Коллоиды в медицине сообщение

Обновлено: 19.05.2024

Для цитирования: Буланов А.Ю., Халикова Е.Ю., Буланова Е.Л. Принципы выбора коллоидных растворов. РМЖ. 2013;34:1730.

Представленный на фармацевтическом рынке ассортимент коллоидных растворов подразумевает возможность выбора препаратов. Данная статья предлагает помощь специалистам по интенсивной терапии грамотно и индивидуально подобрать необходимый раствор для конкретной клинической ситуации.

Литература
1. Boldt J. Seven misconceptions regarding volume therapy strategies – and their correction // Br. J. Anaesthesia. 2009. Vol. 103 (2). Р. 147–151.
2. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Синауридзе Е.И., Васильев С.А., Горбатенко А.С. Гемодилюция и гемодилюционная коагулопатия // Тер. архив. 2006. № 7. С. 90–94.
3. Kozek-Langenecker S. Effects of hydroxyethyl starch solutions on hemostasis // Anaesthesiology. 2005. Vol. 103. Р. 654–660.
4. Karoutsos S., Nathan N., Lahrimi A. et al. Trombelastogram reveals hypercoagulability after administration of gelatin solution // Br. J. Anaesth. 1999. Vol. 82 (2). Р. 175–177.
5. Westphal M., James M. F. M., Kozek-Langenecker S. et al. Hydroxyethyl Starches: different products – different effects // Anaesthesiology. 2009. Vol. 111. Р. 187–202.
6. Каменева Е.А., Коваль С.С., Григорьев Е.В. и др. Дифференцированный выбор инфузионной терапии острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме // Вестник интенсивной терапии. 2008. № 3. С. 50–54.
7. Петриков С.С., Солодов А.А., Титова Ю.В. и др. Тактика инфузионной терапии в остром периоде внутричерепных кровоизлияний // Анестезиология и реаниматология. 2008. № 2. С. 36–39.
8. Саввина И.А., Новиков В.Ю., Дрягина Н.В. и др. Влияние интраоперационного введения коллоидного раствора волювена на качество послеоперационного восстановления у детей с нейрохирургическими заболеваниями // Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2010. № 3-4. С. 73–81.
9. Горобец Е.С., Феоктистов П.И., Боровикова Н.Б. Волювен – коллоидный плазмозаменитель в лечении массивной операционной кровопотери при онкологических операциях // Вестник интенсивной терапии. 2006. № 1. С. 63–69.
10. Куликов А.В. Клинические аспекты применения гидроксиэтилкрахмала 130,0.4 в акушерстве // Вестник интенсивной терапии. 2008. № 1. С. 69–72.
11. Пиковский В.Ю., Андреев А.А., Лукин М.С. Опыт использования ГЭК 130/0.4 в практике скорой медицинской помощи // Вестник интенсивной терапии. 2007. № 3. С. 36–41.
12. Полушин Ю.С., Проценко Д.Н., Петриков С.С., Макаренко Е.П. Практика инфузионной терапии в лечебных учреждениях Российской Федерации // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010. № 7 (3). С. 38–41.
13. Городецкий В.М., Буланов А.Ю. Острая постгеморрагическая анемия. Руководство по гематологии в 3-х тт. / под. ред. А.И. Воробьева. Т. 3. М.: Ньюдиамед, 2005.

Развитие представлений о коллоидных системах и их свойствах. Роль коллоидов в жизнедеятельности живых организмов. Гетерогенно-химическая физиология человека. Использование коллоидов как лекарственных средств. Формы взаимодействия липосом с клетками.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	03.12.2018
Размер файла	779,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

РГУ нефти и газа (НИУ) имени И.М. Губкина

Факультет Химической технологии и экологии

Кафедра физической и коллоидной химии

по дисциплине Коллоидная химия

на тему: Человек как суперколлоид

ПРОВЕРИЛ: Доцент кафедры физической и

коллоидной химии, к.т.н. Гришина И.Н.

ВЫПОЛНИЛ: Студент группы ХТ-15-04

Савкин Валентин Владимирович

СОДЕРЖАНИЕ

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КОЛЛОИДНЫХ СИСТЕМАХ
2. РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О КОЛЛОИДНЫХ СИСТЕМАХ И ИХ СВОЙСТВАХ
3. КОЛЛОИДНО-ХИМИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА
4. ТКАНИ ОРГАНИЗМА КАК КОЛЛОИДНЫЕ СИСТЕМЫ
5. КОЛЛОИДЫ КАК ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. ПРИМЕНЕНИЕ КОЛЛОИДОВ В НАШЕЙ ЖИЗНИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Коллоидная химия - отдельный раздел физической химии, который выделился в отдельную научную и учебную дисциплину, объектом изучения которого являются дисперсный системы.

Дисперсные системы - это гетерогенные системы, у которых одна из фаз сильно раздроблена (диспергирована) и представлена объектами, имеющими мельчайшие размеры в 1, 2 или 3 измерениях. Необходимо различать дисперсную фазу, которая диспергирована до малых частиц, и дисперсионную среду - сплошную и непрерывную фазу (она может быть жидкой, газообразной или твердой), в ней распределены частицы дисперсной фазы.

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О КОЛЛОИДНЫХ СИСТЕМАХ

Коллоидные дисперсные системы (дисперсии) - микрогетерогенные образования, в которых одно мелкораздробленное вещество - дисперсная фаза - равномерно распределено (диспергировано) в другой фазе - дисперсионной среде. В коллоидных системах размер частиц дисперсной фазы составляет около 10-9-10-7 м, т.е. находится в интервале от нанометров до долей микрометров. Эта область больше размера типичной малой молекулы, но меньше размера объекта, видимого в обычном оптическом микроскопе.

Вся природа - организмы животных и растений, гидросфера и атмосфера, земная кора и недра - это сложная совокупность множества разнообразных и разных грубодисперсных и коллоидно-дисперсных систем. Дисперсное состояние универсально и при определенных условиях в него может перейти любое тело. Этим определяется особое положение коллоидная химия, развитие которой осуществляется в непосредственном контакте и взаимодействии со многими, часто не связанными между собой областями науки, промышленности, медицины и сельского хозяйства. Развитие коллоидной химии связано с важными проблемами различных областей естествознания и техники.

2. РАЗВИТИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О КОЛЛОИДНЫХ СИСТЕМАХ И ИХ СВОЙСТВАХ

Каждая частица движется по зигзагообразной траектории. Это явление в 1827 впервые наблюдал Р.Броун в воде, в которой были суспендированы частицы цветочной пыльцы; оно было названо броуновским движением. В период 1902-1912 Р.Зигмонди создал ультрамикроскоп, который сделал возможной идентификацию коллоидных частиц по отраженному ими свету. Ультрамикроскоп позволял считать количество коллоидных частиц и изучать их движение.

Электрофорез (движение заряженных частиц в электрическом поле) впервые наблюдал Ф.Ройс в 1809, который показал, что отрицательно заряженные частицы суспензии глины мигрируют в сторону положительного электрода. А.Тизелиус в 1937 применил электрофорез для анализа биополимеров, в частности методом электрофореза разделял сыворотку крови на пять белковых фракций.

Особую роль коллоиды играют в жизнедеятельности живых организмов, включая организм человека.

3. КОЛЛОИДНО-ХИМИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА

Глобальная роль коллоидов заключается в том, что они являются основными компонентами таких биологических образований как живые организмы. Все вещества организма человека представляют собой коллоидные системы.

Коллоиды поступают в организм в виде пищевых веществ и в процессе пищеварения превращаются в специфические, характерные для данного организма коллоиды.

Коллоидно-химическая физиология человека - это раздел науки, изучающий функционирование систем организма человека, образующих коллоидные соединения.

Из 10 функций организма, выделенных в отдельные системы: пищеварительная, сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная, иммунная, эндокринная, мочеполовая, крови, печени, почек, выделим те, которые представляют из себя коллоидные системы:

Можно смело сказать, что весь человек - это ходячий коллоид, а все органы и системы организма дисперсная система в их связи с поверхностными явлениями.

Кости - это коллаген, насыщенный кальцием и фосфором, мигрирующими в присутствии витамина Д.

Кровь - это дисперсная система, в которой ферментные элементы эритроциты, тромбоциты, лейкоциты являются фазой, а плазма - дисперсионной средой.

Из коллоидов, богатых белками соединительной ткани (аминокислоты пролин и глицин), состоят кожа, мышцы, ногти, волосы, кровеносные сосуды, легкие, весь желудочно-кишечный тракт и многое другое, без чего немыслима сама жизнь.

Все человеческое тело - это мир частиц, находящихся в постоянном движении строго по определенным правилам, подчиняющимся физиологии человека.

Коллоидные системы организмов обладают рядом биологических свойств, характеризующих то или иное коллоидное состояние:

С точки зрения коллоидно-химической физиологии человека его организм представляет собой сложный комплекс коллоидных систем в их постоянном динамическом взаимодействии. Мельчайшей структурно-функциональной единицей организма является клетка. Уже сама клетка представляет собой сложный комплекс коллоидных образований, основными из которых являются клеточные мембраны, гиалоплазма, ядро, ЭПР, рибосомы, лизосомы, комплекс Гольджи и др.

4. ТКАНИ ОРГАНИЗМА КАК КОЛЛОИДНЫЕ СИСТЕМЫ

Кровь является типичными примером ткани организма, где одни коллоиды находятся внутри других. В.А.Исаев дает определение крови как дисперсной системе, в которой форменные элементы - эритроциты, тромбоциты, лейкоциты являются фазой, а плазма - дисперсной средой. Однако по определению максимальных размеров, которых могут достигать коллоидные частицы он составляет 10-7 м., тогда как размер тромбоцитов равен 0,5-0,75 x 10-6 м, эритроцитов: 7x10-6 м., а размеры лейкоцитов превышают размеры эритроцитов в несколько раз. Таким образом, форменные элементы не могут считаться дисперсной фазой коллоидной системы и сами представляют из себя коллоид в коллоиде. Тем не менее именно они обусловливают вязкость крови, которая в 5 раз превышает вязкость воды.

К настоящему времени наиболее изученными являются коллоидные системы плазмы крови. Практически все органические составляющие плазмы находятся в ней в коллоидном состоянии.

Подобно крови лимфа состоит из жидкой части и форменных элементов. Причем эритроцитов в ней находится очень незначительное количество.

Качественный состав жидкой части лимфы совершенно одинаков с составом плазмы крови, но в количественном отношении резко отличается. Лимфа, оттекающая от кишечника, содержит в больших количествах продукты пищеварения, которые она получает во время всасывания. Она носит название хилюса и представляет собой эмульсию, содержащую крупные хиломикроны эмульгированного жира. Точный состава лимфы не известен. Он очень подвержен индивидуальным колебаниям. На него влияют такие факторы как состояние иммунной системы, деятельность различных органов и систем, кровяное давление и др.

Соединительная ткань является универсальной тканью организма. Соединительная ткань выполняет главную опорную функцию в организме, является основой построения костного скелета, суставов, связок, внутренних органов. К настоящему времени многие вопросы, связанные с изучением биохимических, коллоидных и других свойств соединительной ткани, остаются без ответа. Решение их помогло бы добиться значительных успехов в изучении патогенеза и лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, коллагенозов и соединительнотканных опухолей.

Практически любая жидкость или ткань организма человека представляет собой коллоидно-дисперсную среду. Таковыми являются, например, содержимое желудочно-кишечного тракта, желчь, спинномозговая жидкость, моча. При патологических изменениях в организме в коллоидном состоянии находятся белки отечной жидкости (транссудаты) или белки в воспалительных экссудатах. Нарушение коллоидных свойств вышеуказанных сред организма приводят в крови к образованию тромбов, и как следствие развитие инсультов и инфарктов. В желчи и моче при этом образуются камни, в суставной ткани - выпадение солей мочевой кислоты (подагра).

5. КОЛЛОИДЫ КАК ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. ПРИМЕНЕНИЕ КОЛЛОИДОВ В НАШЕЙ ЖИЗНИ

Большие молекулы протеинов, полисахаридов и нуклеиновых кислот в нашем организме являются не чем иным, как коллоидами.

В настоящее время в медицине уже используются так называемые липосомы. Липосомы похожи на крохотные капсулы. Они состоят из обертывающей мембраны и внутренней полости, наполненной активным веществом, растворимым в воде или в масле. Поскольку структура липосомной оболочки воспринимается мембранами клеток как своя, у маленьких транспортных капсул меньше проблем при преодолении естественных барьеров кожи, чем у “незапакованных” активных веществ. В глубинных слоях верхней кожи липосомы должны отдать свой груз активного вещества клеткам, а своей опустевшей оболочкой укрепить межклеточное пространство.

Липосомы представляют собой замкнутые пузырьки воды, окруженные одним или несколькими слоями липидов.. Впервые на них обратил внимание английский исследователь Алек Бангем с коллегами в 1965 году. Они заметили, что липосомы весьма напоминают мембраны клеток. В те года уже было известно, что клеточные мембраны выполняют много функций, и липосомы сразу же стали важным инструментом для их изучения. Липосомы используются, для изучения действия на мембраны витаминов, гормонов, антибиотиков и других препаратов. Эта сторона дела привлекла наибольшее внимание исследователей, поскольку выяснилось, что липосомы хорошо справляются с ролью носителей лекарств.

Какие же качества липосом дают им преимущества перед другими носителями лекарств? Прежде всего, это сродство с природными мембранами клеток по химическому составу. Известно, что липиды, входящие в состав мембран, занимают от 20 до 80 процентов их массы. Поэтому при правильном подборе компонентов липосом их введение в организм не вызывает негативных реакций.

Второе важное свойство липосом - это универсальность. Благодаря полусинтетической природе можно широко варьировать их размеры, характеристики, состав поверхности. Это позволяет поручать липосомам переносить широкий круг фармакологически активных веществ: противоопухолевые и противомикробные препараты, гормоны, ферменты, вакцины, а также дополнительные источники энергии для клетки, генетический материал.

В-третьих, липосомы сравнительно легко разрушаются в организме, высвобождая доставленные вещества, но в пути следования липосомы, сами лишенные свойств антигена, надежно укрывают и свой груз от контакта с иммунной системой и, стало быть, не вызывают защитных и аллергических реакций организма.

Липосомы можно использовать и для борьбы с инфекционными заболеваниями. Обычный лейшманиоз лечат препаратами сурьмы, которые весьма токсичны. Но когда их ввели экспериментальным животным с помощью липосом, то они стали подавлять размножение возбудителей болезни в клетках печени в сотни раз эффективнее, чем обычно, а токсическое действие на сердце и почки заметно снизилось, что позволило увеличить дозу препарата. Сходные результаты были получены и при лечении похожих на лейшманиоз грибковых заболеваний - криптококкоза и гистоплазмоза.

Другие исследователи, используя антибиотик гентамицин, заключенный в липосомы, получили такие же результаты против возбудителей бруцеллеза, причем опыты были проведены как на культуре клеток, так и на животных - морских свинках.

Таким образом, липосомы помогают дольше сохранять высокий уровень концентрации лекарственных препаратов в крови и в клетках, а также помогают им проникнуть в те области, куда без липосом они попасть не могут.

Формы взаимодействия липосом с клетками, во многом объясняют их способность преодолевать некоторые анатомические барьеры организма, в частности, стенки желудочно-кишечного тракта. Это обстоятельство было использовано для лечения сахарного диабета путем введения инсулина преорально в липосомах. Опыты проводились на крысах, у которых предварительно искусственным путем вызывали сахарный диабет, И оказалось, что введение инсулина в липосомах вызывало снижение сахара в крови животных, ибо липосомы защищают этот гормон от разрушения желудочно-кишечном тракте. В настоящее время исследования в этом направлении продолжаются. Цель их - добиться возможности лечения диабета введением инсулина через рот, что будет большим подарком для больных этой тяжелой болезнью.

Во Всесоюзном кардиологическом научном центре, в лаборатории В.П. Торчилина был осуществлен направленный транспорт липосом в зону экспериментального инфаркта миокарда. Сделали это с помощью антител к миозину - белку сердечной мышцы. Антитела были прикреплены химически к поверхности липосом. Липосомы накапливались как в зоне инфаркта, так и в нормальной ткани сердца (то есть там, где был миозин), хотя значительная их часть все же локализовалась в клетках печени.

Весьма эффективным оказалось также введение липосом внутривенно. При этом в печень и селезенку попадает липосом во много раз больше, чем при введении их через брюшину и особенно под кожу.

Таким образом, комбинируя способы введения, можно надеяться на успешное лечение с помощью липосом и тех заболеваний, которые мало связаны с клетками ретикулоэндотелиальной системы.

Исследования последних лет установили, что система макрофагов играет важную роль в защите организма от различных инфекций и новообразований (опухолей). Макрофаги способны уничтожать как опухолевые клетки, так и клетки, пораженные вирусами, не затрагивая при этом нормальные, здоровые клетки. Но делают все это макрофаги лишь в активированном состоянии. А активируют их лимфоциты, которые выделяют для этого специальные вещества - лимфокины.

Таким образом, практическое использование липосом в лечении ряда заболеваний является весьма перспективным направлением фармакологии, основанном на достижениях в изучении коллоидных свойств веществ, частности билипидных слоев..

Но коллоиды в медицине, конечно, способны на большее. Гели, которые содержат полимеры коллоидных частиц, реагируют на внешние факторы, такие, как изменения значений рН, температуры или силы электрического поля. Гели могли бы стать идеальным транспортным средством для медикамента, который должен проявить свое действие только в кишечнике. коллоидный химический физиология лекарственный

Как основа коллоиды применяются только в гелях. Коллоиды, входящие в состав косметических средств имеют полисахаридную или белковую структуры.

В масках для лица и средствах по уходу за волосами коллоиды добавляют в качестве стабилизаторов. В основном это целлюлоза. Целлюлозные основы нетоксичны, без вкуса и запаха, но их pH отклоняется в щелочную сторону (6.5-8)

Биополимерные коллоиды (полисахариды), например гиалуроновая кислота присутствуют и в нашем организме. Поэтому косметика на таких основах не вредит нашей коже. Кроме того, многие белковые коллоиды содержат свободные аминокислоты, способные проникать в кожу и поддерживать образование коллагена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом коллоидными системами в человеке являются абсолютно все функции организма:

Классификация плазмозаменителей - альбумина, коллоидных и кристаллоидных растворов

Выбор первичных средств замещения плазмы ограничен. Кровь и препараты крови имеются в ограниченном количестве. Все большее беспокойство вызывает опасность инфекционных и иммунологических заболеваний, продолжают увеличиваться затраты, связанные с получением, хранением, перекрестными пробами, обработкой и распространением крови и препаратов крови.

Заменители крови и плазмы являются экономически эффективной альтернативой препаратам крови.

Рекомендации по применению альбумина и небелковых коллоидных и кристаллоидных растворов приведены в таблице ниже.

Кристаллоиды

Растворы электролитов, содержащие натрий (такие кристаллоиды, как изотонический раствор и лактатный раствор Рингера), не обладают онкотическим давлением и поэтому относительно неэффективны с точки зрения увеличения объема крови.

Пониженное осмотическое давление благоприятствует движению жидкости в интерстициальное пространство, способствуя развитию интерстициального отека легких. После интраваскулярной инфузии эти препараты распределяются по всей внеклеточной жидкой среде.

Только около 25 % введенного объема остается внутри сосудов. Если их вводят отдельно для поддержания объема крови, они вызывают серьезную гипоальбуминемию. Для эффективного увеличения объема плазмы требуются большие объемы препаратов. Исследования, которые проводили Shoemaker и соавт., показали, что коллоидная терапия может улучшить сердечную деятельность и транспорт кислорода.

Shoemaker и соавт. полагают, что главным становится конечная цель, а не тип применяемой жидкости. Основная проблема заключается в том, как увеличить транспорт кислорода на клеточном уровне у тяжелобольного.

Цель — увеличить сердечный индекс на 50 % больше нормы (> 4,5 л/мин/м 2 ), поглощение кислорода на 30 % выше нормы (> 170 мл/мин/м 2 ), подачу кислорода выше нормы (>600 мл О₂/мин/м 2 ) и увеличить объем крови на 500 мл относительно нормы (3,2 л/м 2 для мужчин и 2,8 л/м 2 для женщин). Wagner и D'Amelio представили обстоятельный обзор по этим темам.

Коллоиды

Применение синтетических коллоидов ограничено главным образом внутрисосудистым пространством, поскольку они содержат коллоидные осмотические частицы, которые из-за своих размеров в значительной степени удерживаются нормальными капиллярными эндотелиальными клетками в базальной мембране.

Вследствие осмотического давления, оказываемого молекулами через капиллярный эндотелий, раствор находится во внутрисосудистом пространстве. Эти коллоидные макромолекулы пребывают во взвешенном состоянии в электролитном растворе, концентрация натрия в котором близка к концентрации натрия в плазме.

Три основные группы синтетических коллоидов — декстраны, желатины и гидроксиэтиловый крахмал. Для медиков-токсикологов основные проблемы, возникающие вследствие применения плазмозаменителей, разделяются на 4 главные категории: анафилактоидные реакции, отек легких, почечная недостаточность и проблемы со свертываемостью крови.

Физиологические и химические свойства некоторых коллоидов приведены в таблице ниже.

Рекомендации Ассоциации университетских клиник по применению альбумина, небелковых коллоидов и кристаллоидных растворов

При начальной реанимации в первую очередь следует применять кристаллоиды. В отсутствие препаратов крови коллоиды могут быть применены в совокупности с кристаллоидами.

С точки зрения экономической эффективности*, небелковые коллоиды предпочтительнее альбумина, за исключением следующих случаев:
• если необходимо ограничить натрий, рекомендуется использовать 25 % альбумин, разбавленный до 5 % пятипроцентным раствором декстрозы;
• если небелковые коллоиды противопоказаны, рекомендуется использовать 5 % раствор альбумина**

В тех случаях, когда способность переноса кислорода подавлена и/или необходимо восполнить факторы свертывания крови или тромбоциты, кристаллоидные и коллоидные растворы нельзя рассматривать как заменители крови или компоненты крови.

Пациенты с симптомами шока в процессе гемодиализа также учтены в этом пункте рекомендаций и должны получать кристаллоидные растворы как наиболее предпочтительную реанимационную среду.

Кристаллоидные растворы следует применять в начальном периоде реанимации, осуществляемой с введением жидкости (в течение первых 24 ч).

Коллоиды следует вводить в сочетании с кристаллоидами, если имеют место все три указываемых ниже обстоятельства:
• ожоги покрывают > 50 % поверхности тела пациента;
• с момента ожога прошло по меньшей мере 24 ч;
• с помощью кристаллоидной терапии не удалось скорректировать гиповолемию

Из соображений экономической эффективности рекомендуется применять небелковые коллоиды. Если последние противопоказаны, можно применять альбумин

Коллоидные растворы неэффективны, и их не следует применять при лечении ишемического инсульта или субарахноидального кровоизлияния.

От их применения по данным показаниям следует отказаться, за исключением тех случаев, когда гематокритное число у пациента при госпитализации ниже 40 %.

Пациенты, у которых при госпитализации было повышенное гематокритное число, должны получать кристаллоидные растворы для увеличения внутрисосудистого объема, при этом развивается состояние гиперволемии и гемодилюции (гематокритные показатели порядка 30 % обеспечивают максимальную церебральную перфузию).

В таких случаях может возникнуть необходимость в принятии дополнительных мер (например, кровопускание).

Из соображений экономической эффективности следует отказаться от коллоидных растворов (как небелковых, так и альбумина).

Альбумин не следует применять в качестве дополнительного источника белковых калорий для пациентов, нуждающихся в лечебном питании; однако для пациентов с диареей и непереносимостью энтерального питания введение альбумина может оказаться благоприятным, если имеют место все три указанных ниже условия:
• сильная диарея (> 2 л/день);
• уровень альбумина в сыворотке ниже 20 г/л (2,0 г/100 мл);
• диарея не прекращается, несмотря на применение короткоцепочечных пептидов и лекарств на основе отдельных элементов; следует рассмотреть возможность других причин диареи и исключить их

Использование небелковых коллоидов в дополнение к кристаллоидам можно рекомендовать в тех случаях, когда чрезвычайно важно избежать скопления интерстициальной жидкости в легких.

Для увеличения объема крови в послеоперационном периоде в первую очередь рекомендуется применять кристаллоиды, затем небелковые коллоиды и, наконец, альбумин.

Применение небелковых коллоидов целесообразно в том случае, если требуется уменьшить системный отек.

Альбумин нельзя применять в сочетании с фототерапией. Альбумин нельзя вводить до обменного переливания крови.

Альбумин с переменным успехом применяли в качестве адъюванта при обменных переливаниях крови, и его следует вводить только одновременно с переливанием крови.

Кристаллоиды и небелковые коллоиды не обладают билирубинсвязывающими свойствами, и их нельзя использовать в качестве альтернативных альбумину средств.

Альбумин, вводимый отдельно или в сочетании с модифицированной диетой и диуретиками, не следует использовать при лечении цирроза с удалением асцитической жидкости в объеме менее 4 л.

Наиболее предпочтительным вариантом является введение кристаллоидов, так как это позволяет предотвратить осложнения, связанные с парацентезом больших объемов, например такие, как пониженный эффективный объем плазмы и дисфункция печени.

Небелковые коллоиды и альбумин следует рассматривать как средства второго ряда, применяемые для предупреждения осложнений, обусловленных удалением 4 л или большего объема асцитической жидкости.

Нельзя считать окончательно установленной эффективность введения альбумина и/или небелковых коллоидов во время или после хирургической трансплантации почек.

Альбумин может быть полезен после пересадки печени как средство контроля асцитической жидкости и периферического отека, если справедливы все приводимые ниже условия:
• уровень сывороточного альбумина ниже 25 г/л (2,5 г/100 мл);
• давление заклинивания в легочных капиллярах ниже 12 мм рт.ст.;
• гематокрит больше 30 %

В этих случаях после трансплантации печени альбумин может также использоваться для возмещения потери асцитической жидкости через дренажные катетеры.

Применение альбумина при трансплантации печени не имеет достаточных документальных подтверждений в биомедицинской литературе.

Применение альбумина целесообразно в сочетании с плазмаферезом больших объемов.

Плазмаферез большого объема определяется как более 20 мл/кг за одну процедуру или более, чем 20 мл/кг в неделю при проведении повторных процедур.

При проведении плазмафереза в малом объеме экономически эффективными альтернативами являются кристаллоидные растворы и комбинации альбумина и кристаллоидов.

Гранулоцитоферез: небелковые коллоидные растворы пригодны в качестве осаждающих агентов при донорстве гранулоцитов и при острой редукции количества клеток в случаях хронической миелоидной лейкемии (хронической гранулоцитарной лейкемии).

Криоконсервация стволовых клеток: небелковые коллоидные растворы целесообразно использовать как часть криоконсервирующего раствора для хранения в замороженном виде гематопоэтических стволовых клеток:
• предварительная обработка дакроновых трансплантатов аорты: альбумин обеспечивает непроницаемость трансплантатов для крови перед пересадкой;
• отделение красных кровяных телец в случаях несовместимости основных групп крови при трансплантации костного мозга: показано применение небелковых коллоидов;
• тяжелый некротизирующий панкреатит: показано применение альбумина.

Тяжелая гипоальбуминемия; угрожающий почечно-печеночный синдром; возрастающая эффективность лекарственного средства; панкреатит без осложнений.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Кровопотеря – скорее, правило, нежели исключение при тяжелых травмах, любых оперативных вмешательствах, в травматологии и ортопедии, при остром или хроническом заболевании. В патогенезе развития синдрома острой кровопотери принято выделять три основных фактора:

1) уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) – это критический фактор для поддержания стабильной гемодинамики и системы транспорта кислорода в организме) ;

2) изменение сосудистого тонуса;

3) снижение работоспособности сердца.

В ответ на острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций универсального характера. Патогенетическая роль гиповолемии в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений и ее влияние на исходы лечения больных отделений реанимации. Невозможно представить высокий уровень медицинской помощи тяжело больному пациенту без проведения инфузионной терапии.

Различные растворы для инфузий используются на всех этапах оказания медицинской помощи: от догоспитального до отделения интенсивной терапии и реанимации. Вместе с тем эффективность инфузионной терапии во многом зависит от фармакологических свойств препарата и патогенетически обоснованной программы.

Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК. Централизация кровообращения позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако впоследствии этот компенсаторный механизм может стать причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери. Спазм периферических сосудов вызывает серьезные расстройства кровообращения в микроциркуляторном русле; это в свою очередь приводит к возникновению гипоксемии и гипоксии, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и развитию ацидоза, что и обусловливает наиболее тяжелые проявления геморрагического шока.

Острая кровопотеря остается главным показанием к проведению интенсивной терапии, направленной прежде всего на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения больных с острой массивной кровопотерей. В этой связи инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам ОЦК, нормализации реологических свойств крови и водно-электролитного баланса.

По современным представлениям, эффективная инфузионная терапия включает следующие этапы:

I этап – восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) и интерстициальной дегидратации;

II этап – коррекция дисгидрий, дезинтоксикация, коррекция водно-электролитных нарушений;

III этап – энергетически-пластическое обеспечение.

Поддержание циркуляторного гомеостаза во время операции – одна из важнейших задач анестезиологии. Довольно эффективным методом ОЦК при острой кровопотере может быть изо- или гиперволемическая гемодилюция синтетическими плазмозаменителями [1].

Появление в клинической трансфузиологии плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) сделало возможным повысить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии, так как эти препараты при внутривенном введении не вызывают выброса гистамина [2], мало влияют на свертывающую и антисвертывающую систему крови, практически не вызывают аллергических реакций и не нарушают иммунные реакции [3].

Синтетические коллоидные плазмозамещающие препараты делятся:

· на производные желатина;

· декстраны – среднемолекулярные с мол. массой 60-70 кДа, низкомолекулярные с мол. массой 40 кДа;

· производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) – высокомолекулярные с мол. массой 450 кДа; среднемолекулярные с мол. массой около 200 кДа; среднемолекулярные с мол. массой 130 кДа.

Желатин – это денатурированный белок, выделяемый из коллагена, основная часть которого выводится почками, небольшая доля расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник. Внутривенное введение раствора желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушений функции почек даже при повторном введении. Плазмозамещающие средства на основе желатина оказывают относительно слабое влияние на систему гемостаза; имеют ограниченную продолжительность объемного действия, что обусловлено их молекулярной массой.

Плазмозамещающие средства на основе ГЭК интенсивно применяются в реанимации, на этапах лечения больных с геморрагическим, травматическим, септическим и ожоговым шоками, когда имеют место выраженный дефицит ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта кислорода.

Инфузионные растворы на основе ГЭК производятся путем частичного гидролиза амилопектина, входящего в состав кукурузного или картофельного крахмала, до заданных параметров молекулярной массы с последующим гидроксиэтилированием. Основными параметрами, отражающими физико-химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются молекулярная масса, молекулярное замещение, степень замещения. Величина молекулярного замещения является основным показателем, отражающим время циркуляции ГЭК в сосудистом русле. Период полувыведения препарата со степенью замещения 0, 7 составляет около двух суток, при степени замещения 0, 6 – 10 часов, а при степени замещения 0, 4-0, 55 – еще меньше. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена, например, такими препаратами, как Рефортан 6 % со средней молекулярной массой 200 кД, молекулярным замещением 0, 5, осмолярностью 300 мОсм/л, коллоидно-осмотическим давлением (КОД) 28 мм рт. ст. и рН раствора 4, 0-7, 0; Стабизол 6 % со средней молекулярной массой 450 кД, молекулярным замещением 0, 7 осмолярностью 300 мОсм/л, КОД 18 мм рт. ст. и рН раствора 4, 0-7. Чем меньше молекулярная масса и молекулярное замещение, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой. Характерно, что осмолярность растворов ГЭК составляет в среднем 300-309 мОсм/л, а значения КОД для 10 % и 6 % растворов крахмала равны 68 и 36 мм рт. ст. соответственно, что в целом делает эти растворы более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК.

В последнее время вызывает значительный интерес группа препаратов для так называемой малообъемной реанимации. Это комбинированные препараты на основе 7, 5 % гипертонического раствора натрия хлорида и коллоидных препаратов – гидроксиэтилкрахмала или декстрана. При однократном внутривенном струйном введении гипертонический раствор натрия хлорида увеличивает ОЦК путем перемещения интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Немедленный волемический эффект (не менее 300 %) продолжается не более 30-60 минут, снижаясь до 20 % первоначального. Введение коллоидов в гипертонический раствор натрия хлорида удлиняет продолжительность волемического эффекта.

В настоящее время достаточно большое внимание уделяется изучению влияния различных плазмозамещающих растворов на гемодинамику, компенсацию волемических нарушений, показатели системы гемостаза при проведении инфузионной коррекции острой гиповолемии при различных критических состояниях.

Клиническое исследование, проведенное с целью оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала в коррекции синдрома острой гиповолемии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся травматическим шоком, продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе ГЭК в сравнении с декстраном полиглюкином.

Хотя стабилизация гемодинамических, волемических и гемоконцентрационных показателей у всех пострадавших начиная с первых суток оказания хирургической помощи и интенсивной терапии была однонаправлена и не носила критического характера, “цена” достижения их адекватного уровня в исследуемых группах была различной. При использовании полиглюкина объем и сроки инфузий СМП, гемотрансфузий были в 1, 5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов 6 % и 10 % Рефортана, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено выявленными при исследовании позитивными свойствами ГЭК улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект (волемический эффект Стабизола 6 % и Рефортана 6 % составляет 100 %, Рефортана 10 % – 140 %; продолжительность объемного действия соответственно 3-4 и 5-6 ч; КОД – 28 мм рт. ст. ; суточная доза Стабизола 6 % составляет 20 мл/кг, Рефортана 6 % – 33 мл/кг, Рефортана 10 % – 20 мл/кг). Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях [4].

Эффективность коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и ГЭК в коррекции синдрома острой гиповолемии подтверждена у 127 тяжело пострадавших (возраст от 22 до 57 лет). Частота 1, 2 и 3-й степени тяжести шока составила 10, 30 и 50 % соответственно. Тяжесть состояния пострадавших по APACHE II – 19-21 балл.

Величина общей кровопотери, включая травму и оперативное вмешательство, у всех обследованных пострадавших составила в среднем 38, 5 ± 1, 9 % ОЦК (29, 2 ± 3, 7 мл/кг). Объем ИТТ превышал объем кровопотери в 2-2, 5 раза. Методы исследования включали оценку гемодинамического профиля, объема циркулирующей крови, гемоконцентрационных показателей, кислородно-транспортной функции крови, показателей гемостаза.

В зависимости от состава программы ИТТ пострадавшие были рандомизированы на две группы. Контрольную группу составили 63 больных. Программа ИТТ, с учетом операционного периода, в первые сутки включала полиглюкин 971, 4 ± 80, 7 мл (23, 9 % от общего объема), растворы кристаллоидов 2060, 5 ± 55, 4 мл (53, 2 %), эритроцитную массу 833, 4 ± 67, 3 мл (22, 9 %). В последующие 2-3 суток послеоперационного периода объем инфузий полиглюкина в среднем составил 784, 3 ± 53, 9 мл в сутки, эритроцитной массы – 875, 5 ± 49, 3 мл в сутки (3-4 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1: 1: 2.

Во 2-й группе (основная – 65 больных) инфузионно-трансфузионную терапию проводили в первые сутки (включая интраоперационную инфузию) с применением 10 % раствора ГЭК (Рефортан ГЭК 10%) 1245, 5 ± 52, 5 мл (32, 4 % от общего объема ИТТ), растворов кристаллоидов 1755, 8 ± 80, 8 мл (46, 3 %), эритроцитной массы 505, 1 ± 48, 3 мл (13, 9 %). В последующем на 2-3 сутки объем инфузий 6 % ГЭК (Рефортан ГЭК 6%) составил 987, 8 ± 65, 8 мл в сутки, эритроцитной массы – 369, 7 ± 84, 3 мл в сутки (1-2 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1: 2: 3.

В обеих группах с 5-х по 7-е сутки использование синтетических коллоидов осуществлялось по показаниям. Как правило, со 2-3 суток в программу инфузионной терапии включали растворы для парентерального питания. Как показал анализ показателей гемодинамики, во всех исследуемых группах артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) изменялись в первые часы после травмы. Так, АД снижалось до 80-90/50-60 мм рт. ст. , а ЧСС возрастала до 120-130 уд. в минуту. После окончания операции и на всех этапах исследования эти показатели быстрее восстанавливались во второй группе по сравнению с первой. Начиная с первых суток послеоперационного периода в группе 2 показатели гемодинамики стабилизировались в пределах 115-120/70-80 мм рт. ст. , пульс 84-86 уд. в минуту. В то же время у пострадавших группы 1 нормализация показателей гемодинамики происходила медленнее. Так, АД оставалось в пределах 100-110/60-65 мм рт. ст, ЧСС – 100-110 в минуту до 3-х суток и только к 5-7 суткам достигало уровня 117-120/70-75 мм рт. ст. при урежении ЧСС до 84-86 уд.

Известно, что величина кровопотери, в равной мере дефицит ОЦК и нарушения гемодинамики не имеют между собой четкой корреляционной зависимости в силу компенсаторных возможностей организма. Артериальное давление начинает снижаться при потерях более 20-25 % ОЦК. Следовательно, стабилизация гемодинамических показателей в более короткие сроки у пострадавших 2-й группы по сравнению с 1-й группой дает возможность оценить степень компенсации кровообращения у тяжело пострадавших при имеющемся волемическом состоянии, а значит, в определенной степени судить об адекватности, эффективности и преимуществах инфузионной терапии ГЭК.

Результаты исследований ОЦК и ее компонентов показали, что в первые часы после травмы у всех обследованных пострадавших дефицит ОЦК составил 19-21% как за счет ГО (42-43 %), так и ОП (5-7 %). При этом показатели гемоглобина были в пределах 80-90 г/л, гематокрита – 29-30 %, количество эритроцитов на уровне 3, 02-3, 15 × 1012/л. (табл. 1, 2).

В первые сутки после операции на фоне проводимой ИТТ в группе 2 отмечено повышение ОЦК до 64-67 мл/кг, ГО – до 23-26 мл/кг, гемоглобина – до 110-120 г/л, гематокрит увеличился до 34-37 %, а количество эритроцитов – до 3, 11-3, 42 × 1012/л. В последующем было выявлено постепенное увеличение волемических и концентрационных показателей к 7 суткам: ОЦК до 67-68мл/кг, ГО – 25-26мл/кг, гемоглобина – 115-121 г/л, гематокрита – 35-37 %, количества эритроцитов – 3, 54-3, 67 × 1012/л (р

В группе 1 в первые сутки после операции также отмечено повышение ОЦК до 64- 66 мл/кг, ГО – 24-25 мл/кг, гемоглобина – 106-116 г/л, гематокрит увеличился до 33, 5-34, 8 %, а количество эритроцитов – до 3, 49-3, 56 × 1012/л.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что в послеоперационном периоде на фоне избранной тактики возмещения кровопотери изменения ОЦК и ГО носили однонаправленный характер. Однако в поэтапном уменьшении их дефицита между группами имеются определенные различия. Если к 7-м суткам в группе 2 дефицит ОЦК не превышал 10 %, а ГО – 17 %, то в группе 1 эти показатели были равны соответственно 14 % (ОЦК) и 20 % (ГО). Отмеченные особенности в группе 2 со стороны ОЦК и ГО прослеживаются и при сравнении показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Можно предположить, что ИТТ в 1 группе была неадекватна как по объему, так и по составу. Однако, анализируя проведенную инфузионно-трансфузионную терапию, видно, что в обеих группах объем кровопотери восполнен с превышением в 2-2, 5 раза. Кроме того, в течение 7 суток после операции объем инфузий эритроцитной массы, белковых препаратов, плазмы в группе 1превышал таковые в группе 2 в 1, 5-2 раза. Вместе с тем, волемические и гемоконцентрационные показатели у пострадавших группы 1оставались ниже, чем в группе 2 даже на 7 сутки.

Кроме этого, известна способность коллоидных плазмозамещающих растворов снижать общий белок после переливания рефортана на 25, 8 %. Восполнение операционной кровопотери Стабизолом при брюшнополостных операциях в объеме 16-20 % к ОЦК вызывает достоверное. Влияние Рефортана на свертывающую систему крови во время операции и через 24 часа после ее окончания представлена в табл. 4.

Проведенное рандомизированное исследование по оценке эффективности коррекции синдрома острой гиповолемии у реаниматологических больных синтетическими коллоидными растворами продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала в сравнении с принятым на табельном оснащении декстраном. При его использовании объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы, гемотрансфузий были в 1, 5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов, что значительно повышает риск осложнений инфузионно-трансфузионной терапии и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено, выявленными при исследовании, позитивными свойствами гидроксиэтилкрахмала улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект.

Разработка и производство новых инфузионных растворов на основе ГЭК дало новые возможности оптимизировать инфузионную терапию у больных в критических состояниях и создали выгодную альтернативу компонентам крови. Коллоидные плазмозамещающие препараты на основе ГЭК в изотоническом растворе хлорида натрия Рефортан и Стабизол обладают выраженным гемодинамическим эффектом, поддерживают среднединамическое артериальное давление, сохраняя при этом нормодинамический тип кровообращения. Инфузия этих препаратов в объеме 15-20 мл/кг массы тела существенно не влияет на показатели свертывающей и антисвертывающей системы крови. Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях.

2. Asskali F. , Fix F. U. , Hoos J. , Fo rster H. , Dudziak R. Histaminfreisetzug nach i. v. Applikation von Hydroxyethylsta rke unter Verwendungeines empfind-lichen und spezifischen Nachweises bei Probanden und Patienten // Der Anaesthesist. 1987. Bd. 36. S. 243.

3. Maurer P. H. , Berardinelli B. Immunologic studies with hydroxyethyl-starch (HES). A proposed plasma expander // Transfusion. 1986. V. 8. P. 265. 4. Шестопалов А. Е. , Пасько В. Г. Объемзамещающая терапия острой кровопотери

у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Трудный пациент. 2005. № 4. С. 7-11.

Читайте также: