекты лечения стабильной стенокардии в практике врача первичного звена. РМЖ. 2010;3:93.

Согласно прогнозам экспертов ВОЗ сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) в 2010 году займут лидирующее место в структуре летальности среди взрослого населения в большинстве экономически развитых стран мира. В настоящее время в странах Европейского Cоюза документировано, что ССЗ являются основной причиной каждого второго летального исхода во взрослой популяции населения и составляют более 1,9 миллионов смертей в год.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

Адрес для корреспонденции: Россия, 105064, г. Москва, а/я 399

Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.

Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.

На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.

Извините, но этот веб-сайт предназначен исключительно для специалистов здравоохранения.

Читайте также: