Доклад на тему прием пациента в стационар ведение документации
Обновлено: 17.05.2024
Тема 5.1. Прием пациента в стационар. Ведение документации.
План.
1. Устройство приемного отделения стационара.
2. Функции приемного отделения стационара
3. Пути госпитализации пациентов в стационар.
4. Документация приемного отделения
5. Объективное обследование
6. Определение массы тела и роста пациента.
6. Санитарная обработка и транспортировка пациента.
Приемное отделение является важнейшим лечебно-диагностическим отделением стационара. В современном стационаре при централизованной системе планировки, когда практически все лечебные и диагностические отделения сосредоточены в одном корпусе, там же располагается и приемное отделение. В небольших сельских участковых стационарах иногда отсутствует центральное приемное отделение, и каждое лечебное отделение осуществляет прием пациентов самостоятельно.
Приемное отделение состоит из: зала ожидания (предназначен для ходячих пациентов и сопровождающих их родственников), кабинета дежурной медицинской сестры (в нем производится регистрация поступающих пациентов и оформление необходимой документации), одного или нескольких смотровых кабинетов, процедурного кабинета, перевязочной, а иногда и малой операционной, изоляторов, санпропускника, рентгеновского кабинета, лаборатории, санитарного узла.
Кроме того, в приемном отделении имеется несколько палат, в которые помещают пациентов с неясным диагнозом. В этих палатах должен быть отдельный санитарный узел.
Для санитарной обработки пациентов, поступающих в стационар, в приемном отделении имеется санпропускник
Функции приемного отделения.
Основными функциями центрального приемного отделения стационара являются: прием и регистрация пациентов, осмотр, первичное обследование пациентов и диагностика, санитарно-гигиеническая обработка вновь поступивших пациентов, транспортировка пациентов в лечебные отделения стационара.
Кроме того, на базе центрального приемного отделения обычно организуется справочная служба стационара. Через центральное приемное отделение в стационар поступает почти весь контингент пациентов, за исключением рожениц и инфекционных больных.
Прием в инфекционное отделение и родильный дом осуществляется децентрализованно, в специально выделенных помещениях. Кроме того, пациентов, которые нуждаются в экстренной медицинской помощи, иногда доставляют в отделение реанимации, минуя приемное отделение.
(ванна, душ, комната для переодевания).
Пути госпитализации пациентов в стационар.
Пути госпитализации пациентов в стационар могут быть различны. В центральное приемное отделение пациенты могут быть доставлены:
1. Машиной скорой медицинской помощи в случае возникновения острого или хронического заболевания, несчастного случая или травмы, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара.
2. По направлению врача амбулаторно-поликлинического учреждения в случае неэффективности лечения в домашних условиях (так называемая Плановая госпитализация). В зависимости от тяжести состояния пациенты могут явиться в приемное отделение самостоятельно или их доставляет санитарный транспорт.
3. Переводом из других лечебно-профилактических учреждений по договоренности с администрацией больницы.
4. Без какого-либо направления лечебно-профилактического учреждения на госпитализацию в том случае, если пациенту стало плохо на улице недалеко от стационара и он самостоятельно обратился в приемное отделение. Это так называемая госпитализация самотеком.
Прием пациента
Цель: принять пациента в стационар.
Показания: госпитализация в стационар.
Оснащение:журнал регистрации больных, история болезни, температурный лист, шпатели, гигиеническая ванна или душ, весы, ростомер.
На основании медицинской документации осуществляется контроль за дельностью медицинских работников УЗ, а также всего здравоохранения в целом.
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении пациента в УЗ записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования пациента в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если пациент подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. N 008/у). В случае смерти пациента указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти пациента указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания пациента в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении пациента; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание и т.д.
При выписке (смерти) пациента лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии пациента при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму пациента (если они необходимы).
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № _____
Дата и время поступления __________________________________________________________________________________
Дата и время выписки __________________________________________________________________________________
Отделение _______________________________________ палата № ________________________
Переведен в отделение _________________________________________________________________________________
Проведено койко-дней __________________________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови _____________________ Резус-принадлежность _______________________________________
Побочное действие лекарств (непереносимость) __________________________________________
название препарата, характер побочного действия
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________________
________________________________________ 2. Пол _____________________________________
3. Возраст ______ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _______________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
населенный пункт, адрес родственников и № телефона
5. Место работы, профессия или должность _______________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;
для инвалидов - род и группа инвалидности, иов – да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной ______________________________________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы;
госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ___________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _____________________________________________________________________________________
Диагноз клинический
На основании данных медицинской карты составляется карта, выбывшего из стационара (ф. N 066/у), одновременно с записью эпикриза и является статистическим документом, после чего карта сдается в архив учреждения.
В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения пациента в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболеваний, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.
В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболевания, в отчете пациент относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.
В карте, если пациент госпитализирован по поводу несчастного случая, отравления или травмы, должна быть сделана пометка.
Журнал учета приема больных (госпитализации) и отказа от госпитализации (форма № 001/у)
В журнал записывается каждый пациент, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.
Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на пациентов, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных.
На пациентов, которым отказано в госпитализации, также подробно заполняются графы 4-7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).
Развивающая цель: предполагает развитие психологических качеств студентов, интеллекта, воли, самостоятельности.
Воспитательная цель: воспитывать ответственность за свои действия, добросовестность. Формировать самостоятельность мышления.
Учебная цель:
Изучить устройство и функции приемного отделения, содержание деятельности сестринского персонала данного подразделения стационара.
После изучения темы студент должен
- устройство и функции приемного отделения;
- пути и виды госпитализации пациентов;
- документацию приемного отделения;
- обязанности сестринского персонала приемного отделения
Оснащения занятия:
- методическая разработка для преподавателя.
- доска, мел, мультимедийный диапроектор.
Меж предметные связи:
- Безопасная больничная среда
Внутрипредметные связи:
- Оценка функционального состояния.
Хронокарта занятия:
2.Изучение нового материала………….…………………………………………………….70 минут
3.Закрепление изученного материала……………………….……………………………………….10 минут
Ход занятия
1.Организационный момент.
Преподаватель проверяет присутствующих, готовность к занятию, объявляет тему занятия.
2. Изучение нового материала.
План лекции:
Устройство и функции приемного отделения.
Пути и виды госпитализации пациентов.
Документация приемного отделения.
Обязанности сестринского персонала приемного отделения
Опрос, как метод субъективного сестринского обследования пациента.
Методы объективного обследования.
Понятие об антропометрии.
Санитарная обработка пациента при выявлении педикулеза.
Санитарно-гигиеническая обработка пациента.
Устройство и функции приемного отделения.
Прием пациента в стационар начинается в приемном отделении стационара.
Приёмное отделение – одно из важнейших лечебно – диагностических подразделений стационара. От того, как профессионально организована его работа, во многом зависит успех дальнейшего лечения, а порой и жизнь пациентов
Приемное отделение — это лечебно-диагностическая часть стационара, предназначенная для приема, регистрации, осмотра, проведения санитарно-гигиенической обработки пациента и оказания квалифицированной врачебной помощи.
Приемное отделение располагается в зависимости от планировки и строительства больницы.
Приемное отделение:
Централизованное — располагается в главном корпусе, там, где находятся реанимация и экспресс-лаборатория.
Децентрализованное — каждое отделение имеет свое приемное отделение.
Приемное отделение должно быть расположено вблизи въезда на территорию больницы и доступно для транспортировки больных. Для этого должен быть удобный асфальтированный подъезд, хорошо освещенный, широкая лестница и широкие двери для прохода с носилками.
Свое приемное отделение имеют родильный дом, инфекционное, детское соматическое отделение.
Функции приемного отделения:
Прием и регистрация пациентов.
Обследование и диагностика пациентов.
Санитарная обработка пациентов.
Оказание квалифицированной медицинской помощи.
Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима.
Соблюдение лечебно-охранительного режима.
Проведение санитарно-просветительной работы.
Знакомство пациентов с правилами внутреннего распорядка учреждения.
Транспортировка пациентов в лечебные отделения по профилю заболевания.
Устройство приемного отделения.
Приемное отделение включает:
Зал ожидания — для пациентов, их сопровождающих.
Регистратуру — регистрация пациентов, оформление документации.
Смотровые кабинеты — осмотр пациентов дежурным врачом и врачами специалистами.
Процедурный кабинет, перевязочная, малая операционная — для оказания неотложной помощи.
Санпропускник — для санитарной обработки пациентов состоит из смотровой, раздевалки, ванно-душевой комнаты и комнаты, где пациенты одеваются.
Изолятор с отдельным санузлом — для пациентов с неясным диагнозом.
Комнаты дежурных медицинских сестер.
Кабинета старшей медицинской сестры.
Санитарного узла для пациентов и медицинского персонала.
Кабинетов узких специалистов (окулиста, гинеколога, стоматолога).
Зал ожидания предназначен для ходячих пациентов и сопровождающих их родственников. Здесь должны быть стол и достаточное количество стульев и кресел. Высота стен должна быть не менее 3,5 м. Стены выкрашены масляной краской спокойных тонов. На стенах вывешивают сведения о режиме работы учреждения, о времени беседы с лечащим врачом, перечень продуктов, разрешенных для передачи пациентов, телефон справочной службы больницы, о времени посещения пациентов. Потолок должен быть выкрашен масляной краской или побелен. В зале ожидания могут находиться растения без запаха.
Рядом с залом ожидания находится регистратура, где производится регистрация поступающих пациентов и оформление необходимой документации. Документация должна храниться в ящике стола, который закрывается на ключ. На рабочем столе дежурной медсестры должны находиться 2 телефона (городской и внутренней связи), настольная лампа, список телефонов аварийных служб.
В зависимости от мощности стационара в приемном отделении оборудуют один или несколько смотровых кабинетов. В них дежурный врач проводит осмотр пациентов, измеряют температуру иногда проводят и другие исследования (например, электрокардиографию).
С целью уточнения диагноза врач приемного отделения может пригласить для консультации соответствующих специалистов (хирурга, гинеколога, невропатолога и др.).
Процедурный кабинет, перевязочная (чистая и гнойная), а также малая операционная предназначены для оказания экстренной помощи.
Пациентов с неясным диагнозом (подозрительных на инфекционное заболевание) помещают в изолятор. Изолятор (диагностическая палата) должен иметь отдельный санитарный узел. В изоляторе больные находятся не более трех суток. За это время нужно уточнить диагноз и транспортировать пациента в специализированное лечебное отделение.
Для санитарной обработки пациентов, поступающих в стационар, в приемном отделении имеется санпропускник, состоящий из смотровой, раздевалки, ванно-душевой комнаты и комнаты, где пациенты одеваются. Некоторые помещения могут быть совмещены, например, смотровая и раздевалка. Санитарная обработка необходима для предупреждения больничной инфекции.
Санитарно-гигиенической обработкой пациента руководит медицинская сестра. Ее осуществляют в санпропускнике приемного отделения: проводят дезинсекцию — уничтожение вредных насекомых (вшей), если они обнаружены при осмотре пациента; гигиеническую ванну, душ или обтирание пациента; переодевание (в случае необходимости) в чистое больничное белье.
Санпропускник оборудован всем необходимым для обработки пациента. Здесь должны быть кушетки, шкафчики для чистого и емкость для грязного белья, шкаф и стол с предметами для санитарной обработки — клеенкой, банным мылом, мочалками индивидуального использования, машинки для стрижки волос, бритвенные приборы (однократного использования), ножницы, а также термометры для измерения температуры воздуха и воды, специальные мочалки и щетки для дезинфекции ванны, маркированные ведра и швабры для уборки и дезинфекции помещений санпропускника и др.
Пути госпитализации пациентов в стационар.
Машиной скорой помощи в случае возникновения острого заболевания или обострения хронического заболевания, несчастного случая или травмы, требующих квалифицированного экстренного лечения в условиях стационара.
По направлению врача амбулаторно-клинического учреждения в случае неэффективности лечения в домашних условиях (плановая госпитализация).
Переводом из других лечебно-профилактических учреждений по договоренности с администрацией больницы.
Самотеком, если пациенту стало плохо на улице и он самостоятельно обратился в приемное отделение.
Вынужденная госпитализация, пациентов с особо опасной инфекцией, отказывающихся от госпитализации.
Пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируют сразу в реанимацию, минуя приемное отделение.
Если у пациента имеются документы и ценности, медсестра принимает их у пациента или персонала скорой помощи по описи в сопроводительном листе и передаются на хранение в сейф старшей медицинской сестре. Опись подписывается врачом приемного отделения, медицинской сестрой, фельдшером (врачом) скорой помощи, заполняется в двух экземплярах.
По окончании дежурства сведения обо всех госпитализированных и находящихся в изоляторе (диагностической палате приемного отделения) пациентах заносится медсестрой в алфавитную книгу для справочной службы, где указывают ФИО, год рождения, дата поступления в стационар, название отделения, куда направлен пациент.
После осмотра пациента врач записывает в карту стационарного больного результаты осмотра, назначенное лечение, а на титульном листе указывает способ санитарной обработки и транспортировки, а также наименование отделения, куда должен быть госпитализирован пациент.
Автор – составитель:
Рецензенты:
Антропова О.В., 2014
ГАОУ ДПО ИРОСТ, 2014
Оглавление
| Введение | 4 |
| Тема 1. Прием пациента в стационар. Ведение документации | 5 |
| Тема 2. Оценка функционального состояния пациента | 9 |
| Тема 3. Организация питания в стационаре. Кормление тяжелобольных пациентов. Ведение документации | 18 |
| Тема 4. Личная гигиена тяжелобольного пациента | 26 |
| Тема 5. Профилактика пролежней | 32 |
| Тема 6. Методы простейшей физиотерапии. Оксигенотерапия | 40 |
| Тема 7. Клизмы. Газоотводная трубка | 51 |
| Тема 8. Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. Введение постоянного мочевого катетера и уход за ним | 56 |
| Тема 9. Промывание желудка. Зондовые манипуляции | 60 |
| Тема 10. Медикаментозное лечение в сестринской практике | 70 |
| Тема 11. Участие сестры в лабораторных методах исследования | 81 |
| Лекция 1 | 81 |
| Лекция 2 | 88 |
| Тема 12. Участие сестры в инструментальных методах исследования | 94 |
| Тема 13. Сердечно-легочная реанимация | 98 |
| Тема 14. Потери, смерть и горе | 105 |
| Список использованных источников и литературы | 110 |
| Приложение. Задания для самостоятельной работы студентов | 112 |
Введение
Качество жизни населения в целом и каждого человека в частности в первую очередь определяется состоянием здоровья, зависящим от очень многих факторов. Огромная роль в реализации мероприятий по оздоровлению нации принадлежит медицинским сестрам, образование и опыт которых позволяет оказывать высококачественные сестринские услуги.
Сферой профессиональной деятельности медицинской сестры являются учреждения здравоохранения и социальной защиты населения. Деятельность медицинской сестры направлена на оказание помощи отдельным лицам, семьям и группам населения.
- обеспечение комплексного ухода за пациентами;
- выполнение лечебно-диагностических назначений врача;
- овладение глубокими и прочными профессиональными знаниями, практическими навыками и умениями по избранной специальности;
- умение рационально организовать свой труд, в том числе планировать работу, анализировать ее результаты, организовать рабочее место.
ТЕМА 1. ПРИЕМ ПАЦИЕНТА В СТАЦИОНАР. Ведение документации
Вопросы для изучения:
1. Устройство и функции приемного отделения
2. Пути госпитализации пациента в стационар
3. Основная медицинская документация приемного отделения
Устройство и функции приемного отделения стационара Приемное отделение – это лечебно-диагностическое отделение, предназначенное для: регистрации, приема пациентов, первичного осмотра, антропометрии, санитарно-гигиенической обработки поступивших пациентов оказания квалифицированной, неотложной медицинской помощи.
Устройство и функции приемного отделения стационара. Последовательность работы приемного отделения: регистрация больных врачебный осмотр санитарно-гигиеническая обработка транспортировка пациентов в отделение
Устройство и функции приемного отделения стационара Функции приемного отделения: прием и регистрация больных врачебный осмотр пациентов оказание экстренной медицинской помощи определение отделения стационара для госпитализации больных санитарно-гигиеническая обработка больных оформление медицинской документации транспортировка больных.
Устройство и функции приемного отделения стационара Задачи приемного отделения: 1. Прием, осмотр и обследование больных, поступивших в приемное отделение по установленным каналам госпитализации 2. Оказание медицинской помощи в минимально короткие сроки госпитализируемым больным и больным, не нуждающимся в стационарном лечении, а также выдача последним справки о пребывании в стационаре. 3. Проведение необходимых диагностических лабораторных и инструментальных исследований всем больным, наблюдение за больными, находящимися в приемном отделении до выяснения диагноза (при подозрении на инфекционное заболевание - в изоляторе).
Устройство и функции приемного отделения стационара Задачи приемного отделения: 4. Распределение больных по характеру, тяжести и профилю заболевания. 5. Контроль за обоснованностью направления на стационарное лечение и правильностью оформления направительных документов. 6. Учет госпитализированных пациентов, а также пациентов, получивших в приемном отделении амбулаторную помощь, или пациентов, которым было отказано в госпитализации.
Устройство и функции приемного отделения стационара Задачи приемного отделения: 7. Проведение санитарной обработки больных, направляемых в отделения стационара (по показаниям). Примечание: При поступлении больных с педикулезом, закрытие приемного отделения производится в дневное время заведующим приемным отделением, в вечернее, ночное время, выходные и праздничные дни - ответственным дежурным администратором. 8. Оформление документации при отказе от госпитализации больного, подлежащего стационарному лечению.
Устройство и функции приемного отделения стационара Задачи приемного отделения: 12. Передача телефонограмм в службу "02" дежурной части ГУВД Москвы о всех случаях обращения в больницу граждан с телесными повреждениями насильственного характера, к которым относятся: - телесные повреждения, связанные с огнестрельными, колото-резанными, рублеными ранами, переломами, обморожениями, ушибами, сотрясениями мозга и так далее; - телесные повреждения и отравления, связанные с покушением на самоубийство; - телесные повреждения и отравления, полученные при ожогах кислотами и различными токсическими веществами; - ранения и травмы, полученные при взрывах и других чрезвычайных происшествиях;
Устройство и функции приемного отделения стационара Задачи приемного отделения: 12. Передача телефонограмм в службу "02" дежурной части ГУВД Москвы о всех случаях обращения в больницу граждан с телесными повреждениями насильственного характера, к которым относятся: - травмы и ранения, связанные с неосторожным обращением с огнестрельным оружием и боеприпасами; - травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий; - телесные повреждения и травмы, связанные с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений и нарушениями техники безопасности на производстве; иные телесные повреждения при подозрении на насильственный характер их происхождения; а также о трупах и лицах доставленных в бессознательном состоянии без сопровождения родственников или без документов, удостоверяющих личность.
Устройство и функции приемного отделения стационара Устройство приемного отделения: 1 . Зал ожидания (в нем находятся больные, не нуждающиеся в постельном режиме и сопровождающие пациентов лица). Здесь должны стоять стол и достаточное количество стульев. На стенах вывешивают сведения о режиме работы лечебных отделений, часах беседы с лечащим врачом, перечне продуктов, разрешенных для передачи больным.
Устройство и функции приемного отделения стационара Устройство приемного отделения: 2. Регистратура – проводят регистрацию поступающих больных и оформляют необходимую документацию.
Устройство и функции приемного отделения стационара Устройство приемного отделения: 3. Смотровые кабинеты . В большом многопрофильном ЛПУ смотровые кабинеты разделяют по нозологиям (кабинет для осмотра пациентов с целью постановки предварительного диагноза, определения вида санитарно-гигиенической обработки, необходимости антропометрии, термометрии, ЭКГ)
Устройство и функции приемного отделения стационара. Устройство приемного отделения: 4. Санпропускник с душевой (ванной) комнатой и комнатой для переодевания. 5. Диагностический кабинет – для больных с неустановленным диагнозом.
Устройство и функции приемного отделения стационара. Устройство приемного отделения: 6. Изолятор (бокс ) – д ля больных, у которых подозревается инфекционное заболевание. 7. Процедурный кабинет – для оказания экстренной помощи. 8. Операционная (перевязочная) – для оказания экстренной помощи.
Устройство и функции приемного отделения стационара. Устройство приемного отделения: 9. Рентгенологический кабинет 10. Лаборатория
Устройство и функции приемного отделения стационара. Устройство приемного отделения: 11. Кабинет заведующего приемным отделением. 12. Туалетная комната . 13. Помещение для хранения одежды поступивших больных .
Способы доставки пациента в приемное отделение 1. Машиной скорой медицинской помощи: при несчастных случаях, травмах, острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний. 2. По направлению участкового врача в случае неэффективного лечения в амбулаторных условиях, перед проведением экспертизы медико-реабилитационной экспертной комиссии, а также по направлению военкомата.
Способы доставки пациента в приемное отделение 3. Переводом из других ЛПУ ( по договоренности с администрацией). 4. При самостоятельном обращении больного в случае ухудшения его самочувствия на улице недалеко от больницы.
Пути госпитализации пациента в стационар Виды госпитализации пациента: Плановая госпитализация Экстренная госпитализация Госпитализация при самостоятельном обращении. Через центральное приемное отделение в стационар поступают почти все пациенты - централизованный прием , за исключением рожениц (напрямую в родильное отделение), инфекционных больных (сразу в инфекционное отделение) и больных нуждающихся в экстренной помощи (реанимационное отделение) – децентрализованный прием.
Читайте также: