Образовательная онлайн школа для фельдшеров по неотложной кардиологии диагностика и лечение оим

Обновлено: 05.07.2024

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

БРИТ — блок реанимации и интенсивной терапии

ДА — двигательная активность

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КШ — коронарное шунтирование

ЛФК — лечебная физическая культура

МДБ — мультидисциплинарная бригада

МКБ — международная классификация болезней

МКФ — международная классификация функционирования

МСЭ — медико-социальная экспертиза

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССС — сердечно-сосудистая система

ФК — функциональный класс

ФН — физическая нагрузка

ФТ — физические тренировки

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ — чрескожные коронарные вмешательства

ЧСС — частота сердечных сокращений

Пациенты, направляемые на кардиореабилитацию

Приоритетными группами для КР являются больные высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска: перенесшие острый коронарный синдром (ОКС), ОИМ, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), операцию коронарного шунтирования (КШ), трансплантацию сердца и другие хирургические вмешательства на сердце, его клапанах и сосудах, т.е. при последствиях состояний, соответствующих шифрам I20—I22.9, I24, I34—I39 Международной классификации болезней (МКБ-10).

Дополнительный контингент для КР включает больных с шифрам МКБ-10: I10—I15, I25, I44—I45, I48, I50, I70—I70.9. Это больные с артериальной гипертонией (АГ) при уровне артериального давления (АД) менее 180/100 мм рт.ст.; с другими формами ишемической болезни сердца (ИБС) при стабильном состоянии, кроме IV функционального класса (ФК) стенокардии по Канадской классификации; хронической сердечной недостаточностью (ХСН), кроме IV ФК по Нью-Йоркской классификации (NYHA), включая больных после имплантации девайса; с периферическим атеросклерозом, в том числе после оперативного лечения; после хирургического лечения нарушений ритма и проводимости (радиочастотной катетерной аблации и других видов операций, имплантации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов), если предсердная экстрасистолия менее 10 в 1 мин, желудочковая экстрасистолия менее 4 в 1 мин и атриовентрикулярная блокада не выше 1-й степени.

Аспекты и этапы кардиореабилитации

Выделяют несколько аспектов КР: медицинский, физический, образовательный, психологический и профессиональный [4, 5].

Медицинский аспект состоит из обследования и соответствующего лечения посредством медикаментозных средств согласно клиническим рекомендациям.

Физический аспект предусматривает раннюю активизацию режима двигательной активности (ДА) больного, применение лечебной физической культуры (ЛФК) и различных методов физического воздействия на больного, включая длительные физические тренировки (ФТ) на III амбулаторном этапе КР как в условиях лечебного учреждения, так и домашние тренировки.

Образовательный аспект КР — это обучение больного новому образу жизни (контролю факторов риска, отказу от вредных привычек, обучение антиатеросклеротической диете и устойчивости к стрессу, повышению бытовой активности), ознакомление с основами физиологии и анатомии сердечно-сосудистой системы (ССС), разъяснение важности приверженности рекомендациям врача, лекарственной терапии и КР в рамках Школы для больных, перенесших ОИМ, и их родственников или Школы для больных, перенесших КШ, и их родственников.

Психологический аспект КР связан с необходимостью психологической адаптации больного к существующей болезни, повышения его устойчивости к стрессовым ситуациям и лечения тревожно-депрессивных расстройств (по требованию).

Профессиональный аспект предусматривает подготовку больного к возобновлению трудовой деятельности в полном или сокращенном объеме, его переподготовку к новой деятельности, трудотерапию.

Помощь по КР осуществляется специалистами мультидисциплинарной бригады (МДБ), которые после стабилизации гемодинамики и основных жизненно важных параметров больного назначают с учетом показаний/противопоказаний лечебные и физические методы (ЛФК, физиотерапия, медицинская психология, рефлексотерапия и т.д.).

Реабилитационная помощь больным кардиологического профиля оказывается в зависимости от тяжести их состояния в три этапа [4, 5]:

— на I (раннем стационарном) этапе КР предоставляется больным при остром и подостром периодах заболевания в блоке реанимации и интенсивной терапии (БРИТ) и кардиологическом/кардиохирургическом отделениях стационаров;

— на II (стационарном реабилитационном) этапе КР оказывается в специализированных (реабилитационных) стационарных отделениях в период реконвалесценции (выздоровления) при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций органов и систем (в соответствии с величиной реабилитационного потенциала); возможны варианты оказания помощи в стационарных реабилитационных отделениях центра КР или в стационарном отделении КР многопрофильных реабилитационных центров;

— на III (амбулаторно-поликлиническом) этапе КР осуществляется на позднем реабилитационном периоде, т.е. в период остаточных явлений заболевания.

Предусматривается возможность миновать II этап КР больным без осложнений и с легким течением заболевания с направлением их для продолжения реабилитации сразу на III поликлинический этап. Так, при ОКС/ОИМ речь идет о больных с высоким реабилитационным потенциалом: моложе 70 лет, низким риском по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), с сохраненной сократительной функцией левого желудочка сердца, с полной реваскуляризацией миокарда после ЧКВ, без серьезных нарушений ритма/проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний. Больные после кардиохирургических операций (КШ и т.д.), как правило, проходят все три этапа КР.

Больным с выраженным нарушением функции и полностью зависимым от посторонней помощи, т.е. с очень низким реабилитационным потенциалом (без перспективы восстановления функций) для осуществления самообслуживания, перемещения и общения медицинская помощь оказывается в паллиативных учреждениях.

Особенности каждого этапа кардиореабилитации

Каждый этап КР имеет свои особенности, определяющиеся разными факторами и видом кардиологической патологии конкретного больного. Оказание кардиореабилитационной помощи будет рассмотрено на основной модели кардиологического больного — на больном с ОИМ.

После кратковременного (1—3 дня) пребывания в БРИТ больной переводится в палату кардиологического отделения стационара (продолжается I этап КР). В этот период возможности для вовлечения больного в процесс КР увеличиваются. Ему назначают режим ДА 2-й ступени (ходьба и активность в пределах палаты) и комплекс ЛФК №2, который увеличивается по времени и выполняется в положении сидя. Проводится психологическая поддержка больного путем разъяснения его дальнейшего медикаментозного лечения и физической реабилитации. В реабилитационный процесс желательно вовлекать родственников больного.

В зависимости от индивидуального риска летальности и реакции на расширяющийся объем ДА через 3—7 дней больного переводят на 3-ю ступень ДА (режим коридорный) и ему назначается комплекс ЛФК №3. Больному разрешается полная свобода перемещений по палате и, главное, выход в коридор, самостоятельное пользование душем. При 1—2-м выходе в коридор пациенту разрешается ходьба до 50—60 м в сопровождении инструктора ЛФК. В последующие дни расстояние ходьбы увеличивается до 200—500 м в несколько приемов. За 2—3 дня до выписки (перевода) из отделения больной в сопровождении инструктора ЛФК осваивает подъем и спуск по лестнице (без использования лифта). Больные с низким реабилитационным потенциалом начинают со спуска на 1 этаж и подъема на прежний этаж на лифте (2—3 раза за занятие). На 2—3-й день они осторожно поднимаются на 1 пролет, далее — на один этаж по лестнице в присутствии инструктора (методиста) ЛФК.

Начиная с I этапа КР важно не допустить развития гипо-, акинезии у больного и подобрать тот объем физических нагрузок и скорость активизации, которые ни в коем случае не превысили бы ограниченные возможности инфарцированного миокарда и недостаточность коронарного кровотока. Программа физической реабилитации, например, у больного с ОКС/ОИМ в больничную фазу строится с учетом его прогноза (риск смерти в период госпитализации и в ближайшие 6 мес) по шкале GRACE, класса тяжести сердечной недостаточности по классификации T. Killip, J. Kimball (1967) и реабилитационной классификации тяжести состояния больного по Д.М. Аронову (1983 г. с модификацией в 2015 г.) [4]. После освоения подъема на один этаж больной готовится к переводу в реабилитационный стационар для выполнения программы II этапа КР. При наличии стационарного отделения КР в том же учреждении пребывание больного в кардиологическом отделении можно сократить и завершить I этап КР переводом на II этап.

На II этапе КР в стационаре усиливаются ДА больного и комплекс ЛФК, начинаются ФТ с использованием тренажеров (велотренажер, бегущая дорожка, степпер и другие виды). Больной занимается в образовательной Школе для больных ОИМ и его родственников, консультируется психотерапевтом, который при необходимости назначает больному психологическое или психотерапевтическое лечение. Больной продолжает подобранное в кардиологическом стационаре медикаментозное лечение.

Далее больной переводится на III этап КР в поликлиническое отделение центра КР. В течение первых 3—4 мес в поликлинике больной занимается программой ФТ 3 раза в неделю по 40—60 мин, другими видами физических нагрузок (лечебная ходьба, утренняя и вечерняя гигиеническая гимнастика, тренировка на велотренажере). Продолжаются занятия в Школе для больных ОИМ и его родственников, обучение больного антиатеросклеротической диете и отказу от курения, модификация всех существующих факторов риска, психотерапия. Через 3—4 мес после окончания программы ФТ (35 занятий) больному рекомендуют продолжить тренировочные занятия в домашних условиях под самоконтролем (идеальным вариантом является вовлечение больного в программы телереабилитации), соблюдать высокую приверженность подобранному медикаментозному лечению и немедикаментозным рекомендациям. Один раз в 3 мес больной приходит в реабилитационную поликлинику на очередную консультацию и обследование. Программу КР следует выполнять в течение 12 мес после ОКС/ОИМ или оперативных вмешательств.

На III этапе КР оценивается трудоспособность больного, решаются вопросы его рационального трудоустройства, а при необходимости — социальной помощи. Если есть основания считать, что больной должен пройти экспертизу трудоспособности, врач готовит его для представления на медико-социальную экспертизу (МСЭ). III этап КР является наиболее важным в снижении риска развития отдаленных сердечно-сосудистых осложнений, он длится всю оставшуюся жизнь и требует мультидисциплинарного подхода.

Медицинские мероприятия по кардиологической реабилитации

КР осуществляется на любом сроке заболевания, при стабильном клиническом состоянии больного, наличии реабилитационного потенциала, отсутствии противопоказаний к применению отдельных реабилитационных методов и на основании четко определенной реабилитационной цели.

Помощь больным с ССЗ, оказываемая в рамках медицинской реабилитации, включает в себя:

— оценку (диагностику) клинического состояния пациента, морфологических параметров, состояния психической и эмоциональной сферы, кардиоваскулярных факторов риска и их коррекцию;

— оценку факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, функционального резерва организма, нарушений бытовых и профессиональных навыков, возможности участия больного в значимых для него событиях частной и общественной жизни;

— проведение реабилитационных мероприятий с оценкой их эффективности;

— определение МДБ реабилитационного потенциала больного с учетом его проблем, функциональных нарушений уровня жизнеспособности, общения и обучения, способности к самообслуживанию и труду;

— определение краткосрочных и долгосрочных целей выполнения реабилитационных мероприятий, сроки их достижения и исполнителей;

— определение реабилитационного прогноза пациента на основании заключений специалистов МДБ, проводящей реабилитационные мероприятия в медицинской организации, и специалистов по функциональной, ультразвуковой, лучевой диагностикам, радиоизотопной и другой диагностике;

— предоставление информации для проведения МСЭ.

Реабилитационный потенциал, диагноз и международная классификация функционирования

Реабилитационный потенциал учитывает:

— клиническое течение ИБС, объем и тяжесть повреждения миокарда, степень непроходимости коронарных артерий и другие функциональные нарушения и/или осложнения, развившиеся при ОИМ или КШ;

— психологическое состояние больного;

— индивидуальные ресурсы и компенсаторные возможности ССС;

— состояние когнитивной функции;

— факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспособность и социальную активность больного.

При определении реабилитационного потенциала очень важна степень мотивированности больного к предстоящему реабилитационному лечению. Выделяют следующие уровни реабилитационного потенциала: высокий, средний, низкий и крайне (очень) низкий. Данная дифференциация больных определяет возможности и цели реабилитации, а также способы и пути их достижения.

Высокий уровень реабилитационного потенциала позволяет использовать лишь часть средств и методов из реабилитационного комплекса и сократить сроки активного общения с такими больными. Больные с высоким реабилитационным потенциалом способны частично к спонтанной реабилитации, но при этом они нуждаются в обучении правильному образу жизни и коррекции кардиоваскулярных факторов риска. Обучение включает в себя непосредственную передачу знаний по здоровому питанию, ежедневной ДА и регулярным ФТ, прекращению курения, принципам самоконтроля АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), массы тела и биохимических маркеров риска (глюкозы и липидов крови).

Больные со средним реабилитационным потенциалом — основной контингент для продолжительной комплексной реабилитации с применением всего реабилитационного набора программ и методов реабилитации. Как правило, они достигают высокого уровня эффективности реабилитационных воздействий и хорошего качества жизни.

Особый интерес представляют больные с низким реабилитационным потенциалом, которые, безусловно, нуждаются в реабилитации. Однако в этой ситуации для достижения эффекта необходимо использовать иные подходы: каждый этап реабилитации у таких больных должен быть более продолжительным, назначаемые физические нагрузки (ФН) — меньшими по интенсивности и объему, повышение уровня ФТ должно происходить осторожно с более длительной экспозицией на каждом отрезке применяемой нагрузки.

Больные с крайне низким реабилитационным потенциалом в основном нуждаются в симптоматическом медикаментозном лечении, поддерживающем жизнь, и пребывании на постоянном полупостельном/постельном режиме, в том числе в специальных лечебных заведениях для бесперспективных больных (в хосписах). У больных с крайне низким уровнем реабилитационного потенциала реабилитационные мероприятия неэффективны и не используются.

При поступлении больного на медицинскую реабилитацию и в процессе ее проведения на каждом из этапов формируется реабилитационный диагноз. Он в полной мере должен отражать медицинские, психологические, социальные и иные проблемы больного, влияющие на его функционирование и являющиеся для него значимыми [6]. В реабилитационном диагнозе формулируются только актуальные проблемы пациента и проблемы, определяющие его функционирование на момент оценки. Реабилитационный диагноз используется наравне с клиническим диагнозом по МКБ.

В МКФ применяются домены, включающие код и название домена [7, 8]. Домены кодируются в буквенно-цифровой системе (префиксы — b, s, d, е): b — функции организма (физиологические и психологические функций); s — структуры организма (анатомические части организма); d — активность (выполнение больным разных задач или его действие) и участие (вовлеченность больного в конкретную жизненную ситуацию); е — факторы окружающей среды (физическая и социальная обстановка, среда обитания людей). За этими буквами (префиксами) следует числовой код (шифр домена), начинающийся с порядкового номера раздела (первая цифра — 1-й уровень), далее 2-й уровень (две последующие цифры), 3-й и 4-й уровни (последующие цифры — по одной цифре на каждый уровень).

Что это означает на практике: МКФ-домен b420 относится к функции АД, категория МКФ b4200 указывает на наличие АГ, далее идет умеренная степень нарушения функции b4200.2 — умеренное повышение АД.

Была предложена шкала количественной оценки нарушений функции/структур организма, активности и участия больного в рамках МКФ [6—8]: ххх.0 — нет нарушений; xxx.1 — легкие (слабые) нарушения, не влияющие на ежедневную жизнь больного и встречающиеся редко в последние 30 дней; xxx.2 — умеренные (средние, значимые) нарушения, интенсивность которых влияет на ежедневную жизнь больного, и они случаются время от времени в последние 30 дней; xxx.3 — тяжелые (выраженные, значительные) нарушения, интенсивность которых частично нарушает ежедневную жизнь больного, и они случаются часто в последние 30 дней; xxx.4 — полные нарушения, полностью нарушающие ежедневную жизнь больного и встречающиеся ежедневно в последние 30 дней; xxx.8 — нарушения не определены из-за недостаточной информации для указания полноты нарушения; xxx.9 — неприменимо, так как этот параметр не может применяться у больного.

Классификация количественной оценки барьерных факторов окружающей среды: xxx.0 — нет факторов барьера; xxx.1 — незначительные (легкие, небольшие, слабые) барьеры; xxx.2 — умеренные (средние) барьеры; xxx.3 — выраженные (тяжелые) барьеры; xxx.4 — абсолютные (полные, очень тяжелые) барьеры.

Классификация количественной оценки облегчающих факторов окружающей среды: xxx+0 — нет факторов облегчения; xxx+1 — незначительные (легкие, небольшие, слабые) облегчающие факторы; xxx+2 — умеренные (средние) облегчающие факторы; xxx+3 — выраженные (значимо выраженные) облегчающие факторы; xxx+4 — абсолютные (полные) облегчающие факторы.

В настоящее время как за рубежом, так и в России начат процесс адаптации применения МКФ для кардиологических пациентов в рамках системы медицинской реабилитации [9—11]. При использовании в КР модели МКФ возникает ряд методических проблем. Очевидно, что только после их решения можно будет говорить о реальном внедрении МКФ в практику учреждений здравоохранения, оказывающих кардиореабилитационную помощь. Очень важно определить те методы клиническо-лабораторной и инструментальной диагностики и опроса, которые в лучшей степени будут соотноситься с МКФ-доменами при оценке функционирования, жизнедеятельности и здоровья больного с ССЗ, при этом нельзя игнорировать и экономическую составляющую этого процесса.

При постановке реабилитационного диагноза в КР предлагается выбирать определенные МКФ-коды домены с категориями, характеризующими физиологические функции систем организма и анатомическую структуру ССС и дыхательной системы (табл. 1, 2), жизнедеятельность больного — активность в выполнении задачи и участие в жизненной ситуации (табл. 3), факторы окружающей среды (табл. 4).

Таблица 1. Основные категории МКФ с кодами в КР при оценке функций систем организма больного и методы диагностики их нарушений ([6] с модификацией Д.М. Аронова, М.Г. Бубновой, 2019)

В рамках конференции обсуждались наиболее значимые проблемы неотложной кардиологии: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST или без такового, возможности интервенционной кардиологии в лечении ОКС, проблемы нарушений сердечного ритма
и проводимости, тромбозы и тромбоэмболии, а также неотложные состояния при артериальной гипертонии. Устроители конференции не обошли вниманием и организационные вопросы оказания неотложной кардиологии, особенно актуальные сейчас, в свете идущих в отечественном здравоохранении преобразований.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кардиология, ангиология, конференция, профилактика, лечение, организация, острый коронарный синдром, артериальная гипертония, тромбоз

По завершении пленарного заседания начали работу отдельные секции конференции. Конечно, основной проблемой, обсуждавшейся в ходе мероприятия, стал острый коронарный синдром: именно ему была посвящена значительная часть заседаний как первого, так и второго дня форума. Обсуждался широкий круг вопросов, связанных с ОКС, начиная с неотложной помощи при данном патологическом состоянии и заканчивая вопросами создания регистра больных ОКС и специфических российских рекомендаций по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.

Значительная часть выступлений, посвященных ОКС, носила сугубо прикладной характер и потому представляла особенный интерес для практиков. Так, коллектив авторов из РКНПК подготовил доклад по катетерной тромбэкстракции у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, а специалисты из НИИ СП им. Н.В. Склифосовского рассказали об эффективности реперфузионной терапии данного состояния в зависимости от вида и сроков лечения. На конференции прозвучали доклады по отдельным препаратам, использующимся для лечения ОКС, а также выступления, посвященные этиопатогенезу заболевания, например, взаимосвязи между формой ОКС и уровнем цитокинов в крови.

Увеличение риска развития инфаркта миокарда, более тяжелое течение острого и подострого периодов заболевания, ухудшение жизненного прогноза – все это последствия наличия сопутствующих заболеваний. Именно поэтому на прошедшей конференции не были обойдены вниманием и вопросы коморбидности. Конечно, ОКС никогда не бывает единственным диагнозом, однако сочетание его с отдельными заболеваниями (например, с сахарным диабетом 2 типа) представляет особую опасность для больного.

В осеннем семестре мы успешно провели программу профессиональной переподготовки по кардиологии, которая была модифицирована с учетом требований обязательной первичной специализированной аккредитации. Занятия проводились в малой группе слушателей, с соблюдением всех противоэпидемических мер. Но несмотря на полученный положительный опыт, мы вынуждены отказаться от проведения цикла в весеннем семестре из-за запрета на очные занятия в связи с очередной волной новой коронавирусной инфекции.

Надеемся, что наши предложения позволят каждому из вас выбрать тот вариант обучения, который нужен именно Вам.

Отделение открыто в 1981 г., с него началось функционирование клиники НИИ кардиологии. Коллектив включает 84 сотрудника, из них 4 доктора медицинских наук, в том числе 3 профессора, 7 кандидатов медицинских наук и 3 врача высшей категории. Сотрудниками отделения защищено 6 докторских и 32 кандидатских диссертации, опубликовано более 400 научных работ, в том числе 6 монографий, 3 методических рекомендации для врачей, получено 14 патентов на изобретения РФ. Коллектив отделения неотложной кардиологии удостоен Диплома лауреата конкурса Томской области в сфере образования, науки, здравоохранения и культуры за высокие достижения в сфере образования и науки, способствующие укреплению престижа томского научно-образовательного комплекса в стране и во всем мире.

Основные научные направления

Разработка и внедрение в клиническую практику новых методов лечения и медицинских технологий по экстренной реперфузионной терапии больных острым коронарным синдромом. Клиническая апробация инновационных методов диагностики и лекарственной терапии острой коронарной и сердечной недостаточности. Изучение перестройки сердца, нарушений биомеханики сердца у больных во время и после инфаркта миокарда, поиск эффективных средств медикаментозной и немедикаментозной профилактики постинфарктного ремоделирования сердца. Исследование значения клеточного звена системы врожденного иммунитета у больных острым коронарным синдромом. Разработка способов диагностики и лечения воспаления миокарда у больных острым коронарным синдромом при необструктивном поражении коронарных артерий. Исследование новых маркеров и оценка микропотенциалов сердца с использованием регистрации высокоточной электрокардиографии для раннего выявления признаков угрожающей внезапной сердечной смерти. Выявление профиля летучих метаболитов в пробах выдыхаемого воздуха, отражающего функциональное состояние пациентов при остром инфаркте миокарда. Изучение кинетики известных и поиск новых сывороточных маркеров гомеостаза, определение их аналитических параметров с целью диагностики и прогноза у больных острой сердечной и коронарной недостаточностью.

Основные научные результаты

Впервые в России разработана и внедрена в клиническую практику методика догоспитального тромболизиса стрептокиназой. Разработана болюсная методика и проведена апробация тромболитической терапии острого инфаркта миокарда новым отечественным тромболитиком Фортелизином. Показана эффективность этого препарата по сравнению с импортными тканевыми активаторами плазминогена. Этот результат позволяет решать задачу импортозамещения тромболитиков как жизненно важных препаратов.

Проведена клиническая апробация нового отечественного на сердечный белок, содержащий жирные кислоты для диагностики некроза миокарда. Установлена высокая диагностическая ценность этого теста, не уступающая стандартному определению уровня тропонинов.

Разработана новая технология выделения и подготовки стволовых клеток для введения их в зону инфаркта миокарда с целью восстановления сократительной способности сердечной мышцы. Установлена неэффективность существующих методик клеточной терапии острого инфаркта миокарда.

Практическая деятельность

Ежегодно более 1700 больных с острым коронарным синдромом получают высокотехнологичную помощь на уровне мировых стандартов в отделении неотложной кардиологии в режиме 24 ч. в сутки 7 дней в неделю.

В сотрудничестве с бригадами скорой медицинской помощи выполняется реперфузия миокарда, включающая догоспитальный тромболизис и последующую отсроченную или спасительную ангиопластику, или первичное чрескожное коронарное вмешательство.

Сотрудники отделения осуществляют консультативную помощь больным с подозрением на острый коронарный синдром в других стационарах города, а также в рамках телемедицинских консультаций.

Отделение является региональным сосудистым центром, который работает в тесной связи с первичными сосудистыми центрами области (гор. Асино, гор. Колпашево, гор. Стрежевой).

Читайте также: