История развития челюстно лицевой ортопедии кратко

Обновлено: 04.07.2024

Глава 1. Предмет челюстно-лицевой ортопедии. Цели и задачи предмета. История предмета. Роль отечественных ученых в развитии этой области стоматологии.

Показания и противопоказания к проведению восстановительных операций и применению ортопедических методов лечения при врожденных и приобретенных дефектах и деформациях челюстно-лицевой области.

Челюстно-лицевая ортопедия – раздел ортопедической стоматологии, включающий в себя диагностику и лечение травм челюстно-лицевой области и их осложнений, врожденных и приобретенных дефектов мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области (ЧЛО), последствий оперативных вмешательств по поводу ранений, воспалительных процессов и новообразований, а также заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), жевательных мышц и т.д.

Челюстно-лицевая ортопедия условно подразделяется на челюстно-лицевое протезирование (замещение зубочелюстных дефектов и устранение деформаций челюстно-лицевой области с максимальным эстетическим и функциональным эффектом) и челюстно-лицевую травматологию (ортопедические методы лечения травм челюстно-лицевой области и их осложнений).

Несмотря на то, что появление множества инновационных хирургических методик частично вытеснило ортопедические методы лечения, челюстно-лицевая ортопедия по-прежнему не теряет своей актуальности, а комплексный подход остается более результативным, чем изолированные хирургические либо ортопедические способы лечения и реабилитации вышеназванного контингента больных.

Задачи челюстно-лицевой ортопедии: 1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий; 2) устранение деформаций зубочелюстной системы ортопедическими методами; 3) протезирование врожденных и приобретенных дефектов лица и челюстей; 4) ортопедические мероприятия при восстановительной хирургии лица и челюстей; 5) ортопедическое лечение заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Показания к ортопедическим методам лечения могут быть различными, чаще всего это: невозможность проведения оперативного вмешательства из-за наличия противопоказаний либо отказа пациента; неэффективность хирургических методов лечения; применение ортопедических методик в рамках комплексного лечения либо в качестве временных мер на этапах хирургического лечения.

Противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям. Различают местные и общие противопоказания.

К местным относятся незначительная степень дефекта или деформации (при отсутствии существенных функциональных нарушений и в тех случаях, когда косметический фактор не имеет значения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста); пиодермия кожи лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит; воспалительные процессы в регионарных лимфатических узлах, верхнечелюстных пазухах, челюстях, в носу, в носовой части глотки и в других органах, находящихся по соседству с местом операции.

В число общих противопоказаний входят различные острые и хронические инфекционные заболевания; тяжелые расстройства функции пищеварительной системы; психические нарушения; гнойничковые поражения кожи туловища, конечностей и волосистой части головы; субфебрилитет невыясненной этиологии; общее недомогание и плохое самочувствие больного; нежелание больного (больной) или родителей ребенка, чтобы операция была произведена.

Предположительно, история челюстно-лицевой ортопедии уходит своими корнями в древние времена. Еще Гиппократом были предложены первые подобия пращевидной повязки при переломах челюстей и первые методики лигатурного связывания зубных рядов. Также попытки иммобилизации при травмах челюстей пращевидными повязками и связыванием зубов предпринимались Корнелием Цельсом (I в. н.э.) и Галеном (II в. н.э.).

В 1575 г. французским хирургом Амбруазом Паре описан первый небный обтуратор. Пьер Фошар, в 1730 г. усовершенствовавший обтуратор Паре, также предложил метод лигатурного связывания зубов с двух сторон от перелома. В 1880 г. Кингслеем были предложены протезы для замещения дефектов неба, носа и орбиты. Клод Мартэн в 1889 г. издает публикации, положившие основу пост-резекционному протезированию.

В СССР наибольшее развитие челюстно-лицевая ортопедия получает в 40-60-е годы 20 века, в основном силами военных хирургов. Значительным вкладом в развитие этой специальности стали конструкции и методики А.А. Лимберга, С.С. Тигерштедта, А.И. Бетельмана, И.М. Оксмана, В.Ю. Курляндского, Я.М. Збаржа, З.Я. Шура, Б.К. Костур, М.М. Ванкевич, З.Н. Померанцевой-Урбанской, В.А. Миняевой, А.Л. Грозовского и других.

Глава 2. Аппараты, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии. Классификация.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы.

Следует отметить, что первая попытка изготовить челюстной протез относиться к XVI веку, когда Амбруаз Паре создал обтуратор для замещения дефекта твердого неба.

Зарождение челюстно- лицевой ортопедии связано с лечением переломов челюстей

с использованием тех или иных ортопедических приспособлений. Уже у Гиппократа

и Цельса встречаются указания на фиксацию отломков челюсти при ее повреждении.

Цельс скреплял отломки нижней челюсти путем связывания сохранившихся зубов, стоящих по обе стороны линии перелома шнурком из волос. Указанный принцип фиксации отломков при переломах челюстей с помощью проволоки не утратил своего значения и до настоящего времени.

В конце XVIII века

(Рютеник) и в 1806 г. Е. О.

для фиксации отломков

Жесткую подбородочную пращу с гипсовой

повязкой для лечения переломов нижней

челюсти впервые применил основатель военно

полевой хирургии великий русский хирург

Н. И. Пирогов. Он же предложил поильник для

питания раненых с челюстно-лицевыми

Заслуживает внимания предложенная Weber

(1961) съемная шина из каучука, которую

надевали на отломки челюсти, и она

удерживала их в нужном положении.

Были предложены приспособления для шинирования отломков челюстей, часть элементом которых находилась в полости рта, а другая – снаружи.

Lehman и Wetzel применили аппарат, состоявший из назубной каучуковой шины и подбородочной пращи, соединенных специальными стержнями.

Honzelot использовал стальную назубную шину, которую соединял с помощью вертикального стержня, снабженного винтом, с амортизационной прокладкой, расположенной под подбородком.

Впоследствии появилось много модификаций упомянутых шин, в том числе разборные и капповые шины(литые и штампованные).

Те и другие имели недостатки:

Разборные( сложное изготовление и частые поломки).

Капповые (повышали прикус и нарушали артикуляционное соотношение зубных рядов).

Наиболее рациональный способ закрепления отломков челюстей посредством гнутых шин из алюминиевой проволоки был разработан в 1915-1916 г. С.С. Тигерштедтом.

Благодаря мягкости алюминия проволочную дугу легко можно выгнуть у постели больного по зубной дуге в виде одно- и двухчелюстной шины с межчелюстной фиксацией отломков челюсти при помощи резиновых колец. Эти шины не требуют специального зубопротезного оборудования и вспомогательного персонала. Поэтому они завоевали всеобщее признание и применяются до настоящего времени с небольшими изменениями.

Одновременно с созданием и совершенствованием методов шинирования разрабатываются вопросы предупреждения смещения отломков и развития деформаций мягких тканей в связи с изъяном, образовавшимся в челюстных костях.

Koning, Roloff, Stanley замещали отсутствующую часть нижней челюсти фрагментом из слоновой кости, вводя ее концы внутрь отломков тела нижней челюсти со стороны дефекта, тем самым восстанавливая непрерывность кости тела н/ч. Позднее утраченную часть кости пытались замещать куском свинца или гутаперчи.

В 1878 г. Martin применил протез-ирригатор, который он помещал в область дефекта сразу после операции.

Кроме того, создавали металлические шины, которые после резекции н/ч для фиксации отломков укрепляли на оставшихся зубах по обе стороны дефекта, а между отломками помещали дугу, на котором располагался каучуковый протез.

Большой вклад в разработку челюстно-лицевого протезирования внесли отечественные ученые (Оппель В.А., Львов П.П., Лимберг А.А., Катц А.Я., Курляндский В.Ю., Энтин Д.А., Оксман И.М., Ванкевич М.М., Збарж Я.М.).

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

Челюстно-лицевое протезирование — дисциплина, охватывающая нехирургическое восстановление дефектов тканей в челюстно-лицевой области (ЧЛО), — сегодня является флагманом ортопедической стоматологии. Однако челюстно-лицевое протезирование (ЧЛП) остается медицинской дисциплиной, мало известной как пациентам, так и специалистам. Много неясностей присутствует в терминологии, клинической практике и результатах лечения.

Несмотря на огромный прогресс восстановительной хирургии, челюстно-лицевое протезирование сегодня остается актуальным методом реконструкции лица и становится незаменимым во многих клинических ситуациях. Изготовление индивидуальных лицевых масок, использование таких материалов, как силиконовые эластомеры, позволяет создавать лицевые эпитезы высокого эстетического и функционального уровня, отвечающие требованиям пациентов и способствующие их удовлетворительной социальной интергации. Авторы решили обратиться к обсуждению достижений в области лицевого протезирования за последние годы, особенно в сферах материаловедения и обработки изображений. Представленные методики широко применяются во всех лечебно-диагностических центрах и на клинических кафедрах медицинских вузов.

Введение

Основной целью изготовления эпитезов лица при врожденных пороках развития или приобретенных дефектах является функциональная, эстетическая и психологическая реабилитация пациентов. Ранее эпитезы, довольно примитивные, использовались лишь для более или менее приемлемой маскировки дефектов тканей в ЧЛО, чтобы не делать пациента объектом для любопытства или отторжения в обществе. Сегодня стараются заместить отсутствующий орган при помощи устройства, структура, окраска и контуры которого практически идеально имитируют кожные покровы, в том числе поверхностный венозный рисунок и различные рельефы. Таким образом, удается создать практически невидимые конструкции, помимо всего прочего, представляющие весомую функциональную ценность. Первостепенным является психологическое принятие протеза пациентом, так как это гарантирует его личную, семейную и социальную интеграцию.

Глава 1. Фундаментальный подход

Терминология

Типология лицевых протезов

Рис. 1. Эпитез носа (в процессе изготовления). Рис. 2. Эпитез век и глаза (на стадии макета).
Рис. 3. Эпитез ушной раковины. Рис. 4. Эпитез носо-орбитальной области.

Этиология лицевых дефектов

Можно выделить три основные причины потерь структур ЧЛО и возникновения дефектов, которые могут корректироваться с помощью эпитезов: агенезии, хирургия опухолевых образований и травмы лица. Можно добавить и четвертую причину, в настоящее время не встречающуюся в западных странах ввиду прогресса медикаментозных методов лечения, такую как воспалительные заболевания (нома, например).

Врожденная патология

Последствия хирургического иссечения онкологических образований

Рис. 5. Потеря структур век и глаза. Рис. 6. Потеря структур областей орбиты и носа.
Рис. 7. Потеря структур ушной раковины. Рис. 8. Потеря структур левой половины черепно-лицевой области.

Травма лица и шеи

Травмы лица — причина полиморфных дефектов тканей. Реконструктивная хирургия — основной метод лечения данной патологии, однако ампутации органов или обширные потери структур ЧЛО часто требуют последующей протетической реабилитации. В травматологии повреждения могут быть следствием профессиональных, уличных, домашних или спортивных несчастных случаев: это так называемая гражданская травматология [7]. Военные и/или баллистические травмы чаще дают комплексные дефекты, напрямую связанные с малым калибром снарядов и высокой скоростью их движения, что приводит к массивным разрушениям тканей [8].

Нельзя забывать также о последствиях химических и термических ожогов.

Инфекционные заболевания

Некоторые заболевания: туберкулезная и красная волчанка, нома, лепра или третичный сифилис — ранее способствовали появлению дефектов в ЧЛО. В настоящий момент они не наблюдаются в западных странах (органиграмма № 2) .

Основы терапевтического лечения. Показания

Прогресс, достигнутый в реконструктивной хирургии (мышечно-кожные или костно-мышечно-кожные лоскуты на ножке, свободная пересадка), позволяет осуществлять эстетическое и функциональное восстановление обширных дефектов ЧЛО на качественно высоком уровне независимо от их происхождения: опухоли, травмы или хирургические вмешательства [9, 10]. Челюстно-лицевое протезирование перемежается с хирургией, в частности, при больших потерях тканевых структур. Протезы показаны для пожилых пациентов, если их общее состояние не является удовлетворительным, а также при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или проведению общего обезболивания либо в ожидании восстановительной операции.

Радиотерапия является неблагоприятным фактором для проведения реконструктивной хирургической операции, и в этом случае предпочтение отдается эпитезам, как и при наличии некоторых злокачественных новообразований, когда подвижная конструкция протеза позволяет осуществлять визуальный контроль за состоянием тканей, окружающих прооперированную зону. Таким образом, протезирование особенно показано при обширных комплексных дефектах [11].Для достижения оптимального эстетического результата и стабилизации протеза хирурги иногда истончают лоскут во избежание чрезмерного контурирования или устанавливают системы ретенции, ранее туннельные, а в настоящее время — имплантаты (рис. 9) .

Преимущества протеза

Протетическая реабилитация позволяет:

Ограничения при протезировании:

функциональные проблемы: инертность протеза, зона перехода эпитез / кожный покров, плотность прилегания;
механические проблемы: функциональная интеграция, фиксация и сцепление эпитеза, сложность его установки, если системы удержания не адаптированы для пациента;
физиологические проблемы: феномен конденсации, отсутствие периферического сосудистого давления;
проблемы ухода: сложность гигиены из-за пористости медицинских силиконов и общего состояния пациента (старость, астения, проблемы понимания и т. д.), его удаленное нахождение от центра протезирования;
быстрое старение конструкции протеза;
проблемы психологического характера: съемная структура предусматривает сохранение первоначального дефекта, результат — негативная психологическая реакция на свое отражение в зеркале и дискомфорт при визуальном контакте (приятие новой картины своего тела приходит со временем) [15].

Материаловедение

Силикон является основным материалом для изготовления эпитезов, так как по своим эластическим свойствам близок к естественной структуре кожи.

Датой рождения силиконов принято считать 1930 год, когда исследователи фирм DowChemical и CorningGlass, которые пытались разработать новые изоляторы электрического тока, смогли соединить свойства стекла и органических пластиков [16].

В 1942 г. фирма DowCorning запускает промышленное производство эластомеров силикона в Соединенных Штатах.

В 1948 г. эта же фирма официально патентует марку Silastic.

В 1959 г. создается центр DowCorning для медицинских исследований, поиска и разработки показаний к использованию силиконов в медицине и хирургии.

Филиал производства медицинских силиконов DowCorning был создан немного позднее.

В 1962 г. эластомеры силикона Silastic Médical были предоставлены для медицинских работников.

Силикон — это общий термин для определения подгруппы большого семейства полимеров. Все силиконы независимо от их физического состояния имеют общие химические, физические и механические свойства, не меняющиеся со временем [14] (табл. № 1) .

Таблица № 1. Физико-химические и механические свойства медицинских силиконов

Химические свойства

Физические свойства

Механические свойства

Устойчивость к изменениям рН

Устойчивость к окислению

Устойчивость к воздействию других
химических субстанций

Термостабильность (-50 °C, +260 °C)

Отсутствие модификаций в вакууме, при изменениях давления и воздействии излучений

Сопротивление на разрыв

Характеристики медицинских силиконов:

химическая инертность;
несмачиваемость;
проницаемость для газов;
радиоконтрастность;
возможность стерилизации;
разнообразность форм и консистенций;
устойчивость к деформации;
нерастворимость и отсутствие метаболизации;
не затвердевают, не разрываются, выдерживают нагрузки;
апирогенность;
не провоцируют воспалительные реакции, отсутствие плотности прилегания;
не являются аллергеном;
не являются канцерогеном.

Основными характеристиками материалов для челюстно-лицевого протезирования являются биосовместимость, легкость использования, структура, схожая с натуральной кожей, возможность окраски и точность исполнения. Все эти критерии приводят к практически монопольному использованию силиконов по отношению к акрилатным пластмассам, которые все еще находят специфическое применение. Наиболее часто в челюстно-лицевом протезировании используют силиконы, которые состоят из полимеров диметилсилоксана, усиленных аморфным оксидом кремния и платиной в качестве катализатора. Физико-химические свойства зависят от их молекулярной структуры: веса, типа и концентрации полимерных цепей (длинные, короткие) и количества поперечных связей между группами силоксанов. Сильная связь Si-O и гибкость цепей силоксанов придают силиконам низкую вязкость, высокую химическую инертность, хорошую устойчивость к ультрафиолету, термостабильность и значительную продолжительность срока службы [20]. По механическим свойствам это мягкие, эластичные и устойчивые к разрыву материалы. Они обеспечивают точность при воспроизведении структур, простоту при работе и быстро полимеризуются без специального инструментария. Силиконы поддаются полному прокрашиванию благодаря первоначальной прозрачной структуре. Все перечисленные характеристики делают их материалами выбора, но не идеальными для изготовления эпитезов [21].

Главным недостатком эластомеров является их пористость, что способствует микробной колонизации (в частности, грибковой). Подобные микробные инвазии ответственны за изменение окраски и формы поверхностной структуры. Пористость и гетерогенный характер силиконов вызывают необходимость в частой замене эпитезов, в среднем один раз в течение года. Профилактика колонизации, например Candida albicans, осуществляется путем воздействия на сам материал и несет в себе риск разрушения его пространственной структуры. Чаще всего колонии грибка концентрируются в зонах контакта эпитеза с теплой и влажной средой верхних дыхательных путей [22].

Глава 2. Аппараты, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии. Классификация.

Читайте также: