Субъекты медицинского права доклад

Обновлено: 31.05.2024

Глава 1. Состав участников здравоохранительных правоотношений

Субъекты (стороны) правоотношения - это участники конкретного правового отношения, обладающие взаимными правами и обязанностями.

Многочисленные и разнообразные по своему составу субъекты могут быть разделены на индивидуальные и коллективные.

К индивидуальным субъектам относятся, в первую очередь, физические лица (граждане, иностранцы, апатриды, бипатриды).

Среди коллективных субъектов можно выделить публично-правовые образования (Российскую Федерацию, субъекты РФ, муниципальные образования), организации (юридические лица).

Возможность субъекта быть участником правоотношения определяется его правосубъектностью, т.е. способностью быть субъектом права.

Правосубъектность включает в себя следующие элементы: правоспособность; дееспособность; деликтоспособность.

Объем правосубъектности различных субъектов права различен. Он зависит от различных факторов. Так, для индивидуальных субъектов он в основном зависит от возраста, гражданства, состояния здоровья. В ряде случаев значение имеет пол, образование, гражданство и другие. Все это обусловливает то обстоятельство, что при общем правовом статусе физических лиц, реальное положение каждого неодинаково.

Субъекты медицинского права - это, иными словами, участники здравоохранительных правоотношений.

Субъекты, объединяемые понятием "лица", подразделяются на три группы: физические лица; юридические лица; публично-правовые образования (РФ, субъекты РФ, муниципальные образования).

Различают также субъектов предоставления медицинской помощи, субъектов оказания и субъектов получения медицинской помощи.

Предоставляет медицинскую помощь и проводит иные мероприятия по охране здоровья граждан, возложенные на него, хозяйствующий субъект (юридическое лицо той или иной организационно-правовой формы либо индивидуальный предприниматель).

Непосредственно занимается оказанием медицинской помощи медицинский персонал, состоящий, по общему правилу, в трудовых отношениях с работодателем (например, с лечебно-профилактическим учреждением).

Субъекты медицинского права характеризуются в нормах права общим (родовым) образом, как вообще граждане-предприниматели, юридические лица, государство в лице Российской Федерации, субъекты РФ, органы местного самоуправления.

Под субъектами медицинского права можно понимать лиц, обращающихся за помощью и лиц, управомоченных оказывать медицинскую помощь.

Это основные субъекты здравоохранительных правоотношений. Помимо основных субъектов, можно выделить и субъектов, выполняющих вспомогательные функции. Например, фармацевтические организации и их работники занимаются лекарственным обеспечением медицинских организаций и пациентов.

Существуют профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации, объединяющие лиц по профессиональному признаку и занимающихся отстаиванием профессиональных прав этих категорий работников.

Отдельного упоминания также заслуживают Этические комитеты, занимающиеся производством этических экспертиз и некоторыми другими вопросами, отнесенными к их компетенции.

Классификацию субъектов медицинского права можно производить по целому ряду оснований.

Рассмотрим субъектов, управомоченных оказывать медико-социальную помощь населению.

В зависимости от наличия или отсутствия юридического лица субъекты делят: индивидуальный предприниматель без образования юридического лица ( ст. 23 ГК РФ); организация ( ст. 50 ГК РФ).

По признаку происхождения собственности или капитала: публичные (учрежденные государством, субъектом РФ, муниципальным образованием); частные (учрежденные гражданами и юридическими лицами частного права).

По экономическим критериям: малые; средние; крупные.

Особое место занимает государство (Российская Федерация), субъекты РФ и муниципальные образования ( ст. 124-126 ГК РФ). В отношениях, регулируемых, в первую очередь, гражданским законодательством, они выступают на равных началах с гражданами (физическими лицами) и юридическими лицами. В настоящее время концепция и правила участия государства, субъектов РФ и муниципальных образований в рассматриваемых правоотношениях недостаточно проработана. В основном, их участие осуществляется косвенно, через свои органы и учреждения.

Глава 2. Граждане как субъекты здравоохранительных правоотношений

Физические лица в рассматриваемых правоотношениях чаще всего выступают в качестве пациента (клиента) организаций здравоохранения. Они обладают рядом признаков, которые индивидуализируют его и влияют на его правовое положение.

К таким признакам относятся: имя; гражданство; возраст; состояние здоровья; семейное положение; пол.

Имя. Каждый человек участвует в возникающих ежедневно и ежеминутно правоотношениях под своим именем. Право на имя является важнейшим неимущественным правом физического лица. Доброе имя как благо, принадлежащее человеку, защищается в случаях и порядке, предусмотренных Гражданским кодексом РФ и другими законами.

Сведения об имени, полученном при рождении, а также его перемена, подлежат регистрации в порядке, установленном для регистрации актов гражданского состояния.

Гражданство. Гражданство - это принадлежность человека к народу определенной страны, вследствие чего он находится в сфере юрисдикции данного государства и под его защитой. Отношения, связанные с гражданством, регулируются Законом РФ "О гражданстве в Российской Федерации".

Некоторые отличия в правах российских и иностранных граждан установлены Конституцией России и федеральными законами. Конституцией РФ право участвовать в управлении делами государства ( ч. 1 ст. 32 ), право избирать и быть избранным в органы государственной власти и органы местного самоуправления, а также участвовать в референдуме ( ч. 2 ст. 32 ) закреплено только за гражданами России. На гражданина РФ возлагается обязанность военной службы ( ст. 59 Конституции РФ). Только граждане России могут быть государственными служащими, сотрудниками органов внутренних дел. Законодательство РФ ограничивает для иностранных граждан возможность входить в экипаж морского или воздушного судна России.

Иностранным гражданам, находящимся на территории РФ, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами РФ.

Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ, и беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.

Непосредственный порядок оказания медицинской помощи таким категориям лиц определяется Правительством РФ и Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

Возраст. Третье обстоятельство, которому закон придает существенное значение при определении статуса лица, - это возраст.

Закон прямо связывает ряд понятий (категорий) с определенным возрастом (например, право - и дееспособность).

Правоспособность - это способность иметь гражданские права и нести обязанности ( ст. 17 ГК РФ).

Правоспособность лица возникает с момента рождения и прекращается с его смертью или признанием лица умершим.

Содержанием правоспособности лица (гражданина) является: способность иметь имущество на праве собственности; способность совершать любые (не противоречащие закону) сделки и участвовать в обязательствах; способность иметь права авторов произведений науки, литературы и искусства, изобретений и других охраняемых законом результатов интеллектуальной деятельности; способность заниматься предпринимательской и иной, не запрещенной законом деятельностью; способность наследовать и завещать имущество; способность создавать юридические лица; способность избирать место жительства; способность иметь иные имущественные и личные неимущественные права.

Эти возможности лица особым образом проявляются в случае его вовлечения в орбиту оказания медицинской помощи.

Дееспособность - это способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их ( п. 1 ст. 21 ГК РФ).

Содержанием дееспособности является: способность гражданина своими действиями приобретать гражданские права и создавать для себя гражданские обязанности; способность самостоятельно осуществлять гражданские права и обязанности; способность нести ответственность за гражданские правонарушения.

Для того чтобы приобретать права, принимать на себя обязанности, необходимо разумно рассуждать, понимать смысл правовых норм, осознавать последствия своих действий. Эти качества существенно отличаются в зависимости от возраста лица и его психического состояния.

Полная дееспособность возникает с достижением совершеннолетия, т. е. по достижении восемнадцатилетнего возраста. Закон знает и изъятия из данного правила, - приобретение полной дееспособности до достижения установленного законом возраста.

Таких изъятий два: приобретение полной дееспособности в полном объеме со времени вступления в брак ( ст. 21 ГК РФ); приобретение полной дееспособности путем эмансипации ( ст. 27 ГК РФ).

Для того чтобы заниматься предпринимательской деятельностью, мало быть полностью дееспособным. Согласно действующему законодательству, гражданин вправе заниматься предпринимательской деятельностью без образования юридического лица с момента государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, а отдельными видами деятельности, в частности, оказанием медицинских услуг населению, - с момента получения лицензии и в течение срока ее действия.

Возраст имеет значение и при решении таких вопросов, как вступление граждан в те или иные организации, при определении круга наследников, при определении круга лиц, имеющих право на возмещение вреда и других случаях.

Человек встречается впервые с медицинским персоналом в момент своего рождения, и, нередко, последним, кого он видит в этой жизни, - это человек в белом халате. В связи с этим возникает вопрос о соотношении понятий право- и дееспособности применительно к медицинской практике. Согласно действующих норм Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, несовершеннолетние в возрасте старше 15-и лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него. Иными словами, законодатель предусматривает специальный (пониженный) возраст для самостоятельного решения вопросов, связанных с медицинским вмешательством или отказом от него. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших пятнадцати лет и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, опекуны). При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а в исключительных случаях, при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач.

В случае угрозы жизни вопрос о медицинском вмешательстве при отсутствии согласия законных представителей отдельных категорий граждан может быть решен судом на основании заявления лечебно-профилактического учреждения.

Состояние здоровья. К числу индивидуализирующих признаков личности относится и состояние здоровья. В первую очередь учитывается психическое здоровье. Согласно п. 1 ст. 29 ГК РФ гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным. В этом случае статус лица существенным образом меняется: он не может лично совершать юридические действия, в том числе обращаться за медицинской помощью, определять ее объем, заключать договор на оказание медицинской услуги. Сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным, ничтожна ( п. 1 ст. 171 ГК РФ).

Определенное значение имеет и физическое состояние здоровья гражданина. Следует помнить, что при некоторых соматических заболеваниях могут быть ограничены права человека. Делается это с целью обеспечения прав и законных интересов других лиц. Так, при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих лиц, возможно оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изоляция) без согласия гражданина или его законного представителя. Учитывая, что реализация такой нормы влечет за собой нарушение прав гражданина, перечень заболеваний и механизм реализации данной нормы должны быть регламентированы, во избежание возможных злоупотреблений.

Семейное положение. Большое значение придает семейному положению семейное, жилищное, наследственное и медицинское право. Например, вред, возникший в связи со смертью кормильца, возмещается нетрудоспособным лицам, состоявшим на иждивении умершего или имевшем ко дню его смерти право на получение от него содержания ( ст. 1088 ГК РФ).

При осуществлении отдельных видов медицинской деятельности семейное положение лица может иметь существенное значение. Прежде всего, это относится к услугам в области планирования семьи и репродукции человека. Здесь возникает комплекс медицинских, этических, социальных и правовых проблем. Семейные связи также следует учитывать при передаче конфиденциальной информации о здоровье пациента заинтересованным лицам.

Пол. Иногда пол имеет определенное значение для правового положения личности. Отдельные нормы, учитывающие половую принадлежность лица, содержатся в жилищном, семейном, трудовом законодательстве и законодательстве об охране здоровья граждан. Так, ст. 23 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан определяет права беременных женщин и матерей, а статья 36 Основ посвящена искусственному прерыванию беременности.

Права физических лиц (граждан) при оказании медицинской помощи получили законодательное закрепление.

При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право: на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала; выбор врача, ЛПУ в соответствии с договорами медицинского страхования; проведение консилиума и консультаций других специалистов по просьбе пациента; пребывание (обследование, лечение, содержание) в соответствующих санитарно-гигиенических условиях; облегчение боли доступными способами и средствами; медицинскую тайну; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья; отказ от медицинского вмешательства; доступ к нему законного представителя, священнослужителя; возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью; иные права в соответствии с действующим законодательством.

Ограничение данных прав возможно только в случаях, прямо перечисленных законодателем. Такие ограничения, например, содержатся в Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, Уголовном кодексе РФ, Уголовно-процессуальном кодексе РФ, Гражданском процессуальном кодексе РФ, ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и некоторых других законодательных актах.

Как можно убедиться, гражданско-правовой статус гражданина существенным образом меняется в случаях, когда он становится пациентом: появляются новые права и обязанности.

Следовательно, правосубъектность пациента подразделяется на общую и специальную, на основании которых она и реализуется в соответствующих правовых формах.

Медицинские работники как субъекты здравоохранительных правоотношений.

К медицинским работникам как субъектам медицинского права применимы все те положения, которые мы отмечали для физических лиц. В тоже время имеется определенная специфика в их правовом статусе.

Право на занятие медицинской деятельностью в РФ имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование, имеющие диплом и специальное звание. Для занятия отдельными видами деятельности могут потребоваться и иные документы. Устанавливаются также требования к стажу работы для занятия определенными видами медицинской практики; учитывается перерыв в работе по специальности и иные особенности.

Могут предъявляться "повышенные" требования к физическому и психическому состоянию здоровья некоторых категорий медицинских работников.

Медицинский работник – это физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности.

Права медицинских работников.

Медицинские работники имеют равные права с работниками других профессий. На них распространяются общие гарантии и компенсации, предусмотренные Трудовым кодексом РФ. Кроме того, Трудовой РФ и принятые в соответствии с ним подзаконные акты, устанавливают специальные гарантии в отношении медицинских работников, например, такие как сокращенная продолжительность рабочего времени, дополнительные оплачиваемые отпуска для некоторых категорий медицинских работников; льготный пенсионный возраст и пр. Эти права и гарантии подробно рассматривались нами в предыдущих публикациях.

Наряду с этим, Закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. в ст. 72 для медицинских работников устанавливает перечень специальных прав и мер стимулирования, а именно:

создание руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения трудовых обязанностей, включая обеспечение необходимым оборудованием, в порядке, определенном законодательством РФ;
профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством РФ;
профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законодательством РФ, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении в связи с сокращением численности или штата, в связи с ликвидацией организации;
прохождение аттестации для получения квалификационной категории в порядке и сроки, определяемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также на дифференциацию оплаты труда по результатам аттестации;
стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности;
создание профессиональных некоммерческих организаций;
страхование риска своей профессиональной ответственности.

В дополнение к этому, Правительство РФ, органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления вправе устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медицинским работникам. Источником финансирования в данном случае будут являться бюджетные ассигнования федерального бюджета, бюджетные ассигнования бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

НАПРИМЕР

Постановлением Правительства РФ № 1607 от 30 декабря 2014 г. для медицинских работников, проживающих и работающих по трудовому договору в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), состоящим в штате по основному месту работы в федеральных государственных учреждениях, установлены ежемесячные денежные выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг. Размер денежных выплат составляет 1200 рублей.

Постановлением Администрации Ступинского муниципального района Московской области № 482-п от 27 февраля 2015 г. установлены меры социальной поддержки работникам государственных учреждений здравоохранения Московской области, оказывающих медицинские услуги в Ступинском муниципальном районе.

Кроме того, нормативными актами Правительства РФ для медицинских работников установлены единовременные денежные поощрения по результатам конкурсов.

Конкурс проводится по таким номинациям как:

Лучший акушер;
Лучший лаборант;
Лучшая медицинская сестра;
Лучшая старшая медицинская сестра;
Лучшая участковая медицинская сестра;
Лучший фармацевт;
Лучший фельдшер;
За верность профессии.

В соответствии с постановлением Правительства РФ № 2 от 13 января 2011 г. специалистам с высшим медицинским образованием установлено единовременное денежное поощрение по результатам Всероссийского конкурса врачей. Перечень номинаций достаточно широкий и установлен приложением к документу.

Номинации делятся на две большие группы: общая номинация (по врачебным специальностям) и специальная номинация:

За верность профессии;
За проведение уникальной операции, спасшей жизнь человека;
За создание нового метода лечения;
За создание нового метода диагностики;
За создание нового направления в медицине;
За медицинскую помощь пострадавшим во время войн, террористических актов и стихийных бедствий.

Обязанности медицинских работников и основные ограничения деятельности.

В статье 73 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. установлены границы деятельности медицинского работника. Медицинские работники, как и представители других профессий, осуществляют свою деятельность в рамках правового поля – в соответствии с законодательством РФ.

В ч.1 ст. 73 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. установлено дополнительное специальное требование о соблюдении принципов медицинской этики и деонтологии.

Для сведения отметим, что Первым национальным съездом врачей РФ 05.10.2012 г. принят Кодекс профессиональной этики врача РФ, который устанавливает ключевые этические моменты работы. Данный документ прошел экспертизу в Правовом департаменте Министерства здравоохранения РФ. В преамбуле к документу сказано, что его положения обязательны для врачей, выполняющих свои профессиональные функции, а также для студентов высших медицинских учебных заведений, временно замещающих врача или ассистирующих врачу.

Одним из запретов, продиктованных, в частности, медицинской этикой является запрет на проведение эвтаназии (ст. 42 Кодекса, ст. 45 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

Под эвтаназией понимается ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.

Специальные обязанности медицинских работников установлены в ч.2 ст. 73 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.

Медицинские работники обязаны (ч.2 ст. 73 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.):

Ограничения для медицинских работников.

Медицинские работники и руководители медицинских организаций не в праве (ст. 74 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.):

Принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций подарки, денежные средства. Запрет касается денежных средств на любые цели, в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также участвовать в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний.
Исключение составляют случаи вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, вознаграждений, связанных с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности.
Заключать с компанией, представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, медицинских изделий. Исключение составляют случаи предоставления для клинических испытаний;
Получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);
Предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную и (или) неполную информацию об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в том числе скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
Осуществлять прием представителей компаний. Исключение составляют случаи, связанные с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, участия в порядке, установленном администрацией медицинской организации, в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, направленных на повышение их профессионального уровня или на предоставление информации, связанной с осуществлением мониторинга безопасности лекарственных препаратов и мониторинга безопасности медицинских изделий;
Выписывать лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия.

За нарушения требований настоящей статьи медицинские работники, руководители медицинских организаций несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ (cт. 98 Закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 г.).

Ключевые слова: медицинский работник, законодательные акты, федеральный закон, деятельность медицинских работников, права и обязанности медицинских работников
Keywords: medical worker, legal acts, laws, medical workers rights, medical workers obligations, medical workers activity

Резюме. В статье содержится информация об основных правах и обязанностях медицинских работников, нормативных правовых актах, регулирующих их деятельность, особенностях их применения.
Summary. The article contains information on the basic rights and obligations of medical workers, legal acts that regulate their activities, and features of its application.

Согласно п. 13 ст. 2 Закона № 323-ФЗ медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

В своей деятельности медицинский работник руководствуется положениями указанного Федерального закона, а также рядом подзаконных нормативных актов и разработанными в соответствии с законодательством РФ в сфере здравоохранения медицинскими стандартами и клиническими рекомендациями.

Медицинские работники осуществляют свою деятельность, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Медицинские работники обязаны (ст. 73 Закона № 323-ФЗ):

В ст. 37 Закона № 323-ФЗ указано, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями (вступает в силу с 01.01.2022 г.).
на основе клинических рекомендаций;
с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Клинические рекомендации

Новые клинические рекомендации будут вводиться постепенно, но работа над ними должна быть завершена до 31 декабря 2021 г.

Действующие в настоящее время клинические рекомендации (протоколы лечения) будут применяться до их пересмотра, но не позднее 31 декабря 2021 г.

Согласно Федеральному закону клинические рекомендации станут основой для оказания медицинской помощи и будут обязательными к применению. Клинические рекомендации представляют собой документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты применения медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

По сути, клинические рекомендации описывают процесс лечения больного и являются методологическим сводом правил для медицинского работника.

Федеральным законом определено, что разрабатываться и утверждаться клинические рекомендации будут медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний, состояний), перечень которых должен сформировать Минздрав России. Пересматриваться клинические рекомендации должны не реже одного раза в три года (по мере появления новых данных о методах исследования, диагностики и лечения, новых лекарственных препаратов и медицинских изделий и т.д.).

Клинические рекомендации подлежат рассмотрению особым органом – Научно-практическим советом, сформированным из представителей подведомственных Минздраву России научных, образовательных и медицинских организаций.

Научно-практический совет будет принимать решение об одобрении, отклонении клинических рекомендаций или направлении их на доработку. Обязанность по созданию совета, утверждению положения о нем и утверждению состава совета возлагается на Минздрав России.

Помимо этого Минздравом России должны быть утверждены, в частности, критерии принятия Научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении клинических рекомендаций или направлении их на доработку, порядок и сроки разработки и пересмотра клинических рекомендаций, требования к составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации.

Федеральным законом также устанавливается порядок действий членов профессиональной медицинской организации при разработке клинических рекомендаций в случае возникновения конфликта интересов (при наличии обстоятельств, способных привести к конфликту интересов). Аналогичные требования распространяются и на членов Научно-практического совета при принятии им соответствующих решений.

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи – это требования к оказанию медицинской помощи медицинскими организациями применительно к определенным видам медицинской помощи и к конкретным болезням.

По сути, стандарты задают рамки, внутри которых врач принимает решение о том или ином действии по отношению к больному.

В соответствии со ст. 39 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

К ранее принятым (до 2011 г.) стандартам медицинской помощи такие требования не предъявлялись, в силу чего старые стандарты не соответствуют современным требованиям. Кроме того, Номенклатура медицинских услуг утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. № 1664н, из чего можно заключить, что старые стандарты медицинской помощи разработаны на основании недействующей Номенклатуры медицинских услуг.

Главным же противоречием является то, что стандартам медицинской помощи нового поколения придан статус нормативных правовых актов: они утверждаются приказом Минздрава России, проходят государственную регистрацию в Минюсте России и подлежат официальному опубликованию. Старые стандарты не регистрировались Минюстом РФ и официально не публиковались.

Верховный Суд РФ в решении от 09.04.2014 г. № АКПИ14-152 указал следующее. Существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений. Таким образом, стандарты медицинской помощи законодательством в сфере охраны здоровья отнесены к нормативно-правовым актам, подлежат государственной регистрации в Минюсте России и официальному опубликованию.

Минздрав России обжаловал решение в Апелляционную коллегию Верховного Суда РФ, в результате было принято определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 31.07.2014 г. № АПЛ14-302. Апелляционная коллегия оставила без изменения решение Верховного Суда РФ, указав, что, поскольку при издании приказа Минздравом не были соблюдены правила введения в действие нормативного правового акта, установленные Указом Президента РФ от 23.05.1996 г. № 763 и Постановлением Правительства РФ от 13.08.1997 г. № 1009, оспариваемый нормативный правовой акт обоснованно признан судом первой инстанции недействующим.

Исходя из приведенного судебного мнения, можно заключить, что Минздрав России считает принятые им до 2012 г. стандарты медицинской помощи рекомендательными документами, не являющимися нормативными правовыми актами, т.е. не устанавливающими правовых норм, обязательных для неопределенного круга лиц.

Верховный Суд РФ (решения которого обязаны учитывать в своей практике все суды общей юрисдикции) относит принятые Минздравом России до 2012 г. стандарты медицинской помощи к нормативным правовым актам, при принятии которых Минздравом не был соблюден порядок введения их в действие.

Разность позиций ставит медицинские организации в затруднительное положение. Минздрав России не отменяет принятые им ранее стандарты медицинской помощи и считает их хоть и не обязательными, но рекомендуемыми к применению. В то же время применение любого старого стандарта может в любой момент быть обжаловано в суд, который с большой долей вероятности признает документ недействующим.

В настоящее время существуют различные медицинские стандарты, например: Стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали; Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести; Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кандидозе кожи и ногтей и др.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Однако 10 мая 2017 г. был утвержден новый приказ Минздрава России № 203н, в котором конкретизированы критерии оценки качества медицинской помощи по 18 группам заболеваний (состояний) и условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Указанный приказ отменил предшествующий приказ № 520н и вступил в силу 1 июля 2017 г.

Структура приказов № 520н и № 203н (3 раздела):

Общие положения.
Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи.
Критерии качества по группам заболеваний (состояний).

В этих приказах:

введены общие критерии оценки своевременности медицинской помощи;
введены критерии оценки качества лекарственной терапии;
введены критерии оценки качества медицинской помощи, связанные с обязательностью оценки индивидуальности пациента, что является основанием для возникновения ответственности при игнорировании или не выявлении врачом особенностей организма пациента;
введены критерии оценки качества лечения, в том числе по критерию степени достижения запланированного результата;
устанавливается обязанность медицинских работников и медицинских организаций по соблюдению введенных критериев.
наконец, введены критерии оценки качества медицинской помощи, основанные на принципах и обязательствах надлежащего ведения медицинской документации.

В общем виде список критериев оценки качества медицинской помощи включает:

ведение медицинской документации;
первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи;
установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;
формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания и состояния пациента;
назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратом, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследования, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;
назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком;
проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;
осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;
проведение медицинских осмотров и диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам в случае необходимости дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

Ограничения для медицинских работников

В заключение следует отметить, что в соответствии со ст. 74 Закона 323-ФЗ медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе:

принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно – компания, представитель компании) подарки, денежные средства (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, вознаграждений, связанных с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности), в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также участвовать в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний;
заключать с компанией, представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, медицинских изделий (за исключением договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);
получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);
предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную и (или) неполную информацию об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в том числе скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
осуществлять прием представителей компаний, за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, участия в порядке, установленном администрацией медицинской организации, в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, направленных на повышение их профессионального уровня или на предоставление информации, связанной с осуществлением мониторинга безопасности лекарственных препаратов и мониторинга безопасности медицинских изделий;
выдавать рецепты на лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия.

Фармацевтические работники и руководители аптечных организаций не вправе:

принимать подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, и принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компании, представителя компании;
получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения населению;
заключать с компанией, представителем компании соглашения о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
предоставлять населению недостоверную и (или) неполную информацию о наличии лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты, имеющие одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.

За нарушения указанных требований медицинские работники несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Читайте также: