Реформирование системы пмсп населению кратко

Обновлено: 28.06.2024

1. Причины реформирования ПМСП и перехода на общеврачебную практику в России.

3. Отраслевые приказы по ПМСП, деятельности участковых врачей и ВОП.

5. Формы организации ОВП.

В России в результате развития узкоспециализированной медицинской помощи, когда наращивалось количество узких специалистов, резко сократился объем медицинской помощи, оказываемой населению участковыми врачами, снизилась их ответственность за здоровье пациента, ухудшилась их профессиональная подготовка.

Престиж участковых врачей среди населения и медицинских работников резко упал, конкурентоспособность в условиях страховой медицины тоже оказалась низкой.

Укомплектованность первичного звена здравоохранения составляет 56%, при среднем возрасте врачей 52 года. Обеспеченность врачебными кадрами в городе составляет 52,9, а в сельской местности лишь 12,2 на 10 тыс. населения или почти в 5 раз меньше. В городах укомплектованность врачами амбулаторно-поликлинического педиатрического звена составляет до 80%, в сельской местности - до 50%. Численность среднего медицинского персонала на селе в 2 раза меньше городского.

Из 604 тыс. врачей в стране - участковых врачей 56,1 тыс. (менее 10%). Количество врачей общей (семейной) практики составляет 4005 человек. Около 30% врачей участковой службы не проходили специализацию более 5 лет.

Менее 50% молодых специалистов возвращаются в территории, откуда они были направлены на учебу.

В результате сложилась парадоксальная ситуация, когда значительная часть выпускников, подготовленных за счет бюджетных средств, находит себе применение вне государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а во многих случаях и вообще вне медицины, игнорируя свободные рабочие места во врачебных амбулаториях, территориальных поликлиниках, станциях скорой помощи.

Удовлетворенность или доступность населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи составляет от 12 до 20% по различным ее видам.

Отмечается недостаточное развитие профилактического направления в здравоохранении, диспансеризации населения, финансирования Национального календаря прививок, выявления групп риска населения по инфекционным заболеваниям, особенно ВИЧ - инфекции.

Доля профилактических посещений в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи составляет лишь 30%, с каждым годом этот показатель уменьшается.

Вместе с тем в условиях поликлиники стала более доступной лекарственная помощь. В регионах, где стабильно работает система дополнительного лекарственного обеспечения, уровень госпитализации, в том числе по экстренным показаниям, снизился на 10 - 15%. Впервые в 2005 г. наиболее уязвимые категории граждан получили бесплатно современные
эффективные лекарства.

Развитие современной медицины невозможно без соответствия материально-технической базы здравоохранения растущему спросу населения на оказание медицинской помощи. Однако износ основных фондов учреждений здравоохранения в среднем составляет 58,5%, износ зданий - 27,4%, медицинского оборудования, санитарного транспорта - 65% (в сельской местности до 80%).

Большая часть медицинских приборов и аппаратов эксплуатируются 15 - 20 лет. Неоднократно выработавшие свой ресурс, они не могут гарантировать высокое качество обследований, безопасность и эффективность лечения больных.

Потребность учреждений здравоохранения в новой медицинской технике удовлетворяется только на 30 - 40%.

Укомплектованность учреждений здравоохранения компьютерной техникой составляет не более 30% потребности.

Отмечается низкая мотивация работников здравоохранения к улучшению качества медицинской помощи и профессиональному росту, что в основном связано с недостаточным уровнем оплаты их труда.

Так, средняя заработная плата в здравоохранении за первое полугодие 2005 года составила 5870 рублей, при этом заработная плата среднего медицинского персонала — 2546 рублей, для сравнения в 2005 году средняя заработная плата по народному хозяйству значительно выше - 8428 рублей.

1. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

2. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 настоящего Федерального закона.

3. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

4. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

5. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

6. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

7. В целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.

1. Причины реформирования ПМСП и перехода на общеврачебную практику в России.

3. Отраслевые приказы по ПМСП, деятельности участковых врачей и ВОП.

5. Формы организации ОВП.

Менее 50% молодых специалистов возвращаются в территории, откуда они были направлены на учебу.

Потребность учреждений здравоохранения в новой медицинской технике удовлетворяется только на 30 - 40%.

Укомплектованность учреждений здравоохранения компьютерной техникой составляет не более 30% потребности.

6. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи является ключевым моментом всей системы структурной реформы, так как амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом медицинской помощи. На догоспитальном уровне начинают и заканчивают лечение около 80% пациентов. По существу, концепция реформирования первичной медицинской помощи основана на переходе к системе единого ответственного лечащего врача, каким должен стать врач общей практики (семейный врач). Целенаправленная работа в этом направлении в стране осуществляется с 1992 г., когда был издан приказ Минздрава России № 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". За прошедший период сформирована в основном нормативно-правовая база врача общей практики. С участием зарубежных экспертов в рамках проектов Евросоюза Tacis, Всемирного банка "Здравреформа" и целого ряда других проектов отрабатываются модели общеврачебных практик, правовые, организационные, финансовые, методические и другие вопросы их деятельности. Утверждена и реализуется отраслевая целевая программа "Семейная медицина". За истекший период в стране подготовлено свыше 5000 врачей общей практики, осуществляется подготовка среднего медперсонала. Однако реформирование первичной медицинской помощи в субъектах Российской Федерации осуществляется все же медленными темпами, во многих административных территориях не разработаны программные меры по проведению реформы; требуют более четкой научно обоснованной проработки финансово-экономические механизмы реформы, научно-методическое обеспечение этой работы.

Главная цель реформ - приблизить медицинскую помощь к населению, сделать ее более доступной и качественной. Это стратегия. Тактика - создать институт врача общей практики как таковой и внедрить работу по этому принципу по всей стране.

Врач общей практики, или семейный врач, - врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. На должность врача общей практики (семейного врача) назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия", окончившие клиническую ординатуру по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)", или врачи-терапевты участковые и врачи-педиатры участковые, прошедшие профессиональную переподготовку по специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)" и получившие сертификат специалиста по этой специальности.

Оказывает первичную медико-санитарную помощь контингенту, сформированному на основе свободного выбора врача пациентами.

Функциональные обязанности врача общей практики (семейного врача):

- формирует врачебный участок из прикрепившегося контингента;

- осуществляет санитарно-гигиеническое образование; консультирует членов семьи по вопросам формирования здорового образа жизни;

- осуществляет профилактическую работу, направленную на выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска путем диспансеризации прикрепившегося контингента в установленном порядке, в том числе детей, инвалидов, лиц старших возрастных групп;

- направляет больных на консультации к специалистам для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям;

- организует и проводит лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому;

- осуществляет патронаж беременных женщин и детей раннего возраста, в том числе новорожденных, в установленном порядке;

- организует и проводит противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке;

- выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение;

- взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями;

- имеет право осуществлять наблюдение за пациентом на всех этапах оказания медицинской помощи;

- организует совместно с органами социальной защиты медико-социальную помощь семье для социально незащищенных групп населения: одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, нуждающимся в уходе;

- руководит деятельностью медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь по принципу общей врачебной практики (семейной медицины);

- ведет учет и представляет отчетность в установленном порядке.

Для врача общей практики установлены следующие показатели оценки модели конечных результатов:

1. Выполнение плана по амбулаторно-поликлинической помощи;

2. Количество профилактических посещений (индивидуальные и массовые) – не менее 25% от общего объема посещений;

5.Отсутствие обоснованных жалоб прикрепленного населения (в т.ч. деонтологического характера);

6. Отсутствие случаев материнско-младенческой смертности;

7. Выполнение плана профилактических прививок не менее 98%.

8. Разработка и внедрение в работу амбулаторно-поликлинических учреждений медицинских п

Первичную медико-социальную помощь городскому населению оказывают амбулаторно-поликлинические учреждения (территориальные поликлиники, обслуживающие взрослое население) и учреждения по охране материнства и детства (детские поликлиники и женские консультации). Все перечисленные учреждения оказывают населению квалифицированную врачебную помощь на амбулаторном приеме и на дому. Финансирование учреждений осуществляется из средств госбюджета, поэтому медицинская помощь является для населения бесплатной. Основными организационно-методическими принципами работы поликлиник и ТМО являются участковость (закрепление за врачебной должностью нормативного числа жителей) и широкое использование диспансерного метода (систематическое активное наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов). Основными планово-нормативными показателями, регламентирующими работу поликлиник, обозначены: — норматив участковости (1700 человек на 1 должность участкового терапевта); — норма нагрузки (5 посещений в час на приеме в поликлинике и 2 — при обслуживании пациентов на дому терапевтом); — штатный норматив участковых терапевтов (5,9 на 10000 жителей старше 14 лет). Основными направлениями деятельности учреждений первичной медико-социальной помощи являются: — профилактическая работа, диспансеризация, гигиеническое обучение и воспитание населения, пропаганда здорового образа жизни; — лечебно-диагностическая работа (включая экспертизу временной нетрудоспособности); — организационно-методическая работа (управление, планирование, статистический учет и отчетность, анализ деятельности, взаимодействие с другими учреждениями здравоохранения, повышение квалификации и пр.); — организационно-массовая работа. Поликлиникавозглавляется главным врачом. В структуру поликлиники входят: регистратура, отделение профилактики, лечебно-профилактические отделения и кабинеты, лечебно-диагностические подразделения, административно-хозяйственная часть, отделения восстановительного лечения и др.

Отличительная особенность медицинской помощи, оказываемой в поликлиниках, — органическое сочетание лечебной и профилактической работы в деятельности всех врачей этого учреждения.

3 основных направления в профилактической врача:

а) санитарно-просветительная работа — при общении с каждым больным ему должны разъясняться принципы ЗОЖ и режима по конкретному заболеванию, основы рационального и лечебного питания, вред курения и злоупотребления алкоголем и другие санитарно-гигиенические аспекты; также врач проводит лекции в поликлинике и на предприятиях, выпускает санитарные бюллетени и другие информационные материалы и прочее.

б) прививочная работа — осуществляется под руководством врачей-иммунологов инфекционистами и участковыми терапевтами поликлиники (в последние годы остро встала необходимость поголовной вакцинации взрослого населения против дифтерии)

в) диспансеризация (диспансерный метод) – это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, направленный на укрепление здоровья и повышение трудоспособности, обеспечение правильного физического развития и предупреждение заболеваний путем проведения комплекса лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. В диспансерном методе работы ЛПУ наиболее полно выражается профилактическая направленность ЗО.

Диспансерный метод - это активный метод динамического наблюдения за состоянием здоровья населения (здоровых и больных) с целью раннего выявления заболеваний, взятия на учет и комплексного лечения больных, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждению возникновения и распространения заболеваний, укреплению трудоспособности.

Целями диспансерного метода обслуживания являются:

1. предупреждение заболеваний (первичная или социально-гигиеническая профилактика)
2. сохранение трудоспособности больных, предупреждение осложнений, обострений, кризов (вторичная или медицинская профилактика)

Для достижения этой цели диспансерный метод предусматривает проведение целой системы мероприятий:
1. формирование контингентов (здоровых и больных) для диспансерного учета, динамического наблюдения и проведения среди них плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий
2. оценка состояния здоровья каждого человека и обеспечение систематического динамического врачебного наблюдения

Показатели заболеваемости по данным медицинских осмотров являются выборочными, требуется учет осмотренного контингента (список лиц, подлежащих медосмотрам).

Учет выявленных заболеваний по медосмотрам проводится в тех же документах, что и по обращаемости: "Статистическом талоне" или "Талоне амбулаторного пациента".

Наиболее часто при медосмотрах выявляются хронические болезни, бессимптомные, на ранних стадиях, когда еще нет выраженных симптомов, а, следовательно, побудителей обращений в ЛПУ.

Виды медицинских осмотров:

· предварительные (при поступлении на работу);

· периодические профилактические определенных контингентов;

· целевые (определенной нозологической формы);

· профессиональные (определенных нарушений здоровья и болезней, связанных с профессией).

В соответствии с Национальным проектом "Здоровье", кроме медицинских осмотров, работающее население подлежит дополнительной обязательной диспансеризации.

Профилактический медицинский осмотр — одна из форм активной медицинской помощи населению, направленная в основном на выявление ранних форм заболеваний. Различают следующие виды профилактических медицинских осмотров:

· Целевые профилактические медицинские осмотры — медицинские обследования, предпринятые с целью выявления определенных заболеваний на ранней стадии (новообразования, туберкулез, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др.), охватывают различные группы организованного и неорганизованного населения.

· Углубленные профилактические медицинские осмотры — медицинское обследование организованных контингентов несколькими специалистами (терапевтом, окулистом, невропатологом, оториноларингологом и др.) для выявления заболеваний, патологических процессов, отклонений от нормы и т. п.

· Обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические для лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда — медицинские обследования при поступлении на работу с опасными и вредными условиями труда, в последующем — систематическое (периодическое) обследование этих лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда.

Установленные постановлением Правительства РФ от 9 октября 2019 г. № 1304 принципы базируются на основных принципах охраны здоровья, установленных ст. 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Так, выделено 1 четыре группы принципов модернизации первичного звена здравоохранения в России:

обеспечение доступности и качества первичной медико-санитарной помощи и медицинской помощи, оказываемой в сельской местности, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тыс. человек;
приоритет интересов пациента при оказании данной медицинской помощи и соблюдение прав граждан при оказании первичной медико-санитарной помощи и обеспечение связанных с этими правами госгарантий;
приоритет профилактики при оказании первичной медико-санитарной помощи;
ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан при организации первичной медико-санитарной помощи.

При этом перечислены конкретные мероприятия в рамках реализации каждого принципа с указанием их ожидаемого результата, сроков исполнения и ответственных исполнителей. Так, например, в рамках первого принципа предусматривается организация оказания медицинской помощи с приближением к месту жительства, месту обучения или работы исходя из потребностей всех групп населения с учетом трехуровневой системы оказания медицинской помощи, обеспечение транспортной доступности медорганизаций для всех групп населения, включая инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья, оснащение медорганизаций, на базе которых оказывается первичная медико-санитарная помощь, а также центральных районных и районных больниц оборудованием для оказания медпомощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья. Также намечено устранение дефицита кадров в первичном звене здравоохранения и повышение уровня их квалификации, в т. ч. в целях обеспечения возможности выбора медицинской организации и врача.

В числе мероприятий, направленных на реализацию принципов модернизации первичного звена здравоохранения, указаны, в частности:

проведение субъектами РФ инвентаризации объектов здравоохранения, на базе которых оказывается первичная медико-санитарная помощь населению, а также центральных районных и районных больниц и их кадрового обеспечения;
разработка регионами оптимальных схем размещения объектов первичного звена здравоохранения, центральных районных и районных больниц, обеспечивающих их доступность, а также их паспортов с привязкой к кадровой укомплектованности медицинских организаций;
с учетом схем размещения и паспортов медицинских организаций осуществление строительства, замены (в случае высокой степени износа, наличия избыточных площадей), капитального ремонта медицинских организаций и их отдельно стоящих подразделений, а также их оснащение необходимым оборудованием и транспортными средствами;
изменение системы оплаты труда медицинских работников, в т. ч. оказывающих первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь населению, медицинских работников центральных районных и районных больниц;
реализация региональных мер социальной поддержки и стимулирования медработников;
совершенствование системы оплаты первичной медико-санитарной помощи и т. д.

Кроме того, документом утверждены правила проведения экспертизы проектов региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения, мониторинга и контроля за их реализацией.

Проблемы здравоохранения села, весьма актуальны и в наше время, так как для села свойственны свои специфические характеристики, требующие собственных подходов модернизации здравоохранения. Уровень и объем медицинской помощи на селе отстает от городского, в первую очередь, это обусловлено текучестью кадров, слабой материально-технической базой, недостаточно эффективным управлением здравоохранения на селе, нерациональным использованием материальных и трудовых ресурсов (Семенов В.Ю., Скворцова Е.С., 2009; Филатов В.Н., Коротких Р.В., Расстегаев В.В., 2006).

Организация амбулаторно-поликлинической помощи на селе осуществляется еще с советских времен поэтапно: 1-й – сельский врачебный участок и его медицинские учреждения; 2-й медицинские учреждения района; 3-й этап – регион и его областные медицинские учреждения.

С конца 80-х годов в России стала создаваться общая врачебная практика. В настоящее время врачи общей практики (семейные врачи) (ВОП/СВ) осуществляют свою деятельность в основном в государственных медицинских учреждениях (территориальные поликлиники, городские и сельские врачебные амбулатории), относительно небольшая их часть работает в негосударственных учреждениях и как частнопрактикующие врачи. В обобщенном виде можно говорить о следующих формах работы ВОП/СВ: соло практика (индивидуальный прием пациентов) и групповая практика (отделения и бригады), которая бывает и многопрофильной, если ВОП/СВ работает с другими специалистами. Обычно это стоматолог, хирург, акушер-гинеколог, реже педиатр.

Одним из главных условий реформирования системы первичной медико-санитарной помощи является максимальное сохранение всех имеющихся материальных, трудовых и финансовых ресурсов. Это предусматривает не разрушение имеющихся учреждений здравоохранения, а изменение их функций, методов работы, финансирования и взаимоотношений.

Ответственность за оказание ПМСП населению должна быть возложена на муниципальные власти, которые обеспечивают планирование и организацию медицинской помощи на подведомственных территориях через соответствующие органы здравоохранения. Для этого необходимо: законодательное закрепление ответственности муниципальных властей за обеспечение ПМСП и законодательное закрепление дотаций муниципальным органам для обеспечения гарантированных государством объемов медицинской помощи населению.

Для более рационального расходования средств целесообразно вынести вопросы реорганизации первичного звена оказания медицинской помощи в специальные региональные программы.

В зарубежных странах под эгидой Всемирной организации здравоохранения создаются интеграционные модели функционирования районных систем здравоохранения на основе межсекторального подхода при ведущей роли службы первичной медико-санитарной помощи (Macdonald J., 1993; Daugherty J.E., James P.A., 2004; Sacker A., 2005; Scanzano P. et all, 2005).

В настоящее время в европейский странах остается достаточно высокая доля одиночных практик, функционирующих в сельской местности с относительно невысокой плотностью населения. В Великобритании врач общей практики посещает пациентов на дому в 15-20 % случаев (визиты к пожилым и лицам, которые не могут прийти на прием), а в России – в 30-40 %, причем существенная часть посещений в нашей стране не является обоснованной. (Вартанян Ф.Е., 2003; Denekens J.P.M., 2002).

Переход на систему общей (семейной) врачебной практики представляет собой решительный поворот к новой модели медицинского обслуживания, которая позволит реализовать интегрирующую роль специалиста первичного звена (Калининская А.А., Коротков Ю.А. и др., 2009).

Постановлением Правительства Российской Федерации №851 от 30.12.2005 г. регламентированы выплаты надбавок стимулирующего характера врачам общей практики (10 тыс. рублей) и медицинским сестрам общей практики (5 тыс. рублей), что диаметрально изменило положение, востребованность врачей общей практики активизировалась.

В России накоплен определенный опыт работы общих врачебных (семейных) практик. Рядом авторов В.И. Стародубов, А.И. Вялков, Г.П. Сквирская, С.В. Фисенко, Э.Н. Матвеев (1997); И.Н. Денисов, Е.И. Черниенко и др. (2008); А.А. Калининская и др., (2009) предложено пять моделей для поэтапного перехода к общей врачебной практике.

Этапы развития ОВП:

Первый этап. Общим врачебным практикам и участковым врачам передается от узких специалистов часть объемов помощи по широкому кругу наиболее массовых заболеваний. Это касается в первую очередь кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии. За специалистами остается консультативная работа и лечение наиболее сложных случаев по этим профилям. На этом этапе ожидается снижение числа посещений врачей узких специальностей.

Второй этап. Общим врачебным практикам и участковым врачам передается от узких специалистов часть объемов помощи по хирургии, травматологии, урологии, оториноларингологии, офтальмологии, неврологии, дерматовенерологии. Это будет способствовать снижению объемов специализированной медицинской помощи и потребность в специалистах.

Третий этап. Общие врачебные практики берут на себя дополнительно часть диспансерных групп больных и больных с хронической патологией от врачей специалистов (по мере расширения знаний и профессиональных навыков общепрактикующего врача) при дальнейшем уменьшении объемов помощи у специалистов.

Четвертый этап. Врач общей практики становится ведущей фигурой первичной медицинской помощи, на него возлагается весь основной объем медицинской помощи населению, переданный ему от врачей всего амбулаторно-поликлинического звена. За врачами специалистами, список которых дополняется педиатром-консультантом и терапевтом-консультантом, остаются только консультации и лечение наиболее сложных случаев.

Пятый этап. При формировании этой модели общей практики осуществляется передача среднему медицинскому персоналу определенных видов деятельности, которые не требуют врачебной компетенции. Это касается, в первую очередь, профилактической работы и диспансерного наблюдения за больными. При этом средний медицинский персонал должен пройти специальную подготовку и ему необходимо придать правовой статус самостоятельной деятельности, для этого нужно изменить юридический статус среднего медицинского работника. Передача среднему медицинскому персоналу определенных видов деятельности, выполняемых сейчас врачами, позволит сократить число посещений к врачу и уменьшить потребность во врачебных кадрах.

Организационные модели ВОП внедряемые в сельские учреждения отличаются от городских моделей ВОП в силу специфики оказания медицинской помощи сельскому и городскому населению. Сельские врачебные амбулатории наиболее подготовлены к работе по принципу врача общей практики. Основная задача реорганизации сельских амбулаторий в общие врачебные практики на подготовительном этапе заключается в обучении ВОП. Педиатры, прошедшие подготовку по ОВП постепенно по мере освоения профессии принимают на себя обязательства по обслуживанию взрослого населения, а терапевты, прошедшие подготовку по ВОП, начинают принимать детей. Происходит формирование смешанных участков по семейному принципу обслуживания.

Сельские амбулатории реорганизуются в следующие формы работы общих врачебных практик: индивидуальная (1 врач, 2-3 медицинские сестры); индивидуальная (1 врач, 3 медицинские сестры с круглосуточным оказанием неотложной и скорой помощи); индивидуальная с дневным стационаром (1 врач, 3 медицинские сестры); центр семейной медицины (3-4 врача, 6-8 медицинских сестр).

Выбор модели, вида общей врачебной практики (индивидуальная, групповая) зависит от количества обслуживания населения, отдаленности от больниц, подготовленности персонала.

Одновременно с формированием и внедрением организационных моделей ОВП проводятся мероприятия по оптимизации управления амбулаториями, целесообразно придать им статус юридического лица. Амбулатории трансформируются в самостоятельные лечебные учреждения индивидуальных и групповых общих врачебных практик, осуществляющих свою деятельность на основании Устава и Положения. Штатное расписание должно приводиться в соответствие с новыми задачами и выбранными моделями. Должность врача-терапевта перепрофилируется в должность ВОП.

Внедрение ВОП предполагает так же организацию дополнительных кабинетов или перепрофилирование существующих. В типовых проектах, разработанных для сельских амбулаторий, имеются практически все кабинеты и помещения, необходимые для работы врача общей практики. Однако, амбулаторий, построенных по проекту пока недостаточно. Большинство из них размещены в приспособленных зданиях и помещениях с большими ограничениями по площадям. В связи с этим, необходимо разработать план мероприятий, позволяющий улучшить их материально-техническую базу.

На завершающем этапе реформы амбулатории и участковые больницы могут трансформироваться в сельские Центры врача общей практики. Такие Центры целесообразно развертывать в сельских поселениях с населением свыше 3 тысяч человек (Денисов И.Н., Черниенко и др., 2008).

Внедрение общей врачебной практики на селе помогает осуществить уход от излишней специализации при оказании первичной медико-санитарной помощи, рационально использовать ресурсы, повысить качество и доступность квалифицированной медицинской помощи, прежде всего для жителей удаленных и сельских районов.

Активное внедрение ОВП позволяет расширить объемы медицинской помощи при неврологической, хирургической патологиях, эндокринных заболеваниях, болезнях ЛОР-органов, патологии глаз, урологических и кожных болезнях, что приводит к изменению структуры амбулаторного приема, оптимизирует использование консультаций узких специалистов. Лечение у врача общей практики обходится в 3-3,5 раза дешевле, чем у узкого специалиста, без ущерба для качества ведения больного (Коротков Ю.А., 1999; Минкин Г.В., 2003).

По мнению А.В. Дубровского (2000), И.Н. Денисова, В.З. Кучеренко, Н.Г. Шамшуриной (2002), М.В. Гусева (2006) при переходе к общей врачебной практике нецелесообразно идти путем сокращения количества должностей врачей – узких специалистов. Опыт сельских муниципальных ЛПУ показывает, что таких врачей не хватает. Экономия средств на узких специалистах и перераспределение средств в пользу ВОП может привести к снижению доступности специализированной медицинской помощи населению. Наиболее целесообразно вводить общую врачебную практику в удаленных малонаселенных районах сельской местности.

Финансирование общей врачебной практики необходимо осуществлять из бюджета и средств обязательного медицинского страхования, передавая их подушевому нормативу за прикрепленное население (Твердохлеб Л.В., 2001).

Организация службы общей врачебной практики решает задачи по улучшению здоровья населения: появляется система единого врача, осуществляется индивидуальный подход к пациенту, усиливаются профилактические мероприятия, меняется подход к диспансерному наблюдению, достигается комплексность, оказания услуг, обеспечивается контроль за здоровьем всей семьи, возникает взаимодействие со службой социальной защиты (Лаврищева Г.А., 2009).

Эффективная работа по принципу общей врачебной практики невозможна без активного включения в этот процесс медицинской сестры общей практики (МСОП). Работа МСОП значительно отличается от работы традиционной участковой медицинской сестры более широким кругом функциональных обязанностей, у нее более высокая степень ответственности за больного, за качество оказываемых медицинских услуг. Медицинская сестра общей практики уже не механический исполнитель распоряжений врача, а думающий грамотный профессионал, способный самостоятельно принимать решения в пределах своей компетенции (Бальзамова Л.А., Нилова А.Г., 2001).

На МСОП, имеющую специальную подготовку, можно возложить многие обязанности, выполняемые сегодня врачом. Именно так с успехом действует сестринский персонал в странах Европы. Основными формами самостоятельной работы медицинских сестер общей врачебной практики являются патронаж больного на дому, проведение занятий в школах для пациентов, прием в поликлинике.

Велики роль и функции сестринского персонала по поддержанию здоровья населения и уходу за больными в предоставлении услуг в системе ПМСП. Наблюдается тенденция к изменению приоритетов сестринской помощи: решение социально-гигиенических проблем пациента, связанных с его заболеваниями; оказание сестринских услуг в секторе ПМСП для больных и для здоровых людей; профилактическая работа и санпросветработа с населением. Целесообразно интенсифицировать создание специализированных сестринских служб в сельской местности.

Одним из главных условий реформирования системы ПМСП является максимальное сохранение всех имеющихся материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения. Это предполагает не разрушение имеющихся лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, а изменение их функций, методов работы, системы финансирования и взаимоотношений.

Для села особо значима роль фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП). ФАП является массовым первичным доврачебным медицинским учреждением по оказанию медико-санитарной помощи сельскому населению. Фельдшер ФАП осуществляет лечебно-профилактическую работу, проводит комплекс профилактических мероприятий, санитарно-противоэпидемиологическую работу.

По данным исследовательской работы проведенной В.М. Тришиным (2003 г.) в Ленинградской области, для каждого 20-го сельского жителя (5,5 %) физическая доступность амбулаторной помощи, как врачебной, так и фельдшерской, весьма проблематична.

Согласно действующим нормативам, ФАП организуется в населенных пунктах с числом жителей от 700 до 1000, а при удаленности более 7 км от населенного пункта – до 500 жителей (Гаджиев Р.С., 1986).

Основные направления деятельности ФАП представлены на рис. 1.1.

Штаты ФАП утверждаются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР №900 от 26.09.1978 г., который с тех пор не пересматривался. Этим приказом предусмотрены должности на ФАП в соответствии с численностью обслуживаемого населения (табл. 1.1).

УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
Т.В.Яковлева

Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь

Введение

В октябре 2016 года по инициативе Управления по внутренней политике Администрации Президента Российской Федерации стартовал пилотный проект по совершенствованию системы оказания первичной медико-санитарной помощи "Бережливая поликлиника" (далее - пилотный проект). Пилотный проект реализован Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Государственной корпорацией по атомной энергии "Росатом" с целью внедрения в повседневную практику медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, технологий бережливого производства (lean-технологий), способствующих созданию пациентоориентированной системы оказания медицинских услуг и благоприятной производственной среды по направлениям: обеспечение безопасности и качества, исполнение заказов, устранение потерь и сокращение затрат, создание корпоративной культуры.

Президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам 26.07.2017 утвержден паспорт приоритетного проекта "Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" (далее - приоритетный проект).

"Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" - медицинская организация, ориентированная на потребности пациента, бережное отношение к временному ресурсу как основной ценности за счет оптимальной логистики реализуемых процессов, организованная с учетом принципов эргономики и соблюдения объема рабочего пространства, создающая позитивный имидж медицинского работника, организация оказания медицинской помощи в которой основана на внедрении принципов бережливого производства в целях повышения удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи, эффективного использования ресурсов системы здравоохранения.

Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь - комплекс мероприятий, направленных на соблюдение приоритета интересов пациента, организацию оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени, повышение качества и доступности медицинской помощи, обеспечение комфортности условий предоставления медицинских услуг, повышение удовлетворенности уровнем оказанных услуг, сокращение нагрузки на медицинский персонал за счет повышения эффективности деятельности медицинской организации, переходом на электронный документооборот, сокращением объема бумажной документации.

Бережливое производство - концепция управления, основанная на устранении всех видов потерь путем формирования непрерывного потока создания ценности с охватом всех процессов организации и их постоянного совершенствования через вовлечение персонала.

По состоянию на 31.12.2018 приоритетный проект реализуется в 52 субъектах Российской Федерации, из них 19 субъектов Российской Федерации реализуют проект на инициативной основе.

С 2019 года приоритетный проект становится частью одного из восьми федеральных проектов национального проекта "Здравоохранение" - "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" (далее - федеральный проект), целью которого будет являться завершение формирования сети медицинских организаций первичного звена здравоохранения, обеспечение оптимальной доступности для населения (в том числе для жителей населенных пунктов, расположенных в отдаленных местностях) медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, сокращение времени ожидания в очереди при обращении граждан в указанные медицинские организации, упрощение процедуры записи на прием к врачу и пр.

Реализация федерального проекта запланирована на 2019-2024 годы включительно. В создании и тиражировании "Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь" будут участвовать 85 субъектов Российской Федерации, более 6,5 тыс. поликлиник будут использовать бережливые технологии в своей деятельности.

Авторы методических рекомендаций

Яковлева Татьяна Владимировна - Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации;

Камкин Евгений Геннадьевич - заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации;

Каракулина Екатерина Валерьевна - директор Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Вергазова Эльмира Камильевна - заместитель директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Введенский Георгий Георгиевич - начальник отдела организации первичной медико-санитарной помощи Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Драпкина Оксана Михайловна - директор ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Ходырева Ирина Николаевна - руководитель Центра организации первичной медико-санитарной помощи ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Ярлыков Игорь Игоревич - заместитель руководителя Центра организации первичной медико-санитарной помощи ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Алборова Сабина Казбековна - менеджер Центра организации первичной медико-санитарной помощи ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Бакулин Павел Сергеевич - врач-методист Центра организации первичной медико-санитарной помощи ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Богданова Наталия Геннадьевна - врач-методист Центра организации первичной медико-санитарной помощи ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Гольцева Ольга Александровна - менеджер Центра организации первичной медико-санитарной помощи ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Малышева Ольга Герольдовна - врач-методист Центра организации первичной медико-санитарной помощи ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Матерова Наталия Андреевна - менеджер Центра организации первичной медико-санитарной помощи ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Хайновская Евгения Сергеевна - врач-методист Центра организации первичной медико-санитарной помощи ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Список используемых терминов

Выравнивание нагрузки - организация процесса работы сотрудников медицинской организации, при которой исключаются или минимизируются колебания времени выполнения действий отдельными специалистами в одном рабочем помещении.

Зона комфортного ожидания - выделенное место в здании медицинской организации, предназначенное для людей, сопровождающих пациентов, либо для пациентов, у которых между несколькими приемами, согласно записи, длительный период ожидания.

Инфоцентр - инструмент агрегации и визуализации информации для оперативного управления и мониторинга процессов оказания медицинской помощи в медицинской организации. Позволяет выявлять на различных уровнях управления проблемы и обеспечивать эффективную коммуникацию между участниками процессов по их оперативному решению.

Пересечение потоков пациентов - одновременное нахождение у одного кабинета пациентов с различной целью посещения. Цель посещения медицинской организации может быть лечебно-диагностической, профилактической (в том числе по поводу диспансерного наблюдения), консультативной, медико-социальной и пр. Пересечение потоков можно устранить как методом разведения их во времени, так и в пространстве.

Предложение по улучшению - идея работника (группы работников), направленная на повышение результативности и эффективности любого вида деятельности медицинской организации, не требующая открытия отдельного проекта: улучшение состояния рабочих мест, повышение эффективности использования ресурсов и материальных запасов, упорядочение системы материально-технического обеспечения медицинской организации, в том числе сокращение времени доставки материальных запасов, учета и отчетности, изменение графиков работы и ремонта оборудования или транспортных средств, обоснованное изменение мест размещения оборудования и т.п.; методов управления медицинской организацией.

Рабочее место - зона трудовой деятельности человека, которая оснащена необходимым оборудованием, приспособлениями, инструментами, материалами для выполнения работ или манипуляций, предусмотренных должностной инструкцией.

Точка принятия решения - это место ветвления маршрута, расположенное как в здании (помещении) медицинской организации, так и на ее прилегающей территории, в котором размещается соответствующая информация для принятия решения о выборе направлений движения.

Читайте также: