Желчекаменная болезнь у детей реферат

Обновлено: 05.07.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Желчнокаменная болезнь: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз – заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием конкрементов (камней) в желчном пузыре, в общем желчном протоке и печеночных желчных протоках.

Желчнокаменная болезнь обнаруживается у 20% от всего населения развитых стран. Связывают это с генетическими факторами и особенностями питания, а именно - употреблением в пищу большого количества быстрых углеводов.

Женщины страдают желчнокаменной болезнью в 2–3 раза чаще мужчин, при этом наблюдается значительный рост заболевания у детей и подростков.

Желчнокаменная болезнь.jpg

Причины желчнокаменной болезни

Желчный пузырь представляет собой небольшой мышечный мешок, соединенный с печенью и кишечником с помощью желчных путей. Желчь образуется в печени и необходима для переваривания жиров, выделения продуктов обмена и поддержания нормальной микрофлоры кишечника. Желчь содержит в своем составе желчные кислоты, желчные пигменты, белки, холестерин, слизь, соли и другие вещества.

Основными факторами развития заболевания являются воспаление желчевыводящих путей, застой желчи, нарушения процессов обмена холестерина и билирубина с накоплением патологических продуктов в желчном пузыре и постепенным формированием камней.

У детей желчнокаменная болезнь развивается при аномалиях формы желчного пузыря, при наличии перегородок, мешающих оттоку желчи, и различных заболеваниях нервной системы, когда нарушается регуляция между нервными импульсами и сокращением пузыря.

Во время беременности ухудшается отток желчи из пузыря и желчных путей со скоплением кристаллов холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция в связи с изменением внутрибрюшного давления и анатомического расположения органов. При беременности действует еще один механизм, способствующий формированию камней, – повышенный уровень эстрогенов, которые стимулируют печеночные рецепторы, участвующие в захвате холестерина, что приводит к повышению его экскреции с желчью. В большинстве случаев происходит спонтанное растворение камней после родов.

Спровоцировать застой желчи может малоподвижный образ жизни и высокое потребление жирных продуктов. Среди факторов, повышающих риск камнеобразования, врачи отмечают наследственную предрасположенность, пожилой возраст, лишний вес и нарушение липидного обмена, голодание и быструю потерю веса.

Среди заболеваний, которые могут стать причиной желчнокаменной болезни, стоит отметить цирроз печени и патологии подвздошной кишки, когда снижается количество желчных кислот в составе желчи и увеличивается содержание холестерина.

К развитию желчнокаменной болезни предрасположены люди, принимающие препараты эстрогенов, страдающие сахарным диабетом, муковисцидозом, пациенты после бариатрических вмешательств (как правило, эта хирургическая операция направлена на уменьшение размера желудка, в результате чего быстрее происходит насыщение, что ведет к снижению массы тела), а также при паразитарной инвазии кишечника и желчевыводящих путей.

Классификация желчнокаменной болезни

По локализации камней:

  • камни в желчном пузыре;
  • камни в общем желчном протоке;
  • камни в печеночных протоках.
  • гомогенные (однородные камни):
    • холестериновые (состоящие преимущественно из холестерина) – образуются из-за нарушения обмена веществ, имеют округлую форму и диаметр от 4 до 15 мм, локализуются, как правило, в желчном пузыре;
    • пигментные (билирубиновые) – формируются вследствие усиленного распада эритроцитов при врожденной гемолитической анемии, серповидной анемии. Они небольшие, локализуются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках;
    • известковые камни (встречаются крайне редко);

    Существует несколько типов течения желчнокаменной болезни, которые различаются своей симптоматикой.

    1. Латентное течение, или бессимптомное. На этой стадии симптомы заболевания отсутствуют. Камни в желчном пузыре обнаруживаются, как правило, случайно - при проведении медицинского обследования по другому поводу.
    2. Болевая форма заболевания характеризуется приступами желчных колик. В большинстве случаев приступ начинается внезапно, через 1–1,5 часа после приема жирной пищи или тряски (например, в автомобиле или после бега). Часто боль носит интенсивный приступообразный колющий или схваткообразный характер. Локализуется боль в правом подреберье, под правой лопаткой. В некоторых случаях пациенты жалуются на ноющие или тупые боли. Данные симптомы обусловлены продвижением камня по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку и нарушением деятельности сфинктерного аппарата.

    Боль может сопровождаться рефлекторной рвотой, учащенным сердцебиением, изменением артериального давления, иногда желтушностью склер и кожи, потемнением мочи и изменением цвета стула на светло-серый или белый.

    Нередко желчнокаменная болезнь сочетается другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, такими как гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Диагностика желчнокаменной болезни

    Врач после осмотра назначит лабораторно-инструментальный комплекс обследования для подтверждения диагноза и определения тактики лечения.

      Клинический анализ крови.

    Одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови. Включает цитологическое исследование мазка крови для подсчета процентного содержания разновидностей лейкоцитов и определение скорости оседания эритроцитов.

    Желчнокаменная болезнь у детей – заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Проявляется абдоминальным болевым синдромом и диспепсическими расстройствами, связанными с нарушениями диеты, стрессами и воспалительными заболеваниями ЖКТ. Диагностируется анамнестически и на основании клинических симптомов, подтверждается УЗИ-исследованием. Проводится комплексная терапия, включающая немедикаментозные методы и препараты, нормализующие образование и выделение желчи. В крайних случаях выполняется лапароскопическая холецистэктомия.

    Желчнокаменная болезнь у детей

    Общие сведения

    Желчнокаменная болезнь у детей (холелитиаз) составляет около 1% всех патологий пищеварительной системы. Девочки болеют примерно в 2 раза чаще мальчиков за исключением случаев желчнокаменной болезни у детей дошкольного возраста, в этой группе чаще заболевают пациенты мужского пола. В последние годы заболеваемость неуклонно растет, одновременно снижается средний возраст пациентов, с этим связана высокая актуальность данной патологии в педиатрии. Еще одной актуальной проблемой являются диагностические затруднения. Диагностика холелитиаза в начальной стадии затруднена из-за полного отсутствия клинических проявлений, при этом поздняя постановка диагноза может привести к оперативному вмешательству, неизбежно оказывающему негативное влияние на качество дальнейшей жизни пациентов.

    Желчнокаменная болезнь у детей

    Причины

    Желчнокаменная болезнь у детей является мультифакторным заболеванием, возникает при сочетании целого ряда причин и условий. При этом истинные причины предпосылок заболевания остаются не до конца изученными. Обнаружены наследуемые мутации некоторых генов, детерминирующих фосфолипидный обмен. Таким образом, в развитии желчнокаменной болезни у детей определенную играет роль наследственный фактор, несколько чаще мутации передаются по материнской линии. Доказано провоцирующее влияние аномалий расположения желчного пузыря и желчных протоков, в частности – наличие перегибов и перетяжек в желчном пузыре. Заболевание может провоцироваться длительным дисбактериозом с изменением стула, нарушениями в диете, избыточным весом ребенка и гиподинамией. Воспалительные заболевания билиарной системы также приводят к развитию желчнокаменной болезни у детей.

    Патогенез

    В патогенезе заболевания ключевую роль играют изменение состава желчи и дискинезия желчных путей. И тот, и другой фактор может быть первичным. Если в преморбиде диагностируется аномалия развития билиарной системы, первичным является застой желчи и, как следствие, ее сгущение с последующим образованием камней. Состав желчи изменяется не только под влиянием ее задержки в желчном пузыре, но и вследствие воспалительных изменений в соседних органах (печень, поджелудочная железа) в сочетании с дисбактериозом. Результатом последнего является недостаточное выведение холестерина с калом, а, значит – его избыточное всасывание и гиперхолестеринемия. Именно повышение концентрации холестерина в желчи провоцирует холелитиаз.

    Одновременно с этим неизбежно возникает воспалительная реакция в стенках желчного пузыря, клетки которого, разрушаясь, приводят к повышению концентрации белка в желчи. Белок становится ядром образующихся желчных камней. Таким образом, очевидно образование порочного круга, поскольку изменяющийся состав желчи нарушает кинетику билиарной системы, а изначально диагностированная дискинезия всегда влияет на концентрацию желчи, способствуя ее сгущению. Отдельная роль в патогенезе желчнокаменной болезни у детей принадлежит стрессам, а точнее – личностным особенностям реагирования ребенка на стрессовые ситуации и общую обстановку в семье.

    Классификация

    Современная квалификация патологии предложена в 2002 году Российским институтом Гастроэнтерологии и является общей для детей и взрослых. Выделяют несколько стадий заболевания.

    I стадия – начальная (предкаменная).

    Характеризуется изменением свойств желчи и ее сгущением с образованием так называемого билиарного сладжа. Сладж представляет собой сгустки желчи либо микролиты и предшествует собственно холелитиазу. На начальной стадии желчнокаменная болезнь у детей клинически никак не проявляется.

    II стадия – стадия формирования желчных камней.

    Формируются единичные либо множественные конкременты с различной локализацией. Камни обнаруживаются в желчном пузыре, общем желчном протоке или в печеночных протоках. Различаются по составу, который можно определить при помощи рентгенографии, УЗИ или при инвазивных методов исследования. Встречаются холестериновые, пигментные (билирубиновые) и смешанные камни. Вторая стадия желчнокаменной болезни у детей может не проявляться клинически (латентная форма) либо протекать с типичной симптоматикой.

    III стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.

    На данной стадии имеются выраженные анатомо-физиологические изменения в билиарной системе, что приводит к хроническому воспалению и частому образованию конкрементов. Эффективность консервативной терапии снижается.

    IV стадия – стадий осложнений.

    Желчнокаменная болезнь у детей может осложниться острым холангитом, панкреатитом и обтурацией желчного протока конкрементами. Как правило, осложнения требуют экстренного хирургического вмешательства.

    Симптомы у детей

    Основные клинические проявления заболевания – боль и диспепсические расстройства. Характеристика болевого синдрома при желчнокаменной болезни у детей может отличаться от таковой у взрослого человека. Обычно болевые ощущения локализуются в области правого подреберья, боль может быть схваткообразной либо ноющей. Однако дети часто жалуются на боль в области пупка или в эпигастральной области. Болевой синдром провоцируется нарушениями в диете (жареная и жирная пища в рационе, недостаток клетчатки, большие перерывы между приемами пищи и др.), иногда физическими нагрузками и эмоциональным напряжением.

    Желчнокаменная болезнь у детей проявляется диспепсическими расстройствами, такими как изжога, отрыжка, горечь во рту, а также нарушения стула (диарея или запоры) и метеоризм. В отдельных случаях присоединяется вегетативная симптоматика в виде повышенного потоотделения и беспокойства. Заболевание всегда проявляется приступообразно, в любое время суток.

    Диагностика

    Желчнокаменная болезнь у детей диагностируется клинически. При осмотре можно выявить только болевой синдром, но на момент осмотра он присутствует далеко не всегда, поэтому основное значение приобретает тщательный сбор анамнеза, в том числе семейного. Как правило, у родственников также имеются заболевания желудочно-кишечного тракта. Родителям или самому ребенку необходимо как можно более подробно описать педиатру характеристики боли в животе: обстоятельства, предшествующие ее возникновению, интенсивность боли, ее длительность и т. д. Сопутствующие диспепсические расстройства диагностируются анамнестически.

    Холелитиаз у детей подтверждается при помощи УЗИ-диагностики. Исследование позволяет выявить аномалии развития билиарной системы и утолщение стенок желчного пузыря, что свидетельствует о воспалительном процессе. Для более точного определения типа конкрементов можно использовать рентгенографию. Так, холестериновые камни являются рентгенонегативными, то есть на снимке их не будет видно. Биохимический анализ крови обнаруживает гиперхолестеринемию, также возможно повышенное содержание билирубина. В клиническом анализе крови выявляются общие признаки воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.). Анализ кала (копрограмма) позволяет достаточно точно определить патологию печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника.

    Лечение желчнокаменной болезни у детей

    При развитии желчнокаменной болезни у детей требуется комплексная терапия. К немедикаментозным методам относится диета с исключением жирной и жареной пищи. Ребенку необходимо употреблять достаточное количество клетчатки и соблюдать питьевой режим. Имеет значение не только качество пищи, но и количество ее приемов за день, их должно быть не меньше пяти. Поскольку одним из факторов, способствующих развитию заболевания, является гиподинамия, показаны прогулки и активные игры на свежем воздухе. Желательно избегать длительных стрессовых ситуаций.

    Медикаментозная терапия желчнокаменной болезни у детей направлена на нормализацию состава желчи и моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, назначается только гастроэнтерологом. С этой целью применяются антихолестатики, литолитики и холеретики. Лечение дополняется гепатопротекторами и антиоксидантами. Важно устранить гиперхолестеринемию и в целом нормализовать липидный спектр крови, поэтому целесообразно назначение статинов. Проводится коррекция биоценоза кишечника, используются методы физиотерапии (электрофорез магния, парафинотерапия и др.) В случае поздней диагностики и наличия осложнений показана лапароскопическая холецистэктомия.

    Прогноз и профилактика

    При своевременной диагностике и терапии прогноз заболевания благоприятный. Однако зачастую заболевание выявляется уже на II-III стадии, когда повышается риск развития хронического воспалительного процесса и возникновения ургентных осложнений. Профилактика желчнокаменной болезни у детей проводится всем пациентам из группы риска: при установленном диагнозе дискинезии желчных путей, холецистита и в целом патологии желудочно-кишечного тракта. Высокая степень настороженности должна быть в отношении детей, проживающих в неблагополучной семейной обстановке, а также при наличии у ребенка аномалий развития билиарной системы, выявленных еще на первом году жизни.

    Вторичная профилактика желчнокаменной болезни у детей направлена на улучшение моторики желчного пузыря, улучшение реологических свойств желчи и коррекцию кишечного дисбиоза. Ребенок наблюдается у гастроэнтеролога, физиотерапевта, психолога.


    Для цитирования: Харитонова Л.А. Холелитиаз у детей - вопросы выбора терапевтической тактики. РМЖ. 2003;13:787.

    Желчнокаменная болезнь у детей – это наследственно детерминированная болезнь печени и желчных путей, в основе которой лежит нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения, сопровождающаяся хроническим воспалением с прогредиентным течением, закономерным исходом которого является склероз и дистрофия желчного пузыря.

    Лечебная тактика у детей с желчнокаменной болезнью в настоящее время включает в себя два диаметрально противоположных подхода. Одни авторы при обнаружении конкрементов в желчном пузыре предлагают проводить оперативное вмешательство, другие – придерживаются так называемой выжидательной тактики, рекомендуя консервативное лечение. И та, и другая точка зрения имеет ряд преимуществ и недостатков. С одной стороны, удаление желчного пузыря, выполняющего функцию резервуара для хранения желчи, позволяет избавиться от шокового органа. С другой стороны, даже при хорошо выполненном оперативном вмешательстве возможен риск интра – и послеоперационных осложнений, что имеет немаловажное значение [2,4,5,7].

    Достаточно привлекательным выглядит возможность консервативного лечения холелитиаза, когда современный уровень фармацевтической промышленности предлагает столь многообещающий эффект от использования лекарственных средств, растворяющих желчные камни. К ним относятся препараты, содержащие хенодеоксихолевую (Хенофальк) и урсодеоксихолевую кислоты (Урсофальк). Однако их применение у детей ограничено несколькими факторами в число, которых входят особый механизм камнеобразования, возраст ребенка, высокая частота аномалий развития желчных путей, особенности химического состава желчных камней [1,6,8].

    Особенности образования желчных камней в детском возрасте

    У детей чаще выявляются билирубиновые камни и только в пубертатном и подростковом возрасте начинает преобладать холестериновый литиаз (табл. 1).

    Кроме того, разделение на холестериновые и билирубиновые камни у детей условно – чаще встречаются смешанные по химическому составу конкременты. Этот факт указывает на то, что для детей не характерен гомогенный тип нуклеации, где в основе камнеобразования лежит механизм нарушения холестериногенеза (рис. 1.). Для образования билирубиновых и смешаных желчных камней необходимы дополнительные факторы (промоторы), которые играют роль триггеров камнеобразования. В генезе камнеобразования у детей ведущую роль играют три фактора: наследование специфических антигенов по системе HLA (B12 и B18), наличие аномалий развития желчных путей и асептического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Все эти три фактора взаимообусловлены и сопровождаются нарушением перекисного окисления липидов, накоплением свободных радикалов кислорода, обусловливающих каскад патофизиологических процессов и биохимических нарушений закономерным исходом которых является не только образование желчных камней, но и прогредиентное, непрерывно–рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря. Процесс становится необратимым (рис. 2).

    Рис. 1. Патогенез холестеринового литиаза ЖК - желчные кислоты; ЖП - желчный пузырь; ХС - холестерин

    Рис. 2. Патогенез смешаных билирубиновых желчных камней ЖП - желчный пузырь; ПОЛ - перекисное окисление липидов; ХС - холестерин; ФЛ - фосфолипиды

    Очевидно, именно этими причинами обусловлена низкая эффективность растворения желчных камней в детском возрасте. Согласно полученным собственным данным даже при наличии единичного холестеринового камня малых размеров, сохраненной функции желчного пузыря, полной проходимости желчных протоков растворения удается добиться не более чем у 5% детей. Кроме того, в течение двух лет после окончания терапии камни вновь рецидивируют. В связи с этим консервативная терапия у детей, страдающих желчнокаменной болезнью, может проводиться в следующих случаях:

    1. Детям, имеющим противопоказания к оперативному лечению из–за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, где риск оперативного вмешательства превышает эффективность лечения (дети с тяжелыми врожденными пороками сердца, легких, гемолитическими анемиями, заболеваниями эндокринной системы и др.);

    2. Перед и после планового оперативного вмешательства по поводу ЖКБ;

    3. Детям с осадком в желчном пузыре.

    В периоде ремиссии дети не предъявляют никаких жалоб. Тем не менее для них должны создаваться условия для соблюдения оптимального режима дня с ограничением, а иногда и исключением физических нагрузок. Это связано с тем, что при беге, прыжках, резких движениях, возможно перемещение конкрементов в желчных путях, следствием чего могут явиться обструкция их камнем. Однако и гиподинамия рассматривается, как один из неблагополучных факторов, способствующих камнеобразованию.

    Диетические мероприятия при ЖКБ направлены на механическое и химическое щажение пищеварительного тракта, предотвращение холекинетического действия пищи. Назначается стол № 5 по Певзнеру, в который добавляют пищевые волокна: овощи, фрукты, пшеничные отруби и др. Они связывают желчные кислоты в кишечнике, что способствует их синтезу в печени. При появлении клинических признаков возникает необходимость использования фармакологических средств.

    Выбор лекарственных средств зависит от характера сопутствующих нарушений. Если они связаны с дискинезией желчевыводящих путей, то обычно уместно назначение спазмолитиков. Тем самым купируется не только клиническая симптоматика, но и предотвращаются условия, способствующие миграции конкрементов. Чаще назначается экстракт белладонны в сочетании с дротаверином. Следует помнить, что использование метамизола не всегда бывает эффективным. Если болевой приступ обусловлен спазмом сфинктера Одди, то более эффективными являются наркотические анальгетики типа промедола. Однако не следует использовать морфин, поскольку он, напротив, может привести к усилению болей. Эффективны при сильных болях периферические вазодилататоры типа нитроксолина, иногда достаточно положить валидол под язык.

    Практикуемое при ЖКБ назначение желчегонных препаратов лишено четких научных обоснований и нередко приносит больше вреда, чем пользы. Это касается средств не только с кинетической, но и с холеретической активностью. Так, назначение холеретиков противопоказано при наличии конкрементов в общем желчном протоке и любом его сужении, с чем к сожалению врачи не всегда считаются. Исключение здесь составляют такие препараты, как ровахол, роватин, энатин, олиметин, содержащие растительные масла. Их положительный эффект связан не столько с желчегонным, сколько со спазмолитическим и противовоспалительным действием. Есть также данные, что монотерпены усиливают действие средств, вызывающих растворение желчных камней. Назначение их рекомендуется сочетать с литолитической терапией, а после успешного литолиза их используют длительно с профилактической целью.

    Большим достижением последних лет является включение в лечение больных достаточно активных средств, способствующих растворению (литолизу) холестериновых желчных камней. С этой целью используются литолитические средства, содержащие хенодеоксихолевую кислоту – Хенофальк и урсодеоксихолевую кислоту – Урсофальк.

    В настоящее время у детей предпочтение отдается средствам, содержащим урсодеоксихолевую кислоту. Они более эффективны и практически не обладают токсическим действием. Механизм действия урсодеохолевой кислоты представлен на рисунке (рис. 3).

    Рис. 3. Действие урсодеоксихолевой кислоты

    Урсофальк, действующим веществом которого является урсодеоксихолевая кислота (УДХК), подавляет реабсорбцию гепатотоксичных эндогенных желчных кислот в тонкой кишке. Замещает их в пуле нетоксичной урсодеоксихолевой кислотой, уменьшает цитотоксическое действие агрессивных липофильных желчных кислот, снижает насыщенность желчи холестерином. Вызывает частичное, либо полное растворение желчных камней, обладает холеретическим действием и практически лишен побочных эффектов. Назначается по 10 мг на кг массы тела в сутки. Курс лечения составляет 24 мес. непрерывного приема препарата. Суточные дозы приема препарата представлены в таблице 2.

    Растворение желчных камней – длительный процесс, требующий особо добросовестного внимания больных детей и их родителей. Именно эта причина нередко лежит в основе безуспешного лечения. Эффективность существенно повышается, если Урсофальк принимают не 2–3 раза, а 1 раз в день – на ночь, когда увеличивается синтез холестерина (табл. 3).

    Если через 12 мес. не отмечается уменьшения размеров желчных камней, лечение прекращается. В дополнение к этой терапии подключают смесь терпенов, особенно при камнеобразовании в общем желчном протоке. Однако терпены менее эффективны при камнях, локализованных в желчном пузыре. Для вымывания небольших конкрементов из желчных протоков рекомендуется использовать дегидрохолевую кислоту. Она стимулирует образование жидкой, содержащей много воды желчи.

    Литолитическую терапию необходимо сочетать с гепатопротекторами растительного происхождения. Во избежание полипрогмазии предпочтение следует отдавать лекарственным средствам комбинированного действия.

    Одним из таких препаратов является Гепатофальк Планта, содержащий: флавоноид силибинин, обладающий гепатопротективным и антитоксическим действием; алкалоид хелидонин – желчегонным и спазмолитическим эффектами; куркумин, оказывающий противовоспалительное действие. Противопоказанием к его назначению при холелитиазе может быть только полная обструкция желчных путей.

    У детей с холелитиазом следует избегать применения лекарственных сборов и трав, поскольку все они обладают мощным желчегонным эффектом. Это может повлечь за собой усиление двигательной функции желчных путей с развитием обструкции желчных ходов конкрементом. Возникающий приступ желчной колики приводит к необходимости выполнения оперативного вмешательства по экстренным показаниям. Поэтому фитотерапию следует активно назначать детям после проведенного оперативного вмешательства с целью профилактики рецидивов камнеобразования,

    После успешного растворения желчных камней может отмечаться повторное их появление. Эти рецидивы являются результатом нарушения обмена веществ, сохраняющегося после отмены препарата. В этой связи рекомендуется длительное лечение малыми дозами УДХК, что приводит к выраженному снижению литогенного индекса желчи и предотвращению рецидивов камнеобразования.

    Физиотерапия при желчнокаменной болезни должна быть направлена на улучшение оттока желчи и восстановление нарушенных функций организма, вовлеченных в процесс, повышение общей реактивности организма ребенка. Назначают парафиновые и азокеритовые аппликации, индуктотермию на область печени. На курс по 8–15 процедур. Можно использовать электрофорез магния, а также 1% раствор папаверина гидрохлорида, 0,2% раствор платифиллина гидротартрата. Показана индуктотермия. Однако не следует назначать тонизирующие процедуры – синусоидально модулированные токи. Полезно применение пресных или хвойных ванн с температурой 37–37.5С по 7–12 мин, через день. Курс 10–12 ванн.

    Важным является санаторно–курортное лечение на курортах: Железноводск, Ессентуки, Горячий ключ.

    Хирургические методы лечения

    Хирургические методы лечения холелитиаза по–прежнему являются альтернативными. Их можно разделить на две группы: 1) щадящие, которыми являются эндоскопические вмешательства (лапароскопические, транспапиллярные и лапароцентезные операции); 2) операции, требующие стандартной лапаротомии [1,2,6,7].

    Среди хирургических методов лечения холелитиаза большого внимания заслуживает лапароскопическая холелитотомия, впервые выполненная И.Д. Прудковым (1968). Для ее выполнения необходимо наличие ряда условий: подвижный и легко смещаемый желчный пузырь, толщина передней брюшной стенки не более 3 см, расположение желчного пузыря ниже реберной дуги. Однако удаление камней из желчного пузыря не исключает рецидивов камнеобразования, которые, по нашим данным, составляют до 34% в течение первых 6 мес после хирургического вмешательства.


    Рис. 4. Межмышечный склероз стенки желчного пузыря. Окраска ГЭ, увеличение 400

    При локализации камней только в желчном пузыре – холецистэктомия ведет к стойкому излечению холелитиаза. Очевидно, удаление шокового органа, функциональные и компенсаторные возможности детского организма приводят к нормализации ритма желчеотделения и желчеобразования, что, в свою очередь, позволяет восстановить как функциональное состояние печени, так и нормализовать процессы пищеварения. Следовательно, лапароскопическую холецистэктомию, выполненную в плановом порядке в ранние сроки заболевания, следует считать патогенетически обоснованной.

    Результаты проведенных исследований позволили наметить пути терапевтической коррекции желчнокаменной болезни у детей. Алгоритм терапевтической тактики при ЖКБ у детей представлен на рисунке 5.

    Рис. 5. Терапевтические подходы при выявлении желчных камней у детей (УДХК - Урсофальк; ГФ - Гепатофальк Планта)

    1. Баиров Г.А., Эргашев Н.Ш. Диагностика и лечение ЖКБ у детей// Клиническая хирургия.– 1989.– № 6.– C. 45–47.

    2. Блинов В.Ю. Лапароскопическая холецистолитотомия и чресфисуральная эндоскопическая санация желчного пузыря, как метод лечения острого калькулёзного холецистита у больных с высокой степенью операционного риска.//Дисс. канд. мед. наук.– М.– 1990.– С. 123.

    3. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., Цацаниди А.К. Лапароскопическая холецистэктомия.//Хирургия.– 1993.–№6.– С. 34–39.

    4. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Лечение детей с желчнокамен. болезнью (лекция) //Рос. вестник перинатол. и педиатрии, 2000, № 2

    5. Калужских В.В. Отдалённые результаты органосохроняющей операции при хроническом калькулёзном холецистите.//Хирургия.– 1994.– №1. С. 18–20.

    7. Луцевич О.3. Лапароскопическая холецистэктомия.//М.– 1993. – С. 57–64.

    8. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. и др. Современные нехирургические методы лечения желчнокаменной болезни// Клиническая фармакология и клиническая медицина. – 1996. – C. 16–20.

    Вступление. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) у детей – это наследственно детерминированная болезнь печени и желчных путей, в основе которой лежит нарушение процессов желчеобразования и желчевыделения, сопровождающаяся хроническим воспалением с прогредиентным течением, дальнейшим склерозом и дистрофией желчного пузыря.

    Как правило, у детей первых 10 лет жизни чаще всего обнаруживаются билирубиновые камни, а в пре- и пубертатном периоде у подростков преобладает холестериновый литиаз. Известно, что камнеобразованию у детей способствуют: наследственная предрасположенность, аномалии развития желчных путей, заболевания печени (болезнь Байлера, или семейный рецидивирующий циррогенный холестаз), муковисцидоз, усиленный хронический гемолиз. В то же время, у детей первых 3 лет жизни камнеобразование чаще обусловлено внутрисосудистым гемолизом на фоне незрелости ферментных систем с возможным спонтанным растворением конкрементов.

    Материалы и методы. Нами описан клинический случай обнаружения камней в желчном пузыре у ребенка 3 месяцев жизни.

    Учитывая клинические проявления, данные лабораторного обследования и семейного анамнеза ребёнку планово проведено УЗИ органов брюшной полости (ОБП). Выявлено увеличение желчного пузыря с S-образным изгибом в области тела и 3 слабо смещаемых линейных гиперэхогенных образования со слабой акустической тенью в его полости. Диагноз: УЗ-признаки ЖКБ. Повторные УЗИ ОБП через 1 и 3 месяца подтвердили наличие конкрементов в желчном пузыре.

    Выводы. Представленный случай обнаружения камней в желчном пузыре у 3-х месячного ребенка подтверждает теорию камнеобразования у детей с наследственной предрасположенностью и врожденными деформациями желчного пузыря. При наличии у ребёнка длительной гипербилирубинемии неясного генеза, беспокойства на фоне нормального неврологического статуса, необходимо целенаправленно уточнять семейный анамнез относительно ЖКБ и планово проводить УЗ-исследование желчного пузыря и протоков для раннего выявления холелитиаза.

    Жёлчекаменная болезнь

    Жёлчекаменная болезнь это - хроническое заболевание, характеризующееся образованием камней (конкрементов) в жёлчном пузыре, жёлчевыводящих протоках.

    Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени и представляет собой полый орган, который служит для накопления и хранения жёлчи.

    Как устроена печень?

    Печень – самая крупная железа человека. Она расположена в верхнем этаже брюшной полости справа. Состоит из двух основных долей - правой и левой, которые в свою очередь разделяются на 8 сегментов.

    У взрослого человека имеет вес около 1/40 от общей массы тела (приблизительно 1,6 кг у мужчин и 1,2 кг у женщин). Печень обладает двойным кровоснабжением: приблизительно 80% крови, приходящей в печень, поступает из воротной вены (венозная кровь, собранная от всех непарных органов брюшной полости), остальная часть (артериальная кровь, обогащенная кислородом) - из печёночной артерии. Войдя в ворота печени, оба сосуда дают многократно ветвящиеся более мелкие сосуды. На выходе из печени образуются 3-4 печёночных вены, которые впадают в нижнюю полую вену.

    Основной структурной единицей печени является печеночная долька, которая состоит из клеток печени – гепатоцитов. Данная клетка является одной из важнейших биохимических лабораторий организма. Гепатоцит принимает участие в метаболизме белков, углеводов, жиров, жёлчных кислот, витаминов. Обезвреживает токсические вещества, поступающие из кишечника, с последующим выделением связанных продуктов в просвет кишки. Важной функцией гепатоцита является синтез жёлчи, участвующей в пищеварении.


    Что такое жёлчь и зачем она нужна?

    Жёлчь – секрет, вырабатываемый гепатоцитами. Цвет жёлчи от светло-желтого до темно-зеленого. В состав жёлчи входят жёлчные пигменты – билирубин и биливердин, холестерин, жирные кислоты, лецитин, муцин.

    Жёлчь является главным участником пищеварения. Она нейтрализует соляную кислоту, попавшую в двенадцатиперстную кишку из желудка, тем самым создавая благоприятные условия для действия панкреатического сока и пристеночного пищеварения в тощей кишке.

    Жёлчные кислоты эмульгируют жиры, что позволяет им всасываться в кишечнике.

    Жёлчь обладает бактерицидным эффектом, препятствующим размножению патогенной микрофлоры.

    Как устроены жёлчевыводящие пути и как они работают?

    Жёлчевыводящие пути представляют собой систему протоков, берущих свое начало от гепатоцитов, и постепенно собирающихся в междольковые, сегментарные и правый и левый долевые протоки, которые объединяются в общий печеночный проток.

    Одним из этапов жёлчеотведения является ее накопление в резервуаре – жёлчном пузыре. Главной функцией жёлчного пузыря является концентрирование жёлчи и выделение ее в просвет двенадцатиперстной кишки во время пищеварения. Объем этого органа составляет около 80 мл.

    Жёлчный пузырь располагается на нижней поверхности печени. Он представляет собой полый мышечный орган, снаружи покрытый серозной оболочкой, а изнутри выстланный слизистой. В строении жёлчного пузыря выделяют дно, тело и шейку пузыря, которая переходит в пузырный проток.


    Почему образуются камни в жёлчном пузыре?

    Точная причина ЖКБ до настоящего времени выяснена не до конца. Известны лишь некоторые факторы, повышающие вероятность её возникновения.

    • Генетические: семейная предрасположенность увеличивает риск ЖКБ в 4-5 раз;
    • Врождённые аномалии развития жёлчных путей;
    • Пол - риск развития ЖКБ у женщин выше примерно в 2-3 раза, что связывают с влиянием эстрогенов на способность к образованию жёлчных камней;
    • Возраст - максимальная частота клинических проявлений ЖКБ регистрируется в возрасте 40-69 лет;
    • Диетические (высококалорийная диета, бедная растительными волокнами, а также с избытком простых углеводов, животных белков, продуктов, содержащих холестерин);
    • Применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, фибраты, цефтриаксон, соматостатин, никотиновая кислота);
    • Сопутствующие заболевания и состояния (ожирение – склонность к образованию жёлчных камней у лиц с индексом массы тела более 30 выше в 3 раза, сахарный диабет 2 типа, гипотиреоз, цирроз печени и т.д.);
    • Беременность - риск развития ЖКБ повышается на фоне беременности, особенно при повторных беременностях (вероятность камнеобразования увеличивается в 10-11 раз). При беременноcти неоднородность жёлчи, или так называемый билиарный сладж, развивается у 20-30% пациенток, камни - в 5-12% случаев.

    Существует так называемое правило 5F, описывающее пациентов с наибольшим риском образования камней:

    1. Female (женский пол);

    2. Fat (избыточная масса тела / ожирение);

    3. Forty (возраст 40 лет и более);

    4. Fertile (фертильные женщины – то есть беременные и рожавшие);

    5. Fair (светлокожие блондинки).

    Как образуются камни в жёлчном пузыре?

    Процесс камнеобразования достаточно хорошо изучен. Ключевыми звеньями являются:

    1. Повышение литогенности жёлчи (способность к камнеобразованию) - увеличение содержания в ней холестерина и билирубина.
    2. Нарушение сократительной функции жёлчного пузыря.
    3. Повышение давления в системе жёлчевыводящих протоков.

    Как протекает жёлчекаменная болезнь

    Основными факторами, оказывающими влияние на течение болезни, являются характер питания и размеры конкрементов. Жёлчекаменная болезнь может протекать как в форме хронического камненосительства, так и в острой, а порой и в осложненной форме.

    Откуда берется боль при жёлчекаменной болезни?

    Хронический калькулезный холецистит – бессимптомное камненосительство. Размеры конкрементов могут варьировать от 2 – 3 мм до 5 см. Для этой стадии характерно почти полное отсутствие клинических проявлений болезни. Конкременты могут находиться в просвете жёлчного пузыря годами, не вызывая никаких симптомов. Однако, при погрешности, может возникать дискомфорт в правом подреберье, купируемый самостоятельно или на фоне приема спазмолитических препаратов.

    Водянка жёлчного пузыря - возникает на фоне обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом, отключении последнего от попадания жёлчи. Пузырь заполняется слизью, секретируемой слизистой и не участвует в пищеварении.

    Острый калькулезный холецистит – возникает при длительной обструкции шейки жёлчного пузыря конкрементом. Болевой синдром сохраняется на фоне неэффективного консервативного лечения. Пациента беспокоит рвота, не приносящая облегчения, боли могут ощущаться за грудиной – холецистокардиальный синдром, в правую лопатку. Поднимается температура тела, появляются ознобы. В стенке жёлчного пузыря начинают развиваться воспалительные изменения, которые проходят от катаральной формы, флегмонозную и гангренозную. На фоне последней может развиться перфорация жёлчного пузыря или абсцесс.

    Повышение давления в общем жёлчном протоке способствует забросу жёлчи в главный панкреатический проток и внутрипротоковой активации ферментов панкреатического сока – пусковой механизм развития острого билиарного панкреатита.


    Синдром Мириззи. Достаточно редкое осложнение жёлчекаменной болезни. Развивается в результате длительного камненосительства. Сначала формируется стриктура, потом пролежень между жёлчным пузырем и общим жёлчным протоком.


    Синдром Мириззи представляет значительные трудности для хирургического лечения. Это связано с тем, что в человеческом организме не существует пластического материала для закрытия дефекта общего жёлчного протока. Хирургическое лечение синдрома Мириззи нередко сопровождается формированием анастомоза между тонкой кишкой и общим жёлчным протоком. При миграции конкремента в тонкую кишку может развиться острая кишечная непроходимость, требующая экстренного хирургического лечения.

    На фотографиях в просвете резецированного участка тонкой кишки находится конкремент, вызвавший кишечную непроходимость.


    Как диагностировать жёлчекаменную болезнь?

    Золотым стандартом диагностики жёлчекаменной болезни является ультразвуковое исследование брюшной полости. Этот метод позволяет выявить конкременты в жёлчном пузыре. Оценить их размеры, форму и локализацию. Важным показателем является толщина стенки жёлчного пузыря. В норме она не превышает 2-3 мм. Утолщение стенки является абсолютным признаком воспалительных изменений – острого холецистита. Важным критерием является диаметр общего жёлчного протока. При наличии конкрементов, его диаметр увеличивается с 3 – 6 до 20 мм.

    Магнитно-резонансная томография позволяет увидеть внутри- и внепеченочные жёлчевыводящие протоки, а также главный панкреатический проток. К этому методу диагностики прибегают при подозрении о наличии конкрементов в общем жёлчном протоке. Это необходимо для планирования лечения.

    Мультиспиральная компьютерная томография показана при развитии острого билиарного панкреатита. Этот метод диагностики позволяет выявить воспалительные изменения в поджелудочной железе, окружающих ее тканях.

    На рисунке стрелкой обозначен конкремент в общем жёлчном протоке. При помощи дуоденоскопа в двенадцатиперстной кишке выполнено рассечение сфинктера Одди. Введено рентгеноконтрастное вещество, позволяющее визуализировать конкремент. При помощи специальной корзинки, выполняется захват и извлечение конкремента.


    Лечение жёлчекаменной болезни

    Лечение жёлчекаменной болезни только хирургическое. Консервативное лечение, прием жёлчегонных препаратов способствует миграции конкрементов из жёлчного пузыря в общий жёлчный проток и может вызвать острый билиарный панкреатит и механическую желтуху.

    В зависимости от доступа и используемого оборудования холецистэктомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопическим – через проколы в передней брюшной стенке и роботическим методом с использованием аппарата DaVinci. Каждый метод имеет свои показания и ограничения.

    Холецистэктомия из открытого доступа, данный вид оперативного вмешательства показан при наличии противопоказаний для выполнения лапароскопической холецистэктомии. Такие, как тяжелая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, спаечная абдоминальная болезнь, наличие внутренних билиодигестивных свищей, синдрома Мириззи.

    Лапароскопическая холецистэктомия является золотым стандартом в лечении жёлчекаменной болезни. Этот метод малотравматичен, обеспечивает отличную визуализацию и функциональность. Современное высокотехнологичное оборудование позволяет снизить риск интраоперационных осложнений.

    Одним из вариантов лапароскопической операции является роботическая холецистэктомия с использованием аппарата DaVinci. Позволяет с ювелирной точностью произвести выделение внепеченочных жёлчевыводящих путей, тем самым обезопасив пациента от грозного осложнения – пересечения общего жёлчного протока.

    Особые категории пациентов

    Повышенного внимания требуют пациенты, страдающие сахарным диабетом с высоким индексом массы тела. На фоне сахарного диабета значительно снижены репаративные возможности организма, что наряду с выраженным болевым синдром и длительным постельным режимом может привести к ряду нежелательных осложнений.

    У обеих групп пациентов лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора, т.к. малоинвазивный доступ позволяет значительно снизить хирургическую травму, значительно ускорить процесс активизации пациента. Как правило, вставать с кровати можно через 3-4 часа после операции. Благодаря ранней активации значительно снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений, спаечной абдоминальной болезни. Использование специальных удлиненных инструментов позволяет выполнять лапароскопическую операцию пациентам с индексом массы тела более 40 кг/м.

    Как выполняется лапароскопическая холецистэктомия?

    На фотографиях подробно показаны этапы лапароскопической холецистэктомии.


    На снимке запечатлен этап мобилизации шейки жёлчного пузыря, выделения ее из сращений с двенадцатиперстной кишкой.


    На этом снимке, при помощи лапароскопического инструмента вскрыта брюшина в области шейки жёлчного пузыря и выполняется мобилизация пузырного протока.


    На этом снимке выделен пузырный проток и на него наложена клипса.


    После наложения двух клипс на остающуюся часть пузырного протока и одной на уходящую, можно выполнять его пересечении.


    После пересечения пузырного протока выполняется выделение и клипирования пузырной артерии.


    Теперь, когда пузырная артерия пересечена, остается только отделить жёлчный пузырь от ложа и извлечь из брюшной полости.


    На этом снимке показано отделение жёлчного пузыря от ложа в области шейки. Кажущаяся простота выполнения требует очень аккуратной работы, чтобы избежать повреждения печени.


    Финальный этап операции. Жёлчный пузырь отделяется от ложа и извлекается из брюшной полости.

    Как выглядят конкременты жёлчного пузыря?

    На фотографиях представлены удаленные жёлчные пузыри с извлеченными конкрементами. Внешний вид конкрементов разнообразный. Они отличаются по форме, размерами, внешнему виду и структуре.



    Осложнения после лапароскопической холецистэктомии

    Самыми распространенными интраоперационными осложнениями являются пересечение пузырной артерии и общего жёлчного протока.

    Кровотечение из пересеченной пузырной артерии останавливается клипированием и не вызывает технических трудностей у опытного хирурга.

    Повреждение общего жёлчного протока требует выполнение реконструктивного вмешательства, сопряженного со значительными трудностями. В отдаленной перспективе такая хирургическая травма может привести к значительному снижению качества жизни и инвалидизации.

    Выполнение холецистэктомии при помощи малоинвазивного и высокотехнологичного оборудования позволяет значительно снизить риски интраоперационных осложнений.

    Послеоперационный период

    При неосложненном течении послеоперационного периода практикуется ранняя активизация пациента, спустя 3-4 часа после операции. Прием пищи разрешен на вторые сутки. Выписка из стационара производится на 3-4 сутки, и зависит от индивидуального порога болевой чувствительности. Снятие швов не требуется, так как кожные раны ушиваются косметическими швами и рассасывающимися нитками.

    Возвращение к привычному образу жизни и физическим нагрузкам возможно на 10–14 сутки, после полного заживления кожных ран.

    Внешний вид после лапароскопической холецистэктомии:


    Какие вопросы можно задать доктору на приеме?

    • Нужна ли мне операция?
    • Можно ли растворить конкременты?
    • Почему лучше не растворять конкременты?
    • Можно ли удалить просто камни, а пузырь оставить?
    • Как измениться моя жизнь после холецистэктомии?
    • Будут ли ограничения в питании?
    • Будет ли больно после операции?
    • Какой будет наркоз?
    • Когда я смогу употреблять жирную тяжелую пищу, алкоголь?
    • Нужны ли перевязки после выписки из стационара?

    Вы можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазиной хирургии для диагностики и лечения жёлчекаменной болезни. Благодаря соверменным операционным и высококвалифицированному персоналу, в клинике проводятся все виды лечения жёлчекаменной болезни, в том числе роботические операции.

    Запишитесь на консультацию и получите качественное лечение в ближайшее время.

    Записаться на прием

    Читайте также: