Противоэпидемические мероприятия в детском саду при гепатите а
Обновлено: 08.07.2024
3.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита А
1. РАЗРАБОТАНЫ: Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (А.А.Мельникова); ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора (О.П.Чернявская, Н.Я.Жилина); ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии" Роспотребнадзора (В.П.Чуланов, С.В.Комарова, Н.Н.Пименов); ФГУН "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера" Роспотребнадзора (С.Л.Мукомолов); Учреждением Российской академии медицинских наук "Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И.Ивановского РАМН" (И.В.Шахгильдян, О.Н.Ершова); Учреждением Российской академии медицинских наук "Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова РАМН" (М.И.Михайлов); ФГУН "Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика И.Н.Блохиной" Роспотребнадзора (Т.Н.Быстрова); ФГУН "Научно-исследовательский институт дезинфектологии" Роспотребнадзора (Л.Г.Пантелеева, Н.Н.Левчук); Учреждением Российской академии медицинских наук "Научно-исследовательский институт экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н.Сысина РАМН" (А.Е.Недачин).
2. УТВЕРЖДЕНЫ Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 28 января 2011 г.
3. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.
1. Область применения
1.1. Настоящие методические указания предназначены для специалистов органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также могут быть использованы специалистами организаций здравоохранения и других организаций.
1.2. Методические указания определяют основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при вирусном гепатите А.
2. Используемые термины и сокращения
ВГ - вирусные гепатиты
ВГА - вирус гепатита А
ОГА - острый гепатит А
ИФА - иммуноферментный анализ
ЛПО - лечебно-профилактическая организация
ОВГ - острый вирусный гепатит
ПЦР - полимеразная цепная реакция
РНК - рибонуклеиновая кислота
anti-HAV IgG - антитела класса IgG к ВГА
anti-HAV IgM - антитела класса IgM к ВГА
3. Общие сведения
В последние годы произошли существенные изменения эпидемического процесса острого гепатита А (ОГА) в Российской Федерации. В первую очередь это касается значительного снижения его интенсивности практически на всей территории страны.
Впервые за многие годы наблюдения заболеваемость ОГА в целом по стране в конце первой декады XXI века оказалась ниже 10 на 100 тыс. населения. Однако, как и в предыдущие годы, показатели заболеваемости могут различаться в несколько раз даже в пределах одного региона.
Анализ регистрируемой в настоящее время заболеваемости лишь частично отражает истинную интенсивность эпидемического процесса, что связано со значительным количеством стертых и субклинических форм инфекции, а также ограничениями в использовании специфических методов лабораторной диагностики ОГА. В последние годы в стране регистрировались групповые заболевания, преимущественно в детских образовательных организациях. Возросло количество случаев микст-инфекции гепатита А с хроническими вирусными гепатитами В и С.
Снижение интенсивности циркуляции вируса в последние годы привело к снижению коллективного иммунитета к ВГА, особенно среди подростков и взрослых, и, следовательно, к смещению максимальных показателей заболеваемости детей дошкольного возраста на старшие возрастные группы, которые в настоящее время активно включаются в эпидемический процесс.
Таким образом, относительно высокий уровень заболеваемости на ряде территорий, вовлеченность в эпидемический процесс работоспособного населения, увеличение доли среднетяжелых и тяжелых клинических форм инфекции, масштабные водные и пищевые вспышки свидетельствуют о сохраняющейся высокой эпидемиологической и социально-экономической значимости ОГА для страны. Вместе с тем, к настоящему времени накоплены новые знания о диагностике, эпидемиологии и профилактике острого гепатита А.
3.1. Этиология
3.1.1. Возбудителем ОГА является вирус, принадлежащий к роду Hepatovirus семейства Picornaviridae и имеющий диаметр 27-32 нм. Геном представлен одноцепочечной линейной молекулой РНК размером около 7500 нуклеотидов. В настоящее время установлено наличие шести генотипов вируса гепатита А (ВГА), обозначаемых римскими цифрами (I-VI). Генотипы I, II, III вызывают заболевание у человека. Внутри I и III генотипов выделяют субтипы, обозначаемые заглавными латинскими буквами А и В (IA, IB, IIIА, IIIВ). Различия в строении генома не влияют на строение антигенной детерминанты, контролирующей выработку вируснейтрализующих антител. Это обусловливает циркуляцию только одного серотипа вируса.
3.1.2. ВГА устойчив во внешней среде: при комнатной температуре он сохраняет инфекционные свойства от нескольких недель до 1 месяца, при температуре 4 °С - в течение нескольких месяцев, при температуре -20 °С - на протяжении нескольких лет. При 60 °С ВГА полностью сохраняется в течение 60 мин, частично инактивируется за 10-12 ч. Кипячение инактивирует вирус через 5 мин. Под действием УФ-излучения мощностью 1,1 Вт инактивация вируса происходит через 1 мин. В присутствии хлора в концентрации 0,5-1,0 мл/л при рН 7,0 ВГА выживает 30 мин и более, что определяет его способность сохраняться в хлорированной водопроводной воде. Полная инактивация вируса при концентрации хлора 2,0-2,5 мг/л происходит в течение 30 мин.
3.2. Лабораторная диагностика острого гепатита А и интерпретация результатов
3.2.1. Лабораторная диагностика ОГА проводится серологическим и молекулярно-биологическим методами исследования.
3.2.1.1. Серологическим методом в сыворотке крови определяют наличие иммуноглобулинов классов М и G к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG).
3.2.1.2. Молекулярно-биологическим методом в сыворотке крови определяют РНК вируса гепатита А.
3.2.2. Диагноз "острый гепатит А" (ОГА) устанавливается при выявлении в сыворотке крови пациента с подозрением на гепатит А иммуноглобулинов класса М к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM) или РНК ВГА.
3.2.3. Лабораторное обследование контактных лиц позволяет не только выявить больных ОГА, но также определить тактику в отношении здоровых лиц, выявив среди них иммунных и неиммунных к ВГА. Для этого наряду с определением anti-HAV IgM или РНК ВГА рекомендуется определение anti-HAV IgG.
3.2.3.1. При отсутствии возможности обследования контактных лиц на РНК ВГА целесообразно выявлять у них в сыворотке крови иммуноглобулины классов М и G к вирусу гепатита A (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG) в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.
Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgM при отсутствии anti-HAV IgG свидетельствует о его заболевании ОГА.
Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgM и anti-HAV IgG свидетельствует о текущем ОГА либо недавно перенесенном гепатите А.
Отсутствие в сыворотке крови anti-HAV IgM и anti-HAV IgG свидетельствует о восприимчивости контактного лица к ВГА и является показанием для проведения вакцинопрофилактики.
Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgG при отсутствии anti-HAV IgM свидетельствует о наличии иммунитета к ВГА в результате перенесенной ранее инфекции или эффективной вакцинации.
3.2.3.2. В лабораториях, оснащенных оборудованием для проведения молекулярно-биологических и серологических исследований, у контактных лиц целесообразно выявлять в сыворотке крови РНК ВГА и иммуноглобулины класса G к вирусу гепатита A (anti-HAV IgG) в соответствии с действующими нормативно-методическими документами.
Выявление в сыворотке крови контактного лица РНК ВГА вне зависимости от наличия/отсутствия anti-HAV IgG свидетельствует о его заболевании ОГА.
Отсутствие в сыворотке крови anti-HAV IgG и РНК ВГА свидетельствует о восприимчивости контактного лица к вирусу гепатита А и является показанием для проведения вакцинопрофилактики.
Выявление в сыворотке крови контактного лица anti-HAV IgG при отсутствии РНК ВГА свидетельствует о наличии иммунитета к вирусу гепатита А в результате перенесенной ранее инфекции или эффективной вакцинации.
3.2.3.3. При обследовании контактных лиц в очаге ОГА предпочтительнее определение в сыворотке крови РНК ВГА вместо anti-HAV IgM, учитывая низкое положительное предсказательное значение anti-HAV IgM у здоровых контактных лиц, что обусловлено высокой частотой ложноположительных результатов.
3.3. Эпидемиологические проявления острого гепатита А
3.3.1. Источники инфекции
3.3.1.1. Острый гепатит А - это антропонозная инфекция, при которой единственным источником вируса является человек. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7 до 50 дней, чаще составляя 35 дней.
3.3.1.2. Неоднородность реакций людей на внедрение вируса и вариабельность заражающей дозы вируса определяют разнообразие клинических вариантов течения инфекции: желтушный, безжелтушный, стертый и субклинический (инаппарантный) варианты.
3.3.1.3. Основное эпидемиологическое значение имеют лица с безжелтушным, стертым и субклиническим вариантами течения ОГА. У взрослых преобладают желтушные формы ОГА, составляя 85-100%. Среди детей число больных безжелтушным и субклиническим (инаппарантным) вариантами течения инфекции может в 5-8 раз превосходить число больных с выраженной клинической картиной, т.е. эпидемический процесс в основном развивается скрыто.
3.3.1.4. ВГА в наибольшей концентрации выявляется в фекалиях больного в последние 7-10 дней инкубации и в первые дни болезни, соответствующие по продолжительности преджелтушному периоду, т.е. от 2 до 14 дней (чаще 5-7 дней). Продолжительность выделения вируса при различных вариантах инфекции существенно не отличается. С появлением желтухи у большинства больных выделение вируса прекращается или его концентрация в фекалиях значительно сокращается, и лишь в отдельных случаях выделение продолжается в течение 2-3 недель.
3.3.1.5. Больные затяжными формами (5-8%) и обострениями (около 1%) ОГА имеют эпидемиологическое значение, особенно при наличии у них иммунодефицитных состояний, которые могут сопровождаться длительной вирусемией. Хроническое течение гепатита А не установлено.
3.3.2. Механизм, пути и факторы передачи инфекции
3.3.2.1. Передача ВГА осуществляется посредством фекально-орального механизма, который реализуется всеми путями, характерными для кишечных инфекций: водным, пищевым и контактно-бытовым.
3.3.2.2. Водный путь передачи может проявляться в виде типичных острых или хронических водных эпидемий. Инфицирование людей происходит при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах и бассейнах, при интенсивном загрязнении стоками водоемов вблизи водозаборов, отсутствии или нарушении регламентированной ГОСТом водоподготовки и правил обеззараживания воды, подаваемой населению, при использовании технических водопроводов, нарушении санитарно-технического состояния разводящей водопроводной сети в сочетании с дефицитом воды и подсосом канализационных стоков или загрязненных грунтовых вод. Фактором передачи также может быть вода колодцев и других нецентрализованных источников водоснабжения.
При умеренном загрязнении фекалиями источников водоснабжения у лиц с высокой резистентностью возникают преимущественно недиагностируемые формы инфекции, обусловливающие приобретение населением иммунитета.
3.3.2.3. Пищевые продукты являются фактором передачи в случаях загрязнения их вирусом на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торгов ли любой формы собственности. Источниками вируса при этом является персонал с недиагностированными формами ОГА, нарушающий правила личной гигиены. В некоторых случаях контаминация вирусом пищевых продуктов происходит в связи с авариями на канализационных сетях в указанных учреждениях.
Ягоды, овощи и зелень контаминируются вирусом при их выращивании на полях орошения или сельскохозяйственных угодьях, на которых используются в качестве удобрения необеззараженные сточные воды. Пищевые продукты могут загрязняться ВГА в процессе их приготовления с использованием недоброкачественной воды при их обработке и приготовлении, мытье посуды. Морепродукты, добытые в загрязненных сточными водами прибрежных водах, могут быть контаминированы ВГА.
3.3.2.4. Бытовой путь передачи реализуется при нарушении санитарно-гигиенических правил и правил личной гигиены, что чаще наблюдается в детских коллективах и семьях. Факторами передачи при этом служат руки, а также все предметы, контаминированные ВГА. Кроме этого, вариантом контактной передачи ВГА является его передача при орально-анальных и орально-генитальных контактах.
3.3.2.5. В случае длительной вирусемии не исключается передача ВГА парентеральным путем. Имели место случаи посттрансфузионного ОГА, масштабные вспышки ОГА среди больных гемофилией, получавших препараты факторов свертывания, а также среди лиц, потребляющих инъекционные психотропные препараты.
3.3.3 Восприимчивость к острому гепатиту А
При любом варианте течения ОГА образуются специфические иммуноглобулины классов М и G (anti-HAV IgM и anti-HAV IgG). Иммуноглобулины класса М выявляются в сыворотке крови в конце инкубационного периода и сохраняются чаще в течение 3-4 месяцев. Иммуноглобулины класса G могут циркулировать пожизненно. Лица, не имеющие anti-HAV IgG, восприимчивы к гепатиту А.
3.3.4. Эпидемиологически значимые группы населения
3.3.4.1. Наибольший риск заболевания ОГА имеют следующие группы населения:
1) лица, использующие для питьевых целей недоброкачественную воду:
поверхностных водных объектов;
источников нецентрализованного водоснабжения, оборудованных с нарушениями требований санитарных правил и нормативов;
источников централизованного водоснабжения, не подвергающуюся надежной очистке и обеззараживанию, прежде всего при авариях на канализационных и водопроводных сетях;
в районе стихийных бедствий (землетрясения, паводки, наводнения) и других чрезвычайных ситуаций;
2) военнослужащие воинских частей, дислоцированных или ведущих боевые действия в районах с неудовлетворительными санитарно-бытовыми условиями проживания или негарантированным водоснабжением;
3) лица, выезжающие в эндемичные по ОГА страны;
4) дети и персонал детских дошкольных организаций, закрытых учреждений круглосуточного пребывания детей и взрослых, функционирующих с нарушениями санитарно-гигиенических правил;
5) медицинский персонал, в первую очередь, инфекционных и психиатрических отделений, при несоблюдении противоэпидемического режима;
6) лица, употребляющие инъекционные наркотические препараты.
3.3.4.2. К эпидемиологически значимым профессиям, представители которых в случае заболевания ОГА создают угрозу заражения для больших групп населения, относятся:
В структуре острых вирусных гепатитов наибольший удельный вес заболеваний приходится на вирусный гепатит А (ГА): от 48,2% в 2006 году, до 70,2% за 9 месяцев 2011г.
На территории Новосибирской области за последние 5 лет самый низкий уровень заболеваемости отмечался в 2008 году (6,03), с последующим ростом заболеваемости в 2009 – 2010 годах до показателей 6,48 и 7,28 соответственно.
В Новосибирской области с 2002 года проводится мониторинг исследований водопроводной воды на наличие антигена вируса гепатита А, который ежегодно обнаруживается в питьевой воде. Так, за истекший период 2011 года исследовано 246 проб водопроводной воды на наличие антигена вируса ВГА, выявлены 3 (1,2%) положительные пробы.
Вирусный гепатит А – инфекционная болезнь человека, вызываемая вирусом, характеризующаяся преимущественным поражением печени и клинически проявляющаяся интоксикацией и желтушностью.
Источником инфекции является больной человек. Гепатит А распространяется посредствам фекально-орального механизма, который реализуется через водный, бытовой и пищевой пути передачи. Для ГА характерна выраженная осенне-зимняя сезонность.
Вирус ГА высоко устойчив вне организма человека, сохраняет жизнеспособность и болезнетворность в течение нескольких недель, месяцев. А при температуре -20 0 С - и нескольких лет. Для возникновения заболевания достаточными являются те количества вирусов, которые могут оказаться в неудовлетворительно очищенной питьевой воде, на загрязненных продуктах, приготовленных неопрятным человеком, переносящим легкую или бессимптомную форму этой инфекции.
После изоляции больного гепатитом А в очаге обязательно проводится заключительная дезинфекция, которая проводится специалистами организаций дезинфекционного профиля по заявкам лечебно-профилактических учреждений. Текущая дезинфекция проводится населением.
Лица, имевшие контакт с больным (контактные лица) подлежат учету, обследованию, наблюдению и вакцинопрофилактике по эпидемическим показаниям. Медицинское наблюдение за контактными проводится .в течение 35 дней со дня разобщения с источником инфекции
При отсутствии клинических признаков заболевания, контактных лиц, ранее не привитых против гепатита А и не болевших этой инфекцией, вакцинируют по эпидемиологическим показаниям не позднее 5 дня с момента выявления больного ОГА.
Вакцинация по эпидемиологическим показаниям является основным профилактическим мероприятием, направленным на локализацию и ликвидацию очага гепатита А.
Постановление от 30.12.2010 № 190
Об утверждении СП 3.1.2825-10
Профилактика вирусного гепатита А
Обеспечить внедрение в деятельность ДОУ нормативных документов по профилактике ВГА:
Изучение нормативных документов по профилактике ВГА
В рамках производственного контроля провести оценку уровня знаний сотрудников (зачёт);
Разработать план ДОУ по профилактике вирусного гепатита А.
При выявлении в детском организованном коллективе больных ВГА (подозрении) организовать проведение на начальном этапе (до установления диагноза) комплекса противоэпидемических мероприятий, обеспечить контроль выполнения:
1.своевременная изоляция больных с признаками ОРВИ, ОКИ, ЭВИ, ВГА;
3. своевременная регистрация в установленном порядке всех случаев инфекционных заболеваний и подозрительных случаев;
4. введение карантина сроком на 35 дней с момента изоляции последнего больного;
5. изоляция пораженных групп (классов и т.д.) от других групп, подразделений;
6. запрет на участие карантинного коллектива в массовых мероприятиях; отмена занятий в бассейне;
7. отмена системы самообслуживания; участия детей и сотрудников карантинных коллективов в дежурстве при организации питания;
8. соблюдение принципа изоляции детей карантинного коллектива при организации питания; введение режима дезинфекции столовой посуды после приёма пищи карантинным коллективом;
9.организация прогулок карантинной группы с соблюдением принципа групповой изоляции на участке и при возвращении в группу;
10. запрет на перевод детей и сотрудников поражённых групп в другие коллективы и учреждения;
11. запрет приёма новых детей и сотрудников в карантинные коллективы не болевших ВГА, не привитых и привитых ранее 14 дней назад;
12.организация противоэпидемических мероприятий в отношении контактных лиц;
13. введение (усиление) дезинфекционного режима в учреждении с использованием дезинфикционных средств, разрешённых к применению в установленном порядке и обладающих вирулицидными свойствами;
14. решение вопроса усиления медицинского обеспечения учреждения с руководителями лечебных организаций, обслуживающих учреждение: закреплении медработника для наблюдения за сотрудниками; усилении контроля состояния здоровья детей, контроля соблюдения требований санитарных правил в учреждении;
15.усиление контроля состояния здоровья детей и работников, своевременное установление причин отсутствия детей, активное выявление больных во всем учреждении методом опроса; направление заболевших к медработнику;
16. проведение бесед по гигиеническому воспитанию и профилактике ВГА среди родителей, воспитанников, сотрудников;
17. организация вакцинации против гепатита А всего коллектива детей и сотрудников по эпидемиологическим показаниям;
18. организация неспецифической экстренной профилактики, приём по назначению медработника иммуномодуляторов и противовирусных средств в соответствии с инструкцией по применению.
19. установление питьевого режима с обязательным кипячением воды, жесткий контроль за соблюдением питьевого режима;
20. немедленное информирование органов Роспотребнадзора о регистрации аварийных ситуаций в учреждении: аварии на системе питьевого водоснабжения (горячего, холодного) или прекращение подачи воды, отключение электроэнергии, выход из строя технологического оборудования на пищеблоке, регистрация массовых заболеваний детей и сотрудников;
21. прекращение работы учреждения при регистрации аварийных ситуаций, которые могут повлечь нарушения санитарно-противоэпидемического режима или личной гигиены (отклонение воды, электроэнергии и т.д.).
Организовать проведение комплекса мероприятий в отношении контактных с больными ВГА:
1.организовать проведение текущей и заключительной дезинфекции в очаге (заключительная дезинфекция силами специализированной организации дезинфекционного профиля);
2. обеспечить проведение первичного осмотра и клинико-лабораторного обследования контактных лиц в очаге (исследование сыворотки крови серологическим методом на наличие anti-HAV IgV и anti-HAV IgG) в первые 5 дней после выявления больного;
3. организовать медицинское наблюдение в течение 35 дней со дня разобщения с источником инфекции (опрос, термометрию, наблюдение за цветом склер и кожных покровов, окраской мочи, размером печени и селезёнки), при необходимости провести дополнительное клинико-лабораторное диагностическое обследование.
Кратность медицинского осмотра контактных в очаге:
Лица декретированных профессий, обязанных проходить оценку состояния здоровья при допуске до работы, медицинские работники, работники образовательных учреждений для детей и подростков- перед каждой сменой с ежедневным опросом и фиксированием результатов опроса ответственным должностным лицом учреждения.
Дети в организованном детском коллективе-ежедневно.
4.При отсутствии клинических признаков заболевания у контактных лиц в очаге не позднее 5 дня с момента выявления больного ОГА обеспечить проведение вакцинации ранее не привитых против гепатита А и не болевших этой инфекцией.
5.При контакте работников с больным ВГА вне учреждения обеспечить контроль соблюдения данными лицами правил личной и общественной гигиены, медицинское наблюдение, вакцинопрофилактику и отстранение их от работы при появлении первых признаков заболевания.
6. Обеспечить допуск детей, контактных с больным ОГА по месту жительства, лечения, оздоровления, в организованные коллективы с разрешения врача-педиатра по согласованию со специалистом органа, осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при условии их полного здоровья, указании о перенесённом ранее (документированном) ОГА, либо вакционированных против ОГА не менее чем за 14 дней до допуска в коллектив.
Возбудитель заболевания – вирус. Источником является больной человек. Вирус выделяется из зараженного организма через кишечник и обнаруживается в фекалиях больных, но лишь в инкубационном периоде и в начале болезни. Именно в это время больные наиболее опасны для окружающих. С 4-й недели болезни вирус в фекалиях не выявляется. Заражение здоровых лиц происходит через загрязненные фекалиями больных или вирусоносителей пищевые продукты питания, воду, предметы обихода.
Заболевают преимущественно дети в возрасте от 4 до 15 лет. Подъем заболеваемости отмечается через 3-5 лет в осенне-зимний период.
С момента заражения до появления первых признаков болезни проходит от 7 до 45 дней, в среднем 20-30 дней. Различают желтушную, безжелтушную и субклиническую (стертую) формы болезни.
При желтушной форме выделяют преджелтушный период болезни длительностью 7-11 дней. В этот период могут наблюдаться лихорадочная реакция, головная боль, воспалительные изменения верхних дыхательных путей, вялость, снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе.
С начала желтушного периода симптомы токсикоза исчезают, появляется желтушная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, особенно склер глаз, моча приобретает темный цвет, кал обесцвечен. Наблюдается увеличение печени, селезенки, возможны кровоизлияния на коже, зуд кожи. Через 2 недели желтуха сходит, и больные чувствуют себя относительно здоровыми, однако воспалительные процессы в печени продолжаются.
При безжелтушной форме отсутствуют клинические и даже лабораторные признаки желтухи, а субклиническая форма характеризуется отсутствием клинических симптомов и выявляется лишь по лабораторным тестам. Следует помнить, что в 3-5% случаев заболевание протекает более тяжело и длительно. Все больные вирусным гепатитом А и подозреваемые лица подлежат госпитальному лечению.
После выписки из стационара больные направляются на диспансерное наблюдение, им рекомендуется ограничение физической нагрузки в первые месяцы, исключение жирной и острой пищи, алкоголя.
Профилактика гепатита А
Профилактические мероприятия при гепатите А сводятся к постоянному санитарному надзору за работой пищевых предприятий, организацией питания и водоснабжения, удаления нечистот и отбросов, уничтожения мух.
В эпидемическом очаге осуществляются наблюдения за лицами, бывшими в контакте с заболевшими (осмотр проводится не реже одного раза в неделю), а за детьми, посещающими дошкольные учреждения, устанавливаются в течении 35 дней с момента изоляции последнего больного, - ежедневное наблюдение (термометрия, контроль за цветом кожи, мочи и т.д.).
Кроме того, проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Для повышения невосприимчивости детей в возрасте от 1 года до 14 лет и беременных женщин к гепатиту А вводят гамма-глобулин.
Важная роль отводится воспитанию у населения навыков соблюдения санитарно-гигиенических правил:
Вирусный гепатит А — острое, циклически протекающее инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременными симптомами интоксикации, быстро проходящими нарушениями печёночных функций, доброкачественностью течения.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Вирусный гепатит А у детей
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Шифр: В 15. 9
В 15 острый гепатит А
В15.0 гепатит А с печеночной комой
В15.9 гепатит А без печеночной комы
Дата разработки протокола: 22.08.2013
Сокращения, используемые в протоколе:
1. АЛТ – аланинтрансфераза
2. АСТ – аспартаттрансфераза
3. Анти-ВГА – JgM, JgG – иммуноглобулины M,G против ВГА.
4. ВГА - вирусный гепатит А
5. ИФА - иммуноферментный анализ
6. ОВГ- острые вирусные гепатиты
7. ОПЭ – острая печёночная энцефалопатия
8. ПТИ – протромбиновый индекс
9. ПЦР – полимеразная цепная реакция
10. РИА – радиоиммунный анализ
11. ЩФ – щелочная фосфатаза
12. ВОП – врачи общей практики
13. в/в - внутривенное введение
Категория пациентов: дети в возрасте от 0 до 18 лет.
Пользователи протокола: врачи-педиатры, инфекционисты, врачи-ВОП.
Классификация
Клиническая классификация
Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи
Острый вирусный гепатит А
I. Типичная желтушная форма – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни: преджелтушный, желтушный, реконвалесценция.
Типичная желтушная форма с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы. Более продолжителен желтушный период болезни.
Типичная форма по степени тяжести делится:
- легкая,
- среднетяжелая,
- тяжелой степени тяжести.
II. Атипичная безжелтушная форма – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.
Существует злокачественная форма – фульминантный гепатит. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.
Сверхострый вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы и летальным исходом на 1-8 день болезни. Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 - 0,5случаев. Летальность высокая: 80-100%.
По течению ОВГ
Острое циклическое течение – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатитов А и Е – это типичное течение болезни.
При ВГА иногда отмечается затяжное течение у детей с отягощенным преморбидным фоном, но завершается полным выздоровлением.
Диагностика
ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень диагностических мероприятий
Основные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV IgM)
Дополнительные лабораторные обследования:
1. Протеинограмма и коагулограмма по показаниям
2. Исследование щелочной фосфатазы
Обследования до плановой госпитализации:
1. Общий анализ крови и мочи
2. Анализ мочи на желчные пигменты и уробилин
3. Кровь на общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ (их соотношения)
4. Кровь на маркеры ВГ А (anti-HAV Ig M)
Специфические методы диагностики:
Кровь на маркеры вирусного гепатита А - anti-HAV IgM, IgG:
- ИФА крови с определением anti- HAV IgM, IgG
- ПЦР крови с определением RNA HAV (при трудности диагностики)
Жалобы и анамнез
а) преджелтушный период – повышение температуры (70-80%), слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, боли в животе, гиперемия слизистой ротоглотки, объективный симптом - гепатомегалия;
б) желтушный период – улучшение самочувствия с появлением желтухи, желтушность склер, кожных покровов, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, гепатомегалия;
в) в анамнезе – контакт с больным ВГ А, косвенно осенне-зимний период года, нарушение санитарно-гигиенических норм;
г) Критерии оценки степени тяжести острых вирусных гепатитов
1. Легкая степень тяжести:
- слабо выраженные явления интоксикации или их полное отсутствие;
- аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная;
- рвота не характерна;
- степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями;
- интенсивность и стойкость желтухи минимальная.
2. Среднетяжелая степень тяжести:
- симптомы интоксикации умеренно выражены;
- аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты;
- гепатомегалия умеренная, край тупой, эластической консистенции, селезенка не увеличена;
- желтуха выраженная и стойкая.
3. Тяжелая степень тяжести:
- выраженное нарастание признаков интоксикации;
- может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, "асептическая лихорадка" с нейтрофильным лейкоцитозом;
Фульминантный гепатит. При ВГ А встречается очень редко. Клинический синдром с внезапным развитием тяжелого нарушения функции печени с энцефалопатией, коагулопатией и другими метаболическими расстройствами.
Физикальное обследование:
а) Желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, потемнение цвета мочи, ахоличный стул, возможные следы расчесов;
б) Определить край, консистенцию, болезненность и размеры печени.
Лабораторные исследования
При легкой степени тяжести:
- Общий билирубин (за счет прямой фракции) в крови не превышает 4-х кратных нормальных параметров, показатель коагулограммы (протромбиновый индекс) - без отклонений от нормы.
При средней степени тяжести:
- Уровень общего билирубина в сыворотке крови достигают до 160мкмоль/л с преобладанием прямой фракций, наиболее информативным является уровень протромбинового индекса, который снижается до 60-70%.
При тяжелой степени:
- билирубинемия свыше 160-180 мкмоль/л с тенденцией быстрого их роста.
- протромбиновый индекс снижается до40-60%;
- при нарастании тяжести отмечается билирубино-ферментная диссоциация (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови, что может указывать на угрозу развития острой печеночной недостаточности, особенно при нарастании непрямой фракции билирубина)
- необходимо помнить, что у детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм (система СИ).
Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости с определением размеров, структуры тканей печени, селезенки при тяжелой степени тяжести, холестатическом варианте, затяжном течении ВГА.
Показания для консультации специалистов
В зависимости от состояния, фоновых и сопутствующих заболеваний пациента (хирурга, онколога).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз ВГА
| Диагноз или причина заболевания | В пользу диагноза |
| 1. Острое респираторное заболевание | Дифференциальная диагностика необходима только в начальный период заболевания ВГ, при котором не выражены катаральные проявления и после снижения температуры самочувствие ребенка не улучшается. Объективным симптомом ВГ является раннее увеличение печени |
| 2. Синдром Жильбера | Встречается в подростковом и молодом возрасте. Заболевание характеризуется относительной недостаточностью фермента УДФГТ и повышением уровня непрямого билирубина в крови. |
| 3. Острая кишечная инфекция | Дифференциальная диагностика требуется в начальный период заболевания ВГ, когда может быть диарейный синдром, который не имеет выраженности и купируется без лечения. Объективным симптомом является гепатомегалия |
| 4. Гемолитические желтухи – Надпеченочные желтухи | Характеризуются повышением непрямого билирубина вследствие усиленного гемолиза, а также желтухой на фоне анемии. Для гемолитических желтух не характерны синдромы паренхиматозного поражения печени (мезенхимально-воспалительный, цитолиз и холестаз). |
| 5. Острый живот: аппендицит, мезаденит, панкреатит | При ВГ А, как правило, выраженной болезненности всего живота нет, лишь умеренная болезненность в области правого подреберья. Объективный симптом ВГ - гепатомегалия |
| 6. Механические желтухи: | Возникают вследствие закупорки желчевыводящих путей камнями, клубком гельминтов, опухолью. При таких состояниях повышается общий билирубин за счет прямой фракции как при ВГ, но при этом активность трансаминаз, как правило, нормальное или слегка повышено и выражен чаще болевой синдром |
| 7. Гепатиты при ряде инфекций, например: иерсиниоз, листериоз, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция | Кроме клиники и лабораторных данных характерных для гепатита, при таких заболеваниях много других симптомов, в том числе лихорадка, как правило, продолжительная нежели при ВГ А и кроме гепатомегалии имеется поражение других систем и органов |
| 8. Токсические поражения печени на фоне приема лекарств( например противотуберкулезные), токсических веществ | Клиника паренхиматозного поражения печени. Диффдиагностическим признаком служит исчезновение признаков заболевания после отмены вызвавшей причины |
Лечение
Цели лечения: купирование интоксикации, желтушного синдрома, цитолиза гепатоцитов.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение (базисная терапия):
1. Режим – постельный в преджелтушный, желтушный периоды ВГА независимо от степени тяжести на протяжении всего острого периода заболевания.
2. Диета – стол №5а,5, соотношение белков, жиров и углеводов 1:1:4,5, количество их соответствует возрастным нормам.
3. Дезинтоксикационная терапия – прием жидкостей через рот.
Медикаментозное лечение:
1. Лечение больных с легкой и средней степенью тяжести ВГА проводят в домашних условиях.
2. Основные средства патогенетической терапии, используемые при тяжелой степени тяжести ВГА:
- средства дезинтоксикационной терапии: 5%-10% растворы декстрозы, кристаллоиды (натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат), реополиглюкин, рефортан;
- антихолестатические средства - урсодезоксихолевая кислота;
- желчегонные препараты холекинетического действия (в периоде снижения желтушного синдрома) –5-10% раствор магния сульфат через рот,холосас;
- ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол и др.);
- антиоксиданты и гепатопротекторы (аскорбиновая кислота, токоферол, эссенциальные фосфолипиды,препараты силимарина;
- гемостатическая терапия (свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота и др);
- посиндромная терапия.
Перечень основных лекарственных средств: нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
1. 5-10% растворы декстрозы
2. кристаллоиды
3. свежезамороженная плазма
4. ингибиторы протеаз
5. урсодеоксихолевая кислота
6. препараты силимарина
7. антиоксиданты
8. холосас
Другие виды лечения: не показаны
Хирургическое вмешательство: не требуется.
Профилактические мероприятия вирусного гепатит А
Стратегия профилактики и контроля:
- Обеспечить население доброкачественной питьевой водой;
- Обеспечить надлежащие санитарно-гигиенические условия в детских дошкольных организациях, школах и других учебных заведениях для профилактики контактно-бытового пути передачи инфекции обратив особое внимание на создание питьевого режима и элементарных условий для соблюдения личной гигиены (мыло, туалетная бумага);
- Категорически запретить привлечение школьников к проведению уборки помещений школы;
- Лабораторные обследования контактных лиц на биохимические анализы крови назначаются врачом при наличии клинических показаний;
- Специфическая профилактика ВГА – вакцинация.
Контингенты, подлежащие вакцинации:
1. Дети в возрасте с 2-х лет;
2. Контактные в очагах ВГА в возрасте до 14 лет включительно в первые 2 недели со дня контакта;
3. Дети до 14 лет, больные хроническими вирусными гепатитами В и С в период ремиссии.
Вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев. Побочные реакции на введение вакцины не характерны. Разрешается вводить вакцину против ВГА одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение:
Первый осмотр через 15-30 дней после выписки из стационара, повторный — через 3 месяца. При отсутствии остаточных явлений и полной нормализации печёночных проб реконвалесценты снимаются с учёта. При наличии остаточных явлений диспансерное наблюдение проводится до полного выздоровления.
Индикаторы эффективности лечения:
- исчезновение интоксикации (восстановление аппетита, улучшение самочувствия);
- нормализация пигментного обмена, размеров печени;
- полное клинико- лабораторное выздоровление.
Читайте также: