Этические проблемы реаниматологии доклад

Обновлено: 05.07.2024

Содержание

Содержание
Введение 3
1. Понятие об эвтаназии 4
2. Эвтаназия пассивная и активная 5
3. Эвтаназия или нет? 6
4. Правовые и этические проблемы эвтаназии 8
Заключение 15
Список использованной литератур

Работа содержит 1 файл

биоэтика.docx

Министерство образования и науки Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Владимирский государственный университет

Факультет дошкольного и начального образования

студентка 5 курса

доц. Белоусов П.А.

1. Понятие об эвтаназии 4

2. Эвтаназия пассивная и активная 5

3. Эвтаназия или нет? 6

4. Правовые и этические проблемы эвтаназии 8

Список использованной литературы 16

Проблема эвтаназии порождает многочисленные дискуссии, в которых одни отвергают эвтаназию как акт убийства, другие рассматривают ее как панацею от всех бед.

Различают пассивную и активную эвтаназию. Пассивная – это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не назначается. Пассивная эвтаназия означает недопустимость использования для сохранения жизни больного экстраординарных и чрезвычайных средств, если он не хочет их применения. Она также предполагает прекращение дальнейшего лечения, за исключением того, которое уменьшает боль, - в этих случаях по желанию пациента должны быть прекращены даже внутревенные вливания, искусственное питание. Нельзя предпринимать попыток воскрешения человека, если его сердце или легкие перестали работать. Если пациент хочет выписаться из больницы для того, чтобы умереть дома, то ему это разрешается.

Активной эвтаназией называется эвтаназия, когда пациент требует специальных средств для ускорения смерти. Под активной эвтаназией (или как ее еще называют "метод наполненного шприца") понимают введение умирающему каких-либо лекарственных или иных средств либо другие действия, влекущие за собой быстрое и безболезненное наступление смерти.

И в том, и в другом случае ключевым моментом является ''просьба больного''. То есть эвтаназия – дело сугубо добровольное, так как недобровольная эвтаназия с юридической точки зрения есть самое настоящее умышленное убийство.

Однако грань между активной эвтаназией и убийством тоже очень тонка. Именно поэтому право человека на ''хорошую смерть'' при непосредственном участии врача является предметом самых ожесточенных дискуссий.

Тем не менее, активная эвтаназия разрешена в Голландии и Бельгии. Парламенты многих других европейских государств также готовы рассмотреть подобные законопроекты.

Активная эвтаназия – это преднамеренное действие с целью прервать жизнь пациента.

Активная эвтаназия может выражаться в следующих формах:

1) "Убийство из милосердия" – происходит в тех случаях, когда врач, видя мучительные страдания безнадежно больного человека и будучи не в силах их устранить, например, вводит ему сверхдозу обезболивающего препарата, в результате чего наступает желанный смертельный исход.

2) "Самоубийство, ассистируемое врачом" – происходит, когда врач только помогает неизлечимо больному человеку покончить с жизнью.

3) Собственно активная эвтаназия – может происходить и без помощи врача. Пациент сам включает устройство, которое приводит его к быстрой и безболезненной смерти, как бы сам накладывает на себя руки.

Об эвтаназии речь идет лишь тогда, когда мы имеем дело с преднамеренным убийством. В одном случае отнимается жизнь у безнадежно, смертельно больного лица – для того, чтобы избавить его от лишних страданий, – либо при помощи прямого вмешательства (напр., инъекции барбитуратов), либо "оставив его умирать", перестав кормить больного. В другом случае лишается жизни новорожденный ребенок с тяжелыми физическими недостатками, когда его прямо убивают или обрекают на верную смерть, прекращая подачу питания и основного лечения лишь для того, чтобы не причинять новой боли его родителям. Значит, эвтаназия сама по себе ставится на уровень намерений:

об эвтаназии говорится лишь тогда, когда есть намерение положить конец жизни данного лица или ускорить его смерть;
об эвтаназии не идет речь, когда стараются облегчить страдания какого-либо лица, находящегося в последней стадии тяжелой болезни, назначая ему медикаменты, которые лишь непрямым образом могут ускорить физиологический процесс умирания. В этом случае не ставят перед собой цели "помочь умереть" пациенту, но пытаются уменьшить его боль при помощи препаратов, которые лишь в качестве побочного эффекта способны ускорить приближение конца. Смерть здесь не провоцируется преднамеренно, прямым образом, но является возможным последствием обезболивающей терапии.

Эвтаназию можно поставить в ряд различных медицинских методов:

эвтаназия присутствует в том случае, когда употребляется препарат, вызывающий смерть, а также, если больного лишают всего того, что ему необходимо для жизни (еда), или всего того, что для него благотворно (реанимация, которая позволила бы ему прийти в себя и самостоятельно поддерживать жизнь, или такое лечение, которое способно дать шанс на продолжение жизни в нормальных условиях);
эвтаназии нет в случае, когда прекращается или упускается такое лечение, которое имело бы неблагоприятное влияние на больного (напр., лечение, которое лишь продлило бы саму жизнь в нечеловеческих условиях, не облегчив состояния пациента);
эвтаназии нет в случае прекращения реанимации, когда состояние церебральной смерти является необратимым (всякое лечение не дает уже никакого результата, не облегчает страданий, не дает никакого шанса на дальнейшее выздоровление, а только продолжает время агонии и, кроме того, приносит невыносимые страдания семье и несоразмерные расходы государству);
эвтаназии нет в случае нереанимации плохо сформированного новорожденного ребенка, или в тяжелом патологическом случае, если он естественным образом ведет к смерти (когда лишь искусственно можно продолжать жизнь, без надежды на улучшение и на возникновение способности к самостоятельному существованию);
эвтаназии нет, если "дают спокойно умереть" больному смертельной болезнью, которая естественным образом приводит к смертельному исходу в краткий срок - в случае, когда всякая терапия позволила бы лишь на короткое время продлить жизнь в невыносимых условиях.

Под эвтаназией понимается не просто легкая, бесполезная смерть, а смерть которая соответствует желанию самого умирающего (либо желанию его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при содействии (активном или пассивном) медика. Именно этим эвтаназия определяется как контекст медицинской практики, в котором можно обсуждать проблемы эвтаназии, как таковой, и круг непосредственно причастных к ней лиц. Вместе с тем вопросы эвтаназии затрагивают глубинные слои человеческого сознания и фундаментальные ценности общества, чем объясняется острота и сложность дискуссий. Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этическую точки зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления.

Решение важнейших задач - повышение качества и культуры медицинской помощи населению страны, развитие ее специализированных видов и осуществление широких профилактических мероприятий во многом определяется соблюдением принципов медицинской деонтологии (от греч. "деон" - должное и "логос" - учение) - учения о должном в медицине.

Медицинская деонтология постоянно развивается, возрастает и ее значение. Врач как личность в социальном и психологическом плане не ограничивается "узкой" лечебно-профилактической деятельностью, а участвует в решении сложных проблем воспитания и повышения общего культурного уровня населения.

Но так как наука деонтология развивается, то и в её области появляются новые проблемы. Основу этих проблем составляют две: эвтаназия и клиническая реаниматология. В своей работе я хочу раскрыть наиболее полноценно эти проблемы.

Термин "деонтология" введен в обиход сравнительно недавно - в начале прошлого столетия английским философом И. Бентамом как обозначение науки о профессиональном поведении человека. Бентам проповедовал идеологию буржуазного либерализма. Общее благо, по Бентаму, недостижимо в условиях непреодолимого для общества антагонизма, и поэтому каждый человек должен заботиться только о себе самом. Иначе говоря, деонтологию как учение о личном должном в поведении индивида Бентам противопоставляет этике, науке о морали как общественном должном в поведении и отношениях людей. Отсюда и следует, что гуманизм, человечность - понятия, не имеющие места в человеческом обществе.

С развитием медицины развивается и деонтология, хотя это наиболее молодая наука. Возрастает и значение медико-психологических аспектов деонтологии, т.к. естественные и социальные последствия научно-технического прогресса приводят к возрастанию психоэмоциональной напряженности во взаимоотношениях между людьми, к различным конфликтным ситуациям и трудностям адаптации. Назрела настоятельная необходимость изучения человека в целом - как объекта биосоциальной природы.

В процессе дифференциации и интеграции медицины, формирования ее новых областей, специальностей, профилизации отдельных направлений возникают и другие, новые, не менее сложные, деонтологические проблемы. Среди них такие, например, как взаимоотношения хирурга, анестезиолога и реаниматолога в процессе лечения больного, проблема "врач-больной-машина", научное творчество в связи с тезисом "наука сегодня - коллективный труд", наконец, сложные морально-этические вопросы, связанные с актуальными острыми научными проблемами.

Помимо общих, имеющих отношение к медицине в целом, аспектов деонтологии, положений и правил, в каждой специальности существуют и более узкие, в определенной степени специфические, деонтологические, аспекты. Это понятно, ибо в каждом конкретном случае множество возникающих в процессе работы врача ситуаций решается индивидуально.

В связи с появлением сложных медицинских систем требования к медицинскому персоналу существенно возросли. Каждый член медперсонала должен не только в совершенстве владеть медицинскими навыками, но и уметь обращаться с современным медицинским оборудованием.

Но ни один самый опытный специалист не сможет адекватно оценивать возникающие задачи и решать их, если ошибка заложена при разработке математической модели какого-либо заболевания. В связи с этим огромная ответственность ложится на плечи разработчиков данных моделей. Любая ошибка при создании математической модели может привести к серьезнейшим последствиям. От математика, занимающегося проблемами медицины, требуется знание и математических, и медицинских аспектов проблемы, решением которой он занимается. Особенно это важно при создании диагностико-лечебных комплексов, которые позволяют устанавливать диагноз и выбирать методы лечения.

Но все равно наиболее главной проблемой в деонтологии является реаниматология – возвращение человеку жизни после его клинической смерти. Успехи научно-технического прогресса и практической медицины, расширив область критических состояний человеческого организма, позволили вторгаться в процесс умирания и даже до определенной степени управлять им. Смерть предстала не как цельное явление, одновременно поражающее все жизненные функции организма, а как процесс, растянутый во времени и более или менее изолированно поражающий отдельные комплексы систем жизнеобеспечения. Образно говоря, появилась возможность повернуть ладью Харона вспять и переплыть Стикс в обратном направлении.

Барьер, за пределами которого человеческая душа не может более вернуться в круг живых, раздвинулся, отделив жизнь от смерти пограничной полосой протяженностью в 4-6 минут. Но эти же вырванные у смерти минуты, поставили новые проблемы, не существовавшие до той поры, когда гибель человеческого существа являлась единовременным актом. В частности стал ясен тот факт, что биологическое существование не тождественно социальному, и более того, что эти два качества человеческой личности могут сосуществовать порознь, вступая в противоречие друг с другом.

Другой случай, который приводит в той же статье ее автор С. Федорин. Содержание одной престарелой пациентки, которая находится в Нью-йоркской больнице в коматозном состоянии, уже обошлось в 100 тыс. долларов, платить которые, не желают ни муж потерпевшей, переставший вносить деньги по счетам уже через год после помещения ее в больницу, ни администрация стационара.

Прийти здесь к определенному выводу достаточно сложно, так как каждый в силу своих человеческих и религиозных утверждений будет вставать на сторону одного или другого довода. И с развитием медицины проблема реаниматологии будет порождать все новые и новые споры.

Правовое регулирование реанимации

По мнению многих ученых, остается открытым сам вопрос: вправе ли в принципемедики и законодатели предписывать людям, кого следует считать живым, а кого– мертвым?Различают смерть клиническую и биологическую. Клиническая смерть являетсяобратимой, так как предполагает возможность восстановления жизнедеятельности,но в строго ограниченный период. Биологическая смерть необратима, и никакиемедицинские манипуляции не могут привести к оживлению человека.

В состоянии клинической смерти гражданин является субъектом права. Это означает, что замедицинскими работниками сохраняется обязанность оказания ему медицинскойпомощи.

На протяжении всей истории человечества синонимом смерти считалосьобнаруживаемое прекращение работы сердца и самопроизвольного дыхания. В нашидни, когда появилась возможность поддержания кардиореспираторной функции,указанный критерий во многих странах стал недействительным.

Если после реанимационных мероприятий восстановить функции головного мозга неудается, но аппаратом искусственно поддерживается дыхание и кровообращение,то создается только видимость жизни. По мнению академика В.Наговского (атеперь и в соответствии с законом) оживленный таким способом больной уже неличность, а лишь её иллюзия в прежнем телесном облике,своеобразный сердечно-легочный аппарат, который не может мыслить, не может воспринимать ни себя, нивнешнюю среду.

Теперь заключение о смерти даётся на основе констатации гибели всегоголовного мозга (регистрируется даже при работающем сердце и ИВЛ),установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Минздравмедпромом РФ.

Нельзя забывать, что российским законодательством разрешено возмездноедонорство крови и спермы. И хотя возможно отчуждение этих тканей, коммерческиэти сделки не признаются.

Вместе с тем по закону посторонний человек не может при своей жизни продать или подарить свой орган (даже парный). Значит, необходимый больному орган может быть взят только у трупа, причем чем раньше, тем лучше.

Не будем возвращаться к проблеме надежности установления факта смерти человека (или смерти мозга) – об этом уже достаточно говорилось, также как и о необходимости (или допустимости) эвтаназии, которая, кроме того, что сделает безболезненной чью-то смерть, возможно, спасет чью-то жизнь. Хотя вновь возникает вопрос: до каких пор разумны усилия реаниматологов?

Но возникают и другие серьезные этико-философские проблемы: цена и ценность конкретной человеческой жизни. Целесообразность трансплантации органов и тканей, дающая возможность продлить жизнь и улучшить ее качество, таит в себе опасность превращения донорства в коммерческую операцию (покупка, продажа органов человека или приоритетного права в списке очередников, ожидающих донорский орган). Поэтому при трансплантации органов и тканей должен быть соблюден деонтологический принцип коллегиальности при принятии решения.

Однако запретительные тенденции проблем не решают. Нельзя, например, опасаясь злоупотреблений, запретить обмен донорскими органами с другими странами и операции по пересадке органов гражданам других государств. Это значит не иметь возможности не только передавать, но и получать необходимые обреченным людям органы по международным системам сотрудничества в области трансплантологии. Точно так же несостоятельно предложение некоторых законодателей запретить изъятие органов у трупов без прижизненного письменного согласия на то умерших людей. В результате придется поставить крест на всех программах трансплантации органов и тканей, которые сегодня спасают жизнь и здоровье тысячам людей.

1. Лисицин Ю.П. Медицинская этика, деонтология, биоэтика. Проблемы социальной гигиены и история медицины 1998 №2

ГОСТ

Деонтологические принципы отношения медицинских работников к больным в отделении реанимации

Работа реанимационных отделений отличается напряженностью, сложностью и спецификой контингента пациентов, поэтому вопросы деонтологии здесь особо актуальны. Они касаются как отношения врача к больным, так и взаимоотношений в профессиональном коллективе.

Реанимационные пациенты являются самыми тяжелыми с медицинской точки зрения, поэтому медицинский персонал должен делать все возможное, чтобы ускорить процесс их выздоровления. В том числе это касается ощущений больного. Он не должен ощущать дискомфорта от своего положения, не должен чувствовать себя беззащитным. Для улучшения психологического состояния пациента врач своевременно, но в то же время строго по показаниям должен назначать обезболивающие и седативные препараты.

По той же причине больной не должен ощущать дискомфорта от используемой в лечебных целях медицинской техники и оборудования. Для решения этой проблемы необходимо применять наиболее безопасные и щадящие инструменты и методы аппаратного поддержания жизни, насколько позволяет клиническая ситуация. Например, если возможно, лучше произвести катетеризацию лучевой или бедренной артерии, а не подключичной, пункция которой сопряжена с риском повреждения расположенных рядом анатомических структур. Весомые основания должны быть и для осуществления интубации трахеи.

Уже давно доказано влияние психологического фактора на течение болезни и темпы выздоровления, поэтому в одной палате должны размещаться пациенты, тяжесть состояния которых примерно одинакова. Так, рядом с выздоравливающим нецелесообразно помещать больного, поступившего в тяжелом состоянии, а больных, которые нуждаются в длительных реанимационных мероприятиях, необходимо размещать отдельно ото всех.

Чем тяжелее состояние больного, тем меньшую роль играет дружеское общение медперсонала с пациентом в оказании лечебного воздействия. Тяжелые больные часто забывают о содержании беседы и даже о том, что она вообще была, редко задают вопросы о своем состоянии. Связано это как с общей тяжестью состояния, применением обезболивающих препаратов и транквилизаторов, так и с изменением нервно-психического состояния на фоне тяжелого заболевания. Но несмотря на это врач в обращении тяжелыми больными должен быть мягким, чутким, отзывчивым, спокойным и доброжелательным, проявлять участие.

Готовые работы на аналогичную тему

Недопустимо проводить обсуждение состояния пациента в его присутствии, даже сели внешне он заторможен, у него отсутствует или спутано сознание или имеются психические нарушения.

Формальное отношение медицинского персонала к больному недопустимо в принципе в любом отделении, а при работе с пациентами, находящимися в экстремальном состоянии, оно и вовсе может привести к плачевным последствиям.

Особняком стоит вопрос о необходимости предупреждения больного и получения его разрешения на использование некоторых методов лечения, сопряженных с угнетением или выключением у пациента сознания, например, на проведение трахеостомии, длительной управляемой искусственной вентиляции легких, вспомогательного кровообращения.

С одной стороны, наличие добровольного информированного согласия пациента (или его представителя) является необходимым условием для любой медицинской манипуляции, тем более связанной с повышенным риском для больного.

Но, с другой стороны, пациент может испытывать страх или неуверенность перед проведением этих мероприятий, что, с точки зрения деонтологии, также недопустимо.

Поэтому в ситуациях, когда состояние больного требует экстренного проведения таких мероприятий (например, при тяжелой легочной недостаточности с угрозой остановки дыхания, кровообращения) врач проводит необходимые реанимационные мероприятия без разрешения больного. Разумеется, аналогичным образом врач действует, когда сознание пациента угнетено или изменено, или если больной находится в бессознательном состоянии. При этом любая манипуляция должна быть строго обоснована.

Если же больной находится в ясном сознании, его следует проинформировать о предстоящем лечении. Но эта информация должна быть преподнесена пациенту максимально щадяще для его психики, и врач должен убедить его в том, что применение тех или иных методов лечения действительно необходимо. Кроме того, в известность должны быть поставлены и родственники больного, и пациент должен иметь возможность предварительно посоветоваться с ними, например, по телефону.

Деонтологические моменты, касающиеся взаимоотношений между медицинскими работниками

Как и во всех других отделениях, в коллективе врачей-реаниматологов присутствуют как молодые врачи, только начинающие свою профессиональную деятельность, так и более опытные работники. Старшие коллеги должны помогать начинающим врачам в принятии решений, проведении манипуляций и т.д., если это необходимо, а также способствовать воспитанию нравственных профессиональных качеств. Также опытные врачи должны указывать на допущенные ошибки и недочеты в работе молодых специалистов, так как от этого может зависеть жизнь пациента, но делать это нужно максимально тактично, спокойным голосом, желательно наедине. Недопустимо высокомерное отношение, а также высказывания, унижающие личность молодого коллеги.

Некоторые вопросы, согласно принципам медицинской деонтологии, должны решаться коллегиально. Примерами таких ситуаций являются:

определение времени использования длительной ИВЛ,
необходимость наложения трахеостомы,
необходимость проведения гемодиализа,
необходимость применения вспомогательного кровообращения,
установление диагноза при полиорганных поражениях и в сложных случаях.

Председателем коллегии при принятии таких решений должен быть самый компетентный реаниматолог.

Еще одним важным этическим аспектом, во многих странах установленным законодательно, является определение условий при установлении диагноза смерти мозга. Так, лечащий врач при принятии такого решения не должен иметь прямого контакта с бригадой трансплантологов, а также находиться под их административным или психологическим влиянием. Также врача не должны вызывать для участия в процедуре изъятия органов. Тактика реаниматолога при установлении диагноза смерти мозга должна определяться исключительно необратимостью тяжелого первичного повреждения мозга и бесперспективностью дальнейшего проведения реанимационных мероприятий.

Прикрепленные файлы: 1 файл

Биоэтика - доклад.docx

МЕДИЦИНСКИЕ, ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ УМИРАНИЯ И СМЕРТИ

Последняя вспышка внимания к этому загадочному явлению отмечена во второй половине 70-х гг. уже прошлого столетия. Появились известные книги под интригующими названиями: С. Роуза "Жизнь после жизни", Д. Уиклера "Путешествия по ту сторону", С. Роуза "Душа после смерти", М. Роллингса "Перед дверью смерти" и др.

Накопилось немало интересных наблюдений над людьми, вернувшимися к жизни благодаря быстрому и профессиональному действию медиков. К обсуждению проблем, помимо них, включались философы, психологи, богословы, историки.

Узловыми вопросами танатологии являются понятия: критического состояния, непосредственной причины смерти, терминального состояния, механизма смерти. Критическое состояние это состояние, при котором расстройство деятельности отдельных систем не может коррегироваться путем саморегуляции и требует частичной или полной коррекции. Оно определяется основным заболеванием или осложнениями. Недостаточность - состояние дисбаланса между потребностью и доставкой, крайняя стадия декомпенсации системы.

Одним из первых, еще в 1792 г., на это указал в своем философском труде "О человеке, его смертности и бессмертия" русский писатель и философ А.Н. Радищев. "Жизнь и смерть, - утверждал он, - суть состояния противоположные, а умирание - средовое, или то состояние, через которое кончается и бывает смерть".

Эта мысль о наличии между жизнью и смертью промежуточного состояния, в последующем подтвержденная физиологами, имеет исключительно важное значение для практической медицины. Она позволила патологам вторгнуться в этот период и разработать учение о терминальных (пограничных со смертью) состояниях. Оно характеризуется воздействием патологического фактора, превышающего компенсаторные возможности организма. Это приводит к распаду организма как целого.

Клинически различают несколько периодов терминальных состояний: предаго- нальное состояние, терминальную паузу, агонию, клиническую смерть, которые не всегда достаточно различимы.

Начинается умирание с предагонального состояния, проходящего с различным расстройством: гемодинамики, газообмена, торможения ЦНС с угнетением сознания. Клинически это выражается в падении кровяного давления до 50 - 30, частом и редком пульсе, частом и поверхностном дыхании, появлении признаков гипоксии миокарда на ЭКГ, нарушении биоэлектрической активности головного мозга.

Затем наступает так называемая терминальная пауза, которая продолжается примерно одну минуту и характеризуется кратковременным перерывом жизнедеятельности организма: остановкой дыхания, сердечной деятельности, прекращением биоэлектрической активности головного мозга, угасанием рефлексов (исчезновении реакции на свет, стволовых рефлексов). При умирании в состоянии наркоза или искусственной вентиляции легких этого периода может не быть.

После этого начинается агональный период. Агония (греч. - борьба) - это подъем активности компенсаторных механизмов организма, последняя вспышка борьбы за жизнь и возможность сохранения организма как целостной системы. После терминальной паузы и первого вдоха появляется сердцебиение, несколько повышается кровяное давление, выключается функция коры головного мозга, развиваются судороги. Судорожные неритмические короткие вдохи сменяются быстрым полным и частым выдохом. Все это успокаивает окружающих и создает впечатление возвращения к жизни. В этот период внешний вид приобретает печать смерти, которое называют "лицо Гиппократа". Оно становится бледным, землистым, западают щеки, нос заострен, рот приоткрыт, соединительные оболочки глаз теряют блеск. Агональный период может быть кратким, практически отсутствовать, что приводит к так называемой быстрой, или острой, смерти, а может быть продолжительным - несколько часов или даже дней.

После этого прекращаются дыхание, сердечные сокращения и наступает клиническая смерть. Это последний период умирания, он характеризуется небольшим угнетением функций еще живого человека, когда жизнь едва теплится. Жизнедеятельность отдельных органов и тканей сохраняется лишь на очень низком уровне. Такое состояние может продолжаться в среднем 5 - 6 мин для взрослых, а для детей - время, которое еще могут пережить без кровообращения и дыхания клетки головного мозга. Это последняя возможность для реанимации.

После периода клинической смерти наступают необратимые изменения в головном мозгу, что называют биологической смертью.

Всегда важный вопрос об установлении факта момента наступления смерти с развитием медицины приобрел исключительно важное значение. Дело в том, что терминальное состояние (сроки умирания в разных стадиях - предагонального состояния, терминальной паузы, агонии и клинической смерти) нередко протекает так, что умирающего даже врач может принять за мертвого, т. е. посчитать, что наступила биологическая смерть. Наступление биологической смерти надо надежно и быстро устанавливать, чтобы не принять живого человека за мертвого и сделать все для его спасения, ибо здесь важна каждая минута. Способы установления смерти известны, и люди бывалые их знают и применяют. Врачи используют выслушивание сердцебиения и дыхания с помощью фонендоскопа, проверяют наличие пульса, роговичного и других рефлексов. Весьма ценным является признак Белоглозова: при легком сдавливании пальцами глазного яблока оно становится щелевидным у мертвого (феномен "кошачьего глаза"). Однако с древних времен приводятся случаи, когда живого человека принимали за труп и направляли в морг.

В ст. 46 Основ законодательства на основе положений Сиднейской декларации ВМА относительно констатации факта смерти (1983) впервые в нашем законодательстве подчеркивается необходимость определения момента смерти врачом или фельдшером в соответствии с критериями и порядком, установленными Минздравом России. В таких случаях решение должно приниматься как можно раньше. Установление момента смерти стало актуально в связи с успехами реанимации и трансплантологии. Неточное и ненадежное определение проводило к возникновению конфликтной ситуации, когда момент искусственного обеспечения жизни человека либо извлечение из его тела органа или ткани осуществлялось на живом человеке, в момент функционирования его органов, что чаще бывает на последних стадиях умирания. Обвинения врачей в том, что в результате небрежности они раньше констатировали смерть и не приняли мер по спасению человека, подозрения на умышленное действие или бездействие явились и являются поводом для возбуждения уголовных дел и судебных процессов.

Биологическая смерть - это такое необратимое состояние целостности организма, которое констатируется при тотальной гибели головного мозга. Долго не признаваемая в СССР "мозговая смерть" в 1986 г. была официально признана Минздравом, а затем утверждена приказом Минздрава России от 10.08.93 № 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации" (с изм. от 20.04.01). В соответствии с этим приказом, функционирование сердца и других органов при установлении смерти головного мозга не является препятствием для констатации биологической смерти и трансплантации органов и тканей.

В последние годы с развитием трансплантации и реаниматологии вновь обострился вопрос о констатации момента смерти. В соответствии с Инструкцией по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращении реанимационных мероприятий, утв. письмом Минздрава России от 30.04.97 № 1019/148, биологическая смерть может быть констатирована на основании прекращения сердечной деятельности (в течение 30 мин), дыхания и функций головного мозга, включая его стволовые отделы. Для этого необходимо выявить следующие признаки: -

исчезновение пульса на сонной и бедренной артериях; -

отсутствие сокращений сердца на основании аускультации и прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие повторяемых фибриллярных ос- цилляций по данным ЭКГ; -

прекращение всех функций и реакций ЦНС (отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, световые, болевые раздражители, роговичных рефлексов, расширение зрачков и отсутствие реакции зрачков на свет).

Эти признаки не могут быть основанием для констатации смерти, если они возникли в период глубокого охлаждения (температура тела ниже 32 оС) или на фоне действия медикаментов, угнетающих ЦНС. Инструкция не распространяется на новорожденных и детей до 6 лет.

Отказ от применения реанимационных мероприятий, когда они признаются абсолютно бесперспективными из-за наступления биологической смерти, может быть: -

в случае наступления биологической смерти на фоне применения полного комплекса реанимационных мероприятий; -

при наличии у больного хронического заболевания в терминальной стации, при которой безнадежное состояние и бесперспективность оживления устанавливает консилиум, решение которого заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения; -

при наличии травмы, которая неизбежно приведет к смерти, что устанавливает консилиум, решение его записывается в историю болезни.

Прекращение реанимационных мероприятий во внебольничных условиях (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) допустимо, если через 30 мин с начала их проведения не появились признаки восстановления деятельности ЦНС. В случае появления признаков восстановления функции ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного прекращения признаков восстановления ЦНС.

При действии специализированной бригады прекращение реанимационных мероприятий допускается при невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступлении "смерти сердца" (прямая линия на ЭКГ в течение 30 мин). Стойкая фибрилляция не является основанием для прекращения реанимации и требует периодически повторяемой дефибрилляции. Отказ возможен также при неэффективности в течение часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий и невозможности возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне. Прекращение реанимационных мероприятий допустимо также при установлении у больного хронического заболевания в терминальной стадии и остановке работы сердца в течение 30 мин (при отсутствии гипотермии и действия препаратов, угнетающих ЦНС), а также при возникновении опасности для здоровья лица, производящего оживление, или ситуации, представляющей угрозу окружающим.

Вместе с тем проблема установления момента смерти, как показывает транс- плантологическая практика, не получила своего окончательного решения, хотя в общем аспекте имеет определенный интерес. В.М. Зорин и Н. И. Неволин считают, что констатация факта биологической смерти в целях трансплантации неприемлема и от нее следует отказаться в пользу концепции "мозговой смерти", ибо она тормозит решение проблемы пересадки органов и обрекает пациента на заведомо неблагоприятный исход32. Они отмечают, что это позволит правомерно прекращать безрезультативные дорогостоящие реанимационные действия.

И вновь мы затронули острую проблему эвтаназии, когда сталкивается правовая установка о ее запрещении с условием, когда она фактически правомерна и необходима.

Приказом Минздрава России от 28.07.00 вышеприведенная Инструкция по определению момента смерти человека отменена. А в соответствии с Законом РФ от 22.12.92 № 4180-1 "О трансплантации органов и тканей человека" Минздрав России своим приказом от 02.04.01 № 100/30 утвердил Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.

В ней отмечается, что диагноз смерти рассматривается при условии исключения интоксикаций, включая лекарственные, первичной гипотермии, гиповолемического шока, метаболической эндокринной комы, а также наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Обязательный комплекс клинических критериев для установления диагноза смерти мозга включает следующее: -

полное и устойчивое отсутствие сознания (кома); -

атония всех мышц; -

отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминаль- ных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга; -

отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны; -

отсутствие корнеальных рефлексов; -

отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для их вызывания врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 о в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек, затем на то же время в противоположную сторону. Если при этом не происходит движения глаз, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Это не учитывается при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника; -

отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для этого голову поднимают на 30 о выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров и проводится медленное орошение его холодной водой (20 оС 100 мл) в течение 1 сек. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при проведении пробы, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов. Проба не проводится при повреждениях ствола головного мозга и барабанных перепонок; -

отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета; -

Читайте также: