Нормативно правовое регулирование доклад

Обновлено: 30.06.2024

Ключевые слова: медицинский работник, законодательные акты, федеральный закон, деятельность медицинских работников, права и обязанности медицинских работников
Keywords: medical worker, legal acts, laws, medical workers rights, medical workers obligations, medical workers activity

Резюме. В статье содержится информация об основных правах и обязанностях медицинских работников, нормативных правовых актах, регулирующих их деятельность, особенностях их применения.
Summary. The article contains information on the basic rights and obligations of medical workers, legal acts that regulate their activities, and features of its application.

Согласно п. 13 ст. 2 Закона № 323-ФЗ медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

В своей деятельности медицинский работник руководствуется положениями указанного Федерального закона, а также рядом подзаконных нормативных актов и разработанными в соответствии с законодательством РФ в сфере здравоохранения медицинскими стандартами и клиническими рекомендациями.

Медицинские работники осуществляют свою деятельность, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Медицинские работники обязаны (ст. 73 Закона № 323-ФЗ):

В ст. 37 Закона № 323-ФЗ указано, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями (вступает в силу с 01.01.2022 г.).
на основе клинических рекомендаций;
с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Клинические рекомендации

Новые клинические рекомендации будут вводиться постепенно, но работа над ними должна быть завершена до 31 декабря 2021 г.

Действующие в настоящее время клинические рекомендации (протоколы лечения) будут применяться до их пересмотра, но не позднее 31 декабря 2021 г.

Согласно Федеральному закону клинические рекомендации станут основой для оказания медицинской помощи и будут обязательными к применению. Клинические рекомендации представляют собой документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты применения медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

По сути, клинические рекомендации описывают процесс лечения больного и являются методологическим сводом правил для медицинского работника.

Федеральным законом определено, что разрабатываться и утверждаться клинические рекомендации будут медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний, состояний), перечень которых должен сформировать Минздрав России. Пересматриваться клинические рекомендации должны не реже одного раза в три года (по мере появления новых данных о методах исследования, диагностики и лечения, новых лекарственных препаратов и медицинских изделий и т.д.).

Клинические рекомендации подлежат рассмотрению особым органом – Научно-практическим советом, сформированным из представителей подведомственных Минздраву России научных, образовательных и медицинских организаций.

Научно-практический совет будет принимать решение об одобрении, отклонении клинических рекомендаций или направлении их на доработку. Обязанность по созданию совета, утверждению положения о нем и утверждению состава совета возлагается на Минздрав России.

Помимо этого Минздравом России должны быть утверждены, в частности, критерии принятия Научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении клинических рекомендаций или направлении их на доработку, порядок и сроки разработки и пересмотра клинических рекомендаций, требования к составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации.

Федеральным законом также устанавливается порядок действий членов профессиональной медицинской организации при разработке клинических рекомендаций в случае возникновения конфликта интересов (при наличии обстоятельств, способных привести к конфликту интересов). Аналогичные требования распространяются и на членов Научно-практического совета при принятии им соответствующих решений.

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи – это требования к оказанию медицинской помощи медицинскими организациями применительно к определенным видам медицинской помощи и к конкретным болезням.

По сути, стандарты задают рамки, внутри которых врач принимает решение о том или ином действии по отношению к больному.

В соответствии со ст. 39 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

К ранее принятым (до 2011 г.) стандартам медицинской помощи такие требования не предъявлялись, в силу чего старые стандарты не соответствуют современным требованиям. Кроме того, Номенклатура медицинских услуг утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. № 1664н, из чего можно заключить, что старые стандарты медицинской помощи разработаны на основании недействующей Номенклатуры медицинских услуг.

Главным же противоречием является то, что стандартам медицинской помощи нового поколения придан статус нормативных правовых актов: они утверждаются приказом Минздрава России, проходят государственную регистрацию в Минюсте России и подлежат официальному опубликованию. Старые стандарты не регистрировались Минюстом РФ и официально не публиковались.

Верховный Суд РФ в решении от 09.04.2014 г. № АКПИ14-152 указал следующее. Существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений. Таким образом, стандарты медицинской помощи законодательством в сфере охраны здоровья отнесены к нормативно-правовым актам, подлежат государственной регистрации в Минюсте России и официальному опубликованию.

Минздрав России обжаловал решение в Апелляционную коллегию Верховного Суда РФ, в результате было принято определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 31.07.2014 г. № АПЛ14-302. Апелляционная коллегия оставила без изменения решение Верховного Суда РФ, указав, что, поскольку при издании приказа Минздравом не были соблюдены правила введения в действие нормативного правового акта, установленные Указом Президента РФ от 23.05.1996 г. № 763 и Постановлением Правительства РФ от 13.08.1997 г. № 1009, оспариваемый нормативный правовой акт обоснованно признан судом первой инстанции недействующим.

Исходя из приведенного судебного мнения, можно заключить, что Минздрав России считает принятые им до 2012 г. стандарты медицинской помощи рекомендательными документами, не являющимися нормативными правовыми актами, т.е. не устанавливающими правовых норм, обязательных для неопределенного круга лиц.

Верховный Суд РФ (решения которого обязаны учитывать в своей практике все суды общей юрисдикции) относит принятые Минздравом России до 2012 г. стандарты медицинской помощи к нормативным правовым актам, при принятии которых Минздравом не был соблюден порядок введения их в действие.

Разность позиций ставит медицинские организации в затруднительное положение. Минздрав России не отменяет принятые им ранее стандарты медицинской помощи и считает их хоть и не обязательными, но рекомендуемыми к применению. В то же время применение любого старого стандарта может в любой момент быть обжаловано в суд, который с большой долей вероятности признает документ недействующим.

В настоящее время существуют различные медицинские стандарты, например: Стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали; Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести; Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кандидозе кожи и ногтей и др.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Однако 10 мая 2017 г. был утвержден новый приказ Минздрава России № 203н, в котором конкретизированы критерии оценки качества медицинской помощи по 18 группам заболеваний (состояний) и условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Указанный приказ отменил предшествующий приказ № 520н и вступил в силу 1 июля 2017 г.

Структура приказов № 520н и № 203н (3 раздела):

Общие положения.
Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи.
Критерии качества по группам заболеваний (состояний).

В этих приказах:

введены общие критерии оценки своевременности медицинской помощи;
введены критерии оценки качества лекарственной терапии;
введены критерии оценки качества медицинской помощи, связанные с обязательностью оценки индивидуальности пациента, что является основанием для возникновения ответственности при игнорировании или не выявлении врачом особенностей организма пациента;
введены критерии оценки качества лечения, в том числе по критерию степени достижения запланированного результата;
устанавливается обязанность медицинских работников и медицинских организаций по соблюдению введенных критериев.
наконец, введены критерии оценки качества медицинской помощи, основанные на принципах и обязательствах надлежащего ведения медицинской документации.

В общем виде список критериев оценки качества медицинской помощи включает:

ведение медицинской документации;
первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи;
установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;
формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания и состояния пациента;
назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратом, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследования, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;
назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком;
проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;
осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;
проведение медицинских осмотров и диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам в случае необходимости дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

Ограничения для медицинских работников

В заключение следует отметить, что в соответствии со ст. 74 Закона 323-ФЗ медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе:

принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно – компания, представитель компании) подарки, денежные средства (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, вознаграждений, связанных с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности), в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также участвовать в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний;
заключать с компанией, представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, медицинских изделий (за исключением договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);
получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);
предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную и (или) неполную информацию об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в том числе скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
осуществлять прием представителей компаний, за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, участия в порядке, установленном администрацией медицинской организации, в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, направленных на повышение их профессионального уровня или на предоставление информации, связанной с осуществлением мониторинга безопасности лекарственных препаратов и мониторинга безопасности медицинских изделий;
выдавать рецепты на лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия.

Фармацевтические работники и руководители аптечных организаций не вправе:

принимать подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, и принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компании, представителя компании;
получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения населению;
заключать с компанией, представителем компании соглашения о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
предоставлять населению недостоверную и (или) неполную информацию о наличии лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты, имеющие одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.

За нарушения указанных требований медицинские работники несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

Правовое регулирование – осуществляемое при помощи системы правовых средств воздействие на общественные отношения.

Для того чтобы общество было организованным и упорядоченным, необходимо осуществлять определенное согласование разнообразных интересов как отдельного человека так и сообщества людей. Это осуществляется посредством социального регулирования, то есть целенаправленного воздействия на поведение людей. Регулирование может быть внутренним (саморегулирование) и внешним (со стороны кого - либо).

В системе социального регулирования важная роль принадлежит именно правовому регулированию. Регулированием можно назвать только такое воздействие, при котором ставятся достаточно ясно обозначенные цели.

Воздействие норм, в результате которого реализуются поставленные цели, можно назвать правовыми. Если под воздействием законодательного акта или его норм наступают последствия, не предусмотренные законодательством, а иногда противоречащие целям законодателя, такое воздействие не может считаться правовым регулированием. Также нельзя считать правовым регулированием воздействие, осуществляемое неюридическими средствами. Например, воздействие на сознание людей через средства массовой информации, нравственное и правовое просвещение.

Предмет правового регулирования

Право не должно и не может регулировать все общественные отношения и все социальные связи людей. Поэтому должна быть достаточно точно определена сфера правового регулирования, то есть те связи, которые необходимо урегулировать правом.

В сферу правового регулирования должны входить отношения со следующими признаками:

- в них находят отражение как индивидуальные интересы членов общества, так и интересы общесоциальные;

- в них реализуются взаимные интересы их участников, каждый из которых идет на какое-то ущемление своих интересов ради удовлетворения другого;

- они строятся на основе согласия выполнять определенные правила, признания обязательности этих правил;

- они требуют соблюдения правил, обязательность которых подкреплена достаточно действенной силой

Этим признакам отвечают три группы общественных: отношений:

1) отношения людей по обмену материальными и духовными ценностями (имущественные);

2) отношения по властному управлению обществом (государственное управление социальными процессами);

3) отношения по обеспечению правопорядка (призваны обеспечить нормальное протекание процессов обмена ценностями и процессов управления в обществе). Эти отношения возникают из нарушения правил поведения людей в двух указанных сферах.

Общественные отношения, входящие в эти группы составляют предмет правового регулирования, поскольку по своей природе могут поддаваться нормативно-организационному воздействию и требуют правового регламентирования.

От характера и содержания общественных отношений зависят особенности, характер, способы и средства правового регулирования.

Такой характер и вид общественных отношений обусловливают степень интенсивности правового регулирования (широта охвата правовым воздействием, степень обязательности правовых предписаний, формы и методы правового принуждения, степень детализированности предписаний, напряженность правового воздействия на общественные отношения).

Методы, способы и типы правового регулирования

Разнообразие общественных отношений, входящих в сферу правового регулирования, порождает различия в методах и способах юридического воздействия. В теории правового регулирования принято выделять два метода правового воздействия.

Метод децентрализованного регулирования (автономный, диспозитивный) – построен на координации целей и интересов сторон в общественном отношении субъектов гражданского общества, удовлетворяющих свои частные интересы (в сфере отраслей частноправового характера).

Метод централизованного (императивного, авторитарного) регулирования – базируется на отношениях субординации между участниками общественного отношения. В этих отношениях приоритетным является общественный интерес. Централизованные, императивные методы используются в публично-правовых отраслях (в конституционном, административном, уголовном праве).

Метод правового регулирования является одним из важных критерия разграничения прав на отрасли.

Способы правового регулирования определяются характером предписания, зафиксированного в норме права, способами воздействия на поведение людей. В теории права принято выделять три основных способа правового регулирования.

1. Дозволение – состоит в предоставлении субъектам прав на совершение определенных положительных действий (предоставление субъективных прав).

Дозволение связано с предоставлением субъектам возможности совершать определенные действия в собственных интересах (например, работник предприятия имеет право на достойное вознаграждение за свой труд). Дозволения весьма не однородны. Они могут выражаться в таких формах, как субъективное право, свобода, законный интерес. Каждая из названных форм имеет собственную природу и обладает соответствующей степенью гарантированности.

2. Обязывание – заключается в возложении обязанности совершить определенные положительные действия (обязанность платить налоги).

Обязывание связано с возложением на лиц необходимости совершить активные указанные в законе либо в договоре действия (например, должнику необходимо исполнить свои обязанности перед кредитором). Обязывание как способ правового регулирования ориентируется на интересы управомоченного субъекта и представляет собой специфический приказ, долг совершать определенные действия.

3. Запрет – сводится к возложению обязанности воздерживаться от определенных действий.

Запрещение связано с необходимостью воздержания от конкретных действий, с пассивным поведением (например, работники правоохранительных органов не имеют права применять недозволенные методы расследования). Запрещение есть разновидность обязывания, представляющее собой определенное долженствование.

Второй и третий способы имеют определенное сходство. Оба предполагают возложение обязанностей, но если в одном случае обязанности носят позитивный характер, то в другом – пассивный. Кроме того, можно выделить дополнительные способы правового воздействия. Это:

- поощрение- выражается в награждении субъектов за определенные заслуги;

- рекомендации – состоят в предложении избрать наиболее целесообразный (оптимальный вариант поведения).

Также к дополнительным способам относятся применение мер принуждения (например, возложение юридической ответственности за правонарушение). К дополнительным способам можно отнести предупредительное (превентивное) воздействие норм, предусматривающих возможность правового применения правового принуждения.

В юридической литературе и в практике существуют две юридические формулы (принципа), на основе которых выделяются два типа правового регулирования.

Общедозволительный тип – выражается в принципе: разрешено все, что прямо не запрещено законом. По этому типу в регулируемых правом отношениях устанавливаются строго и четко сформулированные запреты. Как правило, объем этих запретов невелик.

Общедозволительный тип правового регулирования связан с закреплением в праве социальной свободы, с правом человека на выбор средств и способов достижения поставленных целей.

Общедозволительный тип правового регулирования основывается на общем дозволении, из которого путем запрещения делается исключение.

Его формула: дозволено все, кроме того, что прямо запрещено. Например, субъектам дозволено совершать различные виды сделок, однако совершение некоторых сделок любому субъекту запрещено (например, купля – продажа наркотиков).

Данный тип правового регулирования способствует (или хотя бы препятствует) проявлениям инициативности, активности, самостоятельности в решении тех или иных задач. Однако подобный тип правового регулирования не применим к деятельности государственных органов, ибо это создало бы возможности для различного рода злоупотреблений.

Общедозволительный тип правового регулирования связан с закреплением в праве социальной свободы, с правом субъекта на выбор средств способов достижения поставленных целей.

Разрешительный тип – выражается в принципе: запрещено все, что прямо не разрешено законом. Участники правовых отношений подобного типа может совершить только действия, которые прямо разрешены законом, а все остальные действия запрещены.

Разрешиетльный тип правового регулирования вытекает из необходимости в высокой и строгой упорядоченности социальных связей, последовательной реализации принципов законности. Он является единственным при применении мер государственного принуждения.

Разрешительный тип правового регулирования основывается на общем запрещении какого-либо вида действия, однако в индивидуальном порядке запрещенное поведение запрещается.

Его формула звучит следующим образом: запрещено все, кроме прямо разрешенного. Это означает, что участник правовых отношений подобного типа может совершать только действия, которые прямо разрешены законом, а все остальные действия запрещены.

Здесь в законе указывается точный, строго ограниченный объем правомочий: все, что выходит за пределы компетенции властвующего субъекта, категорически запрещено.

Читайте также: