Хроническая сердечная недостаточность доклад

Обновлено: 18.05.2024

Распространенность хронической сердечной недостаточности среди населения в различных регионах Российской Федерации варьирует в пределах 7–10%. Доля больных сердечной недостаточностью высоких функциональных классов увеличилась с 4,9% в 1998 г. до 8,8% в 20

Incidence of chronic heart failure among population of different regions of Russian Federation ranges from 7 to 10%. The part of patients with advanced heart failure during 1998–2014 years increased from 4,9% to 8,8%. Importance of prevention and treatment of basic risk factors and cardiac diseases, leading to destabilized cardiac performance, is of great priority. We discuss current problems of diagnostics, medical, non-pharmacological and endovascular treatment of these patients. Also we show possible ways of their solution.

В настоящее время актуальность проблемы ХСН для здравоохранения обусловлена распространенностью патологии и значительными экономическими затратами, обусловленными тяжелым прогрессирующим течением заболевания, многократными госпитализациями, ранней инвалидизацией, дорогостоящим кардиохирургическим и продолжительным медикаментозным лечением, комплексной программной реабилитацией и высоким уровнем смертности. Одним из основных стратегических направлений в эффективном лечении больных с ХСН, улучшении качества их жизни, снижении смертности и продолжении жизни пациентов является изучение и выявление этой патологии на максимально ранних стадиях лежащего в основе заболевания [4].

Длительное время одним из основных направлений в кардиологии являлось изучение проблем атеросклероза, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, это связано с их высокой медико-социальной значимостью для общества, однако новое понимание сути ХСН, рассмотрение этого синдрома как крупнейшей неинфекционной пандемии привели к более глубокому осознанию международным медицинским сообществом проблемы ХСН [5–7].

В различных регионах Российской Федерации распространенность ХСН варьирует в пределах 7–10%. Доля пациентов с ХСН I–IV функционального класса (ФК) увеличилась с 4,9% (1998 г.) до 8,8% (2014 г.) в репрезентативной выборке европейской части Российской Федерации. Более серьезнее возросла доля пациентов с тяжелой (III–IV ФК) ХСН: с 1,2% до 4,1%. За 16 лет число пациентов с любым ФК ХСН увеличилось в 2 раза (с 7,18 млн до 14,92 млн), а пациентов с тяжелой ХСН II–IV ФК — в 3,4 раза (с 1,76 млн до 6,0 млн человек). Распространенность ХСН в репрезентативной выборке Российской Федерации ХСН I ФК составляет 23%, II ФК — 47%, III ФК — 25%, IV ФК — 5% (госпитальный этап ЭПОХА-ХСН) [6].

Пациенты с ХСН стали достоверно старше: их средний возраст увеличился с 64,0 ± 11,9 года (1998 г.) до 69,9 ± 12,2 года (2014 г.). Более 65% пациентов с ХСН находятся в возрастных группах старше 60 лет. Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин составляет примерно 3:1 [3].

До 1990-х годов 60–70% больных ХСН умирали в течение 5 лет. Современная терапия позволила снизить как количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность. Тем не менее годовая смертность от ХСН достоверно выше, чем в популяции (отношение шансов 10,3). Среди больных с ХСН I–IV ФК средняя годовая смертность составляет 6,0%. При этом смертность в течение года больных с клинически выраженной ХСН достигает 12% (даже в условиях лечения в специализированном стационаре), то есть за один год в РФ умирают до 612 тыс. больных ХСН [7]. Прогнозы ученых показывают, что через 10–20 лет 30–50% пациентов, обратившихся на амбулаторный прием, будут иметь диагноз ХСН. Хотя по данным исследования ЭПОХА-О-ХСН уже в настоящее время до 40% пациентов, обратившихся за медицинской помощью в кардиологические и общетерапевтические учреждения, страдают ХСН [10].

Одними из основных причин развития ХСН в Российской Федерации являются АГ (95,5%), ИБС (69,7%), перенесенный инфаркт миокарда или острый коронарный синдром (15,3%), сахарный диабет (15,9%). Сочетание ИБС и АГ встречается у большинства пациентов с ХСН. Наблюдается значительное увеличение количества больных с пороками сердца (4,3%) с преобладанием дегенеративного порока аортального клапана. В меньшей степени причинами формирования ХСН являются перенесенные миокардиты (3,6%), кардиомиопатии, токсические поражения миокарда различной этиологии, в том числе ятрогенного генеза (химиотерапия, лучевые поражения миокарда и другое), анемии (12,3%). К числу частых причин ХСН также относятся хроническая обструктивная болезнь легких (13%), хроническая и пароксизмальная фибрилляция предсердий (12,8%), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10,3%) [16]. Основными причинами смерти населения всех стран мира начиная с середины XX века являются неинфекционные заболевания, среди которых лидирующее место занимают болезни системы кровообращения (БСК). В Российской Федерации с начала 2000-х гг. отмечается положительная тенденция к снижению смертности от БСК, однако данный показатель все еще в 2–3 раза превышает показатели экономически развитых стран. В 2009 г. вклад БСК составил 56,8% от всех смертей, 24% всех смертей населения страны от БСК приходилось на наиболее трудоспособный возраст (25–64 года) [12, 13].

В настоящее время предпринимаемые активные меры по воздействию на наиболее важные из факторов риска как компонентов сердечно-сосудистого континуума (гипертония, курение, гиперхолестеринемия) привели к снижению заболеваемости ИБС и ее более доброкачественному течению; повсеместное внедрение в конце ХХ века реперфузионной терапии при инфаркте миокарда значительно улучшило прогноз этих пациентов. Пациенты с ИБС выживают и достигают развития ХСН в более позднем периоде своего заболевания. Таким образом, старение общей популяции в целом и больных ХСН в частности, улучшение ранней диагностики и совершенствование методов лечения ИБС, дилатационной кардиомиопатии и клапанных пороков сердца являются объективными причинами роста распространенности ХСН [14].

Качество жизни больных с ХСН, согласно данным социологических исследований, особенно на более поздних стадиях, также существенно ниже такового у здорового населения (в среднем в два раза больше ограничений по физической активности и на треть хуже социальное функционирование). Наряду с базисными медикаментозными (ингибиторы АПФ, сартаны, бета-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов) и нефармакологическими подходами более заметное место в решении данного вопроса занимают малоинвазивные эндоваскулярные технологии у определенной группы пациентов с ХСН II–IV ФК. К ним относятся сердечная ресинхронизирующая терапия с функцией кардиоверсии-дефибрилляции (СRТ-D), сердечная ресинхронизирующая терапия (СRТ), имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — методы, которые уменьшают проявления сердечной недостаточности, одновременно с этим увеличивая продолжительность и улучшая качество жизни пациентов с ХСН, и служащие средствами первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. На сегодняшний день перечисленные эндоваскулярные технологии являются утвердившимся высокотехнологичным методом лечения ХСН и присутствуют в рекомендациях кардиологических обществ (включая РКО) развитых стран. Эффективность данных методов доказана в крупных рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (РКИ) [15].

Согласно полученным результатам РКИ MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) стало известно, что за 8 лет наблюдения кумулятивный показатель общей смертности статистически значимо составил 49% в группе пациентов с ИКД и 62% в группе пациентов без ИКД.

Показатель снижения общей смертности в РКИ COMPANION (Comparison of Medical, Pacing, and Defibrillation Therapies in Heart Failure) благодаря применению СRТ-устройств составил 24% (p = 0,059), а при использовании СRТ-D-устройств — 36% (p = 0,003), что достоверно подтвердило пользу от имплантированного дефибриллятора для пациентов с ХСН [1, 15].

Данная группа пациентов с ХСН с таким имплантированным устройством требует регулярного контроля. Это необходимо для оценки работы имплантируемого устройства и для анализа получаемой с его помощью диагностической информации. Ежегодно количество пациентов, приходящих на плановый контроль к лечащему врачу, увеличивается и становится существенной нагрузкой для системы здравоохранения.

Врачам предоставлены уникальные возможности дистанционного мониторинга состояния пациентов в режиме on-line с использованием данных устройств на всей территории земного шара, охваченной сетями мобильной связи. Широкое внедрение в практику радиотехнических систем интракардиальной телекардиологии, по данным Канадского агентства по лекарствам и медицинским технологиям, существенно повышает качество лечения кардиологических больных, одновременно снижая до 60% расходы на лечение.

Расходы на лечение больных ХСН как в России, так и в мире превышают затраты на лечение инфаркта миокарда и всех онкологических заболеваний, вместе взятых, являясь тяжелейшим экономическим бременем.

Около 70–80% финансовых средств уходит на оплату стационарного лечения декомпенсированных пациентов. Длительность госпитального лечения обострения ХСН в стационарах США предельно сжата ввиду того, что койко-день больного ХСН становится очень дорогостоящим и составляет всего 7,7 дня, а в России и Европе редко превышает 2 недели. Также одной из серьезных проблем являются и повторные госпитализации. В течение двух недель после выписки госпитализируется 10–19% больных, а в течение 3 месяцев — до 50%. Небрежное выполнение рекомендаций врача, неконтролируемая артериальная гипертензия, неадекватность назначенной терапии являются причинами повторных госпитализаций [11].

После устранения декомпенсации ХСН пациент, выписывающийся из стационара или покидающий врача амбулаторного звена, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. Такой принцип диспансерного наблюдения имеет различные названия: мультидисциплинарного подхода в ведении больных ХСН, или школы для больных с декомпенсацией, или клиник для больных ХСН, или домашнего сестринского контроля за больными с декомпенсацией. Одновременно с этим задачей врача амбулаторного звена является проведение персонифицированного обучения его и ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи и предоставление возможности регулярного контакта с медицинскими специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций, с учетом психических социально-экономических, семейных, бытовых особенностей каждого пациента [16].

Принимая во внимание все большую распространенность ХСН в мире и в Российской Федерации, крайнюю тяжесть и прогрессивность течения этого синдрома, а также колоссальные затраты на лечение данной группы пациентов, следует обратить особое внимание на проблему профилактики развития ХСН. Учитывая, что ХСН является одним из финальных этапов сердечно-сосудистого континуума (или непрерывного развития сердечно-сосудистых заболеваний), а также осложнением большинства болезней сердца, успешное лечение этих заболеваний можно рассматривать как профилактику развития декомпенсации сердечной деятельности. Профилактика и лечение основных факторов риска ХСН, особенно на амбулаторном этапе, как причины развития декомпенсации сердечной деятельности, являются приоритетной задачей [1, 2, 16].

В амбулаторных условиях значительное число обращений за экстренной медицинской помощью (около 1,7 млн случаев в год) связано именно с ухудшением течения сердечной недостаточности.

В 2016 г. в ХМАО-Югре по данным МЕДСТАТ заболеваемость болезнями системы кровообращения составила 247 102 (196 980 — 2013 г.) случая, из них АГ составила 139 298 (103 469 — 2013 г.) случаев, ИБС 34 176 (48 676 — 2013 г.) случаев. Пролечено в стационаре пациентов с БСК 47 742 (45 549 — 2013 г.) случая, трудоспособного возраста 18 639 и нетрудоспособного возраста — 29 103 случая, их них АГ составила 11 825 (11 373 — 2013 г.) случаев (трудоспособный возраст 4328 и нетрудоспособный возраст 7497 случаев), ИБС — 14 058 (15 340 — 2013 г.) случаев (трудоспособный возраст 5088, нетрудоспособный возраст 8970 случаев). Число случаев временной нетрудоспособности БСК составила 26 692 (29 700 — 2013 г.). Смертность от БСК среди взрослого населения в 2016 г. составила 4029 случаев, из них старше трудоспособного возраста 2856, трудоспособного возраста 1173 случая, из них АГ 136 и ИБС 2248 случаев.

По данным МЕДСТАТ оценивается заболеваемость, смертность и случаи госпитализаций в стационар по основному заболеванию (например, АГ и ИБС), но не учитываются случаи декомпенсации ХСН. Данная статистическая система в настоящее время не позволяет оценить реальную практическую картину по г. Сургуту и ХМАО-Югре в целом.

Литература

В. С. Нестеров* , 1
И. А. Урванцева**, кандидат медицинских наук
А. С. Воробьев*, кандидат медицинских наук

* БУ ХМАО-Югры ОКД ЦД и ССХ, Сургут
** БУ ВО ХМАО-Югры СурГУ, Сургут

Хроническая сердечная недостаточность: современные проблемы и пути их решения/ В. С. Нестеров, И.А. Урванцева, А.С. Воробьев
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2018; Номера страниц в выпуске: 11-14
Теги: сердечно-сосудистые заболевания, диагностика, медикаментозная терапия, диагностика

Заболевания сердечно-сосудистой системы — наиболее распространенные заболевания внутренних органов человека. Смертность от них превышает смертность от всех инфекционных и злокачественных новообразований, вместе взятых. Сердечная недостаточность представляет собой одну из наиболее частых форм недостаточности кровообращения.

Содержание

1. Введение
2. Определение и классификация ХСН
3. Этиология ХСН
4. Патогенез хронической недостаточности кровообращения
5. Основные клинические проявления сердечной недостаточности.
6. Лечение ХСН
7. Профилактика ХСН

Вложенные файлы: 1 файл

хсн.docx

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой
д.м.н. проф. Будневский А.В.

Хроническая сердечная недостаточность

Реферат студентки ВГМА им. Н.Н. Бурденко

лечебного факультета, 4 курса, 14 группы

Преподаватель: Иванова Г.А.

Введение
Определение и классификация ХСН
Этиология ХСН
Патогенез хронической недостаточности кр овообращения
Основные клинические проявления сердечной недостаточности.
Лечение ХСН
Профилактика ХСН

По результатам Фремингемского исследования, частота впервые установленного диагноза “хроническая сердечная недостаточность” составила 2,5—2,7 на 1000 всех обращений в год, число больных хронической сердечной недостаточностью составило 2 % от всех госпитализированных в стационары. Среди лиц старше 60 лет, особенно мужского пола, не страдающих ИБС с приступами стенокардии и считающих себя здоровыми, при специальном инструментальном исследовании сердечно-сосудистой системы в условиях нагрузочных проб в 11,5 % случаев выявляют начальную стадию ХСН. Смертность от ХСН остается очень высокой и независимо от причины и функционального класса в течение года относительно постоянной, составляя 10 %; 5 % — летняя смертность (62 %
среди мужчин и 43 % среди женщин).

Определение и классификация ХСН

Хроническая сердечная недостаточность — типовая форма патологии, при которой сердце не обеспечивает потребности органов и тканей в адекватном (их функции и уровню пластических процессов в них) кровоснабжении. Нагрузка на миокард при этом существенно возрастает.

Классификация сердечной недостаточности.

1. По происхождению:
1) преимущественно в результате непосредственного повреждения миокарда (“миокардиальная”);
2) преимущественно в результате перегрузки сердца (“перегрузочная”);
3) смешанная.

2.По первичности нарушения сократительной функции миокарда или притока венозной крови к сердцу:
1) первичная (кардиогенная) — в результате снижения сократительной функции сердца при близкой к нормальной величине притока венозной крови к нему;
2) вторичная (некардиогенная) — в результате первичного уменьшения венозного притока к сердцу при близкой к нормальной величине сократительной функции миокарда.

3. По преимущественно пораженному отделу сердца:
1) левожелудочковая;
2) правожелудочковая;
3) тотальная.

4. По скорости развития:
1) острая (минуты, часы);
2) хроническая (недели, месяцы, годы).

Классификация ХСН по Н.Д. Стражеско:

Стадия I — начальная: скрытая сердечная недостаточность кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения и утомляемости только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика в покое не нарушена.

Стадия II — период А: признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно, толерантность к физической нагрузке снижена. Имеются нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения, выраженность их умеренная; период Б: выраженные признаки сердечной недостаточности в покое, тяжелые гемодинамические нарушения и в большом, и в малом круге кровообращения.

Стадия III — конечная: диастолическая стадия с выраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями обмена веществ и обратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Существует также классификация ХСН, предложенная Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией. Согласно этой классификации выделяют четыре функциональных класса, основанных на физической работоспособности больных.

I класс — нет ограничения физической активности (при наличии заболеваний сердца).
II класс — заболевание сердца вызывает небольшое ограничение физической активности.
III класс — заболевание сердца вызывает значительное ограничение физической активности пациента.
IV класс — выполнение минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт.

Достоинство этой классификации заключается в том, что она допускает возможность перехода больного из более высокого класса в более низкий, однако в ней не учитывается состояние внутренних органов и выраженность нарушений кровообращения в большом круге кровообращения. О нарушениях кровообращения в малом круге можно судить лишь косвенно по степени ограничения физической работоспособности. В нашей стране эта классификация распространения не получила.

СН вызывается главным образом двумя группами причин:

1) оказывающими прямое повреждающее действие на миокард;
2) обусловливающими функциональную перегрузку сердца.

Факторы первой группы условно разделяют на три подгруппы в зависимости от их природы:

1) физического характера (травма миокарда, сдавление сердца экссудатом, опухолью, действие электрического тока и т.п.);

2) химического (большие дозы лекарственных и нелекарственных препаратов: разобщителей окислительного фосфорилирования, ингибиторов ферментов, блокаторов транспорта ионов Са2+ в клетку миокарда, симпатомиметиков, блокаторов транспорта электронов в цепи дыхательных энзимов митохондрий и т.п.);

3) биологического (инфекции, токсины, паразиты: высокие концентрации биологически активных веществ: адреналина, тироксина).

К этой же группе причин СН следует отнести недостаток (или отсутствие) факторов, необходимых для деятельности сердца, — ферментов, витаминов, субстратов метаболизма, кислорода. Наиболее часто это является следствием коронарной недостаточности.

Функциональная перегрузка миокарда может быть вызвана чрезмерным увеличением объема притекающей к сердцу крови либо сопротивления, которое оказывается при ее изгнании из сердечных полостей в аорту и легочную артерию. Это может быть результатом изменений: в самом сердце (пороки клапанов, уменьшение массы сократительного миокарда в результате его инфаркта или при кардиосклерозе); в сосудистом русле (сужение артериол при артериальной гипертензии, наличия артериовенозных шунтов); в системе крови (гиперволемия, полицитемия); нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности (чрезмерная активация влияний на миокард симпатоадреналовой системы, тиреотоксикоз). Как правило, СН является результатом действия патогенных факторов обеих групп — повреждающих миокард и вызывающих его перегрузку. Однако даже при этом условии в развитии СН обычно можно выделить ведущий механизм. В связи с этим большинство современных исследователей дифференцируют три основных патофизиологических варианта СН: в результате повреждения миокарда (“миокардиальная” форма); вследствие функциональной перегрузки сердца (“перегрузочная” форма); смешанная форма СН (в результате сочетания прямого повреждения миокарда и его перегрузки). Помимо этих форм СН (их условно можно назвать первичными или кардиогенными), встречаются и такие, которые обусловлены уменьшением притока крови к сердцу. Их обозначают как вторичные или некардиогенные. Они могут быть результатом значительного снижения массы циркулирующей крови, нарушения диастолического расслабления сердца при его сдавлении жидкостью, накапливающейся в полости перикарда (экссудат, кровь) и других подобных состояниях.

Патогенез хронической недостаточности кровообращения

Вследствие ослабления сократительной силы миокарда уменьшается эффективный объем крови, что снижает приток кислорода к тканям и отток продуктов метаболизма из них. Так, на ранних стадиях недостаточности нарушается тканевый обмен или микроциркуляция, что особенно выражено в момент физического напряжения. Развитие кислородного голодания тканей вследствие замедленного транспорта кислорода крови в определенной степени компенсируется повышенным использованием кислорода тканями, что приводит к увеличению артерио-венозной разницы содержания кислорода. Однако снижение напряжения кислорода в венозной крови ниже 20 мм рт. ст. несовместимо с жизнью вследствие паралича жизненных центров в продолговатом мозге.

Непосредственным результатом несоответствия снабжения кислородом и потребности в нем тканей является нарушение углеводного обмена, процессов фосфорилирования, синтеза белка. Это приводит к необратимым дистрофическим процессам в органах.

Нарушению микроциркуляции способствует задержка натрия и воды в организме больного с хронической недостаточностью кровообращения. Последняя приводит к увеличению вне- и внутриклеточного объема жидкости. Это еще больше затрудняет снабжение тканей оксигенированной кровью. Ретроградный длительный застой крови в жизненно важных органах (легкие, печень) ведет к развитию в них фиброза, поражению функционирующих клеток, что в свою очередь усугубляет состояние гемодинамики, ухудшает течение заболевания.

Указанные три синдрома (гипоксия, задержка натрия и воды, ретроградный застой крови в жизненно важных органах) лежат в основе клиники хронической недостаточности кровообращения.

Основные клинические проявления сердечной недостаточности.

Тахикардия - один из довольно постоянных симптомов. Возникает рефлекторно - растяжение устья полых вен, (рефлекс Бейнбриджа) и компенсирует недостаточность ударного и МО объема увеличением числа сердечных сокращений.

Одышка - наиболее частый и ранний признак сердечной недостаточности. Выражается - ощущением нехватки воздуха, при резком усилении - как удушье. В начальных стадиях возникает только при физических напряжениях, а при прогрессировании недостаточности так же и в покое. Причиной одышки является кислородное голодание органов и тканей.

Ортопноэ - одышка, усиливающая в положении лежа и уменьшающаяся в положении сидя и стоя. Это зависит от увеличения массы циркулирующей крови в положении лежа выход (из кровяных депо), повышение притока крови к сердцу и застоя ее в легких. В вертикальном же положении часть крови задерживается в нижних конечностях, объем циркулирующей крови несколько уменьшается.

Цианоз - ранний симптом сердечной недостаточности.
Выражен сильнее на пальцах рук и ног, кончике носа, губах - там, где замедлена скорость тока крови. Он зависит от повышения содержания в крови восстановленного Нв, вследствие недостаточной артериализации крови в легких, а также от избыточного поглощения О2 тканями.

Отек легких - продолжение и завершение сердечной астмы; это остро возникающий застой крови в малом круге кровообращения, вследствие остро развивающейся недостаточности левого сердца. Клинически выражается сильнейшим удушьем, отделением пенистой мокроты розового цвета.

Застойное увелечение печени - классическое проявление недостаточности правого желудочка. Печень увеличена, напряжена, болезненна при пальпации, край ее закруглен. В последующем в ней развиваются тяжелые анатомические изменения (застойный или сердечный цирроз печени).

Отеки - на ногах, в поясничной области, руках. Отечная жидкость скапливается также в серозных полостях - плевральной (гидроторакс), перикарде (гидроперикард), в брюшной полости (асцит). Отеки обширны, цианотичны, туги на ощупь.
В патогенезе сердечных отеков, помимо правожелудочковой недостаточности, имеет значение - падение клубочковой фильтрации и повышение канальцевой реабсорбции натрия и воды в почках, что приводит к задержке в крови и тканях натрия. Этому способствует усиление секреции альдостерона надпочечниками. Гипоксемическое поражение печени вызывает гипопротеинемию (точнее понижение в крови альбуминов), что ведет к падению онкотического давления крови и также способствует развитию отеков.

Лечение больных СН представляет одну из сложных задач современной кардиологии. Оно, прежде всего, должно быть этиотропным, т.е. направленным на лечение основного заболевания, вызвавшего развитие СН (ревматизм, миокардит, септический эндокардит, гипертония малого и большого круга кровообращения).
В случаях, когда процесс протекает вяло, латентно целесообразно проведение превентивной этиотропной терапии.

Лечение СН должно проводиться с учетом патогенетических механизмов развития сердечной недостаточности.

Основные направления патогенетического лечения СН могут быть представлены следующим образом (Lucchesi, 1982):
1. Нормализация сердечного выброса:
а) сердечные гликозиды
б) негликозидные инотропные средства

2. Воздействие на почечное звено:
а) диета с ограничением Na и воды
б) диуретики
3. Снижение периферического сосудистого тонуса:
а) прямые периферические вазодилататоры
б) блокаторы симпато-адреналовой системы
в) блокаторы ренин-ангиотензин- альдостероновой системы
г) стимуляторы простагландинов Е (динопростон), простациклина и кининов (они стимулируют вазодилатацию)
4. Подавление влияния симпато-адреналовой системы (катехоламины) на миокард:
а) В - адреноблокаторы.

Лечение включает в себя - немедикаментозные (режим, диета) и медикаментозные методы.

Режим. Важное место в комплексе лечебных мероприятий больных НК отводится лечебному режиму. При данных стадиях декомпенсации только создание психического и физического покоя позволяет нормализовать состояние больных и устранить признаки сердечной недостаточности.
В первую очередь у больного следует выработать правильное отношение к физической, мышечной работе. Подходить к созданию лечебного режима надо не шаблонно, так как разные больные даже при одной и той же стадии декомпенсации чувствуют и ведут себя по-разному.

Диета. Малое содержание соли должно быть основой диеты больных с НК, т.к. избыток Nа при сердечной недостаточности ведет к возникновению отеков. Бессолевые диеты для лечения больных с отеками применяются очень давно. Эмпирическим путем установлено, что при диете с малым количеством соли отеки уменьшаются и даже могут исчезнуть совсем.
Степень ограничения Nа зависит от состояния больных, баланса Nа и динамики массы тела.
Больным с умеренной сердечной недостаточностью назначают диету с содержанием 3 - 4 г. хлорида натрия.
При более выраженной недостаточности кровообращения количество соли уменьшается до 1 - 2 г. в сутки.
При назначении диеты следует иметь в виду не только нормализацию натриевого метаболизма, но и других видов обмена.
В рацион больных с НК необходимо вводить продукты с преимущественно щелочными валентностями - молоко, овощи, фрукты, мясо, хлеб из муки грубого помола, рис, некоторые сорта рыбы /треска, лещ/ - так как у этих больных отмечается тенденция к развитию ацидоза.
Овощи и фрукты, кроме того, содержат большое количество витаминов, дефицит которых возникает у больных НК, а также минеральных солей, особенно калия, роль которого при этой патологии исключительно велика.
Для больных с НК основной является диета № 10 и № 10а по М.И.Певзнеру. Диета № 10а отличается от стола № 10 резко ограниченным содержанием NаCl и жидкости, а так же меньшей калорийностью. Диета №10а назначается больным с выраженной декомпенсацией. Больным с НК - II и III стадий на короткое время назначаются и другие диеты:
- Диета Карреля - с ограничением жидкости до 800 - 1500 мл и хлористого Nа до 2 - 2.2 г. Жидкостью в этой диете является теплое молоко, которое принимается малыми порциями. Существует и модификация диеты Карреля - с включением 150 бессолевого хлеба, 100 гр. фруктового сока и 100гр. 20%-глюкозы.
При использовании этой диеты повышается диурез, урежается пульс, уменьшаются отеки и одышка. Особенно эффективна при выраженном застое в печени.
- Диета А.И. Яроцкого основана на мочегонном действии творога, содержащего много солей кальция, фосфора, а также казеин, из которого образуется мочевина, обладающая, как известно, выраженным мочегонным эффектом.
- Калиевая диета - особенно показана больным, которые получают кортикостероиды, мочегонные средства, ведущие к нарушению и без того измененного баланса калия.
Оптимальным способом диетического режима является способ диетотерапии “зигзагами” с созданием разгрузочных дней 1 - 2 раза в неделю /калиевая, диета Карреля и др.

- профилактика основных заболеваний, приводящих к СН;
- разумное отношение больных к физической нагрузке;
- исключение нервно-психических перенапряжений;
- соблюдение пищевого и водно-солевого режима;
- систематическое врачебное наблюдение;
- пребывание в санаториях.
Санаторно-курортное лечение:
При начальных стадиях НК больных возможно направлять в Кисловодск, Пятигорск. Однако, учитывая, что эти больные плохо переносят смену климата, лучше направлять их в местные санатории.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – болезнь, для которой характерна неспособность сердца к перекачиванию определенного объема крови, достаточного для обеспечения организма кислородом. ХСН может быть вызвана многими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, к наиболее распространенным из которых относят ишемическую болезнь сердца, гипертонию, эндокардит и ревматоидные пороки сердца. Ослабление сердечной мышцы приводит к невозможности нормального перекачивания крови, в результате чего постепенно уменьшается количество крови, выбрасываемой в сосуды.

Развитие сердечной недостаточности происходит постепенно, на ранних этапах заболевание может проявляться только при физических нагрузках, затем начинает ощущаться и в покое.

Возникновение характерных симптомов в состоянии покоя сигнализирует о том, что болезнь перешла в тяжелую стадию. Прогрессирование хронической сердечной недостаточности грозит значительным ухудшением состояния больного, снижением его работоспособности и даже инвалидизацией. Может отмечаться развитие хронической печеночной и почечной недостаточности, тромбов, инсультов.

Проведение своевременной комплексной диагностики и грамотного лечения обеспечивают замедление развития ХСН и предотвращение опасных осложнений этого тяжелого заболевания.

Хроническая сердечная недостаточность: классификация

Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно, проходя определенные стадии.

Хроническая сердечная недостаточность – стадии с характерными симптомами:

первая стадия – ограничения физической активности у больного отсутствуют: при обычных нагрузках не возникает слабость (дурнота), сердцебиение, одышка или ангинозные боли;
вторая стадия – физические нагрузки умеренно ограничены: комфортное состояние у больного отмечается в покое, обычные физические нагрузки могут провоцировать появление слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей;
третья стадия – физические нагрузки выражены ограничены: комфортное состояние у больного отмечается исключительно в состоянии покоя. При выполнении физических нагрузок появляется слабость (дурнота), сердцебиение, одышка или ангинозные боли;
на четвертой степени хронической сердечной недостаточности выполнение любых нагрузок неизменно сопровождается дискомфортом. Синдром хронической сердечной недостаточности появляется также в состоянии покоя. Даже при минимальных нагрузках нарастают дискомфортные ощущения.

ХСН классификация включает в себя различные виды заболевания, подразделяющиеся в зависимости от формы (острая и хроническая сердечная недостаточность), локализации (левожелудочковая, правожелудочковая и смешанная сердечная недостаточность), происхождения (миокардиальная, перегрузочная или комбинированная хроническая сердечная недостаточность). В таблицах, которыми пользуется лечащий врач, представлена вся информация о заболевании, его стадиях и характерных симптомах.

Хроническая сердечная недостаточность: патогенез

Основные причины хронической сердечной недостаточности: повреждение сердечной мышцы или нарушение её способности к перекачиванию необходимого количества крови по сосудам, что может возникать у пациентов, страдающих следующими патологиями:

артериальной гипертонией – повышенным артериальным давлением;
ИБС (ишемической болезнью сердца);
пороками сердца.

Развитие ХСН у женщин чаще всего обусловлено артериальной гипертонией. У мужчин же хроническая сердечная недостаточность возникает, как правило, как следствие ишемической болезни сердца.

Кроме того, хроническая сердечная недостаточность может развиваться вследствие наличия следующих заболеваний и зависимостей:

сахарного диабета;
аритмии (нарушения ритма сердца);
кардиомиопатий;
миокардитов;
алкоголизма и табакокурения.

ХСН: симптомы

Клиника ХСН достаточно разнообразна и зависит от тяжести и длительности её течения. Заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет. Отсутствие лечения грозит серьезным ухудшением состояния больного.

Чаще всего хроническая сердечная недостаточность проявляется следующими симптомами:

одышкой при физических нагрузках, при переходе больного в лежачее положение, а позже и в состоянии покоя;
головокружением, усталостью и слабостью;
тошнотой и отсутствием аппетита;
отеками нижних конечностей;
развитием асцита (скоплением жидкости в брюшной полости);
увеличением веса на фоне отечности;
быстрым или нерегулярным сердцебиением;
сухим кашлем с выделением розоватой мокроты;
снижением интеллекта и внимания.

Хроническая сердечная недостаточность: группа риска

Нижеперечисленные факторы риска или хотя бы один из них могут провоцировать развитие ХСН. При сочетании нескольких факторов вероятность возникновения хронической сердечной недостаточности повышается в разы.

Группу риска по развитию ХСН составляют больные, страдающие следующими заболеваниями:

ишемическая болезнь сердца;
инфаркт миокарда в анамнезе;
повышенное артериальное давление;
нарушение ритма сердца;
сахарный диабет;
врожденный порок сердца;
частые вирусные заболевания;
хроническая почечная недостаточность;
алкогольная зависимость.

Беременность при хронической сердечной недостаточности: прогрессирование заболевания

Организму беременной женщины приходится преодолевать достаточно серьезные нагрузки, в том числе и на сердце. Вследствие внутриутробного роста и развития плода сердечная мышца должна справляться с циркуляцией увеличившегося объема крови.

У женщин, страдающих определенными сердечно-сосудистыми заболеваниями, данная функция сердца часто нарушается, что приводит к развитию ХСН. Степени сердечной недостаточности проявляются по-разному, однако при появлении даже малейших дискомфортных ощущений беременным женщинам следует немедленно проинформировать об этом лечащего врача.

Диагностика хронической сердечной недостаточности

При постановке диагноза ХСН врачи Юсуповской больницы учитывают данные об истории болезни, характерные симптомы и результаты физикального осмотра, инструментальных и лабораторных исследований.

К лабораторным исследованиям относят следующие анализы:

общий анализ крови – как правило, изменения отсутствуют. Иногда определяется наличие умеренно выраженной анемии;
СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – повышение СОЭ отмечается при ревматическом поражении сердца либо инфекционном эндокардите, следствием которых стало развитие сердечной недостаточности;
общий анализ мочи – проводится для диагностики осложнений со стороны почек и исключения почечного происхождения отеков. Чаще всего возможным проявлением ХСН является повышение уровня белка в моче;
исследование общего белка и белковых фракций – при ХСН их показатели снижаются, что связано с перераспределением в отечную жидкость;
уровень глюкозы в крови – важно для того, чтобы исключить такой фактор риска ХСН, как сахарный диабет;
показатели холестерола, липопротеинов низкой и высокой плотности – доказано наличие четкой взаимосвязи между высокими показателями холестерина и атеросклерозом, гипертонией, ишемической болезнью сердца; Повышенный уровень липопротеинов и холестерина при ХСН может свидетельствовать о более тяжелом течении болезни;
уровень натрия и калия в крови – отеки, возникающие у больных с ХСН, являются причиной существенного снижения уровня этих микроэлементов. Контролировать состав крови особенно важно при приеме препаратов мочегонного действия, а также в случаях, если у больного хроническая сердечная и почечная недостаточность;
исследование уровня мозгового натрийуретического пропептида – белка, образование которого в сердечной мышце связано с её избыточным растяжением и перегрузкой. Его циркуляция в крови довольно длительная, поэтому лабораторное исследование с легкостью может определить его уровень. При увеличении сердечной перегрузки активизируется секреция пропептида. Поэтому его показатели важны для определения тяжести ХСН.

Дополнительно назначается проведение инструментальных исследований, объем которых определяет лечащий врач:

обзорной рентгенографии грудной клетки – для оценки положения и размеров сердца, исключения или подтверждения сопутствующих изменений в легких (если у больного заподозрена хроническая легочно-сердечная недостаточность);
электрокардиографии (ЭКГ) – для определения нарушений сердечного ритма и последствий инфаркта миокарда, перенесенного ранее;
эхокардиографии – для дифференцировки систолической и диастолической сердечной недостаточности, оценки деятельности всех отделов сердца, его размеров, толщины сердечной мышцы и её клапанов;
нагрузочных проб – позволяют изучить реакцию сердечной мышцы на повышение физической нагрузки;
коронарокардиографии – суть данного рентгеновского исследования состоит во введении специального контрастного вещества через катетер непосредственно в сосуды сердца, благодаря чему можно диагностировать ишемическую болезнь сердца;
чреспищеводной эхокардиографии – ультразвукового исследования сердца с размещением датчика в пищеводе. Может применяться, если обычная кардиография не дает достаточно четкого изображения, а также помогает выявить тромбы в право предсердечной полости у пациентов с мерцательной аритмией;
стресс-эхокардиографии – ультразвукового исследования сердца в состоянии покоя и после физических нагрузок либо после применения лекарственных средств с эффектом, подобным выполнению нагрузок. Исследование позволяет оценить резервные возможности сердца и выявить участки жизнеспособной сердечной мышцы;
спиральной компьютерной томографии – в ходе процедуры выполняются рентгеновские снимки на разной глубине, что в сочетании с МРТ обеспечивает получение точного изображения сердца;
эндомиокардиальной биопсии – в ходе диагностической процедуры производят забор тканей мышцы и внутренней оболочки сердца для гистологического исследования, что позволяет уточнить причину заболевания в сложных случаях.

Кроме того, пациентам Юсуповской больницы назначаются консультации терапевтов, кардиохирургов.

Хроническая сердечная недостаточность: лечение, препараты

ХСН представляет собой болезнь, при которой больным необходимо постоянно принимать лекарственные препараты. При хронической сердечной недостаточности применяют препараты, которые способствуют замедлению прогрессирования процесса и улучшению состояния больного. Отдельным пациентам с ХСН лечение требует применения хирургического вмешательства.

Лекарства при хронической недостаточности бывают основными, вспомогательными и дополнительными.

К основным препаратам относят ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента), антагонисты рецепторов к ангиотензину, бета-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к альдостерону, диуретики, этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот, сердечные гликозиды. Сердечный гликозид для лечения хронической сердечной недостаточности применяется, чаще всего, пациентам с мерцательной аритмией.

Вспомогательные препараты при хронической сердечной недостаточности применяются в особых клинических ситуациях с осложнением течения ХСН. К ним относятся нитраты, антагонисты кальция, антиаритмические препараты, дезагреганты, негликозидные инотропные стимуляторы.

Дополнительные лекарства при хронической недостаточности: статины, непрямые антикоагулянты.

необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя;
привести в норму свой вес;
соблюдать бессолевую диету. Питание при ХСН должно быть сбалансированным, содержать достаточное количество белков и витаминов;
больше гулять на свежем воздухе.

Хроническая сердечная недостаточность: рекомендации по профилактике

Профилактика хронической сердечной недостаточности базируется на основных принципах, которых должен придерживаться каждый человек, особенно после 40-45 лет:

регулярно заниматься физической активностью;
контролировать артериальное давление;
вести образ жизни, который препятствует развитию ИБС;
нормализовать обмен веществ (снизить избыточный вес, контролировать уровень холестерина, ограничить употребление соли);
отказаться от частого употребления кофе, алкогольных напитков, бросить курить.

Благодаря четкому и последовательному выполнению вышеперечисленных рекомендаций можно добиться значительного замедления патологического процесса и улучшения качества жизни больного.

Сердечный цикл состоит из очень тонко и точно синхронизированных электрических и механических процессов, которые приводят к ритмичному сокращению предсердий и желудочков, благодаря чему кровь поступает в малый и большой круг кровообращения. Механическая систола отражает сокращение желудочков, а диастола — их расслабление и наполнение кровью. Во время сердечного цикла кровь из системных и легочных вен непрерывно поступает в сердце через правое и левое предсердия, соответственно. Во время диастолы кровь поступает из предсердий в желудочки через открытые трехстворчатый и митральный клапаны. Сокращение желудочков означает начало механической систолы, в результате которой кровь выбрасывается в сосуды малого и большого круга кровообращения.

Понятие сердечная недостаточность

Причины сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность может быть основным проявлением практически всех болезней сердца, включая атеросклероз коронарных сосудов, инфаркт миокарда, приобретенные пороки клапанов сердца, врожденные пороки сердца, аритмии и кардиомиопатии.

В зависимости от снижения функциональной способности того или иного желудочка сердца, различают:

Левожелудочковую недостаточность;
Правожелудочковую недостаточность;
Бивентрикулярную недостаточность (снижена сократимость обоих желудочков сердца).

Все возможные этиологические факторы по механизму развития левожелудочковой сердечной недостаточности можно разделить на:

снижающие сократительную способность сердечной мышцы (инфаркт миокарда, преходящая ишемия миокарда, недостаточность митрального или аортального клапанов сердца, дилатационная кардиомиопатия);
повышающие постнагрузку (т.е. сопротивление, которое желудочек сердца должен преодолеть, выбрасывая кровь) — стеноз аортального клапана, артериальная гипертензия;
нарушающие заполнение левого желудочка (стеноз митрального клапана, тампонада сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертрофия левого желудочка).

В свою очередь, левожелудочковая сердечная недостаточность — наиболее частая причина развития правожелудочковой недостаточности, которая в данном случае обусловлена увеличением постнагрузки из-за дисфункции левого желудочка и повышения сопротивления легочных сосудов.

Причинами развития правожелудочковой недостаточности наиболее часто являются

заболевания сердца (врожденные пороки сердца, инфаркт правого желудочка, левожелудочковая недостаточность);
заболевания легких (хронические обструктивные заболевания легких, интерстициальное поражение легких);
заболевания сосудов легких (первичная легочная гипертензия).

Как и в случае с левожелудочковой недостаточностью, изолированная правожелудочковая недостаточность негативно влияет на функциональную способность левого желудочка, так как уменьшение выброса крови правым желудочком приводит к снижению наполнения левого желудочка и, как следствие, к уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

К факторам, провоцирующим возникновение симптомов застоя у больных с компенсированной сердечной недостаточностью, относятся

Состояния, сопровождающиеся активацией метаболических процессов

Лихорадка,
Инфекция,
Анемия,
Тахикардия,
Гипертиреоз,
Беременность.

Увеличение объема циркулирующей крови

Избыточное потребление поваренной соли,
Избыточное потребление жидкости,
Почечная недостаточность.

Состояния, сопровождающиеся повышением постнагрузки

Эмболия легочной артерии,
Нелеченная артериальная гипертензия,
Состояния, сопровождающиеся нарушением сократимости миокарда,
Ишемия или инфаркт миокарда,
Чрезмерное употребление алкоголя,
Несоблюдение режима медикаментозной терапии сердечной недостаточности,
Выраженная брадикардия.

Признаки сердечной недостаточности

✔ Наиболее выраженным симптомом хронической левожелудочковой недостаточности является одышка при нагрузке, что связано с венозным застоем в легких или низким сердечным выбросом. По мере прогрессирования заболевания одышка может наблюдаться и в состоянии покоя.

✔ Часто сердечная недостаточность сопровождается ортопноэ, ночными приступами сердечной астмы и ночным кашлем. Ортопноэ — это затруднение дыхания в положении лежа и уменьшающееся в сидячем положении. Причиной данного симптома служит перераспределение крови из органов брюшной полости и нижних конечностей в легкие в положении лежа. В некоторых случаях, ортопноэ бывает настолько выражено, что больной вынужден спать в положении сидя.

✔ Ночные приступы сердечной астмы — это тяжелые приступы одышки во время ночного сна. Данный симптом наблюдается в положении лежа при проникновении в кровь жидкости из отеков нижних конечностей, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови и венозного возврата в сердце и легкие.

✔ Ночной кашель — также является симптомом застоя крови в легких, его механизм развития идентичен механизму развития ортопноэ. В некоторых случаях может наблюдаться кровохаркание, что обусловлено разрывом вен бронхов из-за их полнокровия.

✔ К типичным проявлениям сердечной недостаточности относятся спутанность сознания и уменьшение дневного диуреза, вследствие уменьшения кровоснабжения головного мозга и почек, соответственно. Иногда может быть усилен ночной диурез, так как в положении лежа кровоснабжение почек улучшается. Также характерна общая слабость и быстрая утомляемость, ввиду недостаточного кровоснабжения скелетной мускулатуры.

✔ Больные с изолированной правожелудочковой недостаточностью, нередко испытывают чувство дискомфорта в правом подреберье, что обусловлено избыточным кровенаполнением печени и растяжением ее капсулы. В тяжелых случаях, возможно скопление жидкости в брюшной полости (асцит). Также характерным признаком является развитие периферических отеков, особенно на лодыжках. Если больной длительное время находился в вертикальном положении, то такие отеки усиливаются к концу дня, исчезая при этом утром.

На практике для оценки тяжести сердечной недостаточности часто используют классификацию Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA):

I класс — Физическая активность не ограничена
II класс — Легкое ограничение активности. Появление одышки и слабости после умеренной физической нагрузки
III класс — Выраженное ограничение активности. Одышка после минимальной физической нагрузки
IV класс — Тяжелое ограничение активности. Симптомы сердечной недостаточности в покое

Принципы медикаментозного лечения сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности должно быть направлено на достижение следующих целей:

Выявление и лечение основного заболевания, приведшего к развитию сердечной недостаточности. Например, в ряде случаев может потребоваться интенсивная антигипертензивная терапия, протезирование клапанов или полный отказ от употребления алкоголя и т.д.
Устранение факторов, провоцирующих развитие декомпенсации у больных с компенсированной сердечной недостаточностью (например, адекватное лечение аритмий, ограничение выпитой жидкости или потребления поваренной соли).
Лечение декомпенсации сердечной недостаточности:
- Уменьшение застоя крови: (ограничение потребления поваренной соли, ограничение выпитой жидкости, медикаментозная терапия (мочегонные средства), направленная на выведение из организма избытка воды и натрия.
- Увеличение сердечного выброса и улучшение кровоснабжения жизненно важных органов. С этой целью применяют инотропные препараты, которые усиливают сократимость сердечной мышцы, а также различные сосудорасширяющие средства.

Хирургическое лечение сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность у больных кардиохирургического профиля встречается в самых различных возрастных группах и при самых разнообразных заболеваниях сердца. Интенсивному лечению, в том числе и хирургическому, подлежат пациенты с высокой угрозой для жизни и резистентные к медикаментозной терапии. К этой категории относятся больные с дилатационной кардиомиопатией, ишемической кардиомиопатией, гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГОКМП) и посткардиотомной (послеоперационной) сердечной недостаточностью.

Читайте также: