Оценка сознания пациента доклад

Обновлено: 17.05.2024

Реферат

Цель исследования. Валидизация, оценка воспроизводимости и согласованности результатов использования русскоязычной версии шкалы FOUR при мультидисциплинарном применении у пациентов с нарушенным сознанием. Проспективное когортное нерандомизированное исследование завершается в трех центрах, несколько лет рутинно использующих эту шкалу в своей практике (исследование “FOUR-Rus” NCT04018989 ClinicalTrials.gov).

Ключевые слова: шкала комы FOUR, GCS, острая церебральная недостаточность.

Поступила: 06.08.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Надежность GCS была показана во множестве исследований, но все-таки остались существенные противоречия [5]. В систематическом обзоре Reith F.C. [6] была проанализирована литература с 1974 по 2015 г., описывающая надежность, достоверность и прогностическую ценность GCS. Были выявлены отсутствие высококачественных исследований, посвященных GCS, и значительная неоднородность результатов между группами. Авторы рекомендовали обеспечить обучение и регулярное подтверждение компетентности для пользователей GCS; анализировать каждый из трех компонентов GCS, а не использовать только сумму баллов; разработать консенсус об использовании суммы баллов оценки GCS у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии.

Развитие нейрореаниматологии и формирование понятия острой церебральной недостаточности предъявили требование иметь более специфичную для этой категории пациентов шкалу. Ей стала шкала комы Full Outline of UnResponsiveness (FOUR), основанная на минимальном количестве необходимых и понятных для реаниматологов критериях анализа тяжести церебрального повреждения и прогноза [15]. Имея много схожих признаков, шкалы имеют отличия, принципиальные при тестировании пациентов с острой церебральной недостаточностью (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка особенностей шкал GCS и FOUR

Критерий

FOUR

GCS

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за открывание глаз и слежение по команде исследователя

4 варианта оценка (от 1 до 4), максимальная оценка — за спонтанное открывание глаз

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за выполнение команды, доступной при отсутствии вербального контакты или парезе. Оцениваются децеребрационная ригидность и миоклония

6 вариантов оценки (от 1 до 6). Явный перевес в пользу вклада моторного ответа по сравнению с другими критериями шкалы. Занижение оценки — при отсутствии вербального контакта или развитии децеребрационной ригидности (миоклонии)

5 вариантов оценки (от 1 до 5). Невозможно оценить при нарушении сознания, искусствен- ной вентиляции легких, психомоторном возбуждении или при афазии

Рефлексы ствола мозга

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за сохранные корнеальный и роговичный рефлексы. При минимальной оценке учитывается сохранность кашлевого рефлекса

5 вариантов оценки реакции (от 0 до 4), максимальное количество баллов — за сохраненное адекватное дыхание. Оценивается синхронизация с искусственной вентиляцией легких

C 2010 г. шкала FOUR начала внедряться в европейских странах. Idrovo L. et al. на базе госпиталя La Paz (Мадрид) подтвердили хорошую корреляцию испаноязычной версии шкалы с GCS и высокую воспроизводимость между парами неврологов, медицинских сестер. Кроме того, было показано, что использование FOUR для оценки уровня сознания в протоколе NIHSS (LOC) может обладать определенными преимуществами [20].

Внедрение FOUR не ограничивается только валидационными исследованиями. Активно нарастает использование FOUR c прогностической целью. Несмотря на то что положительные результаты использования FOUR для оценки прогноза появились одновременно с первым опытом использования шкалы в клинической практике, сохраняется очевидный дефицит информации о прогностической значимости FOUR. В систематическом обзоре группы авторов Journal of Neurotrauma [22] под руководством Foo C.C. опубликованы данные о высокой прогностической ценности шкалы FOUR для оценки госпитальной летальности и резидуального неврологического дефицита. Однако авторами также указывается на необходимость дальнейшей стандартизации методологии и увеличения популяции исследований. Крайне интересным выглядит опыт Said T. et al., использовавших FOUR и GCS для анализа риска повторной интубации [23]. Показатель FOUR был наиболее точным и специфичными для прогнозирования риска неудачной экстубации (Kw = 0,867; 95% ДИ 0,790–0,944).

Таким образом, предварительный анализ показывает, что при работе с пациентами с острой церебральной недостаточностью шкала FOUR имеет преимущества перед традиционной шкалой GCS. Однако неоднородность и невысокий уровень убедительности данных зарубежного опыта мотивируют Федерацию анестезиологов и реаниматологов инициировать серию проспективных многоцентровых исследований в российских клиниках с последующим метаанализом. Первое такое исследование было недавно реализовано в трех центрах, уже несколько лет рутинно использующих эту шкалу в своей практике (исследование “FOUR-Rus” NCT04018989 ClinicalTrials.gov).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Белкин А.А., Бочкарев П.Ю., Левит А.Л., Заболотских И.Б — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.

Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.

Сопор (беспамятство, крепкий сон) — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.

Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома (III) — атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл (см. табл. 14), а у новорожденных — по шкале Апгар.

II. Ответ на болевой стимул:
• отсутствует 1
• сгибательная реакция 2
• разгибательная реакция 3
• отдергивание 4
• локализация раздражения 5
• выполнение команды 6

Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13-14 — оглушению, 9—12 — сопору, 4—8. — коме, 3 балла — смерти мозга.

Примечание. Корреляция между показателями шкалы Глазго и летальности при коме высоко достоверна. Количество баллов от 3 до 8 соответствует летальности 60%, от 9 до 12 — 2%, от 13 до 15 около 0 (Д. Р. Штульман, Н. Н. Яхно).

Расстройство сознания – полная либо частичная утрата способности к концентрации внимания, ориентации в месте, времени и собственной личности и осуществлению других процессов, составляющих содержание сознания. Расстройства сознания могут быть количественными и качественными. Возникают в результате нарушений деятельности головного мозга, обусловленных травмами и болезнями ЦНС, интоксикациями, психическими расстройствами и соматическими заболеваниями. Диагностируются на основании объективной клинической картины, беседы с больным (если это возможно), данных анамнеза и результатов дополнительных исследований. Лечебная тактика зависит от причины и вида патологии.

Общие сведения

Расстройство сознания – нарушение психических процессов, составляющих содержание сознания (восприятия, ориентировки, переработки информации, памяти). Расстройства сознания выявляются при травматических и нетравматических повреждениях головного мозга, психических заболеваниях, интоксикациях, тяжелых соматических и инфекционных болезнях. Выраженность может варьировать от незначительных нарушений до полной утраты сознания. Тактика лечения и прогноз определяются основной патологией и тяжестью расстройств сознания. В зависимости от причины развития диагностику и лечение осуществляют специалисты в сфере психиатрии, неврологии, нейрохирургии, терапии и других областей медицины.

Причины и классификация расстройств сознания

Расстройства сознания возникают вследствие нарушений нормальной работы ЦНС. Причиной нарушения может стать прямое повреждение мозговых тканей в результате травмы либо непрямое повреждение из-за сдавления внутричерепной гематомой, аневризмой, злокачественной или доброкачественной опухолью. Кроме того, расстройства сознания развиваются при шизофрении, эпилепсии и некоторых других психических заболеваниях, при алкоголизме, наркомании и токсикомании.

Наконец, расстройства сознания могут провоцироваться тяжелыми соматическими заболеваниями, сопровождающимися эндогенной интоксикацией и нарушением функции жизненно важных органов. Выраженность и легкость возникновения расстройств сознания определяется не только основной патологией, но и общим состоянием пациента. При физическом и психическом истощении такие расстройства могут наблюдаться даже при незначительном напряжении (например, обусловленном необходимостью концентрироваться на выполнении каких-то действий).

Все расстройства сознания подразделяются на две большие группы: качественные и количественные. В группу качественных расстройств включают аменцию, онейроид, делирий, сумеречные расстройства сознания, двойную ориентировку, амбулаторный автоматизм, фугу и транс. В группу количественных расстройств относят оглушение, сопор и кому. Российское Министерство здравоохранения при постановке диагноза рекомендует различать два вида оглушения (умеренное и глубокое) и три вида комы (умеренную, глубокую и терминальную).

Общие симптомы расстройств сознания

Способность осмысливать внешние события и внутренние ощущения снижается, утрачивается или искажается. Мышление отсутствует или становится бессвязным. Больной с расстройством сознания частично или полностью теряет способность фиксировать свое внимание на определенных предметах и явлениях, запоминать и в последующем воспроизводить информацию, касающуюся как происходящих событий, так и внутренних переживаний. После выздоровления наблюдается полная или частичная амнезия.

При определении вида и тяжести расстройств сознания учитывают наличие или отсутствие всех признаков, однако, для постановки диагноза может оказаться достаточно одного или двух симптомов. Клиническая картина расстройства сознания в каждом конкретном случае определяется тяжестью основного патологического процесса, локализацией зоны поражений мозговых тканей, возрастом пациента и некоторыми другими факторами.

Количественные расстройства сознания

Умеренное оглушение сопровождается нерезким нарушением ориентации во времени. Ориентация в месте и собственной личности обычно не нарушена. Выявляется некоторая сонливость, вялость, заторможенность, ухудшение концентрации внимания и осмысления информации. Больной с расстройством сознания выполняет указания медленно, с запозданием. Способность к продуктивному контакту сохранена, однако понимание зачастую возникает только после повторения указаний.

Сопор – тяжелое расстройство сознания с утратой произвольной активности. Продуктивный контакт невозможен, пациент не реагирует на изменение окружающей обстановки и на речь других людей. Рефлекторная активность сохранена. Больной с расстройством сознания изменяет выражение лица, отдергивает конечность при болевом воздействии. Глубокие рефлексы угнетены, тонус мышц снижен. Контроль над функциями тазовых органов при данном расстройстве сознания утрачивается. Возможен кратковременный выход из сопора при интенсивной стимуляции (толчках, щипках, болевых воздействиях).

Умеренная кома – полная утрата сознания в сочетании с отсутствием реакции на внешние раздражители. При интенсивном болевом воздействии возможно сгибание и разгибание конечностей или тонические судороги. Иногда наблюдается психомоторное возбуждение. При данном расстройстве сознания выявляется угнетение брюшных рефлексов, нарушение глотания, положительные патологические стопные рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Контроль над функциями тазовых органов утрачен. Наблюдаются нарушения деятельности внутренних органов (учащение пульса, повышение АД, гипертермия), не угрожающие жизни больного.

Глубокая кома проявляется теми же симптомами, что и умеренная. Отличительным признаком этого расстройства сознания является отсутствие двигательных реакций в ответ на болевые воздействия. Изменения мышечного тонуса весьма вариативны – от тотального снижения до спонтанных тонических спазмов. Выявляется неравномерность зрачковых, роговичных, сухожильных и кожных рефлексов. Расстройство сознания сопровождается грубым нарушением вегетативных реакций. Наблюдаются снижение АД, расстройства дыхания и сердечного ритма.

Терминальная кома проявляется отсутствием рефлексов, утратой мышечного тонуса и грубыми расстройствами деятельности жизненно важных органов. Зрачки расширены, глазные яблоки неподвижны. При этом расстройстве сознания вегетативные нарушения становятся еще более выраженными. Наблюдается критическое снижение АД, резкое учащение пульса, периодическое дыхание или отсутствие самостоятельного дыхания.

Качественные расстройства сознания

Онейроид может развиваться при кататонической шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, эпилепсии, энцефалите, сосудистой деменции, сенильном психозе, ЧМТ, тяжелых соматических заболеваниях, алкоголизме и токсикомании. Расстройство сознания сопровождается особым нарушением ориентировки, при котором реальные события замещаются галлюцинаторными и сновидными переживаниями. В эту картину могут включаться реальные люди, якобы действующие в пределах фантастического мира, порожденного сознанием пациента.

Аменция выявляется при интоксикациях, инфекционных и травматических психозах. Возникает первично или при усугублении делирия, является более тяжелым расстройством сознания. Больной дезориентирован в окружающем мире и собственной личности, постоянно, но безуспешно осуществляет поиск ориентиров. Мышление спутано, синтетический характер восприятия утрачен. Наблюдаются многочисленные галлюцинации отрывочного, фрагментарного характера. После выздоровления период болезни полностью амнезируется.

Сумеречные расстройства сознания обычно возникают при эпилепсии и характеризуются внезапным нарушением ориентации в окружающем в сочетании с ярко выраженными аффектами: злобой, тоской и страхом. Расстройство сознания сопровождается возбуждением и внезапными наплывами устрашающих галлюцинаций в красноватых, желтоватых или черно-синих тонах. Поведение пациента при данном расстройстве сознания определяется содержанием бреда преследования или величия. Больной проявляет агрессию по отношению к окружающим людям и неодушевленным предметам. После выздоровления развивается тотальная амнезия на события периода болезни.

Читайте также: