Доклад царенко на форуме реаниматологов
Обновлено: 05.07.2024
Врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ № 52, доктор медицинских наук, профессор
Начиная с весны этого года резко изменилась клиническая картина заболевания. И это все дружно связали с появлением дельта-штамма. Не хочу показаться Кассандрой, но о том, что меняется клиническая картина заболевания и, возможно, это связано со структурой вируса, я, как и некоторые мои коллеги, писали еще в декабре прошлого года. Эти изменения кого-то застали врасплох, у кого-то вызвали чувство уныния, а у кого-то, как у вашего покорного слуги, появилось упорное желание с этим что-то сделать.
Клиническая картина поражения дельта-штаммом отличается от исходных (уханьского или итальянского первой волны, английского штамма второй волны и не дошедшего до нас южноафриканского) тем, что дельта-штамм вызывает более быстрое поражение легких и больные от КТ-1 до КТ-4 часто проходят за считанные дни. При этом диагностика носит смазанный характер. Если раньше мы наблюдали человека, находящегося на амбулаторном лечении, и видели, что он прекращает лихорадить, у него снижается С-реактивный белок, то это говорило об одном — человек выздоравливает. Но сейчас это не так.
На фоне умеренной гипертермии (температура тела 37 градусов с небольшим) с вроде бы положительной динамикой С-реактивного белка у больного продолжает прогрессировать поражение легких.
Можно быть почти уверенным, что с пациентом ничего плохого не происходит только в том случае, когда С-реактивный белок в течение суток-двух нормализовался и прекратилась лихорадка. Во всех остальных ситуациях клиника может быть смазанная. Воспалительные маркеры могут улучшаться, а клиническая картина ухудшаться и нарастать дыхательная недостаточность.
Прогностически неблагоприятные симптомы:
Высокая лихорадка (38,5 плюс) на протяжении 2 суток и более.
Любое повышение температуры более трех суток.
Любое повышение С-реактивного белка, особенно нарастающее.
Любые сопутствующие заболевания (от гипертонической болезни до инфарктов, инсультов, сахарного диабета, онкологические и гематологические диагнозы, ожирение, возраст старше 65 лет).
Одышка, учащенное дыхание — поздний симптом, который говорит, что поражение легких составляет уже не менее 30 %.
Все это показания для экстренной госпитализации
Тяжело болеют и умирают чаще пожилые и ослабленные люди. Но не только! В третью волну мы столкнулись с тем, что огромное количество молодых людей от 18 до 30 лет болели тяжело и требовали активного лечения, к сожалению, не всегда успешного.
80% — бессимтомники и легкие пациенты
Картина заболеваемости по степени тяжести ничем не отличается от предыдущих волн:
80% — бессимптомные и легкие формы
15% — среднетяжелые формы
5 % — тяжелые формы
Состояние больного может непрерывно ухудшаться. Это все нагнетает тревогу во взаимоотношениях с родственниками пациентов, которые спрашивают, почему их близкий человек в реанимации, он же пришел в больницу на своих ногах. Но, к сожалению с этим непрерывным ухудшением связан рост летальности.
100-процентная летальность на ИВЛ встречается сплошь и рядом. Это говорит о недостаточном уровне оказания медицинской помощи и явных недочетах в конкретных больницах.
Летальность среди всех, нуждающихся в госпитализации — 10% (в очень хороших больницах — 7-8%)
Летальность среди нуждающихся в переводе в реанимацию — 40%
Летальность среди требующих перевода на ИВЛ — 70-90%.
Иными словами, умрут двое из каждых 100 человек.
Мы наблюдаем всплеск аутоиммунных заболеваний. К сожалению, накапливается целая когорта детей, которые страдают мультисистемным воспалительным синдромом. Это рецидивирующие артриты, асциты, плевриты, требующие мощной иммуносупрессивной и кортикостероидной терапии.
Мы давно отказались от использования антиковидной плазмы у пациентов, поскольку ее эффективность в последнее время сменилась нейтральным эффектом, либо даже антиэффективностью.
Я не имею четких представлений, почему не работает антиковидная плазма. Я никогда не был ее ярым сторонником, но относился к ней сдержанно положительно. Сейчас у большинства моих коллег отношение к ней или сдержанно отрицательное, или просто отрицательное.
Сергей Царенко, врач — анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ , доктор медицинских наук, профессор.
Можно быть почти уверенным, что с пациентом ничего плохого не происходит только в том случае, когда С-реактивный белок в течение суток-двух нормализовался и прекратилась лихорадка. Во всех остальных ситуациях клиника может быть смазанная. Воспалительные маркеры могут улучшаться, а клиническая картина ухудшаться и нарастать дыхательная недостаточность.
Про летальность
Прогностически неблагоприятные симптомы:
- высокая лихорадка (38,5 плюс) на протяжении 2 суток и более;
- любое повышение температуры более 3 суток;
- любое повышение С-реактивного белка, особенно нарастающее;
- любые сопутствующие заболевания (от гипертонической болезни до инфарктов, инсультов, сахарного диабета, онкологические и гематологические диагнозы, ожирение, возраст старше 65 лет);
- одышка, учащенное дыхание — поздний симптом, который говорит, что поражение легких составляет уже не менее 30%.
Всё это — показания для экстренной госпитализации.
Вы должны знать, когда нужно требовать госпитализации
Тяжело болеют и умирают чаще пожилые и ослабленные люди. Но не только! В третью волну мы столкнулись с тем, что огромное количество молодых людей от 18 до 30 лет болели тяжело и требовали активного лечения, к сожалению, не всегда успешного.
80% — бессимптомники и легкие пациенты
Картина заболеваемости по степени тяжести ничем не отличается от предыдущих волн:
- 80% — бессимптомные и легкие формы;
- 15% — среднетяжелые формы;
- 5% — тяжелые формы.
Состояние больного может непрерывно ухудшаться. Это всё нагнетает тревогу во взаимоотношениях с родственниками пациентов, которые спрашивают, почему их близкий человек в реанимации, он же пришел в больницу на своих ногах. Но, к сожалению, с этим непрерывным ухудшением связан рост летальности.
100-процентная летальность на ИВЛ встречается сплошь и рядом. Это говорит о недостаточном уровне оказания медицинской помощи и явных недочетах в конкретных больницах.
- Летальность среди всех нуждающихся в госпитализации — 10% (в очень хороших больницах — 7–8%);
- летальность среди нуждающихся в переводе в реанимацию — 40%;
- летальность среди требующих перевода на ИВЛ — 70–90%.
Иными словами, умрут двое из каждых ста человек.
Мы наблюдаем всплеск аутоиммунных заболеваний. К сожалению, накапливается целая когорта детей, которые страдают мультисистемным воспалительным синдромом. Это рецидивирующие артриты, асциты, плевриты, требующие мощной иммуносупрессивной и кортикостероидной терапии.
Я не имею четких представлений, почему не работает антиковидная плазма. Я никогда не был ее ярым сторонником, но относился к ней сдержанно положительно. Сейчас у большинства моих коллег отношение к ней или сдержанно отрицательное, или просто отрицательное.
В качестве базовой терапии совсем неплохая идея всем больным давать ингибиторы янус-киназ. Это не самые эффективные, но с точки зрения иммуносупрессии вполне приличные препараты. Их применение ограничиваются только их стоимостью — 50 тысяч рублей стоит упаковка на одного больного.
Кортикостероиды — препараты не первой линии и даже не второй. У них есть единственное преимущество — они дешевые, а потому доступные. Но! Нужно понимать, что применять их можно только после блокаторов интерлейкинов и их рецепторов как вспомогательные препараты в средних или малых дозах. Пожалуйста, не применяйте кортикостероиды на амбулаторном этапе. Если больной на догоспитальном этапе начнет ухудшаться, а вы назначите ему кортикостероид, то вы можете не заметить, как он будет ухудшаться, у него как бы начнет снижаться С-реактивный белок и температура. Но когда он окончательно ухудшится, он поздно приедет в больницу и лечение начнется слишком поздно.
СЮЖЕТ
Антибиотики. Мы в своей больнице очень любим антибиотики и бережем их как зеницу ока. Выяснилось, что при самостоятельном дыхании они нужны реже, чем их обычно назначают. Поэтому мы применяем антибиотики только при положительной гемокультуре у пациентов, то есть если из крови высевается клебсиелла, мы ее лечим, если нет — то антибиотики не используем. Более того, повторный рост С-реактивного белка и температурные реакции могут быть проявлением нарастающего поражения легких, требующих усиления иммуносупрессии, а совсем не назначения антибиотиков. Как это очень часто делается в клинической практике — с потерей времени и отсутствием эффекта. Единственное железное показание для назначения антибиотиков — это перевод пациента на ИВЛ.
Сергей Царенко, врач — анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ , доктор медицинских наук, профессор.
Можно быть почти уверенным, что с пациентом ничего плохого не происходит только в том случае, когда С-реактивный белок в течение суток-двух нормализовался и прекратилась лихорадка. Во всех остальных ситуациях клиника может быть смазанная. Воспалительные маркеры могут улучшаться, а клиническая картина ухудшаться и нарастать дыхательная недостаточность.
Про летальность
Прогностически неблагоприятные симптомы:
- высокая лихорадка (38,5 плюс) на протяжении 2 суток и более;
- любое повышение температуры более 3 суток;
- любое повышение С-реактивного белка, особенно нарастающее;
- любые сопутствующие заболевания (от гипертонической болезни до инфарктов, инсультов, сахарного диабета, онкологические и гематологические диагнозы, ожирение, возраст старше 65 лет);
- одышка, учащенное дыхание — поздний симптом, который говорит, что поражение легких составляет уже не менее 30%.
Всё это — показания для экстренной госпитализации.
Вы должны знать, когда нужно требовать госпитализации
Тяжело болеют и умирают чаще пожилые и ослабленные люди. Но не только! В третью волну мы столкнулись с тем, что огромное количество молодых людей от 18 до 30 лет болели тяжело и требовали активного лечения, к сожалению, не всегда успешного.
80% — бессимптомники и легкие пациенты
Картина заболеваемости по степени тяжести ничем не отличается от предыдущих волн:
- 80% — бессимптомные и легкие формы;
- 15% — среднетяжелые формы;
- 5% — тяжелые формы.
Состояние больного может непрерывно ухудшаться. Это всё нагнетает тревогу во взаимоотношениях с родственниками пациентов, которые спрашивают, почему их близкий человек в реанимации, он же пришел в больницу на своих ногах. Но, к сожалению, с этим непрерывным ухудшением связан рост летальности.
100-процентная летальность на ИВЛ встречается сплошь и рядом. Это говорит о недостаточном уровне оказания медицинской помощи и явных недочетах в конкретных больницах.
- Летальность среди всех нуждающихся в госпитализации — 10% (в очень хороших больницах — 7–8%);
- летальность среди нуждающихся в переводе в реанимацию — 40%;
- летальность среди требующих перевода на ИВЛ — 70–90%.
Иными словами, умрут двое из каждых ста человек.
Мы наблюдаем всплеск аутоиммунных заболеваний. К сожалению, накапливается целая когорта детей, которые страдают мультисистемным воспалительным синдромом. Это рецидивирующие артриты, асциты, плевриты, требующие мощной иммуносупрессивной и кортикостероидной терапии.
Я не имею четких представлений, почему не работает антиковидная плазма. Я никогда не был ее ярым сторонником, но относился к ней сдержанно положительно. Сейчас у большинства моих коллег отношение к ней или сдержанно отрицательное, или просто отрицательное.
В качестве базовой терапии совсем неплохая идея всем больным давать ингибиторы янус-киназ. Это не самые эффективные, но с точки зрения иммуносупрессии вполне приличные препараты. Их применение ограничиваются только их стоимостью — 50 тысяч рублей стоит упаковка на одного больного.
Кортикостероиды — препараты не первой линии и даже не второй. У них есть единственное преимущество — они дешевые, а потому доступные. Но! Нужно понимать, что применять их можно только после блокаторов интерлейкинов и их рецепторов как вспомогательные препараты в средних или малых дозах. Пожалуйста, не применяйте кортикостероиды на амбулаторном этапе. Если больной на догоспитальном этапе начнет ухудшаться, а вы назначите ему кортикостероид, то вы можете не заметить, как он будет ухудшаться, у него как бы начнет снижаться С-реактивный белок и температура. Но когда он окончательно ухудшится, он поздно приедет в больницу и лечение начнется слишком поздно.
СЮЖЕТ
Антибиотики. Мы в своей больнице очень любим антибиотики и бережем их как зеницу ока. Выяснилось, что при самостоятельном дыхании они нужны реже, чем их обычно назначают. Поэтому мы применяем антибиотики только при положительной гемокультуре у пациентов, то есть если из крови высевается клебсиелла, мы ее лечим, если нет — то антибиотики не используем. Более того, повторный рост С-реактивного белка и температурные реакции могут быть проявлением нарастающего поражения легких, требующих усиления иммуносупрессии, а совсем не назначения антибиотиков. Как это очень часто делается в клинической практике — с потерей времени и отсутствием эффекта. Единственное железное показание для назначения антибиотиков — это перевод пациента на ИВЛ.
Сергей Царенко, врач — анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии ГКБ , доктор медицинских наук, профессор.
Можно быть почти уверенным, что с пациентом ничего плохого не происходит только в том случае, когда С-реактивный белок в течение суток-двух нормализовался и прекратилась лихорадка. Во всех остальных ситуациях клиника может быть смазанная. Воспалительные маркеры могут улучшаться, а клиническая картина ухудшаться и нарастать дыхательная недостаточность.
Про летальность
Прогностически неблагоприятные симптомы:
- высокая лихорадка (38,5 плюс) на протяжении 2 суток и более;
- любое повышение температуры более 3 суток;
- любое повышение С-реактивного белка, особенно нарастающее;
- любые сопутствующие заболевания (от гипертонической болезни до инфарктов, инсультов, сахарного диабета, онкологические и гематологические диагнозы, ожирение, возраст старше 65 лет);
- одышка, учащенное дыхание — поздний симптом, который говорит, что поражение легких составляет уже не менее 30%.
Всё это — показания для экстренной госпитализации.
Вы должны знать, когда нужно требовать госпитализации
Тяжело болеют и умирают чаще пожилые и ослабленные люди. Но не только! В третью волну мы столкнулись с тем, что огромное количество молодых людей от 18 до 30 лет болели тяжело и требовали активного лечения, к сожалению, не всегда успешного.
80% — бессимптомники и легкие пациенты
Картина заболеваемости по степени тяжести ничем не отличается от предыдущих волн:
- 80% — бессимптомные и легкие формы;
- 15% — среднетяжелые формы;
- 5% — тяжелые формы.
Состояние больного может непрерывно ухудшаться. Это всё нагнетает тревогу во взаимоотношениях с родственниками пациентов, которые спрашивают, почему их близкий человек в реанимации, он же пришел в больницу на своих ногах. Но, к сожалению, с этим непрерывным ухудшением связан рост летальности.
100-процентная летальность на ИВЛ встречается сплошь и рядом. Это говорит о недостаточном уровне оказания медицинской помощи и явных недочетах в конкретных больницах.
- Летальность среди всех нуждающихся в госпитализации — 10% (в очень хороших больницах — 7–8%);
- летальность среди нуждающихся в переводе в реанимацию — 40%;
- летальность среди требующих перевода на ИВЛ — 70–90%.
Иными словами, умрут двое из каждых ста человек.
Мы наблюдаем всплеск аутоиммунных заболеваний. К сожалению, накапливается целая когорта детей, которые страдают мультисистемным воспалительным синдромом. Это рецидивирующие артриты, асциты, плевриты, требующие мощной иммуносупрессивной и кортикостероидной терапии.
Я не имею четких представлений, почему не работает антиковидная плазма. Я никогда не был ее ярым сторонником, но относился к ней сдержанно положительно. Сейчас у большинства моих коллег отношение к ней или сдержанно отрицательное, или просто отрицательное.
В качестве базовой терапии совсем неплохая идея всем больным давать ингибиторы янус-киназ. Это не самые эффективные, но с точки зрения иммуносупрессии вполне приличные препараты. Их применение ограничиваются только их стоимостью — 50 тысяч рублей стоит упаковка на одного больного.
Кортикостероиды — препараты не первой линии и даже не второй. У них есть единственное преимущество — они дешевые, а потому доступные. Но! Нужно понимать, что применять их можно только после блокаторов интерлейкинов и их рецепторов как вспомогательные препараты в средних или малых дозах. Пожалуйста, не применяйте кортикостероиды на амбулаторном этапе. Если больной на догоспитальном этапе начнет ухудшаться, а вы назначите ему кортикостероид, то вы можете не заметить, как он будет ухудшаться, у него как бы начнет снижаться С-реактивный белок и температура. Но когда он окончательно ухудшится, он поздно приедет в больницу и лечение начнется слишком поздно.
СЮЖЕТ
Антибиотики. Мы в своей больнице очень любим антибиотики и бережем их как зеницу ока. Выяснилось, что при самостоятельном дыхании они нужны реже, чем их обычно назначают. Поэтому мы применяем антибиотики только при положительной гемокультуре у пациентов, то есть если из крови высевается клебсиелла, мы ее лечим, если нет — то антибиотики не используем. Более того, повторный рост С-реактивного белка и температурные реакции могут быть проявлением нарастающего поражения легких, требующих усиления иммуносупрессии, а совсем не назначения антибиотиков. Как это очень часто делается в клинической практике — с потерей времени и отсутствием эффекта. Единственное железное показание для назначения антибиотиков — это перевод пациента на ИВЛ.
Читайте также: