Особенности консультирования немотивированных клиентов доклад

Обновлено: 04.05.2024

Немало проблем в консультировании создают негативно настроенные или открыто враждебные (что встречается реже) клиенты. Особенно подробно их поведение описал Bird (1973). Консультанты по-разному реагируют на таких клиентов: одни на враждебность отвечают раздражительностью и враждебностью; другие стараются проявить любезность и дружественность, пытаясь настроить клиентов в свою пользу и объяснить отсутствие оснований для озлобленности; третьи игнорируют состояние клиентов, ведут себя так, как будто ничего не случилось. Возможно, в некоторых случаях полезно рассердиться на клиента, однако еще важнее понять причины его состояния. Клиенту надо сказать, что он кажется враждебно настроенным и злым. Порой понятия "озлобленность" и "враждебность" представляются слишком сильными для характеристики, поэтому свои высказывания следует формулировать не столь категорично. Например: "Вы кажетесь чем-то недовольным", "Вы разочарованы?", "Не хотите ли Вы что-то сказать?", "Это звучит, будто Вы рассержены" и т.п. Если консультант только подозревает клиента во враждебности, он может уточнить: "Что произошло?", "Я что-нибудь неправильно сказал или сделал?". В любом случае, столкнувшись с враждебностью клиента, не стоит вести себя так, словно рухнул мир. Разумеется, нельзя с насмешкой или презрением смотреть на клиента — его враждебность всегда следует трактовать серьезно, потому что она мешает терапевтическому взаимодействию.

Причины неудовлетворенности клиента могут быть простыми - не нравится вид или слова консультанта, консультант слишком молод и т.п. Причины, как правило, существуют. Чтобы разобраться в подоплеке озлобленности клиента и эффективно реагировать на нее, консультант должен понимать основные черты этого состояния.

Прежде всего злость не является чем-то патологическим или необычным. Каждый изредка сердится или, точнее говоря, способен разозлиться. Нет такой жизненной ситуации, в которой не могли бы проявиться чувство злобы, злая мысль или действие. Некоторые совершаемые в жизни дела также, хоть в малой степени, мотивированы злобой. Враждебность имеет свой смысл — она является средством самозащиты, кроме того, она значительно действеннее, чем страх. Иначе говоря, злость является не только сигналом, предупреждающим об опасности, подобно тревожности и страху, но и чувством, обусловливающим самозащиту, она порождает агрессивность.

Консультанту важно знать происхождение озлобленности. Причины озлобленности каждого клиента скрыты в его жизненных обстоятельствах. Злость "исторична", т.е. имеет свое прошлое, у каждого человека неповторимое. В течение жизни, особенно в детские годы, формируется индивидуальный "стиль враждебности", т.е. из-за чего мы злимся, как накапливается и вымещается злость. Одни клиенты сердятся, когда консультант говорит повелительным тоном; другие — когда ясно и точно не указывает, что делать; третьи — когда задает много личных вопросов, потому что это кажется им излишним любопытством. Сходные обстоятельства одних клиентов делают враждебными, других — нет. В основном эти различия обусловлены своеобразием жизненного опыта. Консультанту нелегко в достаточной мере проследить индивидуальную историю озлобления клиента, однако важнее всего понять, что злость главным образом "привнесена" в консультирование и напрямую не связана с тем, что говорит и делает консультант. Иногда в конкретный момент консультант непосредственно "замещает" некоего человека или ситуацию из прошлой жизни. Когда клиент, особенно в начале консультирования, враждебен, подозрителен, зол, консультант должен знать, что источник этих чувств находится внутри самого клиента. Нередко консультант склонен обвинять себя, поскольку ему кажется, что клиенты всегда уважают хорошего консультанта и никогда не должны злиться на него. Это неверно — злость является универсальным чувством, и не следует питать иллюзий по поводу отсутствия враждебности при хорошем консультировании. Она может возникнуть и возникает. Необходимо знать другое — консультант, по отношению к которому клиент не может свободно выражать свою неудовлетворенность или злость, — плохой консультант.

В консультировании следует иметь в виду, что иногда злость скрывает тревожность. В таких случаях необходимо помочь клиенту разобраться в его подлинных чувствах и таким образом трансформировать враждебность.

Хотя консультанту нелегко оставаться спокойным при столкновении с озлобленностью клиента и выслушивать неприятные вещи о себе, однако не надо забывать, что отвечать враждебностью — значит провоцировать еще большую враждебность.

Консультант обязан осознать свои чувства в подобных ситуациях, идентифицировать свое недовольство, чтобы эффективнее помочь клиенту преодолеть его озлобленность. Когда на враждебность клиента мы не отвечаем недоброжелательностью, в конечном счете увеличивается обоюдное понимание, возрастает сотрудничество в достижении общих целей.

Существует большая разница между озлобленностью клиента, возникающей в процессе консультирования, и прямыми оскорблениями в адрес консультанта. К оскорблениям консультант ни в коем случае не должен оставаться толерантным, так как они вредят также самому клиенту. Обычно агрессия по отношению к консультанту выражается косвенно. Один из вариантов такого поведения - порицание коллег консультанта, с которыми клиент встречался прежде. Иногда претензии бывают справедливы, поскольку не все психологи и психотерапевты совершенны и этичны в своем поведении. Но в большинстве случаев сообщается или полная неправда, или очень искаженная информация. По существу таким образом клиент вынуждает консультанта согласиться с ним или провоцирует дискуссию. Обе линии поведения неприемлемы. Консультант чувствует себя неуютно, а клиент ждет ответа. В таких случаях следует, не конкретизируя своей позиции, просто дать клиенту возможность полнее поделиться своими переживаниями. Что касается неконтролируемой враждебности к консультанту, напомним широко распространенный миф об особой опасности консультирования психически больных. На самом деле реальную опасность представляют лишь немногие такие больные (страдающие параноидной шизофренией, манией, органическими нарушениями психики). Большинство из них все-таки контролируют свою агрессивность. Однако при возникновении опасной ситуации консультанту не нужно демонстрировать неуместный героизм. Оставаясь спокойным и не угрожая клиенту, следует сказать, что агрессивное поведение недопустимо и в случае необходимости будут приняты дисциплинарные меры. В наставлении не должна звучать враждебность. Обычно критичные клиенты смиряются с ограничениями, потому что сами обеспокоены последствиями своего поведения.

5. 4. ОСОБЕННОСТИ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ "НЕМОТИВИРОВАННЫХ" КЛИЕНТОВ

Когда человек ищет психологической помощи, он обычно надеется, что в его жизни возможны положительные перемены. Однако иногда люди попадают к консультанту не по своей воле и отвергают роль клиента, навязываемую другими лицами. Например, клиент говорит: "Моя жена потребовала, чтобы я пришел сюда, однако не думаю, что Вы сможете мне помочь". Некоторые обращаются к консультанту с единственным намерением — доказать, что никто не способен им помочь. Этим клиентам в процессе консультирования недостает мотивации.

Нежелание быть объектом чьей-либо помощи — совершенно нормально и понятно при отрицании соответствующих проблем. Если человек считает, что не нуждается в помощи, он вовсе не должен скрывать это от консультанта.

Такая ситуация представляет собой очевидный источник стресса для консультанта любой теоретической ориентации. Не важно, в каком учреждении это происходит. Консультант вынужден "лечить", "адаптировать" человека против его воли. Надежды людей, направивших клиента, ложатся на плечи консультанта тяжелой ношей и становятся своеобразным экзаменом его умений и навыков. Консультанту как бы говорят: "Вы должны уметь помогать; Вам предоставляется возможность доказать это". Большинство консультантов испытывают обязанность "перевоспитать" клиентов. Это продиктовано их идеалами, системой ценностей, оптимистической оценкой своих возможностей. Поэтому "немотивированный" клиент бросает вызов стремлению таких консультантов помочь любой ценой.

Если у клиента отсутствует мотивация, мы обычно обнаруживаем, что направившие его люди решают таким образом свои проблемы и трактуют консультанта в качестве наказующей силы. Особенно высок процент принудительно консультируемых в школах.

Если "немотивированный" клиент все-таки вынужден по каким-либо причинам посещать консультанта, обычно свое нежелание поддерживать консультативный контакт он выражает по-разному — пропускает встречи, опаздывает, безразличен ко всему, что происходит во время консультирования, отказывается принять долю ответственности за процесс консультирования. Особенно часто свое сопротивление клиенты выражают молчанием. Обычно это молчание для консультанта бывает очень "громким". Иногда клиент уныло крутит пуговицу и всем своим видом показывает, что он просто отсиживает в кабинете. Враждебность может выражаться и прямо. Например, клиент говорит: "Приходить и проводить с Вами время — не моя идея".

Казалось бы, самое простое решение, которое напрашивается, — отказаться работать с лицами, не имеющими достаточной мотивации к совершенствованию и переменам своей жизни. Однако это не всегда возможно. Консультант помимо занятия частной практикой обычно трудится в какой-либо организации (школа, клиника, консультативный центр). Своей работой он не только удовлетворяет индивидуальные цели, но и служит реализации целей учреждения. Консультант вынужден оказывать помощь лицам, которые не сами обратились за ней, а направлены учителем, врачом или приведены родителями. Обязанность помогать человеку, который того не желает, вызывает стресс, а нередко противоречит мировоззрению консультанта. В таких случаях Kennedy (1977) предлагает воспользоваться терапией реальностью (основоположник — W. Glasser), т.е. при невозможности изменить обстоятельства следует отказаться от своих установок. Применительно к "немотивированным" клиентам данный принцип означает, что им следует помочь хоть чем-то. Реальная, пусть даже небольшая помощь в действительности может оказаться очень эффективной.

Встретившись с "немотивированным" клиентом, консультант должен принять его таким, каков он есть, т.е. как не заинтересованного в консультировании человека. В этом и состоит путь к успешному консультативному контакту. Если консультант пытается одолеть клиента, заставить его сотрудничать, значит, он не понимает его. Нежелание следует трактовать столь же серьезно, как любую другую установку: надо отнестись с пониманием, но одновременно показать, что и консультант не заинтересован насильно работать на благо клиента. Можно обстоятельно и серьезно объяснить клиенту суть и возможности консультирования. Если не стремиться помогать клиенту любой ценой и особенно против его воли, возможно, начнет изменяться мотивация клиента и найдутся предпосылки для возникновения продуктивного консультативного контакта. Однако консультант должен спокойно и без ненужного самообвинения допускать и то, что "немотивированный" клиент останется лишь формальным клиентом или вообще прекратит посещения.

5. 5. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ, ПРЕДЪЯВЛЯЮЩИХ ЗАВЫШЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ

Подчас клиенты ненасытны в своих требованиях. Они требуют более частых и продолжительных встреч с консультантом, добиваются постоянной заботы, хотят звонить консультанту домой и подолгу разговаривать с ним по телефону и вообще иметь возможность в любое время связаться с консультантом, надеются на воздействие консультанта на своих близких (супругов, родителей, детей) и т.п. Иначе говоря, в лице консультанта эти клиенты жаждут иметь постоянного советчика в жизни.

Столкнувшись с такими нереалистичными требованиями клиентов, прежде всего надо ответить себе на несколько вопросов:

каково мое состояние, когда от меня требуют так много?

могу ли я сказать клиенту "нет", когда хочу этого?

какие требования я предъявляю к себе и насколько они совпадают с требованиями клиента?

могу ли я противостоять завышенным требованиям клиентов или позволю манипулировать собой?

Ответы на эти вопросы играют решающую роль в формировании отношения к подобным клиентам.

Некоторые консультанты, особенно молодые, испытывают чрезмерную потребность оказывать помощь. Клиенты с завышенными притязаниями очень легко манипулируют этой потребностью. Консультативный контакт в таких случаях начинает походить на отношения избалованного ребенка с излишне заботливыми родителями, которым нелегко смириться с капризами своего отпрыска, но зато они чувствуют себя востребованными. Консультант должен избавиться от иллюзий своей значимости, незаменимости в жизни клиента.

Необходимо понимать природу завышенных требований клиентов и характер своих реакций на них, а также уметь вступать в конфронтацию.

5. 6. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕЖИВАНИИ ВИНЫ

Практически всем людям знакомо чувство вины. Это такое же естественное переживание человека, как тревожность, одиночество, свобода и ответственность. Чувство вины помогает понять разницу между тем, какие мы есть, и тем, какими должны быть. Вина возникает при нарушении индивидом значимых для него норм нравственности. Одновременно это и чувство невыполненного долга. Переживание вины происходит в ситуациях, в которых человек отказывается от необходимой личной ответственности. Не случайно М. Heidegger для обозначения вины и ответственности использует одно и то же понятие — Schuldig. Быть виновным, по М. Heidegger, - значит быть "ответственным за".

Обычно различают истинную, невротическую и экзистенциальную вину. Истинная вина возникает в результате совершенных проступков. В этом случае возможна и необходима заслуженная расплата.

Невротическая вина возникает из-за воображаемых проступков или нарушения запретов. Вообще чувство вины в структуре невротических реакций занимает значительное место. Глубокая и практически ценная интерпретация невротической вины содержится в работах выдающейся представительницы культурного психоанализа К. Horney (1937). Ее интерпретация помогает проследить динамику переживания вины у многих клиентов. Прежде всего для невротического чувства вины характерны преувеличенность и неискренность. При неврозах чувство вины как бы помогает индивиду оправдаться перед собой и другими, он вовсе не старается избавиться от этого чувства и даже энергично сопротивляется любым попыткам уменьшить его. Иногда в переживании вины даже проявляется своеобразная демонстративность. Индивид преднамеренно принижает себя и тем самым требует восхищения, поэтому он болезненно и враждебно воспринимает любую критику со стороны, оскорбляется, если кто-то серьезно начинает смотреть на его вину.

Одна из важнейших причин возникновения невротической вины — страх осуждения, боязнь быть "демаскированным". Страх отражает огромную разницу между "фасадом" личности невротика и скрытыми за этим "фасадом" побуждениями. Невротик из последних сил защищает сотворенный им "фасад", потому что эта крепость спасает от тревожности. За образом сильного человека невротическая личность старается скрыть свои слабости, незащищенность, беспокойство, неспособность бороться за себя. Презирая эти свойства, невротик боится, что другие люди их обнаружат. Избегая ответственности за свою жизнь и не желая добиваться реализации своих целей, он стремится паразитировать на окружающих посредством доминирования или с помощью привязанности, любви и покорности. У такого индивида чувство вины и тревожность возникают сразу, как только обращается внимание на его требования к окружающим. Эти чувства придают невротической личности уверенность, что она не будет осуждена, тем самым маскируется действительная проблема. Таким образом, чувство вины является не только следствием демаскировки, но и способом психологической защиты от страха. За фасадом вины увеличивается чувство безопасности, а окружающие провоцируются индивидом на заверения в его невиновности. Кроме того, чувство вины дает основание считать себя моральным и добросовестным. Тенденция к самообвинению также ограждает от необходимости изменяться, т.е. становится заменой подлинного решения проблем. Еще одна важная функция невротического чувства вины состоит в том, что оно уменьшает угрозу обвинения со стороны других, иногда безопаснее заранее принять вину на себя.

Переживание вины имеет также онтологический аспект, т. е. правомерно говорить об экзистенциальной вине. В этом смысле вина представляет собой позитивную силу в жизни человека. Переживая экзистенциальную вину, мы освобождаемся от пагубного влияния невротической вины.

R. May (1983) выделил три источника экзистенциальной вины:

Вина вследствие недостаточной самореализации.

Вина вследствие ограниченности связей с близкими людьми.

Вина вследствие утраты связи с Абсолютом.

В указанных отношениях человек всегда и безусловно виноват, поскольку:

мы никогда не способны реализовать все свои возможности хотя бы потому, что, выбирая одни возможности, обязаны отклонить другие — они так и остаются нереализованными;

мы никогда в полной мере не понимаем своих близких и их потребности и в силу неизбежного индивидуализма "обречены" видеть других сквозь призму собственной личности, поэтому наше познание всегда субъективно и не целиком соответствует действительности.

мы представляем собой часть божественного плана и никогда не сможем его понять; как говорил Паскаль, "ветви не суждено знать назначение дерева".

Экзистенциальной вины нельзя избежать, поэтому важно ее осознать. Она помогает воспитывать человечность и чуткость в отношениях с другими, побуждает творчески реализовывать свои возможности.

В психологическом консультировании важно решить, когда "греховность" помогает клиенту осознать личную ответственность за свои поступки и изменить поведение в позитивном направлении, а когда, наоборот, препятствует успешному решению жизненных проблем. Стало быть, не всегда консультант должен поспешно освобождать клиента от чувства вины. Иногда надо помочь пережить неизбежную греховность, которая самой природой предназначена человеку. В случае истинной виновности важно обсуждение вопроса об искуплении. Освобождение от невротической вины предполагает осознание ее "мнимости". Только таким путем возможно очищение. Во всех случаях консультанту необходимо глубокое знание различных аспектов переживания вины.

Основы психологического консультирования (3)

. 3 1. Теоретические основы психологического консультирования родителей по вопросам детей-инвалидов 1.1. Проблема психологического консультирования 6 1.2. Критерии психологического консультирования родителей, имеющих .

Основы психологического консультирования (2)

. РАБОТА ОСНОВЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПЛАН Проанализируйте различия группового и системно-семейного консультирования Практический . СбП, 2002 – 538 стр. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. Уч. Пособие – М: Академический проект, .

Основы психологического консультирования (5)

. психологического консультирования / Р. Мей. - М.: Класс, 1994. – 98 с. Немов, Р.С. Психологическое консультирование / Р.С. Немов. - М.: ВЛАДОС, 2000. – 240 с. Основы возрастно-психологического консультирования .

Основы психологического консультирования в позитум-подходе

Психологическое консультирование детей

. список Елизаров А.Н. Основы индивидуального и семейного психологического консультирования. – М.: Ось-89, 2000. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. – М.: Академический проект .

ФГБУ НИЦ профилактической медицины Минздрава России

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии

Технологии мотивационного консультирования

Журнал: Профилактическая медицина. 2020;23(2): 97-101

ФГБУ НИЦ профилактической медицины Минздрава России

Коррекция факторов риска и улучшение приверженности к лечению —самые сложномодифицируемые показатели, способные качественно повлиять на прогноз и качество жизни пациентов. Влияние на данные показатели лежит в основе первичной и вторичной профилактики большинства хронических неинфекционных заболеваний. В последние годы активно обсуждается применение технологий мотивационного консультирования (МК) для решения этих задач врачами разных специальностей.

Варианты применения методики МК в современной медицине касаются различных аспектов: изменение образа жизни, лечение от зависимостей, увеличение приверженности к лечению. В публикациях последних лет оценивается влияние МК на многие факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, включая низкую физическую активность, вредные привычки (курение и злоупотребление алкоголем), избыточную массу тела, высокий уровень артериального давления и липидов. Кроме того, изучается польза МК для уменьшения хронического болевого синдрома, снижения количества госпитализаций, улучшения эмоционального состояния человека, поведенческих реакций и качества сна [1].

Метод МК (или мотивационного интервью) впервые описали в 1980-х годах Уильям Р. Миллер и Стивен Роллник, психологи-психиатры, занимающиеся лечением и профилактикой зависимостей. К настоящему времени опубликованы десятки тысяч статей с результатами рандомизированных клинических исследований, в которых получены новые знания о процессе и результатах МК в различных сферах медицины и здравоохранения. МК — это не только доходчивое, партнерское общение врача и пациента, но и попытка повлиять на пациента, мотивировать его к изменению поведения и оздоровлению образа жизни.

Ключевые понятия мотивационного консультирования

У. Миллер и С. Роллник [2] определили самый фундаментальный компонент мотивационного консультирования (МК) — мышление или основополагающий дух (spirit). Этот компонент МК влияет на все аспекты взаимодействия с пациентами, включая вербальное и невербальное общение. Авторы использовали четыре ключевых понятия для объяснения этого компонента: партнерство, принятие, сострадание и пробуждение [3].

Рекомендуется избегать стиля общения, когда врач выступает экспертом по питанию, физическим упражнениям или изменению образа жизни, а пациент должен только сидеть и слушать. Такое общение часто вызывает негативную реакцию у пациента и может стать причиной отсутствия мотивации после беседы с врачом.

Принятие. Принятие означает, что врач (эксперт) принимает отношения с пациентом с точки зрения следующих параметров: абсолютная ценность, сопереживание (эмпатия), автономия и аффирмация.

Абсолютная ценность (безусловное позитивное отношение) — строится на основе базового доверия, уважения к человеку как к личности. Такое общение помогает создать оптимальную обстановку для изменения пациента с поддержкой, искренней заботой и уважением. Абсолютная ценность является ключевым компонентом духа МК, поскольку подчеркивает важность уважения всех людей, независимо от расы, религии, социально-экономического статуса, сексуальной ориентации, пола или внешнего вида.

— Recognize the inherent worth of all human beings — признать ценность, присущую всем людям;

— Eliminate bias and stereotypes — устранить предвзятость и стереотипы;

— Speak with people, not at them — говорить с людьми, а не говорить людям;

— Practice empathy — практиковать сочувствие;

— Empower people to change — помогать людям измениться;

— Create an environment of trust — создать атмосферу доверия;

— Treat clients as the experts of themselves — обращаться с клиентами, как с экспертами.

Сопереживание (эмпатия) — сочувствие, проявление активного интереса к пациенту, попытка понять его точку зрения и эмоции, которые он испытывает. Сочувствие выражается посредством использования как вербального, так и невербального общения (выражение лица, интонации голоса, язык тела). Рекомендуется использовать активное слушание, избегать негативного, снисходительного или угрожающего тона.

Автономия — предоставить полную свободу и уважение к действиям пациента. Не навязывать решения, не создавать ощущения давления или принуждения. В процессе деликатного общения выяснение, что пациент планирует делать, дать возможность свободно высказать наиболее ценные и приоритетные для него решения. Предлагая сотрудничество для поиска жизнеспособных решений, предоставить пациенту автономию в выборе реакции на предложения врача.

Аффирмация — подтверждение положительных качеств пациента для повышения его уверенности. Пациенты часто имеют достаточный опыт и уровень образования, необходимые для начала изменений, но им не хватает уверенности в своей способности поддерживать определенное изменение поведения. Во время общения рекомендуется создать атмосферу уважения и одобрения, найти возможности подчеркнуть сильные стороны и позитивные качества пациента. Такой способ общения демонстрирует общую оценку и уважение, еще больше укрепляя отношения с пациентом.

Сострадание. Сострадание часто путают с альтруизмом (бескорыстная забота о благополучии других людей) и эмпатией (сопереживание эмоциональному состоянию другого человека). Сострадание включает в себя искреннюю заботу о страданиях других, желание сделать все возможное для благополучия пациента, исходя из его потребностей. Важно попытаться поставить себя на место пациента и ощутить истинные проблемы и чувства, не воспринимая его сопротивление изменениям как оправдания. Необходимо сосредоточиться на самом процессе консультирования и, в меньшей степени, на результатах консультирования.

Пробуждение. Пробуждение повышает мотивацию к изменениям. Выяснение мыслей и эмоций человека по отношению к изменениям позволяет точно выделить то, что важно для пациента, а также помогает самому пациенту услышать свои истинные убеждения. Рекомендуется сохранять непредвзятое отношение, заинтересованность и любопытство во время общения, при этом использовать вызывающие вопросы, чтобы выявить убеждения и чувства пациента. Ошибкой считается попытка врача самостоятельно предполагать причины для изменений, рекомендуется с помощью открытых вопросов побудить пациента рассказать и задуматься о том, что именно для него важно в его привычках и обычном образе жизни.

Таким образом, стиль или дух МК в большей степени определяется выяснением мотивации пациента, а не фактической информацией, которую можно узнать за время общения. Понимание и практическое применение концепции духа МК помогает врачу стать для пациента партнером, которому можно доверять. Партнерство и доверие — основа мотивации для стойких и длительных изменений поведения [5].

Основные этапы (навыки) мотивационного консультирования

Базовыми или фундаментальными навыками в практике МК называют четыре основных процесса коммуникации, которые используются во многих сферах и формах взаимодействия: открытые вопросы, аффирмации, активное слушание и резюмирование — техника OARS [2].

Данные базовые навыки не являются этапами МК сами по себе, они необходимы для практического использования определенным стратегическим образом, чтобы индивидуально помогать пациентам повышать мотивацию и двигаться в направлении изменения поведения [2].

Традиционная коммуникация врача и пациента строится на директивном стиле общения и часто вызывает сопротивление, отрицание, защиту, оправдание. Давление, убеждение и запугивание не являются эффективными способами мотивации пациентов. Техники МК во время совместной беседы врача и пациента направлены на выявление собственной мотивации пациента и повышение его приверженности к изменению.

Алгоритмы и модели мотивационного консультирования

В этом разделе разберем некоторые алгоритмы и модели МК, которые обсуждаются в современной литературе. Основные рекомендации по проведению МК сводятся к следующему [2]: речь медицинского работника должна занимать менее 50% времени общения, на каждый вопрос должно приходиться не менее двух направлений обсуждения ответа пациента, более 70% вопросов должны быть открытыми. Рекомендуется придерживаться следующей модели: 1) спросить пациента: что он знает или думает о проблеме; 2) высказать свое виденье; 3) спросить, как оно соотносится с его ситуацией. При этом подчеркивается, что для улучшения приверженности в модификации образа жизни важно быть уверенным, что все коллеги сообщают пациенту одинаковую информацию по изменению поведения.

Пошаговый алгоритм профилактического консультирования, основанный на применении этапов эффективной коммуникации, применяется при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации взрослого населения:

— Шаг 1. Установление контакта.

— Шаг 4. Оценка готовности к изменениям.

— Шаг 5. Действия в зависимости от уровня мотивации (готовности и уверенности в изменениях).

Предлагается использовать модели МК с учетом не только мотивации, но и с анализом причин сопротивления пациентов изменениям нездоровых привычек, которые формируются под влиянием психологических, поведенческих и экологических факторов [6].

МК описано авторами в виде четырех стратегий (этапов) изменения поведения пациентов [3]:

Вовлечение. На первом этапе разговор с пациентом, чтобы понять его точку зрения без предубеждений. Ключевой компонент — избегать предположений.
Фокусировка. На втором этапе врач поддерживает темы, помогая пациенту более внимательно обдумать изменения.
Побуждение (вызов эмоций). На третьем этапе врач помогает пациенту выразить словами свои новые цели, желаемые результаты и причины перемен.
Планирование. На этом этапе пациент и врач сотрудничают, чтобы начать изменения, обсуждают конкретные цели, выявляют ресурсы, необходимые для достижения этих целей и определения плана для оценки изменений.

В другом подходе, основанном на стиле МК, предлагается вести разговор об изменениях, оценивая отношение пациента к ним по трем позициям, которые врач просит оценить по шкале от 1 до 10 [6]:

Важность. Насколько важно для пациента измениться.
Уверенность. Насколько уверенно пациент чувствует, что может внести изменения.
Готовность. Насколько пациент чувствует, что может начать изменения сейчас.

МК называют одним из успешных вмешательств по улучшению приверженности к лечению по результатам обзора [7] c анализом 49 рандомизированных клинических исследований, опубликованных в PubMed с 2000 по 2018 г. Названы основные варианты МК для увеличения приверженности: обучение пациентов (периодические индивидуальные телефонные консультации); консультация клинического фармацевта по совместному ведению хронических заболеваний (включая обучение, повышение частоты мониторинга заболеваний по телефону или последующие посещения, а также повторное напоминание); когнитивно-поведенческая терапия (мотивационное интервью с подготовленными консультантами).

Заключение

Методики МК исследуются и доказывают свое преимущество в лечении большого числа хронических заболеваний, поведенческих нарушений и состояний зависимости. Предлагается обучение технологиям МК специалистов разных направлений: лечащих врачей соответствующего профиля, медицинских сестер, социальных работников, физиотерапевтов, клинических фармакологов, диетологов, психологов.

Обучение медицинских работников методам МК можно проводить разными способами, включая посещение семинара и прохождение онлайн-уроков. Описано восемь этапов обучения МК, которые включали в себя презентации PowerPoint с аудиосвязью, практические занятия с ответами на вопросы и самооценку эффективности [8].

Перспективы дальнейших исследований для повышения эффективности МК обсуждаются многими авторами в разных направлениях. Предлагается увеличить продолжительность (до 6—12 мес) и частоту (более 1 раза в месяц) общения с пациентами [9]. Добавлять в мотивационные материалы к текстовому содержанию действующего персонажа, социально значимого для определенной категории пациентов (аватар, виртуальный тренер). Проводить более крупномасштабные исследования с участием большего числа пациентов, чтобы избежать клинической неоднородности исследований. Комплексно оценивать самые разные параметры здоровья, например добавить следующие показатели: психическое здоровье, эмоциональное состояние, качество сна, общение на работе и дома, наличие медитаций [10], а также влияние внешних и внутренних факторов мотивации на изменение поведения [11]. Авторы метаанализа 58 исследований изучили эффективность технологий МК [12] и предложили в дальнейшем учитывать межличностные и внутриличностые особенности врача и пациента. Систематический обзор 20 313 статей об оценке компетентности терапевтов при использовании методов МК [13] привел к рекомендации о необходимости создания стандартизованных алгоритмов для медицинских работников по проведению МК. Предлагается создавать учебники или справочный материал в виде вводного курса по МК для специалистов здравоохранения с объяснением моделей, стилей, различных сценариев общения между медицинскими работниками и пациентами [14, 15].

МК помогает оценить готовность пациента к изменениям, выявить уникальные факторы и учесть особенности каждого человека. Метод вовлекает пациента в процесс лечения, что увеличивает вероятность позитивных изменений поведения и в перспективе улучшает состояние здоровья. Специалисты, владеющие технологиями МК, улучшают компетентность пациента для выполнения рекомендаций и назначений, а постоянное поощрение устойчивых изменений и устранение барьеров в процессе консультирования помогают значительно улучшить качество жизни пациентов. Метод МК может быть рекомендован для практического использования широкому кругу врачей и специалистов, занимающихся здоровьем и продвижением здорового образа жизни населения.

Читайте также: