Сообщение на тему паллиативная помощь особенности ухода за пациентами в терминальной стадии хсн
Обновлено: 02.07.2024
Паллиативная медицина (ПМ) занимается неизлечимыми больными, помогая жить максимально активно и чувствуя себя удовлетворительно. Главная задача паллиативной помощи — облегчение проявлений болезни для улучшения жизни пациента и его близких.
В онкологии паллиативная помощь имеет более широкое наполнение, фактически это весь спектр медицинских мероприятий при неоперабельных новообразованиях.
Что такое паллиативная помощь и кто в ней нуждается?
Суть паллиативной медицины — в защите пациента от боли, физических и психологический страданий, а в онкологии это ещё и максимально возможное восстановление с продлением жизни и позитивным её качеством. При невозможности радикальной операции лекарственная терапия решает сугубо паллиативную задачу — избавление от неприятных симптомов болезни, что зачастую выливается в существенное продление жизни и возвращение пациента к активной деятельности.
В паллиативной помощи нуждаются не только онкологические больные в терминальной стадии рака, но и тяжелые пациенты с заболеванием любого профиля:
- последняя стадии хронической болезни, когда невозможно принимать пищу без посторонней помощи;
- необратимые последствия инсультов, неврологических заболеваний, деменций;
- снижение до полного прекращения функционирования органа или системы органов, как при тяжелой сердечной, почечной и печеночной недостаточности;
- с лишающими движений последствиями травм.
Медицина должна возвращать здоровье и приостанавливать развитие болезни, паллиативная медицина с помощью медицинских манипуляций и лекарственных средств облегчает жизнь и уменьшает страдания.
Принципы паллиативной помощи
Паллиативная медицина руководствуется принципами общечеловеческой и религиозной морали.
Три десятилетия назад Всемирная организация здравоохранения закрепила принципы паллиативной помощи:
- признание смерти таким же естественным процессом, как и жизнь, что должно нести душевное успокоение смертельно больному;
- не стараться ускорить или отдалить смерть, просто помогать достойно жить;
- сохранение и поддержание активности пациента сколь возможно долго, отдаляя момент физической и психической немощи;
- эффективная помощь невозможна без участия специалистов разных медицинских профилей;
- семья больного нуждается в поддержке и требует психологической подготовки к неизбежной утрате.
Цели и задачи помощи
Цель паллиативной помощи — дать каждому смертельно больному достойную жизнь на конечном её отрезке.
В мире развитость паллиативной медицины на уровне государства определяется процентом обеспечения наркотическими анальгетиками нуждающихся в обезболивании. В России на каждую тысячу здоровых сограждан приходится два больных, нуждающихся в анальгетиках. Отсюда и задача государства — обеспечение полной доступности наркотических анальгетиков.
Не спасающая от смерти химиотерапия нарушает один из принципов ВОЗ — нельзя отдалить смерть, поскольку цель клинического исследования противоопухолевого лекарства — увеличение продолжительности жизни в сравнении со стандартом, к примеру, с наиболее эффективной при заболевании комбинацией цитостатиков.
При метастазах химиотерапия уменьшает негативные симптомы болезни и добивается регрессии новообразований с долгой ремиссией без проявлений или с минимальными признаками рака. Тем не менее, химиотерапия и другие нелекарственные — малоинвазивные способы уменьшения опухолевого поражения всё-таки нерадикальны, потому что не возвращают здоровья и не избавляют от смерти в результате прогрессирования злокачественного процесса.
Задача нашей клиники — эффективно и профессионально помогать каждому пациенту жить активно и без страданий, при возможности продлить его жизнь, соблюдая его интересы и даря ему необходимое внимание.
Методы паллиативной медицины
Молекулярно-генетическое тестирование
Сегодня для адекватного лекарственного лечения уже недостаточно знать только морфологическую структуру опухоли, определяемую при микроскопии, и клеточные факторы прогноза заболевания — степень злокачественности и внедрение клеток рака в окружающие ткани. Для использования таргетных и, особенно, иммунологических препаратов необходима информация о генетике опухоли.
При злокачественной меланоме химиотерапия не влияет на продолжительность жизни, а токсические эффекты сводят на нет все старания. При определенных генетических характеристиках иммуно-онкологические и таргетные препараты уже в первой линии лечения неоперабельной меланомы дают значимый результат — уменьшение симптомов и размеров опухоли при продлении жизни.
При особой генетике метастатического рака легкого и почки таргетные лекарства помогают избавиться от болевого синдрома, а иногда существенная регрессия новообразования позволяет прибегнуть к радикальному удалению остатков злокачественной опухоли.
При раке молочной железы вся лекарственная терапия опирается на молекулярное типирование опухоли, что при паллиативном характере химиотерапии и гормонального воздействия позволяет провести несколько линий лечения, сохраняя женщину в активной форме и даже без внешних признаков заболевания.
При неэффективности и кажущейся безнадежности лекарственного лечения индивидуальное генетическое картирование рака позволяет подобрать эффективный препарат и на продолжительный срок добиться стабилизации заболевания и даже провести операцию.
Химиоэмболизация опухолей
Подведение к злокачественной опухоли максимально высокой дозы цитостатика при исключении циркуляции препарата в общем кровотоке — химиоэмболизация, конечно, паллиативное вмешательство, поскольку не избавляет от злокачественного процесса, но может уменьшить и на продолжительный период приостановить развитие.
Любое локальное воздействие, исключая операцию, не радикально, но может обеспечить несколько месяцев и даже лет нормальной жизни, к примеру, предотвратив распад саркомы нижней конечности, избавить от метастаза или рецидива. Прекращение роста ракового узла в печени дает возможность дождаться пересадки донорского органа, то есть дожить до радикального лечения.
Современная химиоэмболизация — когда непосредственно в питающий опухоль сосуд вводят микросферические формы цитостатика или мельфалан с фактором некроза опухоли. Повторяя манипуляцию через 4 недели, добиваются результата у абсолютного большинства пациентов.
Конечно, нерадикальное воздействие, но без калечащей операции при саркоме кости сохраняется способность двигаться, при печеночно-клеточной карциноме купируются негативные проявления болезни в период ожидания донорской печени.
Радиочастотная абляция метастазов под контролем КТ (РЧА)
Радиочастотная абляция сегодня используется не только в онкологии, но именно при паллиативном лечении злокачественных процессов исключается какая-либо переоценка пользы методики.
В онкологической практике РЧА часто безальтернативна. Как остановить продолженный раковый рост, когда невозможна операция, исключено повторное облучение и исчерпаны резервы лекарственного воздействия? РЧА поможет избавить от операбельного рака очень слабого пациента, из-за тяжких сопутствующих болезней не подлежащего хирургии и химиотерапии.
- при опухолевых поражениях печени: метастазах и первичной карциноме, местном рецидиве после радикальной резекции и в период ожидания донорской печени при операбельном процессе;
- при карциноме почки и прогнозируемой непереносимости пациентом радикального вмешательства из-за тяжелых сопутствующих болезней, при раковом поражении единственной почки или сниженной функции остающейся почки, при рецидиве после операции и при небольшой первичной почечно-клеточной карциноме;
- при немелкоклеточном раке легкого до 4 сантиметров у обременённого сердечной патологией больного, при рецидиве после операции, нескольких метастатических опухолях в разных участках легкого;
- при раке надпочечника первичном и рецидивном;
- при карциноме простаты;
- при новообразованиях кости первичных и метастатических.
Рецидивирование после РЧА втрое ниже, чем после стандартной хирургический операции, а процесс восстановления после процедуры много короче. Правда, эффект лечения не мгновенный, но плавно наступающий в течение нескольких месяцев.
Возможность применения РЧА в паллиативном лечение можно и нужно рассматривать при любом злокачественном процессе, поскольку сжигание злокачественной ткани электрическим током не требует рассечения тканей и наркоза, не способствует прогрессии процесса и выполнимо у ослабленного пациента, не имеющего доступа к другим видам противоопухолевого лечения.
Имплантация венозных инфузионных порт-систем
Комфортная жизнь онкологического пациента предусматривает минимизацию инъекций и преимущественное применение таблетированных препаратов. В отношении химиотерапии такое правило соблюсти невозможно, подавляющее число цитостатиков вводится только в сосуды, несмотря на очень высокий процент их повреждения даже при точном соблюдении инструкций. Цитостатики повреждают нежные клетки слизистых, в том числе и выстилающий сосуды изнутри эндотелий, приводя к флебитам и повышению вероятности тромбоза сосуда.
Химиотерапия и всё противоопухолевое лекарственное лечение весьма продолжительно и требует частых внутривенных инъекций. Для комфорта и исключения частого побочного эффекта со стороны сосудов сегодня используются специальные долговременные устройства для введения лекарств — инфузионные порт-системы.
Порт устанавливается — имплантируется во время небольшой операции и представляет собой подкожно располагающийся высокотехнологичный резервуар с катетером, через которые лекарство идет от места введения до крупного сосуда, где моментально разводится большим объемом крови и стремительно уносится без соприкосновения с сосудистой стенкой.
Система устанавливается на несколько лет, позволяя полностью исключить повреждение вен и окружающей их клетчатки, а также снять неизбежное во время любой внутривенной инъекции нервное напряжение. В порт можно вводить не только химиопрепараты, а всё необходимое, что особенно востребовано в паллиативной медицине: многочасовые капельницы, обезболивающие лекарственные коктейли, проводить весь комплекс медикаментозной помощи при развитии опасных для жизни осложнений.
Установка стентов (расширителей)
Прогрессирование злокачественного процесса может сопровождаться перекрытием опухолевыми тканями просвета полого органа — пищевода и кишечной трубки, бронха и трахеи, мочеточника и желчевыводящего протока.
Фатальные и часто неизбежные последствия:
- сдавления бронха раковым конгломератом лимфоузлов или перибронхиальной опухолью ведет к пневмонии с исходом в абсцесс легкого;
- перекрытие желчного протока извне раковым конгломератом поджелудочной железы — к тяжелой интоксикации и желтухе;
- закрытие пищевода опухолью приводит к голодной смерти;
- обтурация трахеи — смерть от медленного удушья;
- сужение кишечника — смерть от непроходимости и её осложнений.
Причем во всех случаях смерть не внезапная, а продолжительная с огромными страданиями больного, которые не способны купировать самые активные медикаментозные мероприятия. Не всегда распространенная опухоль позволяет провести ослабленному пациенту экстренную паллиативную операцию, формирующую обходной путь для прохождения воздуха, пищи, каловых масс или желчи.
Решение проблемы — в установке внутрь сужающейся анатомической структуры специальной расширительной трубки — стента. В большинстве случаев стентирование можно провести заблаговременно, до развития тяжелого состояния и с целью его предотвращения.
Паллиативное стентирование сегодня выполняется не только при опухолевой окклюзии, но и для создания прохода при сужении спайками места радикальной операции — анастомоза, при неуверенности в полноценности созданного во время обширного хирургического вмешательства места соединения трубчатого органа.
Несомненное преимущество стентирования при воспалительных осложнениях с гнойными инфильтратами в окружающей толстую кишку клетчатке, мешающими прохождению кишечных масс. Без паллиативного стентирования часто невозможно разрешить желтуху и подготовить пациента к плановой радикальной операции на поджелудочной железе.
Установка стента не требует оперативного подхода, манипуляция выполняется во время эндоскопии, причем расширитель можно устанавливать неоднократно и в любом состоянии пациента.
Использование оборудования для трансфузиологии
Эта форма паллиативной помощи доступна очень немногим лечебным учреждениям не только из-за особых требований к условиям проведения процедур и наличия специального дорогостоящего оборудования. В России очень мало специалистов, владеющих всем спектром профессиональных знаний и практических навыков на стыке нескольких специальностей: онкологии, химиотерапии, трансфузиологии, реаниматологии, нефрологии и паллиативной медицины.
Тем не менее, у многих онкологических больных в процессе паллиативной химиотерапии не раз возникает потребность в очищении плазмы крови от токсичных метаболитов лекарств, в подобных ситуациях быстро и эффективно помогает плазмоферез.
При гематологических осложнениях противоопухолевой терапии — тромбоцитопении и тяжелой анемии после желудочно-кишечного кровотечения необходима трансфузия крови и её компонентов. Процедура восстановительная, но сопряженная с массой осложнений, если доверить ее выполнение неспециалисту.
Применение препаратов платины приводит к хроническому и скрыто протекающему повреждению почек с исходом в хроническую почечную недостаточность. В терминальной стадии злокачественного заболевания тоже развивается скрыто протекающая почечно-печеночная недостаточность, существенно ухудшающая состояние и требующая квалифицированного использования гемодиализа.
Формы оказания помощи
Государство декларировало несколько форм оказания паллиативной помощи гражданам России и все — только на бесплатной основе. На дому тяжелым пациентам в терминальной стадии заболевания должны помогать специальные кабинеты при поликлиниках и выездные патронажные бригады, как правило, из сотрудников хосписа.
В стационарах предусматривается создание отделений паллиативной помощи и сестринского ухода, а также предполагаются отдельно располагающиеся больницы сестринского ухода и, конечно, хосписы. Сеть эта только начала развиваться и немногие регионы имеют подобные учреждения.
Поскольку главная задача паллиативной помощи в государственном аспекте — обезболивание, все медицинские структуры нацелены именно на медикаментозное купирование болевого синдрома. Основной спектр паллиативных операций и малоинвазивных вмешательств возлагается на обычные онкологические отделения, где нет реальной возможности оказания такого рода медицинских услуг.
Порядок оказания паллиативной медицинской помощи в России
Подготовленный Министерством здравоохранения Порядок оказания помощи — нормативный документ, расписывающий правила оказания специализированными учреждениями и отделениями паллиативной помощи определенному контингенту тяжелых пациентов.
В документе указано только то, что может и готов оплатить бюджет, а именно — проведение обезболивания и амбулаторное наблюдение, психологическую помощь больному и его близким. Финансовые возможности государства, милосердно взявшего на себя оказание бесплатной помощи бесплатными медикаментами, существенно ограничивают саму суть паллиативной медицины до элементарного и явно недостаточного.
В нашей клинике мы всемерно стараемся своим профессионализмом и опытом дать каждому пациенту возможность жить на физическом и психологическом максимуме.
Особенности оказания паллиативной медицинской помощи в онкологии
Паллиативная помощь в онкологии построена на принципах междисциплинарного подхода. Он предполагает оказание медицинской помощи для терапии боли и других осложнений, одновременно с комплексной психологической и духовной поддержкой как самому больному, так и его близким людям, осуществляющим уход за ним.
К сожалению, около половины вновь выявляемых злокачественных опухолей диагностируются на распространенных стадиях, когда уже невозможно полное выздоровление. Однако это не значит, что противоопухолевое лечение не показано. Применяются различные виды циторедуктивных и паллиативных операций, проводится лучевая терапия и химиотерапия. Таким пациентам могут быть показаны новые, экспериментальные методы лечения, которые не входят в стандарт первых линий противоопухолевой терапии. Сюда можно отнести таргетную терапию, иммунотерапию и другие методы, которые полностью не уничтожают опухоль, но на какое-то время сдерживают ее рост. Для некоторых нозологий, благодаря такому лечению, период до прогрессирования может достигать нескольких лет. И в это время человек может вести социально-активный образ жизни, работать и заниматься повседневными делами.
Отдельной категорией являются пациенты с терминальной стадией заболевания. Их средняя продолжительность жизни может колебаться от нескольких месяцев до 1-2 лет. Основной медицинской проблемой на этом этапе является тяжелый болевой синдром и кахексия (истощение). Многие такие пациенты утрачивают способность к самообслуживанию и нуждаются в круглосуточном специализированном уходе.
К сожалению, в РФ государственная паллиативная служба только начинает развиваться и ее ресурсов недостаточно для оказания полноценной помощи всем нуждающимся больным. Поэтому около 70% из них получают ее на дому и, как правило, она заключается в назначении наркотических анальгетиков. В то же время, как мы уже говорили, онкологическим больным необходимо специфическое комплексное лечение, включающее, при необходимости, паллиативные хирургические операции и противоопухолевую терапию. Поэтому существует высокий спрос на услуги специализированных учреждений, на базе которых может быть оказана необходимая помощь, уход и поддержка, в том числе на дому, амбулаторно, в круглосуточном или дневном стационаре.
Стандарты паллиативной помощи предусматривают следующие аспекты:
- Боль. Мы используем современные методы облегчения боли, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.
- Симптомы, которые вызывают опухоль и побочные эффекты от противоопухолевого лечения. Мы проводим не только медикаментозное лечение, но и паллиативные операции, в том числе направленные на уменьшение размеров новообразования, восстановление проходимости полых органов, устранение асцита, плеврита и др.
- Раковая кахексия и саркопения. Мы помогаем в контроле нутритивного статуса онкологических больных, в том числе с применением специального питания.
- Психологические проблемы. В нашем штате есть психологи, которые специализируются на помощи онкологическим пациентам и их родственникам.
Помочь пациенту можно всегда, даже если его невозможно вылечить. Инкурабельные больные нуждаются не только в обезболивании, но и в достойном качестве жизни, даже если она подходит к концу.
Ведение пациентов с сердечной недостаточностью. Ведение пациентов с терминальной СН
Рекомендации по ведению пациентов с СН при отсутствии систолической дисфункции ЛЖ отражают отсутствие убедительных данных об эффективных методах лечения. Основными стратегиями лечения являются контроль АГ, контроль частоты сокращения желудочков у больных с ФП, а также использование диуретиков для лечения застоя в легких и периферических отеков.
Поскольку ишемия миокарда может привести к диастолической дисфункции, в Руководстве поддерживается мнение о возможности использования коронарной реваскуляризации у больных ИБС (класс На). Возможно, к эффективной терапии относится восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с ФП, а также использование b-АБ, ИАПФ, АРА или антагонистов кальция для сведения к минимуму симптомов у пациентов с контролируемой АГ.
Необходимость информирования пациента о прогнозе заболевания на относительно ранних стадиях СН, прежде чем пациент будет не в состоянии участвовать в процессе принятия решений, имеет важное значение для всех заинтересованных сторон. Рекомендуется обсудить лечебные предпочтения, волеизъявление и получить прямые указания больного. Последнее может быть более сложным, чем для больных раком или другими заболеваниями.
Рекомендации АСС/АНА по уходу за пациентами с сердечной недостаточностью в терминальной стадии
Класс I (показано):
- Несмотря на прогноз продолжать обучение пациента и членов его семьи для улучшения физического состояния и выживаемости пациента
- Обсудить с пациентом и членами его семьи выбор сформулированных дополнительных предписаний и значения паллиативного лечения и ухода в хосписе с повторной оценкой динамики клинического состояния
- Обсудить возможность отключения функции ИКД
- Обеспечить медицинскую помощь во время перевозки больного из стационара домой
- Облегчение периода ухода из жизни следует проводить, как в хосписе (с использованием опиатов для облегчения боли); не следует прекращать длительную в/в терапию инотропными препаратами и диуретиками
- Оценить текущие процессы умирания и работать над улучшением подхода к паллиативной поддержке пациента
- Вернуться в оглавление раздела "Кардиология"
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Ключевые слова
Об авторах
Список литературы
1. World Health Organisation. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. World health Organisation 2014.
2. Murray S., Sheikh A. Palliative care beyond cancer: care for all at the end of life. BMJ 2008;336:958–959. DOI: 10.1136/bmj.39535.491238.94
4. Palliative care by the adult and to children: organization and vocational education. Collection of documents of WHO and EAPP. M.: R. Valent 2014;180 p. Russian (Паллиативная помощь взрослым и детям: организация и профессиональное обучение. Сборник документов ВОЗ и ЕАПП. М.: Р. Валент 2014;180 с.).
6. Nordgren L., Olsson H. Palliative care in a coronary care unit: a qualitative study of physicians’ and nurses’ perceptions. J Clin Nurs 2004;13(2):185–193. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2004.00816.x
7. Naghavi M., Wang H., Lozano R. et al. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990—2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117– 171. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61682-2.
8. Townsend N., Wilson L., Bhatnagar P. et al. Cardiovascular disease in Europe: epidemiological update 2016. Eur Heart J 2016;37:3232–3245. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw334
9. Komajda M., Cowie M., Tavazzi L. et al. on behalf of the QUALIFY Investigators. Physicians’ guideline adherence is associated with better prognosis in outpatients with heart failure with reduced ejection fraction: the QUALIFY international registry. Eur J Heart Failure 2017;19(11):1414–1423; DOI:10.1002/ejhf.887
10. Pazos-López P., Peteiro-Vázquez J., Carcía-Campos A. et al. The causes, consequences, and treatment of left or right heart failure. Vascular Health and Risk Management 2011;7:237–254. DOI: 10.2147/VHRM.S10669
12. Polyakov D. S., Fomin I. V., Valikulova F. Yu. et al. EPOHA-HSN epidemiological program: a decompensation of chronic heart failure in real clinical practice (EPOHA-D-HSN). Heart failure 2016;17(5):299–305. DOI: 10.18087/rhfj.2016.5.2239. Russian (Поляков Д. С., Фомин И. В., Валикулова Ф. Ю. и др. Эпидемиологическая программа ЭПОХА–ХСН: декомпенсация хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике (ЭПОХА–Д–ХСН). Журнал Сердечная Недостаточность 2016;17(5):299–305. DOI: 10.18087/rhfj.2016.5.2239).
13. Bekelman D., Hutt E., Masoudi F. et al. Defining the role of palliative care in older adults with heart failure. Int J Cardiol 2008;125:183– 190.DOI: 10.1016/j.ijcard.2007.10.005
14. Adler E., Goldfinger J., Kalman J. et al. Palliative care in the treatment of advanced heart failure. Circulation 2009;120:2597–606. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.869123
15. Blinderman C., Homel P., Billings A. et al. Symptom distress and quality of life in patients with advanced congestive heart failure. J Pain Symptom Manage 2008;35:594–603. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2007.06.007
17. Ward C. The need for palliative care in the management of heart failure. Heart 2002;87:294–298.
20. Smith O., Michielsen H., Pelle A. et al. Symptoms of fatigue in chronic heart failure patients: Clinical and psychological predictors. Eur J of Heart Fail 2007;9:922–927. DOI: 10.1016/j.ejheart.2007.05.016
21. Jiang W., Kuchibhatla M., Clary G. et al. Relationship between depressive symptoms and long-term mortality in patients with heart failure. Am Heart J 2007;154:102–108. DOI: 10.1016/j.ahj.2007.03.043
23. Gordon N., O’Riordan D., Dracup K. et al. Let Us Talk About It: Heart Failure Patients’ Preferences Toward Discussions about Prognosis, Advance Care Planning, and Spiritual Support. J Palliative Medicine 2017;1(20):79–83. DOI: 10.1089/jpm.2016.0097
24. Lunney J., Lynn J., Foley D. et al. Patterns of functional decline at the end of life. JAMA 2003;289(18):2387–2392. DOI: 10.1001/jama.289.18.2387
25. Koelling T., Joseph S., Aaronson K. Heart failure survival score continues to predict clinical outcomes in patients with heart failure receiving beta-blockers. J Heart Lung Transplant 2004;23:1414– 1422. DOI: 10.1016/j.healun.2003.10.002
26. Levy W., Mozaffarian D., Linker D. et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of svival in heart failure. Circulation 2006;113:1424–1433. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.584102
28. Ponikowski P., Voors A., Anker S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;69:1167. DOI:10.1093/eurheartj/ehw128
30. Denvir M., Highet G., Robertson S. et al. Future Care Planning for patients approaching end-of-life with advanced heart disease: an interview study with patients, carers and healthcare professionals exploring the content, rationale and design of a randomised clinical trial. BMJ Open 2014;4(7):e005021. DOI: 10.1136/bmjopen-2014-005021
33. Bolt E., Pasman R., Willems D., Onwuteaka-Philipsen B. Appropriate and inappropriate care in the last phase of life: an explorative study among patients and relatives. BMC Health Services Research 2016;16(1):655. DOI: 10.1186/s12913-016-1879-3
35. Course of lectures on palliative medicine. Under G.A. Novikov’s edition. Moscow 2017;368–384. Russian (Курс лекций по паллиативной медицине. Под ред. Г. А. Новикова. М., 2017;368–384).
36. Bekelman D., Allen L., McBrude C. et al. Effect of a Collaborative Care Intervention vs Usual Care on Health Status of Patients With Chronic Heart Failure The CASA Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. Published online February 26, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2017.8667
37. Zhou K., Mao Y. Palliative care in heart failure : A meta-analysis of randomized controlled trials. Herz 2018 Feb 21. DOI: 10.1007/s00059-017-4677-8.
39. Adler E., Wettersten N. Mending the soul when the heart is broken. J Am Coll Cardiol 2017;70(3):342–343. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.05.058
40. Chow J., Senderodich H. It’s Time to Talk: Challenges in Providing Integrated Palliative Care in Advanced Congestive Heart Failure. Curr Cardiol Rev 2018. Jan 23. doi: 10.2174/1573403X14666180123165203.
Кахексия - это крайнее истощение организма, которое характеризуется общей слабостью, резким снижением веса, активности физиологических процессов, а так же изменением психического состояния больного.
Астения - болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью с неустойчивостью настроения, нарушением сна, снижением способности к умственному и физическому напряжению. У больных также может наблюдаться раздражительная слабость, аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кахексией, астенией.
Код протокола:
Сокращения, используемые в протоколе:
ВОП - врачи общей практики
УЗИ - ультразвуковое исследрвание
АД - артериальное давление
РК - Республика Казахстан
МНН - международное непатентованное наименование
Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов для оказания паллиативной помощи: пациенты, страдающие хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кахексией, астенией.
Пользователи протокола: ВОП поликлиники, онкологи стационара и поликлиники, врачи-паллиаторы стационара хосписа и выездной службы хосписа
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, головокружение, потерю массы тела, снижение двигательной активности, снижение аппетита, нарушения памяти, перепады настроения, головные боли и болезненные ощущения в различных частях тела, упорные запоры.
Анамнез: наличие хронического прогрессирующего заболевания
Физикальное обследование
Снижение двигательной активности, осмотр кожных покровов (бледные, землисто-серого цвета, субиктеричные), тургор кожи, состояние подкожно-жировой клетчатки.
Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:
не проводятся
Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи: не проводятся
Лечение
Цели оказания паллиативной помощи:
- улучшение качества жизни пациента – улучшение аппетита, улучшение общего самочувствия:
Тактика оказания паллиативной помощи
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.):
Диета (добавление специй, пряностей. фруктовых и овощных соков, маринадов, стимулирующих аппетит и т.д., соблюдение температурного режима пищи, использование калорийных богатых белком продуктов - сыр, яйца, тунец, а также пудинги и др.). Питание 5-6 раз в день или 3 малых приема пищи и 3-4 закуски в течение дня.
Медикаментозное лечение
| МНН/Действующее вещество | Форма выпуска | Курсовая доза, 14 дней | ||
| Перечень основных лекарственных средств | ||||
| Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства и лекарственные средства, применяемые для ухода за больными при паллиативном лечении | ||||
| Глюкокортикостероиды | ||||
| дексаметазон | Раствор для инъекций 4 мг/1мл, табл 4мг | 56 амп | ||
| преднизолон | Раствор для инъекций 30 мг/1мл | 14 амп | ||
| Противорвотные лекарственные средства | ||||
| Домперидон | таблетки 10 мг | 56 табл | ||
| Метоклопрамид | таблетка 10 мг; раствор в ампуле 2 мл | 42 табл, 42 ампулы | ||
| ондансетрон | 2 мг/2 мл, 4 мг/ 2 мл таблетка 4 мг, 8 мг | 28 табл, 28 ампул | ||
| дипразин | раствор для инъекций 2,5 в ампуле 2 мл; таблетка 25 мг | 28 ампул, 56 табл | ||
| Лекарственные средства, влияющие на кровь | ||||
| Препараты железа | ||||
| Железа сульфат | Таблетки жевательные 100мг, раствор для инъекций 100мг/2мл, раствор для инъекций 20мг/мл | 28 таб, 14 амп | ||
| Фолиевая кислота | таблетка 1 мг | 42 таблетки | ||
| Парентеральные растворы | ||||
| Натрия хлорид, натрия ацетат, натрия лактат, кальция хлорид, магния хлорид, натрия гидрокарбонат | однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций 200,0, 400,0 | 14 флаконов | ||
| Витамины и минеральные вещества | ||||
| Аскорбиновая кислота | раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл | 48 ампул | ||
| Пиридоксин | раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл | 7 ампул | ||
| Тиамин | раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл | 7 ампул | ||
| Цианокобаламин | раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг) | 10 ампул | ||
| Метаболическое средство | ||||
| Инозин | раствор для инъекций 2% в ампуле 5,0, 10,0 мл | 14 ампул | ||
| Средства с гепатопротекторным действием | ||||
| Эссенциальные фосфолипиды | Капсулы 300мг, раствор 250мг/5мл | 84 капсулы, 10 ампул | ||
| Антидепрессанты | ||||
| Амитриптиллин | раствор для инъекций, 10 мг/1 мл, 20 мг/2 мл, таблетка, покрытая оболочкой 25 мг | 28 ампул, 42 таблетки | ||
| Анксиолитики и снотворные лекарственные средства | ||||
| феназепам | Табл 0,5 мг, 1 мг, 2,5 мг | 21 табл | ||
| Перечень дополнительных лекарственных средств | ||||
| Лекарственные средства, применяемые при сердечной недостаточности | ||||
| дигоксин | таблетка 62,5 мкг, 250 мкг; раствор для инъекций 0,025% в ампуле 1 мл | 14 таб, 14 ампул | ||
| метопролол | Таблетка 0,025, 0,05, 0,1 г | 28 таб | ||
| пропранолол | Таблетка 0,01, 0,04 | 42 таб | ||
| Название изделия | Количество в сутки | Длительность применения |
| Система для внутривенных инфузий | 1 | 10 дней |
| Шприц 2мл, 5мл, 10мл, 20мл | 30 | 14 дней |
| Устройство для вливания в малые вены с иглой - бабочкой для подкожных инъекций | 1 в 3-10 дней | 14 дней |
| Канюля внутривенная с катетером и клапаном для инъекций № 18G, 20G, 22G 24G, | 1 | 10 дней |
| Салфетка спиртовая | 30 | 14 дней |
| Перчатки стерильные | 10 пар | 14 дней |
| Перчатки нестерильные | 8 пар на 1 пациента | 14 дней |
| памперсы | 4 | 14 дней |
| Пеленка одноразовая | 4 | 14 дней |
| лейкопластырь гипоаллергенный | 1уп (2*500 см) | 14 дней |
| Перевязочный материал (марля) | 2м | 14 дней |
| Перевязочный материал (марлевые бинты) | 0,5шт (7*14см) | 14 дней |
| Термометры для тела | 1шт на 1 пациента | 14 дней |
| Тонометр для измерения АД | 1шт | 14 дней |
Хирургическое вмешательство: Не проводится
Дальнейшее ведение (сопровождение пациента на амбулаторном уровне):
- соблюдение рекомендаций в отношении предписанного рациона питания, приема препаратов, рассчитанных на длительный срок приема с периодическим контролем врача и медсестры патронажной службы.
Индикаторы эффективности паллиативного лечения:
| № | Индикаторы | Критерий |
| 1 | Улучшение качества жизни пациента | Улучшение аппетита |
| Незначительная прибавка массы тела | ||
| Улучшение общего самочувствия |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амитриптилин (Amitriptyline) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам) (Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepine) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Дигоксин (Digoxin) |
| Домперидон (Domperidone) |
| Железа сульфат (Ferric sulfate) |
| Инозин (Inosine) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Магния хлорид (Magnesium chloride) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия лактат (Sodium lactate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Ондансетрон (Ondansetron) |
| Пиридоксин (Pyridoxine) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Пропранолол (Propranolol) |
| Тиамин (Thiamin) |
| Фолиевая кислота (Folic acid) |
| Цианокобаламин (Cyanocobalamin) |
| Эссенциальные фосфолипиды (Essential phospholipids) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (L04A) Иммунодепрессанты |
| (L01) Противоопухолевые препараты |
Госпитализация
Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:
- наличие у больного онкологического или соматического заболевания в инкурабельной стадии, сопровождающегося кахексией, астенией.
- наличие социально-бытовых показаний (отсутствие условий для обеспечения надлежащего ухода и лечения на дому, ситуация психологического дискомфорта в связи с присутствием в квартире больного с онкологическим или соматическим заболеванием в инкурабельной стадии и др.)
Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:
- наличие у больного хронического прогрессирующего заболевания в инкурабельной стадии, подтвержденного медицинским заключением, выданным врачами организации здравоохранения; (патронажное извещение, данные гистологического или цитологического обследований или других обследований, подтверждающих диагноз).
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Клинические рекомендации для практикующих врачей под ред.Шевченко Ю.Л., М. 2003г. 1242с. 2. Бондарь Г.В. Паллиативная медицинская помощь. Пособие для студентов, врачей, Донецк 2006 г. 3. Букварь по паллиативной медицине под ред. д.м.н. Мошою Д., 2012г. 120с. 4. Doyle, D, G. W. Hanks, and N. eds MacDonald. 1998. Oxford Textbook of Palliative Care. 2nd ed. Oxford / New York / Tokyo: Oxford University Press. 5. ASCO Curriculum on Symptom Management. Dubuque, IA: Kendall|Hunt Publishing; 2001. 6. Weiler K, Garand L. Evidence-based protocol. Advance directives. Iowa City (IA): University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Dissemination Core; 1999. 35 p.
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Касенова Асем Толегеновна, директор Хосписа г. Павлодара, врач - паллиатор,
2. Окульская Елена Викторовна, врач-психотерапевт 1й категории, врач-ординатор Хосписа г. Павлодара,
3. Жангиреев Амангельды Абдрахманович, профессор, д.м.н., заведующий кафедрой фтизиатрии Алматинского государственного института усовершенствования врачей,
4. Нуркеримова Анархан Керимтаевна, к.м.н., директор Городского центра паллиативной помощи,
5. Кайназарова Майра Азимхановна, к.м.н., заведующая платным отделением КазНИИОиР,
6. Ахметова Гулжахан Мажитовна к.м.н., заведующая лечебно-профилактического отдела Центра по профилактике и борьбе со СПИД г.Алматы,
7. Котова Галина Марьяновна, заведующая отделением паллиативной помощи Городского центра паллиативной помощи,
8. Абдумананова Малика Камаловна, врач-терапевт лечебно-профилактического отдела Центра по профилактике и борьбе со СПИД г.АлматыРецензенты:
Сирота В.Б., зав.кафедрой онкологии КарГМУ, д.м.н., профессорУказание на отсутствие конфликта интересов: нет
Указание условий пересмотра протокола: 1 раз в 3 года или при появлении новых доказанных данных
Патологии сердечно-сосудистой системы требуют регулярного наблюдения и специального ухода за больным. Они опасны быстрым развитием острого состояния и внезапной смертью пациента. Для поддержания стабильного состояния больной должен жить по режиму, предписанному врачом, и контролировать свое эмоциональное состояние, однако это не всегда возможно без поддержки со стороны. Люди с сердечно-сосудистыми патологиями часто страдают повышенной тревожностью и страхом смерти, боятся надолго оставаться одни или оказаться без жизненно необходимых лекарств под рукой. Таким пациентам требуется помощь профессиональной сиделки на дому или в пансионате. Покой, правильный режим, забота и внимание к их потребностям успокаивающе действует на подопечных и улучшает их самочувствие.
![]()
Принципы ухода за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Чтобы не допустить развития острых состояний у пациента, сиделка ежедневно проводит целый комплекс профилактических мероприятий. Это кропотливая работа, требующая дисциплинированности и терпения как от ухаживающего, так и от подопечного, однако результат того стоит. Укрепление сердечной мышцы приводит к общему улучшению физического и психологического состояния.
Правильный уход за больными снижает опасность патологий сердечно-сосудистой системы. Он предполагает:
- ежедневный контроль за артериальным давлением и пульсом,
- соблюдение режима питания и приема лекарств,
- регулярное очищение организма,
- лечебный массаж для улучшения кровообращения,
- умеренная физическая активность,
- профилактика тромбозов и тромбоэмболии у лежачих больных,
- создание спокойной обстановки и психологическая поддержка.
Специалист, осуществляющий уход, должен уметь распознавать признаки опасных состояний и владеть навыками неотложной медицинской помощи. От его квалификации может зависеть жизнь подопечного.
Симптомы сердечно-сосудистых заболеваний
Ускоренное или замедленное сердцебиение само по себе неопасно, но оно может быть первым проявлением тяжелой патологии. Купируется специальными препаратами
Застой венозной крови приводит к избытку углекислого газа и недостатку кислорода в клетках. Острый приступ называется сердечной астмой и в тяжелых случаях сопровождается отеком легких. Пациенту с одышкой необходим в первую очередь свежий воздух. Кроме того, могут потребоваться наложение жгутов на ноги и ингаляции увлажненным кислородом
Задержка жидкости в организме возникает из-за переполнения вен и выхода за их стенки частиц крови. Отеки снижают защитные свойства кожи, вызывают ощущение тошноты и распирания в животе. Для нормализации оттока жидкости требуется соблюдение диеты и прием диуретиков
Это признак плохого кровоснабжения органа. При длительном кислородном голодании в сердечной мышце происходят биохимические изменения, проявляющиеся давящими ощущениями, слабостью, обильным потоотделением. В легких случаях боль снимается таблеткой валидола или нитроглицерина. Однако приступ может быть вызван развивающимся инфарктом миокарда. Если синдром не проходит даже после приема лекарств, пациенту требуется экстренная госпитализация
Регулярные подъемы артериального давления вызывают развитие гипертонической болезни и сопутствующие нарушения функций головного мозга и почек. Чтобы избежать этого, пациенту необходимо хорошо высыпаться, дважды в день измерять АД, отказаться от вредных привычек и регулярно принимать лекарства. При резком повышении давления (гипертоническом кризе), нужно вызывать скорую помощь
Это резкое снижение АД, спровоцированное острой сосудистой недостаточностью, инфарктом миокарда, сильным кровотечением, в том числе внутренним, отравлением или инфекцией. У больного в таком состоянии учащаются дыхание и пульс, холодеют конечности. Возможна потеря сознания. Пациента нужно согреть и уложить так, чтобы кровь прилила к головному мозгу. Для поднятия давления рекомендуются препараты с содержанием кофеина
Режим питания при кардиологических болезнях
Пациенту необходимо строго соблюдать составленную врачом диету. В рацион должны входить в достаточном количестве продукты, богатые калием и белками:
- нежирное мясо,
- овощи,
- крупы,
- яйца,
- рыбу,
- зелень,
- высокобелковый хлеб,
- картофель,
- сливочное масло,
- творог.
Рекомендуется принимать пищу 5—6 раз в день небольшими порциями. Ужинать нужно не позднее, чем за 2—3 ч. до сна. Потребление жидкости следует ограничить наполовину, а соль заменить пряностями, поскольку она задерживает жидкость в организме.
Лечебная физкультура
![]()
Уход за больными с сердечно-сосудистыми заболеваниями предполагает обязательные физические нагрузки. Комплекс упражнений врач подбирает индивидуально в зависимости от состояния здоровья пациента. Доктор порекомендует специальные позы для снятия спазмов, увеличения объема грудной клетки и расслабления мышц. Упражнения нужно выполнять в медленном темпе, контролируя дыхание и плавно меняя позы. Резкий переход может вызвать одышку или сбой сердечного ритма.
Простые легкие упражнения рекомендуется начинать делать сразу после сна, не вставая с постели. Это нужно, чтобы подготовить сердечно-сосудистую систему к подъему. В день необходимо тренироваться 3—4 раза. Длительность занятий составляет 10—25 минут.
Помимо разминки для суставов в комплекс включаются:
- упражнения на равновесие,
- тренировки с палкой и мячом,
- дыхательные практики.
Кроме того, необходимы ежедневные пешие прогулки от 30 мин до 2 ч. Умеренные аэробные нагрузки укрепляют сердечную мышцу и сосуды, нормализуют артериальное давление и обмен веществ.
![]()
Наши специалисты обеспечат больным, страдающим различными патологиями сердечно сосудистой системы, полноценный уход. Внимательное наблюдение и своевременная помощь позволят предотвратить развитие острых состояний у наших подопечных.
- на медицинскую помощь в любое время суток;
- регулярное наблюдение у врача;
- диетическое вкусное питание;
- удобные палаты с функциональной мебелью;
- благоприятную психологическую обстановку;
- безопасную территорию для прогулок;
- разнообразный приятный досуг.
Доброжелательные сотрудники не просто выполняют физический уход за больными, но и помогают людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями быстрее адаптироваться к новым условиям проживания и оставаться социально активными даже в лежачем состоянии.
Родственники наших подопечных могут посещать их в удобное время и всегда оставаться на связи с помощью телефона или мессенджеров. Мы приглашаем вас на экскурсию в любой из наших пансионатов, чтобы вы могли лично посмотреть, в каких условиях живут наши постояльцы, и пообщаться с нашими специалистами. Оставьте заявку на сайте. Наш менеджер ответит на все ваши вопросы.
Читайте также:
