Определите основные мотивации обучения пациентов кратко

Обновлено: 02.07.2024

На сегодняшний день особо актуальным становится обучение каждого пациента. Важна осведомленность личности обо всех аспектах собственного заболевания. Обучение направлено на сохранение здоровья пациента, поддержание определенного уровня здоровья и уровня качества его жизни.

Первоначально собирается информация о каждом пациенте посредством его обследования, осуществляется оценка исходного уровня знаний пациента о его заболевании. Для успешного осуществления педагогического процесса необходимо последовательное планирование обучения в работе с пациентом. Также необходимо сформировать у него мотивацию к выздоровлению: пациент должен быть заинтересован в получении необходимых знаний, в развитии способностей и умений, направленных на улучшение качества его жизни.

В процессе обучения необходимо помнить, что пациенту надо излагать только необходимую и доступную информацию, чтобы не потерять его внимание и сделать процесс обучения более продуктивным. Используются вербальные и невербальные средства общения. В зависимости от готовности пациента к обучению: от состояния здоровья, от уровня его интеллекта, от возраста - реализуется его индивидуально-образовательный маршрут, в котором учитываются индивидуальные особенности, ценности, потребности, интересы личности. В зависимости от его отношения к жизни и социального положения медицинский работник осуществляет индивидуальную работу с каждой личностью.

Педагогические принципы обучения строятся на доступном изложении материала, активном участии пациента в освоении и повторении изученного, а также на создании открытой и доверительной атмосферы, в которой пациент не будет ощущать дискомфорт от общения с врачом.

Так пациент обучается, как ему жить с тем или иным заболеванием и как избежать возможных осложнений в процессе выполнения рекомендаций лечащего врача. Также у него развивается самоконтроль, он овладевает навыками, позволяющими поддерживать здоровье.

В настоящее время становится очевидным, что достижения современной медицины не могут быть реализованы на практике, в случаях отсутствия партнерских отношений и истинного сотрудничества между врачом и пациентом.

Партнерство между врачом и пациентом

Обучение пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями, к числу которых следует отнести и сердечно-сосудистые (гигиеническое воспитание и обучение), включает различные информационные технологии и предполагает участие различных секторов общества, а не только работников здравоохранения. Вместе с тем совершенно очевидно, что наиболее авторитетным источником медицинской информации для больных людей является именно врач. Вот почему перед здравоохранением стоит задача внедрения обучающих технологий в реальную практику, особенно в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений.

При формировании обучающих технологий важно понимать, зачем и чему нужно обучать пациентов, в частности, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как информированное согласие и участие пациента и в лечебном, и в профилактическом процессе является основой успешного контроля здоровья и болезни.

Позиция пациента

Население и больные люди получают информацию о здоровье из различных источников (СМИ, наглядная реклама, медицинская и популярная литература, медицинские работники, друзья, коллеги, родственники и др.). Однако наиболее авторитетным источником информации о здоровье для большинства людей, тем не менее, являются именно медицинские работники. Вот почему важно, чтобы врач или медицинская сестра, дающие совет пациенту, были сами не только хорошо информированы о содержании совета, но и владели формой подачи информации, четко зная цель, которую они должны достичь в результате обучения.

Вместе с тем, необходимо понимать, что пациенты — это взрослые люди со своими сформировавшимися жизненными принципами и привычками, которые стали образом их жизни, и любое вмешательство в этот образ жизни вызывает естественную в такой ситуации реакцию неприятия, по крайней мере, на первых порах. Поэтому неправильно данный совет или недостаточно обоснованная необходимость перемен, скорее всего пациентом не будут восприняты или выполнены. Именно по этой причине пациенты при анонимном опросе о причинах невыполнения ими рекомендаций врача (в частности, по отказу от вредных привычек или по их изменению) отвечают, что советы врача неубедительны.

Роль врача (медицинского работника)

Как уже сказано, информирование пациента, профилактическое консультирование, повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья является основой современных подходов к профилактике заболеваний и обеспечения ее качества в условиях реальной практики. Как повысить эффективность такого консультирования?

Одной из перспективных форм профилактического консультирования является так называемая школа для пациентов. Цель консультирования (совета врача) — дать соответствующие знания, обучить необходимым навыкам и умениям, сформировать мотивацию к изменениям нездоровых привычек и поддержать стремление пациента к оздоровлению и выполнению рекомендаций и назначений врача.
В каждом конкретном случае необходимо определить индивидуальные психологические, поведенческие особенности пациента, его готовность выполнить совет врача.

Каждый врач должен знать, что для эффективного обучения пациентов помимо клинических знаний необходим ряд дополнительных профессиональных знаний и умений:

1. знание основ коммуникационного процесса (процесс эффективного общения), владение техникой обратной связи;

2. знание и учет психологических принципов формирования поведения (привычек) и их изменений;

3. владение активными формами обучения для повышения его эффективности.

Успешному профилактическому консультированию способствует доверительная атмосфера общения врача и пациента, взаимопонимание и чувство сопереживания, а также эффективная обратная связь (умение слушать, обсуждать, четко разъяснять цели обучения и пр.). Советы воспринимаются лучше и действуют более убедительно, если они проводятся с акцентом на положительные ассоциации, не содержат трудновыполнимых рекомендаций и не воспринимаются пациентами как что-то для них неестественное, требующее усилий и дополнительных средств. Желательно сопровождать советы выдачей письменных рекомендаций, памяток, брошюр, рецептур рекомендуемых блюд, наглядных, хорошо иллюстрированных таблиц, схем и т.д.

Как правило, все превентивные меры для пациентов сопряжены с теми или иными ограничениями или усилиями (например, контролировать энергетический состав пищи или бросить курить и др.). В основе формирования мотивации лежит потребность как основной мотив к изменениям. С этих позиций меры превентивного характера (советы врача) воспринимаются пациентом как неосознанная потребность и потому часто не выполняются. Как сделать эту потребность осознанной? Даже если врач твердо уверен в необходимости оздоровительных действий со стороны пациента (например, бросить курить), то пациент должен сам осознать и ощутить потребность сделать этот шаг.

Формирование мотивации у пациента

Условно можно выделить несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек (каждая стадия может быть разной продолжительности).

Непонимание проблемы

Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки и/или почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии (например, больной не ощущает повышения артериального давления (АД).
В этой ситуации при консультировании необходимо сконцентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).

Принятие решения

Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред его здоровью, а нерегулярное лечение не принесет необходимой пользы.

На этом этапе пациент может испытывать колебания в принятии решения, поэтому ему важны не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи. Например, при желании и намерении бросить курить необходимо, чтобы были организованы требуемые для этого консультативные приемы специалистов. Совет, подкрепленный конкретной помощью, будет успешнее.

Начало действий

Пациент решил изменить образ жизни, привычки, научиться более здоровому поведению, регулярно принимать лекарства и прочее.
Профилактическое консультирование на этом этапе должно стать в основном психологической поддержкой, очень важно подойти индивидуально в каждом конкретном случае.

Срыв действий

Пациенту не удалось придерживаться длительное время новых более здоровых привычек и/или соблюдать регулярность лечения.
Возможность срыва нужно постоянно иметь в виду и ограждать пациента от него. Этот этап требует навыков общения и знания психологии, а также наличия опыта, умения избирать индивидуальный подход и находить подходящие аргументы.

Мировой опыт развития методологии информационной деятельности в здравоохранении, целью которой является влияние на процесс изменения поведения в отношении здоровья, позволил выработать концепцию, позволяющую более эффективно проводить работу по профилактическому консультированию, которая заключается в следующем: если понимать мироощущение людей, их ценности и потребности, то можно создавать эффективные не только информационные, но и мотивационные программы.

Обеспечить реализацию этих теоретических основ на практике в полной мере позволяет такая форма обучения пациентов, как школы. Именно школы для пациентов могут использовать не только информационные, но и мотивационные технологии обучения, реализовывать психологические подходы к формированию мотивации, обеспечивать так необходимую многим больным социальную поддержку.
История создания школ для пациентов с различными хроническими заболеваниями насчитывает в России около 10 лет. Накоплен достаточно богатый опыт обучения пациентов в школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, бронхиальной астме, ишемической болезни сердца и др. Имеется опыт создания школ при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и др. В последние годы активное развитие получило направление обучения пациентов с артериальной гипертонией.

ФГБУ НИЦ профилактической медицины Минздрава России

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Технологии мотивационного консультирования

Журнал: Профилактическая медицина. 2020;23(2): 97-101

ФГБУ НИЦ профилактической медицины Минздрава России

Коррекция факторов риска и улучшение приверженности к лечению —самые сложномодифицируемые показатели, способные качественно повлиять на прогноз и качество жизни пациентов. Влияние на данные показатели лежит в основе первичной и вторичной профилактики большинства хронических неинфекционных заболеваний. В последние годы активно обсуждается применение технологий мотивационного консультирования (МК) для решения этих задач врачами разных специальностей.

Варианты применения методики МК в современной медицине касаются различных аспектов: изменение образа жизни, лечение от зависимостей, увеличение приверженности к лечению. В публикациях последних лет оценивается влияние МК на многие факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, включая низкую физическую активность, вредные привычки (курение и злоупотребление алкоголем), избыточную массу тела, высокий уровень артериального давления и липидов. Кроме того, изучается польза МК для уменьшения хронического болевого синдрома, снижения количества госпитализаций, улучшения эмоционального состояния человека, поведенческих реакций и качества сна [1].

Метод МК (или мотивационного интервью) впервые описали в 1980-х годах Уильям Р. Миллер и Стивен Роллник, психологи-психиатры, занимающиеся лечением и профилактикой зависимостей. К настоящему времени опубликованы десятки тысяч статей с результатами рандомизированных клинических исследований, в которых получены новые знания о процессе и результатах МК в различных сферах медицины и здравоохранения. МК — это не только доходчивое, партнерское общение врача и пациента, но и попытка повлиять на пациента, мотивировать его к изменению поведения и оздоровлению образа жизни.

Ключевые понятия мотивационного консультирования

У. Миллер и С. Роллник [2] определили самый фундаментальный компонент мотивационного консультирования (МК) — мышление или основополагающий дух (spirit). Этот компонент МК влияет на все аспекты взаимодействия с пациентами, включая вербальное и невербальное общение. Авторы использовали четыре ключевых понятия для объяснения этого компонента: партнерство, принятие, сострадание и пробуждение [3].

Рекомендуется избегать стиля общения, когда врач выступает экспертом по питанию, физическим упражнениям или изменению образа жизни, а пациент должен только сидеть и слушать. Такое общение часто вызывает негативную реакцию у пациента и может стать причиной отсутствия мотивации после беседы с врачом.

Принятие. Принятие означает, что врач (эксперт) принимает отношения с пациентом с точки зрения следующих параметров: абсолютная ценность, сопереживание (эмпатия), автономия и аффирмация.

Абсолютная ценность (безусловное позитивное отношение) — строится на основе базового доверия, уважения к человеку как к личности. Такое общение помогает создать оптимальную обстановку для изменения пациента с поддержкой, искренней заботой и уважением. Абсолютная ценность является ключевым компонентом духа МК, поскольку подчеркивает важность уважения всех людей, независимо от расы, религии, социально-экономического статуса, сексуальной ориентации, пола или внешнего вида.

— Recognize the inherent worth of all human beings — признать ценность, присущую всем людям;

— Eliminate bias and stereotypes — устранить предвзятость и стереотипы;

— Speak with people, not at them — говорить с людьми, а не говорить людям;

— Practice empathy — практиковать сочувствие;

— Empower people to change — помогать людям измениться;

— Create an environment of trust — создать атмосферу доверия;

— Treat clients as the experts of themselves — обращаться с клиентами, как с экспертами.

Сопереживание (эмпатия) — сочувствие, проявление активного интереса к пациенту, попытка понять его точку зрения и эмоции, которые он испытывает. Сочувствие выражается посредством использования как вербального, так и невербального общения (выражение лица, интонации голоса, язык тела). Рекомендуется использовать активное слушание, избегать негативного, снисходительного или угрожающего тона.

Автономия — предоставить полную свободу и уважение к действиям пациента. Не навязывать решения, не создавать ощущения давления или принуждения. В процессе деликатного общения выяснение, что пациент планирует делать, дать возможность свободно высказать наиболее ценные и приоритетные для него решения. Предлагая сотрудничество для поиска жизнеспособных решений, предоставить пациенту автономию в выборе реакции на предложения врача.

Аффирмация — подтверждение положительных качеств пациента для повышения его уверенности. Пациенты часто имеют достаточный опыт и уровень образования, необходимые для начала изменений, но им не хватает уверенности в своей способности поддерживать определенное изменение поведения. Во время общения рекомендуется создать атмосферу уважения и одобрения, найти возможности подчеркнуть сильные стороны и позитивные качества пациента. Такой способ общения демонстрирует общую оценку и уважение, еще больше укрепляя отношения с пациентом.

Сострадание. Сострадание часто путают с альтруизмом (бескорыстная забота о благополучии других людей) и эмпатией (сопереживание эмоциональному состоянию другого человека). Сострадание включает в себя искреннюю заботу о страданиях других, желание сделать все возможное для благополучия пациента, исходя из его потребностей. Важно попытаться поставить себя на место пациента и ощутить истинные проблемы и чувства, не воспринимая его сопротивление изменениям как оправдания. Необходимо сосредоточиться на самом процессе консультирования и, в меньшей степени, на результатах консультирования.

Пробуждение. Пробуждение повышает мотивацию к изменениям. Выяснение мыслей и эмоций человека по отношению к изменениям позволяет точно выделить то, что важно для пациента, а также помогает самому пациенту услышать свои истинные убеждения. Рекомендуется сохранять непредвзятое отношение, заинтересованность и любопытство во время общения, при этом использовать вызывающие вопросы, чтобы выявить убеждения и чувства пациента. Ошибкой считается попытка врача самостоятельно предполагать причины для изменений, рекомендуется с помощью открытых вопросов побудить пациента рассказать и задуматься о том, что именно для него важно в его привычках и обычном образе жизни.

Таким образом, стиль или дух МК в большей степени определяется выяснением мотивации пациента, а не фактической информацией, которую можно узнать за время общения. Понимание и практическое применение концепции духа МК помогает врачу стать для пациента партнером, которому можно доверять. Партнерство и доверие — основа мотивации для стойких и длительных изменений поведения [5].

Основные этапы (навыки) мотивационного консультирования

Базовыми или фундаментальными навыками в практике МК называют четыре основных процесса коммуникации, которые используются во многих сферах и формах взаимодействия: открытые вопросы, аффирмации, активное слушание и резюмирование — техника OARS [2].

Данные базовые навыки не являются этапами МК сами по себе, они необходимы для практического использования определенным стратегическим образом, чтобы индивидуально помогать пациентам повышать мотивацию и двигаться в направлении изменения поведения [2].

Традиционная коммуникация врача и пациента строится на директивном стиле общения и часто вызывает сопротивление, отрицание, защиту, оправдание. Давление, убеждение и запугивание не являются эффективными способами мотивации пациентов. Техники МК во время совместной беседы врача и пациента направлены на выявление собственной мотивации пациента и повышение его приверженности к изменению.

Алгоритмы и модели мотивационного консультирования

В этом разделе разберем некоторые алгоритмы и модели МК, которые обсуждаются в современной литературе. Основные рекомендации по проведению МК сводятся к следующему [2]: речь медицинского работника должна занимать менее 50% времени общения, на каждый вопрос должно приходиться не менее двух направлений обсуждения ответа пациента, более 70% вопросов должны быть открытыми. Рекомендуется придерживаться следующей модели: 1) спросить пациента: что он знает или думает о проблеме; 2) высказать свое виденье; 3) спросить, как оно соотносится с его ситуацией. При этом подчеркивается, что для улучшения приверженности в модификации образа жизни важно быть уверенным, что все коллеги сообщают пациенту одинаковую информацию по изменению поведения.

Пошаговый алгоритм профилактического консультирования, основанный на применении этапов эффективной коммуникации, применяется при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения:

— Шаг 1. Установление контакта.

— Шаг 4. Оценка готовности к изменениям.

— Шаг 5. Действия в зависимости от уровня мотивации (готовности и уверенности в изменениях).

Предлагается использовать модели МК с учетом не только мотивации, но и с анализом причин сопротивления пациентов изменениям нездоровых привычек, которые формируются под влиянием психологических, поведенческих и экологических факторов [6].

МК описано авторами в виде четырех стратегий (этапов) изменения поведения пациентов [3]:

Вовлечение. На первом этапе разговор с пациентом, чтобы понять его точку зрения без предубеждений. Ключевой компонент — избегать предположений.
Фокусировка. На втором этапе врач поддерживает темы, помогая пациенту более внимательно обдумать изменения.
Побуждение (вызов эмоций). На третьем этапе врач помогает пациенту выразить словами свои новые цели, желаемые результаты и причины перемен.
Планирование. На этом этапе пациент и врач сотрудничают, чтобы начать изменения, обсуждают конкретные цели, выявляют ресурсы, необходимые для достижения этих целей и определения плана для оценки изменений.

В другом подходе, основанном на стиле МК, предлагается вести разговор об изменениях, оценивая отношение пациента к ним по трем позициям, которые врач просит оценить по шкале от 1 до 10 [6]:

Важность. Насколько важно для пациента измениться.
Уверенность. Насколько уверенно пациент чувствует, что может внести изменения.
Готовность. Насколько пациент чувствует, что может начать изменения сейчас.

МК называют одним из успешных вмешательств по улучшению приверженности к лечению по результатам обзора [7] c анализом 49 рандомизированных клинических исследований, опубликованных в PubMed с 2000 по 2018 г. Названы основные варианты МК для увеличения приверженности: обучение пациентов (периодические индивидуальные телефонные консультации); консультация клинического фармацевта по совместному ведению хронических заболеваний (включая обучение, повышение частоты мониторинга заболеваний по телефону или последующие посещения, а также повторное напоминание); когнитивно-поведенческая терапия (мотивационное интервью с подготовленными консультантами).

Заключение

Методики МК исследуются и доказывают свое преимущество в лечении большого числа хронических заболеваний, поведенческих нарушений и состояний зависимости. Предлагается обучение технологиям МК специалистов разных направлений: лечащих врачей соответствующего профиля, медицинских сестер, социальных работников, физиотерапевтов, клинических фармакологов, диетологов, психологов.

Обучение медицинских работников методам МК можно проводить разными способами, включая посещение семинара и прохождение онлайн-уроков. Описано восемь этапов обучения МК, которые включали в себя презентации PowerPoint с аудиосвязью, практические занятия с ответами на вопросы и самооценку эффективности [8].

Перспективы дальнейших исследований для повышения эффективности МК обсуждаются многими авторами в разных направлениях. Предлагается увеличить продолжительность (до 6—12 мес) и частоту (более 1 раза в месяц) общения с пациентами [9]. Добавлять в мотивационные материалы к текстовому содержанию действующего персонажа, социально значимого для определенной категории пациентов (аватар, виртуальный тренер). Проводить более крупномасштабные исследования с участием большего числа пациентов, чтобы избежать клинической неоднородности исследований. Комплексно оценивать самые разные параметры здоровья, например добавить следующие показатели: психическое здоровье, эмоциональное состояние, качество сна, общение на работе и дома, наличие медитаций [10], а также влияние внешних и внутренних факторов мотивации на изменение поведения [11]. Авторы метаанализа 58 исследований изучили эффективность технологий МК [12] и предложили в дальнейшем учитывать межличностные и внутриличностые особенности врача и пациента. Систематический обзор 20 313 статей об оценке компетентности терапевтов при использовании методов МК [13] привел к рекомендации о необходимости создания стандартизованных алгоритмов для медицинских работников по проведению МК. Предлагается создавать учебники или справочный материал в виде вводного курса по МК для специалистов здравоохранения с объяснением моделей, стилей, различных сценариев общения между медицинскими работниками и пациентами [14, 15].

МК помогает оценить готовность пациента к изменениям, выявить уникальные факторы и учесть особенности каждого человека. Метод вовлекает пациента в процесс лечения, что увеличивает вероятность позитивных изменений поведения и в перспективе улучшает состояние здоровья. Специалисты, владеющие технологиями МК, улучшают компетентность пациента для выполнения рекомендаций и назначений, а постоянное поощрение устойчивых изменений и устранение барьеров в процессе консультирования помогают значительно улучшить качество жизни пациентов. Метод МК может быть рекомендован для практического использования широкому кругу врачей и специалистов, занимающихся здоровьем и продвижением здорового образа жизни населения.

Для цитирования: Голубев В.Л., Данилов А.Б., Добрушина О.Р. Применение стратегии повышения мотивации пациента в лечении хронической боли. РМЖ. 2011;1.

Введение Даже при использовании в лечении хронической боли самых современных препаратов и методов у многих пациентов не наступает улучшения или отмечаются рецидивы [1]. Одной из частых причин резистентности хронической боли является низкая мотивация пациентов к лечению [2]. В настоящее время считается, что наиболее эффективной моделью отношений между врачом и больным является партнерство, при котором врач и больной совместно идут по пути избавления от боли, разделяя ответственность за результат лечения. Задача больного на этом пути – не только вовремя принимать препараты и отслеживать возникновение побочных эффектов, но и изменить свое отношение к боли (установки) и способ реагирования на нее (болевое поведение, копинг–стратегии) [3].

Литература
1. Turk D.С. Customizing treatment for chronic pain patient: who, what, and why? // Clinical Journal of Pain. – 1990. – Vol. 6. – P. 255–270.
2. Karoly P. Person variables in therapeutic change and development. // In P. Karoly, J.J. Steffen (Eds.). Improving the long–term effects of psychotherapy. New York: Gardner Press, 1980. P. 195–261.
3. Turk D.C, Rudy Т.Е. Neglected topics in the treatment of chronic pain patients: relapse, noncompliance, and adherence enhancement. // Pain. – 1991. – Vol. 44. – P. 5–28.
4. Shirado O., Doi T., Akai M. et al. Multicenter randomized controlled trial to evaluate the effect of home–based exercise on patients with chronic low back pain: the Japan low back pain exercise therapy study. // Spine. – 2010 . – Vol. 35. – P. E811–9.
5. Miller W.R.. Motivational interviewing with problem drinkers. // Behavior Psychotherapy. – 1983. – Vol. 1. – P. 147–172.
6. Miller W.R. Motivational interviewing: Research, practice, and puzzles. // Addictive Behaviors. – 1996. – 21. – P. 835–842.
7. DiClemente С.С, Prochaska J. O. Self–change and therapy change of smoking behavior: a comparison of processes of change in cessation and maintenance. // Addictive Behaviors. – 1982. – Vol. 7. – P. 133–144.
8. Prochaska J.O., DiClemente С.С. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. // Psychotherapy: Theory, Research and Practice. – 1982. – Vol. 19. – P. 276–288.
9. Miller W.R., Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. // New York: Guilford Press, 1991.
10. Miller W.R., Benefield R.C, Tongigan J.S. Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison or two therapist styles. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1993. – Vol. 61. – P. 455–461.
11. Rogers C.R. The necessary and sufficient conditions for therapeutic personality change. // Journal of Consulting Psychology. – 1957. – Vol. 21. – P. 95–103.
12. Rogers C.R. A theory of therapy: personality and interpersonal relationships as developed in the client–centered framework. // In S. Koch (Ed.). Psychology: The study of a science. Vol. 3. Formulations of the person and the social context. New York: McGraw–Hill, 1959. P. 184–256.
13. Frank J. Biofeedback and the placebo effect. // Applied psychophysiology and biofeedback – 1982. – Vol. 7. – P. 449–460.
14. Bandura. A. Self–efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. // Psychological Review. – 1977. Vol. 84. – P. 191–215.
15. Miller W.R., Zweben A., DiClemente С.С, Rychtarik R.G. Motivational enhancement therapy manual: a clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence (DHHS Publication No. ADM 92–1894). // Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1992.
16. Flor H., Turk D.C, Rudy Т.Е. Relationship of pain impact and significant other reinforcement of pain behaviors: the mediating role of gender, marital status, and marital satisfaction. // Pain. – 1989. – Vol. 38. – P. 45–50.
17. Loeser J.D., Turk D.C. Multidisciplinary pain management. // In J.D. Loeser, S.H. Burler, C.R. Chapman, D.C. Turk (Eds.). Bonica’s management of pain (3rd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. P. 2069–2079.

Читайте также: