Сообщение об опасности паники во время пожара в пермском клубе хромая лошадь

Обновлено: 05.07.2024

C достаточно большим опозданием публикуем аналитическую статью, посвященную Пермским событиям.

Возможно, что и не было бы большого смысла возвращаться к событиям хотя бы и недавней, но уже истории. Меня побуждают это сделать два обстоятельства:

1. За время, прошедшее с момента трагедии, появилось большое количество откровенно клеветнических мифов, призванных переложить ответственность за результаты спасательных мероприятий на непосредственных участников и снять ее с организаторов здравоохранения и МЧС высокого ранга. Как вы сами хорошо понимаете, авторами этих легенд являются сами чиновники, которые были причастны к организационным ошибкам.

Итак, сделаем с вами то, что не было сделано и что должно было быть сделано:

Место действия:

К несомненным положительным особенностям обстановки следует отнести наличие в Перми собственного медицинского ВУЗа, имеющего славную историю, традиции и, что наиболее важно – мощную хирургическую школу, основанную Евгением Антоновичем Вагнером. Это дало Перми то, что ни в грош не ставят нынешние правители России и то, что мы сейчас катастрофически теряем – КАДРЫ.

Действия пожарных:

Действия милиции:

Скоропалительное заявление о том, что для оказания догоспитальной помощи не хватало лекарств, также ни на чем не основывалось, кроме как, вероятно, на уверенности самих чиновников минздравсоцразвития в том, что во вверенном им ведомстве всегда чего-то не хватает. На самом деле машины были укомплектованы бортовым запасом лекарств для оказания помощи в среднем 3 пострадавшим на 1 машину. Как я уже указал выше, на одну машину приходилось примерно 1,5 пострадавших, так что лекарств вполне хватало. Собственно говоря, для обожженных (на этапе эвакуации) нужны раствор Рингера, кислород и промедол.

Всего же на догоспитальном этапе погиб только 1 из 72 эвакуированных с места пожара пострадавших. Он был принят на борт в агональном состоянии, и ему проводились реанимационные мероприятия в полном объеме, так что и здесь нам не в чем упрекнуть наших коллег.

- Ну, говорите мне быстро, чего у вас здесь не хватает!

А какой-нибудь чиновник возьми да и скажи на всякий случай (а вдруг, под шумок, удастся пробить федеральную поставку аппаратуры – вот здорово бы было!) – не хватает аппаратуры ИВЛ, Татьяна Алексеевна!

- Ах у вас аппаратуры ИВЛ не хватает?! – вызверилась на них министр.

Впрочем – это лишь мои фантазии, при таком разговоре я не присутствовал, хотя такая версия рождения легенды представляется мне наиболее правдоподобной.

Были в моей практике три человека, которые с пеной у рта доказывали необходимость широкого использования сурфактантов в клинической практике. Все трое были официальными дилерами этого препарата от разных фирм…

Эвакуация пострадавших в специализированные ожоговые центры:

Ни один город мира не может себе позволить держать в дежурном режиме 72 реанимационные койки ожогового профиля. Это баснословно дорого, при этом большую часть времени такое количество коек будет простаивать: бытовые ожоги и производственные травмы происходят постоянно, и их количество более или менее равномерно. В то же время, пожары, сравнимые по масштабу потерь с пермским, случаются не каждый год. Это означает, что единственным правильным решением при возникновении такого очага может быть экстренная эвакуация пострадавших в другие города, в которых есть профильные отделения и койки. Эвакуация пострадавших с шокогенной ожоговой травмой имеет свои особенности, на которых хотелось бы остановиться.

Замечаете несуразность? В ночь пожара, когда не было еще ни всероссийского резонанса, когда дело еще не было взято на контроль президентом и премьером, пермяки за 20 минут сумели мобилизовать 55 машин. На следующий день (т.е. – днем субботы), когда в город слетелись Голикова, Шойгу и их помощники, машины были разукомплектованы и возить пострадавших в аэропорт было не на чем. Как такое возможно? Получается, что обезумевшие пермские медики, всю ночь развозившие пострадавших по больницам, к утру нашли в себе силы и, вместо того, что бы попить чайку и свалиться в койку (после такой-то ночи!) занялись разукомплектованием своих машин.

Существует две версии реальных причин задержки в Перми, и я позволю себе их здесь привести.

Поскольку наземный транспорт находился в ведении департамента здравоохранения, а воздушный принадлежал МЧС, несложно было организовать ситуацию, в которой эвакуация задерживается, но никто в этом конкретно не виноват. В частности, встал вопрос о том, кто будет оказывать помощь пострадавшим в воздухе. Обсуждалась возможность закатывать в Ил-76 реанимобили и таким образом эвакуировать пострадавших. МЧС-ные медики-спасатели появились заметно позднее.

Не могу ничего утверждать относительно справедливости данной версии, хотя лично мне она представляется вполне правдоподобной.

Версия вторая: не предусматривает какого бы то ни было злого умысла, но также вполне правдоподобна.

Телеграммой простукал адмиральский рассвет

Приказ выполнен, спасенных нет…

Потеря времени с эвакуацией стоила дорого. Уже на борту транспортных самолетов, в воздухе, у пострадавших развивались явления шока. Уже там нарастала дыхательная недостаточность, их приходилось интубировать и вентилировать в неблагоприятных условиях и не вполне пригодной для этого аппаратурой.

1. При возникновении очага с массовыми термическими поражениями, необходимо немедленно организовать оцепление и не допускать обывателей как в зону пожара, так и к сортировочным площадкам. Эта задача должна решаться силами полиции.

3. В течение 2 часов должны быть собраны сведения обо всех пострадавших, включающие в себя паспортные данные, общую площадь ожогов, площадь глубоких ожогов (IIIб - IVст.), наличие признаков термоингаляционной травмы, уровень карбоксигемоглобина крови, группу крови, резус-принадлежность.

4. В случае, если количество пострадавших с площадью глубоких ожогов более 15% превышает количество профильных реанимационных коек, следует в течение 3-5 часов решить вопрос о направлении дальнейшей эвакуации. При необходимости такой эвакуации она должна быть начата не позднее 12 часов с момента получения ожоговой травмы.

5. Все решения на месте должны приниматься старшим руководителем здравоохранения субъекта Федерации. Обращение к центральному министерству возможно лишь для решения вопросов снабжения и быстрого согласования направлений эвакуации в другие субъекты.

6. Необходимо выделить чиновника департамента здравоохранения с соответствующими полномочиями, ответственного за обеспечение пострадавших препаратами и компонентами крови соответствующих групп из расчета: не менее 1 литра свежезамороженной плазмы на каждого пострадавшего с площадью глубоких ожогов 15% и более; не менее 2 доз эритроцитарной массы им же, начиная с 3 суток, не менее 4 доз раствора альбумина в сутки (им же).

7. Еще один выделенный чиновник – для обеспечения лекарствами и растворами: сбалансированные полиионные растворы из расчета не менее 8 литров на 1 пострадавшего с явлениями шока в течение первых 3-5 суток; синтетические коллоидные плазмозаменители – по 1 литру им же, карбапенемы, мази с сульфодиазином серебра (в неограниченном количестве), ацизол не менее 2 упаковок в сутки всем, у кого карбоксигемоглобин >30% (на 3-5 суток).

8. Всем пострадавшим с отравлением угарным газом средней и тяжелой степени – предусмотреть возможность оксигенобаротерапии. В частности – если ожоги минимальны, а отравление СО значимо – госпитализировать в стационары, способные проводить искусственную вентиляцию легких и гипербарическую оксигенацию (не обязательно – в ожоговых центрах)

9. Всем пострадавшим с термоингаляционным поражением необходимо обеспечить выполнение лечебной фибробронхоскопии 2-4 раза в сутки.

10. Желательно минимизировать объем оказания хирургической помощи при ожогах: некротомия при циркулярных ожогах конечностей, груди и шеи, трахеостомия при необходимости проведения продленной искусственной вентиляции. Большая хирургическая агрессия увеличивает крово-плазмопотерю, интоксикацию, шокогенность первичной травмы и усугубляет исход.

Описание ночного клуба

Начало пожара

Распространение пожара

Посетителей направили только к главному входу. В результате образовалась большая давка у дверей. Хоть их и было две, но по одной створке у каждой из них почему-то было закрыто. Охранникам удалось выломать одну из неработающих створок. Но это помогло мало. Свет вскоре погас, и к давке присоединилась людская паника.

Как действовали спецслужбы

Первая пожарная машина прибыла к зданию в 01:18. Для оказания медицинской помощи бригад и оборудования не хватало. Многим пострадавшим пришлось пролежать на мерзлой земле больше часа, пока до них не дошла очередь.

Многих людей можно было спасти, если бы медицинскую помощь оказали сразу. Вместо этого спасенные из пожара умирали уже вне стен здания от ран, ожогов, шока и холода, пока дожидались медиков, лежа на мерзлой земле.

Только в 05:15 в Пермь было отправлено несколько самолетов с реанимационным оборудованием, которое необходимо для транспортировки людей с серьезными ожогами. Многих отвезли в московские, питерские и челябинские больницы.

Помощь была оказана 79 пострадавшим при пожаре. 111 человек погибли. Многие ушли из жизни, не дождавшись медицинской помощи, будучи отравленными угарным и токсичным газом, имея тяжелые ожоги. В пермских больницах была оказана помощь 142 пострадавшим. Из них лишь 22 добрались до медицинских учреждений самостоятельно. Несмотря на все старания врачей, в больницах скончались 45 человек.

Судебное разбирательство

Следствие было завершено только 4 июля 2010 г. В период с июня того же года и по декабрь 2012 г. было назначено 238 судебных заседаний. Из них 111 были сорваны по разнообразным причинам. В 2012 г. Константина Мрыхина суд приговорил к шести с половиной годам заключения в тюрьме. В апреле 2013 года остальные 7 обвиняемых получили различные наказания. Пятеро были отправлены отбывать наказание в колонию общего режима:

Анатолий Зак лишен свободы на 9 лет и 10 мес.
Олег Феткулов – на шесть лет.
Светлана Ефремова – на четыре года.
Отец и сын Дербеневы – пять лет и четыре года 10 мес.

Двоих отправили в колонию-поселение:

Дмитрия Рослякова – на 5 лет.
Наталью Прокопьеву – на 4 года.

Единственный из всех обвиняемых, Владимир Мухутдинов, был просто оштрафован и избежал тюремного заключения.

Причина возгорания

Причиной пожара мог стать и теракт. Поэтому была произведена экспертиза. Но на месте пожара взрывчатых веществ и их следов обнаружено не было. Поэтому версия теракта отпала. Осталась лишь одна причина. Как показало следствие, пожар начался из-за искр пиротехники, которые попали на пенопласт на потолке клуба. В результате моментально произошло возгорание.

Тем не менее в клубе была применена именно пиротехника вместо более безопасной пневматики. Сначала предполагалось, что пожар произошел из-за несанкционированного выброса фейерверка. Но свидетели рассказывали, что его запустили сами организаторы торжества.

Возможно, они предварительно не рассчитали высоту помещения. Поэтому столб из искр достиг потолка. По другой версии, пиротехническое изделие оказалось некачественным. В результате залп оказался чересчур сильным и достиг потолка.

Последствия пожара

Всем семьям погибших оказана материальная помощь в размере 100 000 рублей. Это решение приняли на экстренном совещании городской администрации, которое состоялось сразу после трагедии.

Памятник погибшим

Он сделан в виде беседки. Внутри находится стела. На ее сторонах выбиты фамилии, имена и возраст погибших. Здание бывшего ночного клуба было передано художественной галерее Перми и музею, в котором собраны материалы о политических репрессиях.

45 лет колонии на всех

Огонь и черный едкий дым мгновенно распространились по залу. Погас свет, началась паника. Люди рвались к выходу, но выскочить из огненной ловушки было почти нереально - окна заложены глухой стеной, запасной выход завален хламом, а дверь из зала открывалась только наполовину.

Два-три вздоха удушливого газа, и люди падали без чувств. Сверху на них капал расплавленный пластик. Погибли 156 человек! Сто пятьдесят шесть! Более ста получили тяжелые травмы и ожоги, многие навсегда остались инвалидами.

Аудио: Очевидец происшествия рассказывает о том, как развивались события на трагической вечеринке в ночном клубе "Хромая лошадь"

Следствие длилось меньше года. Уже осенью 2010 года начался суд. На скамье подсудимых оказались восемь человек - это менеджеры клуба, пиротехники, пожарные инспекторы. Затем появился девятый фигурант, обвиненный в данном преступлении, которого экстрадировали из Испании. На всех они получили больше 45 лет в колонии.

Было тяжело морально

- Безусловно, это было самое объемное уголовное дело в моей практике, - рассказал в разговоре с "Комсомольской правдой-Пермь" государственный обвинитель прокуратуры Пермского края Вадим Казаринов. - Поскольку следствие было проведено на самом высоком уровне, больших процессуальных сложностей удалось избежать. Хотя сторона защиты уже на стадии судебного следствия представляла новые доводы, которые приходилось опровергать. Сложности, скорее, были психологического характера.

Было морально тяжело пронести через себя всю людскую боль. Погибло столько молодых людей! Каждый день мы слушали пояснения, как родители узнавали о гибели своих детей, мужья теряли жен, жены - мужей. По-человечески это было самым трудным.

- Этот пожар не только убил немыслимое количество людей. Когда разгребли пепелище, обнаружилась чудовищная ложь: многие документы на клуб, который работал в самом центре города, были поддельными. Как это стало возможным?

Пожарная сигнализация работала с нарушениями, запасной выход, о котором знали только сотрудники клуба, был забаррикадирован. Окна заложены кирпичами, дверь в зал открывалась только наполовину. Все отделка - из горючих материалов. Так, потолок был закрыт ивовыми прутьями, под ними скопился слой пыли, горючей, как порох. То есть нарушения пожарной безопасности были вопиющими. Здание было обустроено так, что у находящихся там людей не было возможности к эвакуации.

- То есть все проверки носили формальный характер?

- В 2007 год в клуб с проверкой приходил Дмитрий Росляков - пожарный инспектор, который позднее оказался на скамье подсудимых. Он выявил нарушения, составил протокол об административной ответственности в отношении исполнительного директора Светланы Ефремовой. Через два года, незадолго до трагедии, пришла Наталья Прокопьева, еще одна фигурантка дела. Она также выявила нарушения, выписала штраф.

Но позднее, как установило следствие, эти проверки действительно были проведены не в полном объеме, они носили формальный характер. Принципиальные нарушения были не установлены и соответственно не устранены. Если бы проверки были проведены тщательно, в полном объеме - возможно, таких трагических последствий удалось бы избежать.

- О том, что фактически он является хозяином заведения, было известно с самого начала. Сразу после пожара были предприняты действия по его задержанию. Анатолия Зака задержали на трассе под Суксуном, почти на границе со Свердловской областью. Очевидно, он пытался добраться до Екатеринбурга и покинуть пределы Российской Федерации.

- Известно, что у него было двойное гражданство. То есть он попытался сбежать из России, чтобы избежать от наказания?

- Он не признал свою вину, а свою попытку выехать в Екатеринбург объяснял тем, что находился в состоянии стресса. Конечно, он понимал, что его привлекут к ответственности.

- И все таки, как доказали его причастность?

- Известно, какую прибыль он получал от работы клуба?

Людей погубил дешевый китайский фейерверк

- Свою вину на суде не признали и пиротехники – отец и сын Дербеневы. Более того, Сергей Дербенев и после суда продолжал утверждать, что его пиротехника в пожаре не виновата.

- Во время следствия была проведена очень серьезная пожарно-техническая экспертиза, которую для объективности заказывали в другом городе. И она показала, что пожар начался из-за возгорания декоративного потолка и пенопласта (его использовали для шумоизоляции, так как клуб находился в жилом доме) - от попавших в него частиц пиротехнического устройства.

- Качество фейерверка оставляло желать лучшего. Было установлено, что очаг возгорания находится именно над тем местом, где использовалась пиротехника. У нас не было никаких сомнений в причинах пожара. Кроме этого, свою роль сыграло то, что в ночь трагедии в клубе было очень много народа: душно, жарко. Плюс - очень низкие декорированные потолки.

После трагедии не посадили ни одного чиновника

- На страшных кадрах с пожара видно, как в первые секунды какой-то мужчина пытается сбить пламя стулом. Как позже стало известно, это один из собственников - Александр Титлянов, который скончался от страшных ожогов. От чего в основном погибли люди?

- Причины гибели людей две. Первая - это серьезные ожоги, у некоторых - до 90 процентов тела, а также ожоги верхних дыхательных путей. Вторая - отравление продуктами горения.

- Как, по-вашему, можно ли было избежать подобной трагедии?

КТО СКОЛЬКО ОТСИДЕЛ?

Единственный, кого не посадили, - это бывший глава Госпожнадзора Пермского края Владимир Мухутдинов, ему назначили штраф в 70 тысяч рублей.

Самый большой срок - почти 10 лет - получил совладелец клуба Анатолий Зак. Его освободили на год раньше срока - осенью 2018 года.

Пожар в ночном клубе "Хромая лошадь"

Александр ВАССАР