Методика проведения трахеостомии кратко

Обновлено: 02.07.2024

Трахеостомия — это хирургическая манипуляция, в ходе которой врач рассекает трахею и создаёт искусственное отверстие для обеспечения дыхания пациента. [5] Трахеостома может быть постоянной или временной.

Трахеостома: что это такое

Трахеостома – это искусственное, созданное хирургическим путем, отверстие, которое обеспечивает возможность дыхания.

В онкологии трахеостома чаще всего накладывается при опухолях гортани и голосовых связок, которые перекрывают дыхательные пути. В результате воздух попадает непосредственно в трахею, минуя полость носа и гортани. [1] Кроме того, операция может понадобиться при развитии острой дыхательной недостаточности, развившейся в результате закупорки дыхательных путей инородными телами или отеком, при травмах и ожогах. Также трахеостома необходима тяжелым пациентам на длительной искусственной вентиляции легких. [3,5] Процедура проводится по жизненным показаниям, и противопоказаний к ее применению нет.

Виды операций по выведению трахеостомы

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают следующие виды трахеостомы: [5]

верхняя — трахея рассекается выше перешейка щитовидной железы;
средняя — рассечение производится через перешеек;
нижняя трахеостома — трахея рассекается ниже перешейка щитовидной железы.

По направлению разреза:

продольная — трахея рассекается в продольном направлении, от кольца к кольцу;
поперечная — разрез выполняется между кольцами;
П-образная — выполняется разрез в виде перевернутой буквы П, и его верхняя часть фиксируется к нижнему краю раны несколькими швами.

В зависимости от времени существования:

временная трахеостома — устанавливается на срок не более 3-4 недель, при этом не требуется фиксации трахеи к коже;
постоянная — при ее наложении производится подшивание слизистой оболочки трахеи к краям кожи, для того чтобы сформированное отверстие было стойким.

Виды трахеостомических трубок

Трахеостомическая трубка имеет вид полой изогнутой канюли. Ее вводят в трахею, и через нее человек дышит либо самостоятельно, либо через аппарат искусственной вентиляции легких.

В зависимости от материала изготовления трубок они бывают металлическими, силиконовыми, пластиковыми или из термопластмассы. В зависимости от конструкционных особенностей выделяют несколько видов: [1,4]

По наличию манжет и их числу. Пациентам, способным к самостоятельному дыханию и говорению, устанавливают трубки без манжет. Трубки с манжетами используются у пациентов на ИВЛ. Их может быть две, при этом манжеты надуваются по очереди, что снижает риск образования пролежней.
Трубки со сменными канюлями или без них. За трубками со сменными канюлями легче ухаживать, поскольку во время чистки удаляют только сменную часть, а основная конструкция остается на месте.
По наличию фонационных окон — фенестрированные и нефенестрированные. Фенестрации — это отверстия, которые располагаются на верхнем изгибе канюли. Через него воздух поступает на голосовые связки (если они не удалены), благодаря чему пациент может разговаривать. Нефенестрированные канюли применяются при ИВЛ.
По наличию аспирационного канала. Этот канал используется для аспирации (удаление) слизи, которая скапливается в пространстве над манжетой. Ее необходимо удалять, чтобы не произошло аспирации слизи в нижние дыхательные пути и не развилась пневмония.

Как ухаживать за трахеостомой

Трахеостома требует особого ухода, которому обучают в клинике. Выполнять его можно, как самому пациенту, если он на это способен, так и близким людям. Для этого необходимо освоить следующие навыки: [3,4]

Очищение и замена внутренней канюли. Предотвращает ее закупорку биологическими выделениями.
Удаление содержимого канюли с помощью катетера при скоплении в ней мокроты и секрета. Очищение и уход за отсасывающим катетером.
Уход за кожей вокруг трахеостомы. Позволит предотвратить воспаление и раздражение.
Уход за полостью носа и рта. Позволяет предотвратить нисходящие инфекции дыхательных путей.
Увлажнение вдыхаемого воздуха.

Защита трахеостомы

При наличии трахеостомы необходимо постоянно защищать дыхательные пути:

Нельзя погружаться в воду, в том числе в ванну, водоем или бассейн.
Во время душа следует защищать трахеостому от попадания брызг воды. Необходимо направлять струи воды ниже шеи, а при мытье головы пользоваться защитными приспособлениями.
При выходе на холод необходимо закрывать отверстие канюли чистой тканью, а в жару защитную ткань рекомендуется увлажнять.

Сейчас в специализированных магазинах имеется большой выбор аксессуаров для защиты трахеостомы от воды, пыли и грязи, а также для поддержания нормальной температуры и влажности в трахее.

Накладки на трахеостому для защиты от воды во время принятия душа и других гигиенических процедур.
Шейные и нагрудные фартуки — маскируют наличие трахеостомы и защищают ее от пыли и грязи. С их помощью можно находиться в обществе, не привлекая к себе нежелательное внимание.
Искусственные носы, фильтры и теплообменники — они позволяют очищать вдыхаемый воздух, подогревать и увлажнять его, т. е. эти аксессуары выполняют функцию верхних дыхательных путей.
Специальные аппараты для водной терапии. Они делают возможным дыхание через нос, и при этом надежно защищают пациентов от попадания воды в трахею. Такие приборы создаются индивидуально и позволяют принимать водные процедуры, даже в открытых естественных водоемах.

Такие приспособления существенно улучшают качество жизни стомированных пациентов, уменьшают вероятность развития осложнений и нежелательных явлений. [1]

Особенности речи при трахеостоме

Если у пациента сохранены голосовые связки, то образование речи возможно при применении специальных канюль с отверстиями, которые при разговоре прикрываются пальцем и направляют звук в гортань. Это дешевый вариант. Также можно воспользоваться специальными фонационными или разговорными клапанами, которые устанавливаются на канюлю с помощью переходника и позволяют свободно разговаривать, не рискуя занести инфекцию.

Для пациентов с удаленными связками также разработаны различные приспособления и методы:

Электрогортань. Это прибор прикладывают к горлу, и он преобразует колебания мышц в звуки речи. Обычно используется в послеоперационном периоде, когда другие методы звукообразования недоступны.
Пищеводный голос. Образование звука происходит посредством смыкания стенок пищевода и образования псевдоголосовой щели. Обучение такой технике является трудоемким процессом и проводится оно под контролем логопеда.
Выполнение трахеопищеводного шунтирования и установка голосовых протезов. Между трахеей и пищеводом формируется искусственное отверстие, в которое устанавливается силиконовый клапан, защищающий трахею от попадания в нее пищи. Пациент, закрыв трахеостому, может перенаправлять поток воздуха из легких в голосовой протез и тем самым добиваться образования звука.

Обучение речи здесь происходит довольно быстро, первые фразы пациентам удается сказать уже в первые сутки после его установки. [1,2,5]

Показания к выполнению трахеостомии, техника выполнения

Когда выполняют трахеостомию

Каждый врач должен знать показания, противопоказания к выполнению трахеостомии и ее осложнения. Показаниями к проведению трахеостомии являются:

непроходимость дыхательных путей, которая уже развилась или угрожает развиться;
поддержка дыхательной функции у больных, которые длительное время находятся на ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Непроходимость дыхательных путей бывает:

острейшая – возникает буквально за секунды на фоне абсолютного благополучия;
острая – время ее возникновения исчисляется несколькими минутами;
подострая – развивается до нескольких часов;
хроническая – формируется постепенно, от нескольких суток до нескольких лет.

От формы непроходимости дыхательных путей зависит выбор методики проведения трахеостомии.

Острейшая непроходимость диагностируется при закупорке дыхательных путей посторонними предметами. Патологические состояния с возникновением острой непроходимости дыхательных путей:

попадание инородных тел в дыхательные пути;
истинный круп при дифтерии (закупорка скоплением пленок);
отек Квинке.

Причины возникновения подострого перекрытия дыхательных путей:

ложная форма крупа;
гортанная ангина;
химические ожоги (показанием к выполнению трахеостомии являются отеки, которые возникают при таких ожогах).

Заболевания и патологические состояния с возникновением хронической непроходимости дыхательных путей:

перихондрит;
сужение трахеи из-за рубцов;
раковое поражение гортани.

При помощи трахеостомии поддерживание дыхательной функции у пациентов на длительной ИВЛ выполняется при:

тяжелой форме черепно-мозговой травмы;
токсическом поражении барбитуратами;
различных степенях ожоговой болезни.

Разновидности трахеостомии

По уровню рассечения трахеи касательно перешейка щитовидной железы выделяют верхний, средний и нижний вид трахеостомии.

По срочности трахеостомия бывает:

плановая – если на данный момент жизни больного ничего не угрожает и есть время для подготовки к ее выполнению;
срочная – если наблюдается угроза нарастания дыхательной недостаточности из-за перекрытия дыхательных путей;
по жизненным показаниям – немедленная, когда человеку угрожает удушье из-за внезапно наступившего перекрытия дыхательных путей.

По направлению разреза трахеи трахеостомию различают:

продольную;
поперечную;
П-образную (по методу Бьерка).

Взрослым пациентам выполняется верхняя трахеотомия, детям – нижняя. Основные этапы экстренной трахеостомии у новорожденных детей практически те же, что и у взрослых. Средняя трахеостомия практикуется очень редко.

Необходимый инструментарий

Набор инструментов для трахеостомии, включая трахеостомические трубки (канюли), должен быть в каждой клинике. В него, помимо канюль, входят:

скальпель;
цапки;
пинцеты;
кровоостанавливающие зажимы;
ножницы;
трахеорасширители;
крючки;
зонды;
катетер;
шприц или аспиратор;
иглодержатели;
набор хирургических игл.

Чаще всего используется трахеостомическая канюля Люэра, которая состоит из наружной и внутренней трубок.

Техника проведения чрескожной трахеостомии

Во время выполнения трахеостомии пациент лежит на спине с валиком под плечами и запрокинутой головой. Операцию выполняют под обезболиванием – местным или общим, в неотложных случаях ее проводят без анестезии.

Техника проведения чрескожной трахеостомии зависит от ее разновидности.

Техника верхней трахеостомии

Проводят разрез тканей длиной 4-6 см вниз от щитовидного хряща гортани, обнажают верхние хрящи трахеи, пересекают третий (иногда и четвертый) хрящ трахеи. Наступает остановка дыхания, затем резкий кашель – только после этого вводят трахеорасширитель, далее через рану вводят поперек трахеи трахеостомическую канюлю (ее щиток должен прилегать к шее), расширитель извлекают, канюлю фиксируют методом закрепления тесемкой вокруг шеи, рану мягких тканей зашивают.

Техника нижней трахеостомии

Делают разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины, трахею высвобождают из мягких тканей, затем рассекают ее четвертый и пятый хрящи. Дальнейшие манипуляции – те же, что и при верхней трахеостомии.

В качестве альтернативы может быть выполнена коникотомия. Отличия коникотомии и трахеостомии заключаются в том, что в первом случае отверстие делают в стенке гортани, во втором – в стенке трахеи.

Техника коникотомии

По срединной линии шеи ниже щитовидного хряща разрезают мягкие ткани, пересекают дугу перстневидного хряща, в рану вводят зажим, которым расширяют ее, чтобы воздух поступил в дыхательные пути.

Ошибки и осложнения

Показания к выполнению трахеостомии могут возникнуть в ургентном порядке. Так как в этих случаях трахеостомия нередко выполняется в сложных условиях, могут наблюдаться ее негативные последствия:

косметические дефекты;
повреждение сосудов с последующим кровотечением;
затекание крови в дыхательные пути с последующим возникновением асфиксии (удушья);
травмирование пищевода;
при введении канюли не в просвет трахеи, а в подслизистый слой – усугубление асфиксии;
прободение задней стенки трахеи;
переломы колец трахеи;
подкожная эмфизема;
пневмоторакс;
смерть.

Также могут возникнуть поздние осложнения:

гнойный трахеобронхит;
стеноз трахеи;
трахеальная фистула (свищ);
изменение голоса;
грубые шрамы.

На нашем сайте Добробут.ком вы можете записаться на консультацию к специалистам, которые расскажут больше о трахеостомии – например, каким должен быть уход после пункционной дилатационной трахеостомии, каковы отдаленные последствия процедуры и так далее.

После формирования трахеостомы пациент заново учиться дышать, глотать и говорить, если удалось сохранить голосовые связки. Важно понимать – такая операция проводится ради спасения жизни, и часто без нее не обойтись

Показания к установке трахеостомы:

Непроходимость верхних дыхательных путей
Респираторная поддержка пациентов при длительной ИВЛ – в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, при отравлении барбитуратами, ожоговой болезни, боковом амиотрофическом склерозе и др.

Противопоказания к формированию трахеостомы:

Нестабильность жизненно важных процессов (сепсис, пневмония, нестабильность дыхания или сердечно-сосудистой системы, осложнения со стороны почек или нервной системы);
Проблемы, затрудняющие дыхание или доступ к трахее (врожденные аномалии, сдавливание опухолью, зобом, кифосколиоз, искривление трахеи из-за травмы или сколиоза, опасность кровотечения при гемангиоме шеи и т.д.)

Виды трахеостом – тип операции

По уровню рассечения трахеи:
- верхняя – рассечение выше перешейка щитовидной железы – обычно проводится у взрослых;
- cредняя – непосредственно через перешеек щитовидной железы. Выполняется только, если нет возможности для выведения верхней или нижней трахеостомы.
- нижняя – рассечение ниже перешейка: выполняется детям до 15 лет, т.к. их щитовидная железа располагается выше, чем у взрослых.
По направлению разреза и форме рассечения стенки трахеи:
- продольная – от кольца к кольцу,
- поперечная – между кольцами,
- П-образная (по Бьерку) – из передней стенки трахеи формируют лоскут ткани 0,7-1 см, а его вершина фиксируется к нижнему углу раны. Лоскут прикрывает отверстие в трахее – его закрепляют 2-3 швами.
Также трахеостома может быть временной или постоянной:
- В первом случае стома формируется на 3-4 недели. Трахею не подшивают к коже
- Во втором случае, края кожи подшивают к слизистой трахеи для образования стойкого отверстия.

Виды трахеостом – типы трубок

Трахеостомическая трубка Portex Blue Line Ultra Suctionaid с манжетой и линией аспирации, серия 100/860/ХХХ

Portex Blue Line Ultra Suctionaid - снижает риск возникновения нозокомиальной пневмонии и риск всасывания VAP над манжетой

Трахеостомическая трубка – полая канюля с анатомически правильным изгибом угла, которая устанавливает непосредственно в трахею. С ее помощью человек сможет дышать самостоятельно или через ИВЛ. Трахеостомические трубки бывают:

металлические,
пластмассовые,
силиконовые,
из термопластика.

Среди хирургов и людей с постоянной трахеостомой, пользуются популярностью трубки из силикона и термопластичного ПВХ – материал изначально достаточно жесткий, но под влиянием температуры тела смягчается и принимает анатомически правильные контуры трахеи. Такие трахеостомические канюли наиболее безопасны для пациента.

Также трубки классифицируются по конструктивным особенностям:

Для герметизации трахеи. Защита от проникновения слизи, пищи, слюны в легкие при наличии проблем с глотанием.

Используются при необходимости подключения к аппарату ИВЛ

по наличию или отсутствию сменных канюль. За трубками с внутренними канюлями легче ухаживать, т.к. во время чистки вынимается только сменная канюля, а основная часть остается на месте. К минусам можно отнести незначительное сужение внутреннего просвета трахеостомической трубки.
по фенестрации:
- фенестрированные – снабжены фонационным окном, отверстием на верхнем изгибе, через которое воздух доходит до голосовых связок, тем самым пациент может разговаривать. Используются, если голосовые связки были сохранены после операции.
- нефенестрированные – без дырочек. Используются, если пациенту требуется ИВЛ.

по наличию санационного (аспирационного) канала, который встроен в стенку трубки. Используется он для удаления скапливающийся слизи в надманжетном пространстве перед сдуванием баллона. Это необходимо для предотвращения микроаспирации в легкие, что снижает риск вентилятор-ассоциированной пневмонии и летальности среди пациентов.

Показания к наложению трахеостомы

Наложение трахеостомы вызвано жизненной необходимостью — прекращением нормального дыхания через дыхательные пути, что возникает в следующих клинических ситуациях:

Самое частое показание для трахеостомии — необходимость длительной ИВЛ, как правило манипуляция проводится, если требуется отключить самостоятельное дыхание больного не менее чем на трое суток.

С другой стороны, именно рубцовые сужения трахеи травмы при её интубации или длительной ИВЛ — вторые по частоте встречаемости. К выраженному рубцеванию трахеи приводит длительная травма слизистой оболочки с неизбежным при тяжелом состоянии нарушением микроциркуляции крови в этой зоне, изменение местного иммунитета и связанный с ними сбой регенерации тканей.

При злокачественных новообразованиях щитовидной железы, особенно медуллярной и анапластической карциноме, опухолевый конгломерат прорастает в мягкие ткани шеи и постепенно сдавливает трахею, вызывая стридор — шумное дыхание. Трахеостома накладывается при сужении дыхательного пути более чем на две трети и наличии объективных признаков выраженной дыхательной недостаточности.

Виды трахеостомии

Трахеостома — это отверстие в трахее. Операция по наложение трахеостомы называется трахеотомией, то есть рассечением трахеи. Трахеостомия — это формирование постоянного отверстия с установкой специальной дыхательной трубки или без неё — постоянная трахеостома.

При микротрахеостомии трахею не рассекают, а пунктируют и временно устанавливают катетер для отсасывания из дыхательных путей патологического секрета и введения в бронхи лекарств.

по характеру оперативного вмешательства на экстренную — незамедлительно, срочную в течение нескольких часов и плановую или отсроченную;
по длительности применения: временная или несформированная и постоянная или стойкая, которая накладывается пожизненно;
по направлению рассечения трахеи: продольная, поперечная, ;
по месту разреза трахеи: верхняя, то есть над щитовидным хрящом и перешейком щитовидной железы, и, соответственно, средняя и нижняя.

В педиатрической практике типична нижняя трахеостомия более высокого расположения железы. У взрослых чаще проводится верхняя модификация, но это деление очень условно, потому что перешеек щитовидки имеет индивидуальную локализацию и шея может быть, как короткой, так и длинной. Стандартное место для трахеотомии находится между вторым и четвёртым полукольцами трахеи.

Коренастые пациенты с короткой шеей или несколькими жировыми подбородками часто считаются неподходящими для наложения трахеостомы, для специалистов международной клиники Медика24 нет неудобных пациентов, если лечение необходимо больному, оно будет проведено.

Наши врачи вам помогут

Как проходит операция

В зависимости от причины, требующей оперативного пособия, трахеотомия выполняется экстренно, срочно или планово, что сказывается на технике анестезии, но не на этапах вмешательства и его качестве.

При травме, сопровождающейся остановкой дыхания и потерей сознания, возникает угроза клинической смерти через 5–7 минут без воздуха, что требует незамедлительного принятия мер — рассечения трахеи без анестезии.

При срочной и плановой операции предпочтителен общий наркоз.

Стандартное положение больного на операционном столе — лёжа на спине, но иногда при тяжелом рубцовом стенозе с фиксированными дыхательными путями операцию можно выполнить только в вынужденном положении больного — сидя или полусидя. Очень сложно наложить трахеостому коренастому с короткой шеей пациенту, ожирение дополнительно усугубляет процедуру.

Приняты два вида разрезов кожи: поперечный практически над яремной вырезкой и продольный — посередине шеи, последний предпочтителен при экстренном вмешательстве как самый простой и быстрый доступ к трахеальной стенке.

После рассечения кожи в зависимости от вида оперативного вмешательства — верхнем или нижнем, рассекают хрящевые кольца передней стенки, длина разреза около сантиметра по размеру вставляемой канюли. Далее всё зависит от цели, если предполагается пожизненное ношение трахеостомы, например, после удаления гортани или при раке щитовидной железы, то края слизистой оболочки трахеи подшиваются к коже. При временной потребности трахеостому оставляют несформированной, просто вставляют внутрь трубочку, после её удаления края раны самостоятельно срастутся без необходимости сшивания.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Послеоперационный период

Время после операции одно из самых сложных для больного с трахеостомой, обретение свободного дыхания омрачается непривычной клинической ситуацией — наличием дыхательной трубки.

Отделение слизи контакта трахеи с трубкой, поступление в легкие предварительно не согретого носом воздуха вместе с попаданием кровяных сгустков в бронхи опасны аспирационной пневмонией, для профилактики которой регулярно выполняется очистка дыхательных путей и принимаются антибиотики. Из стационара пациента выпишут только при гарантии чистоты бронхиального дерева.

Обильная секреция слизи способствует инфицированию и мешает заживлению, решение проблемы — правильная и регулярная обработка послеоперационной зоны. Несколько раз в день медсестра обрабатывает пластиковую трубку, меняет промокшую повязку и отсасывает слизь, обучая пациента самостоятельному уходу за трахеостомой. Ко дню выписка больной уже полностью овладевает всеми необходимыми навыками.

На скорости восстановления больного сказывается длительность предоперационной дыхательной недостаточности, тяжесть вызвавшей стеноз патологии и подавленное психологическое состояние, но обязательное участие в программе терапии специалиста по реабилитации ускорит процесс заживления и улучшит самочувствие, подготовив к выписке домой.

Мы вам перезвоним

Удаление трахеостомы

Удаление трахеостомы планируется при временном её характере. Как правило, после отключения от аппарата ИВЛ отверстие спадается и самостоятельно закрывается.

При лечебной трахеостоме по поводу воспалительных заболеваний гортани, ожогах или аллергическом отеке удаление пластиковой трубки — деканюляция выполняется только при полном восстановлении проходимости дыхательных путей и отсутствии признаков воспаления.

Удаление пластиковой трубки откладывается при тяжелом состоянии пациента, признаках воспаления раны и слизистой, при стенотическом сужении просвета вследствие опухолевого процесса.

Ведение больных с трахеостомой требует участия многих специалистов, помогающих восстановлению и корректирующих развившиеся во время дыхательной недостаточности нарушения. При кажущейся простоте операции, существенные технические сложности вносит заболевание, приведшее пациента на операционный стол, поэтому в международной клинике Медика24 оперативное вмешательство доверяется только опытному и виртуозному хирургу.

Читайте также: