Запор у детей реферат

Обновлено: 04.07.2024

Цель обзора. Представить диагностические критерии запоров функционального происхождения у детей и систематизировать подходы к составлению лечебных программ.

Основные положения. Запоры функционального происхождения составляют 95% всех случаев констипации у детей. Согласно МКБ-10, в соответствующей рубрике традиционно различают синдром раздраженной кишки (СРК) и собственно функциональные запоры. Римские критерии III дают установочные критерии диагностики указанных заболеваний. В клинической практике педиатра важно различать гипертонические и гипотонические запоры. В лечебных программах видное место отводится слабительным препаратам, особенно в случаях возникновения суб- или декомпенсированных вариантов запоров. Среди них заслуживает внимания препарат Форлакс® на основе макрогола 4000 (полиэтиленгликоля 4000) с возможностью назначения последнего с 6-месячного возраста. В литературе есть данные, указывающие на безопасность и высокую эффективность этого лекарственного средства.

Заключение. Римские критерии СРК применимы лишь по отношению к детям среднего и старшего школьного возраста. При составлении лечебных программ детям, страдающим функциональными запорами, целесообразно учитывать вариант последних (спастические или гипотонические), степень компенсации, возраст ребенка. При назначении препаратов слабительного действия следует отдавать предпочтение средствам с осмотическим механизмом действия.

Запоры остаются серьезной проблемой современной педиатрии. К сожалению, она нередко недооценивается как родителями маленького пациента, так и педиатрами. В самом деле, прямой угрозы жизни ребенка в большинстве случаев нет, а многие дети достаточно спокойно переносят задержку стула в течение нескольких дней [1, 2, 4]. Это порождает иллюзию относительной безвредности запоров, что является очень серьезной ошибкой.

Нарушение любой функции организма – всегда проблема, а нарушение акта дефекации – проблема с подтекстом. Попробуйте спросить у подростка про стул, особенно в присутствии родителей, и вы увидите широкий спектр эмоциональных реакций – от полного смущения до агрессии.

Эпидемиология. Согласно данным американских ученых, запорами страдают от 30 до 50% трудоспособного населения развитых стран и от 5 до 20% детей в общей популяции [11–13]. Запоры как основная жалоба встречаются у 3–5% амбулаторных пациентов на приеме педиатра и у 25% амбулаторных пациентов на приеме педиатра-гастроэнтеролога. При этом у 35% девочек и 55% мальчиков, страдающих запорами, отмечается энкопрез [12]. К сожалению, надежной статистики в отношении частоты этого недуга среди детей нашей страны нет.

Нормальная физиология. В норме у человека прямая кишка пуста. Кал скапливается в сигмовидной кишке. Перемещение его в ампулу прямой кишки вызывает рефлекторный позыв на дефекацию за счет растяжения ампулы, раздражения нервных рецепторов как слизистой оболочки, так и более глубоко расположенных рецепторов мышечной оболочки. У здоровых людей позыв возникает регулярно утром под ортостатическим влиянием, после вставания с постели или вскоре после завтрака под влиянием гастродуоденоцекального рефлекса. Акт дефекации контролируется центральной нервной системой (ЦНС), и здоровый человек может подавить позыв. Дети умеют это делать с 1,5–2 лет.

В акте дефекации принимают участие: гладкая мускулатура толстой кишки, мускулатура брюшного пресса, мускулатура таза при одновременном расслаблении наружного и внутреннего анального сфинктеров. Важную роль в нормальном акте дефекации играют повышение внутрибрюшного давления в результате сокращения мышц брюшной стенки и опущения диафрагмы, расслабление внутреннего и наружного анального сфинктеров [13, 14]. В таблице представлены данные о частоте дефекаций у детей разного возраста [10].

Кал при сбалансированном питании состоит: на 75–80% из воды, на 20–25% из твердых составляющих (10–30% – микрофлора, 10% – нерастворимые минеральные соли кальция и железа, 5% – отслоившиеся клетки кишечника или слизь, остальное – непереваренная клетчатка).

· нарушение акта дефекации (нарушение функции прямой кишки и (или) анального сфинктера, мышц тазового дна) – аноректальная дисфункция.

Что такое запор у ребёнка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Данилейченко Н. А., педиатра со стажем в 33 года.

Над статьей доктора Данилейченко Н. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Всё чаще причиной обращения за помощью к детскому гастроэнтерологу становятся жалобы на задержку стула у детей.

Запор (копростаз) — это нарушение очищающей функции кишечника, при котором увеличиваются интервалы между актами дефекации, изменяется консистенция стула, возникает систематически неполное опорожнение кишечника.

У здорового малыша частота дефекаций может быть разнообразной. Она зависит от возраста малыша, качества питания, количества выпитой воды и других моментов. К примеру, у детишек на первых месяцах жизни, которые питаются только грудным молоком, частота дефекаций составляет от 1 до 6-7 раз в день. С введением прикормов частота дефекаций снижается, стул становится более густым. При искусственном вскармливании стул реже, чем при грудном. Если анализировать детей более старшего возраста, то норма частоты их стула может варьироваться от 3 раз в день до 3 раз в неделю.

Беспокоит то обстоятельство, что родители зачастую поздно начинают бить тревогу — ребёнок чувствует себя хорошо, играет, кушает, терпит. [3] [4] И если маленькие дети всё же находятся под контролем, то подростки часто могут стесняться рассказать о нарушении стула. [2] Зачастую это выясняется на приёме у гастроэнтеролога по поводу другой проблемы.

Причины запоров:

Нейрогенная этиология — проявления нарушений вегетативной нервной системы и вертебральной иннервации, психоэмоциональные расстройства.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы запора у ребёнка

Частота дефекаций у детей разного возраста

Количество дефекаций в грудном возрасте зависит от вида вскармливания. На грудном вскармливании в первые месяцы жизни дефекация происходит 2-3 раза в сутки, на искусственном — 1-2 раза. После шестимесячного возраста — 1-2 раза в день, после 4-5 лет — один раз в день. Несмотря на вариабельность частоты стула у детей раннего возраста, отсутствие стула более суток должно насторожить родителей. При этом нужно учитывать, что стул один раз в 2-3 дня, если он мягкий и безболезненный, может быть вариантом нормы.

Запор может выражаться как кишечными проявлениями, так и общеклиническими симптомами.

При копростазе появляются разлитые боли в животе разной локализации, проходящие после опорожнения кишечника, вздутие, беспокойство и боль при дефекации.

Общеклинические проявления характеризуются утомляемостью, снижением аппетита, головной болью, капризностью (каловая интоксикация). На кожных покровах могут появиться высыпания, гнойнички, акне.

При осмотре отмечается увеличение объёма живота из-за скопившихся газов, при пальпации обнаруживаются плотные каловые массы в сигмовидной и прямой кишке.

Задержка стула может сопровождать и другие патологии желудочно-кишечного тракта — гастродуодениты, холециститы, панкреатиты, функциональные нарушения гепатобилиарной системы.

Основываясь только на клинических данных, не всегда возможно установить механизм запоров: гипер- или гипотонический. Однако гипотонические запоры отличаются большей тяжестью и упорством, имеют прогрессирующий характер, могут сопровождаться каломазанием и образованием каловых камней.

Патогенез запора у ребёнка

При длительном нахождении каловых масс в толстой кишке происходит повышенное всасывание их жидкой части и уплотнение, что приводит к повреждению слизистой и боли при дефекации. [8] [9] Это заставляет ребёнка принудительно сдерживать позыв к опорожнению.

При частых задержках сигмовидная и прямая отделы толстой кишки дилатируются (расширяются), восприимчивость нервных окончаний снижается [8] [9] , что ведёт к прогрессированию запоров и их хронизации.

На фоне повышенного расширения прямой кишки тонус анального сфинктера понижается [1] [8] , в результате чего жидкость обтекает уплотнённый кал и без дефекации протекает через гипотоничный сфинктер (каломазание) [1] [8] .

По мере увеличения частоты запоров развивается нарушение микробиоты кишечника, что усиливает патологическое состояние. [7] [10]

Классификация и стадии развития запора у ребёнка

В данное время нет единой общепринятой классификации запоров.

По происхождению выделяют:

Первичные запоры — обусловлены врождёнными аномалиями развития;
Вторичные запоры — появившиеся в результате заболеваний, травм, действия лекарственных препаратов и т.д.;
Идиопатические запоры — нарушения моторики кишечника вследствие разных причин, в том числе и алиментарных (в связи с неполноценным питанием). [1][4]

По времени возникновения различают:

Согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра), принято различать синдром раздражённой кишки и функциональные запоры разной этиологии. [2]

Кроме того, по типу нарушения двигательной функции запоры подразделяются на:

гипертонические — являются следствием перенесённых инфекций или психологических перегрузок, а также возникают при неврозах, патологических нарушениях, способствующих сохранению тонуса сфинктеров заднего прохода, употреблении пищи, богатой целлюлозой;
гипотонические — могут сопровождать такие состояния, как рахит, гипотрофия, эндокринная патология (гипотиреоз), а также малоподвижный образ жизни. [2][4]

Функциональные запоры — более 90 % всех случаев запоров. [4] [6] [8] [9]

Очень важно различать запоры по степени компенсации:

Компенсация — дефекация 1 раз в 2-3 дня, сохранение позывов, боли в животе не тревожат, отсутствует метеоризм, запоры легко корректируются питанием;
Субкомпенсация — дефекация 1 раз в 3-7 дней (только после приёма слабительного), могут тревожить боли в животе и вздутие;
Декомпенсация — запоры более недели, отсутствие позывов к дефекации, боли и вздутие живота, общие проявления каловой интоксикации, дефекация после клизмы.

Эта классификация по степени компенсации необходима врачу для определения тактики лечения или направления на консультацию к проктологу или хирургу. [1]

Осложнения запора у ребёнка

При частом натуживании может происходить выпадение прямой кишки.

Запоры провоцируют и усиливают дисбаланс микробиоты кишечника, что выражается в изменении соотношения полезной и условно патогенной микрофлоры и проявляется у ребёнка снижением иммунитета, признаками недостаточности микроэлементов и витаминов, вздутием живота и плохим запахом изо рта.

Каловый застой приводит к усилению всасывания токсинов и продуктов метаболизма микрофлоры. Об этом свидетельствуют признаки интоксикации: утомляемость, снижение аппетита, нарушение сна, кожные проявления.

Заболевания других органов желудочно-кишечного тракта, такие как рефлюкс-энтерит, стоматиты, желчекаменная болезнь, гастрит и другие, тоже могут возникнуть в результате стойких запоров.

Когда запор угрожает жизни пациента

Угрожающие признаки при запоре:

тошнота, рвота (проявление интоксикации);
задержка мочи (сдавливание мочевыводящих путей каловыми массами);
общая слабость, рвота, повышение температуры, тошнота, тахикардия — признаки непроходимости кишечника, перитонита, которые требуют незамедлительного хирургического вмешательства.

Диагностика запора у ребёнка

Когда нужно обратиться к врачу

стула нет дольше трёх дней, при этом болит живот;
при дефекации выпадают прямая кишка и геморроидальные узлы; возникает трещина прямой кишки;
с калом выделяется кровь и слизь;
наблюдается вздутие живота, нарушено отхождение газов;
температура тела повышена, болит живот, рвота;
дефекация затруднена более трёх недель.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза врач задаст следующие вопросы:

Чем ребёнок питается, кушает ли овощи и фрукты, достаточно ли выпивает жидкости?
Насколько ребёнок физически активен, играет ли в подвижные игры?
Нет ли у ребёнка сопутствующих проблем с эндокринной или нервной системой?
Как долго ребёнок страдает от запора, какие меры принимались до этого, были ли они эффективны?

Физикальное обследование

Обследование проводится с целью выяснения причины и механизма развития запора, а также исключения врождённой или приобретённой органической патологии.

Начинается осмотр с пальцевого обследования. При этом определяется заполненность ампулы прямой кишки, состояние тонуса сфинктера, наличие анатомических повреждений (трещин, стеноза), наличие кровянистых выделений. При болезни Гиршпрунга тонус сфинктера повышен, при хронических запорах, каломазании — снижен.

копрограмма;
анализ кала на дисбактериоз;
общий и биохимический анализ крови.

Эндоскопическое обследование (колоноскопия, ректороманоскопия) выполняется с целью оценки состояния слизистой оболочки кишечника и исключения воспалительных процессов.

С помощью рентгенографии органов брюшной полости и ирригографии можно увидеть структурные и функциональные особенности кишечника. Если при гипертоническом запоре просвет кишки сужен, гаустры усилены, опорожнение нормальное, то при гипотоническом наблюдается расширение сигмовидной и прямой кишки, опорожнение сильно замедлено.

Нарушения аноректальной зоны у детей выявляются с помощью манометрии и сфинктерометрии.

В комплексном исследовании применяется УЗИ-диагностика состояния кишечника, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и желудка. Учитывая неврологическую природу запоров, необходима консультация невропатолога.

Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза очень важно провести сравнительный анализ заболеваний и состояний, схожих по клинике с запором.

В первую очередь необходимо исключить заболевания, имеющие органическую патологию (болезнь Гиршпрунга или аганглиоз). При данном заболевании нарушена иннервация участка толстой кишки, что может быть врождённой или приобретённой патологией. Врождённый аганглиоз проявляется с первого года жизни, приобретённый может возникнуть после какого-либо инфекционного заболевания кишечника. Чем больше протяженность участка с нарушенной иннервацией, тем раньше и более тяжело протекает заболевание. При болезни Гиршпрунга консервативное лечение малоэффективно. Идёт прогрессирование запоров с образованием каловых камней, увеличением размеров живота, развитием колита. Лечение заболевания — оперативное.

Лечение запора у ребёнка

смена образа жизни, поведения;
диетические рекомендации;
лечение медикаментозными препаратами;
лечение травами;
бальнеотерапия;
БОС-терапия (биологически обратная связь);
физиотерапия, ЛФК (лечебная физкультура).

Увеличение двигательной активности

Основа лечения запоров — изменение образа жизни: прогулки, посещение спортивных мероприятий, активные игры на свежем воздухе. В особенности, это необходимо детям, длительно сидящим за компьютером или перед телевизором. Эти изменения должны стать привлекательной альтернативой их обыденному времяпрепровождению. [1] [7]

Диетические рекомендации

Увеличение объёма потребляемой жидкости

При лечении запоров важно контролировать водный режим. Вода необходима для формировании каловых масс и облегчения прохождения их по кишечнику. Если воды недостаточно, то кал становится более плотным. Пить жидкость лучше за полчаса до еды или через два часа после приёма пищи.

Препараты

При применении слабительных следует помнить о следующих правилах:

БОС-терапия заключается в обучении ребёнка сознательной регуляции тонуса мышц тазового дна.

К физиопроцедурам относятся электрофорез, СМТ (синусоидальные модулированные токи) и рефлексотерапия.

Что нельзя делать, когда у ребёнка запор

Когда у ребёнка запор, его нельзя ругать и заставлять насильно садиться на горшок. Нельзя давать некоторые продукты питания, тормозящие моторику кишечника: айву, грушу, хурму. Следует уменьшить количество мучной и мясной пищи.

Срочные меры

До обращения к врачу ребёнка можно дать слабительный препарат, поставить свечку или сделать микроклизму.

Как сделать ребёнку клизму

Очистительная клизма проводится для освобождения нижних отделов кишечника от каловых масс.

Техника выполнения клизмы не сложная, её можно сделать в домашних условиях. Но, желательно, чтобы в первый раз проведение процедуры контролировал медработник.

Помещение, где проводится процедура, не должно быть холодным. Нужно заранее приготовить грушу нужного объёма. Температура вводимой жидкости должна быть от 22 до 26 ℃ . Если ребёнок младше года, то его следует положить на спину. Старшие дети ложатся на левый бок. Грушу нужно наполнить жидкостью, выпустить воздух, наконечник смазать вазелином или детским кремом. Верхнюю ягодицу приподнять и ввести кончик груши в анальный проход на 3-5-7 см (в зависимости от возраста). Сжимая грушу, ввести содержимое. После изъятия груши, сжать ягодицы ребёнка на несколько минут.

Обучение опорожнению кишечника

При нарушенном функционирования мышц тазового дна эффективным методом является БОС-терапия. Цель терапии — научить пациента управлять мышцами малого таза и запирательного аппарата прямой кишки. Пациентами могут быть дети старшего возраста, способные понять поставленную задачу.

Позиция: лёжа на боку, в анальное отверстие вставляется датчик, соединённый с компьютером.

Задача ребёнка: усилить напряжение мышц для появления или увеличения какого-либо анимационного эффекта на экране.

Продолжительность терапии: один раз в неделю в течение пяти недель.

Народные средства

При запоре будет полезно употребление смесей сухофруктов (инжир, курага, чернослив), запечённых яблок, йодсодержащих фруктов (киви, фейхоа).

Прогноз. Профилактика

При устранении предрасполагающих причин и корректировке дефектов питания можно добиться беспроблемной дефекации и изменения характера испражнений. Самостоятельно проводить лечение, используя только послабляющие препараты и клизмы, нельзя, так как это может привести к усилению тяжести и хронизации состояния. [10] [11]

Для профилактики задержки стула необходима физическая активность, массаж, рациональное питание и благоприятная психологическая обстановка.

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Авторы: Захарова И.Н.,д.м.н., проф., Дмитриева Ю.А.

Функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обусловлены 95% запоров. За последнее десятилетие отмечается 4-кратное увеличение частоты запоров в детском возрасте. Алгоритм ведения ребенка раннего возраста с функциональными запорами предусматривает коррекцию питания ребенка, использование медикаментозной коррекции, включающее назначение слабительных. При искусственном вскармливании применяют специальные лечебные смеси, содержащие пищевые волокна, пребиотики (лактулозу) или адаптированные кисломолочные смеси.

У детей раннего возраста часто встречаются функциональные нарушения органов пищеварения, в т.ч. запоры. Согласно данным, полученным в ходе исследования Iacono G., в котором принимали участие 2 879 детей первого года жизни, по поводу запоров к гастроэнтерологу обращались 17,6% родителей [1]. Leung A. (1996) считает, что к педиатру обращаются лишь 5–10% родителей детей, страдающих данным нарушением. Функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обусловлены 95% запоров [2]. Дебют функциональных запоров у 40% детей возникает на первом году жизни (табл. 1) [3].

Эрдес С.И. и соавт. в 2009 г. провели популяционное исследование в Центральном, Сибирском и Уральском федеральных округах, в которое были включены 2 195 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет. Авторы выявили хронический запор у 53% детей, причем задержка стула чаще встречалась в группе детей старшего школьного возраста [4]. Различий по частоте запоров в зависимости от пола большинство авторов не выявили, хотя есть данные о более высокой встречаемости данной патологии у девочек [5]. Проводимые в США с 1979 г. исследования показали, что за последнее десятилетие отмечается 4-кратное увеличение частоты запоров в детском возрасте [6].

Запором считается случай болезненной дефекации плотным по консистенции калом при соответствующей возрастной норме частоте стула.

Для констатации запора необходимо учитывать норму частоты стула в зависимости от возраста. Так, у новорожденного ребенка, находящегося на грудном вскармливании, частота стула может совпадать с числом кормлений (до 6 раз в сутки). С возрастом кратность стула постепенно уменьшается, и к периоду введения прикорма (4–6 месяцев) дефекация осуществляется не более 2 раз в день. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, частота стула составляет 1 раз в сутки. По данным Weaver L.T., Ewing G. (1988), 93% детей в возрасте от 2 до 20 недель (50% на грудном и искусственном вскармливании) имели частоту стула от 1 до 7 раз в сутки [9]. Находящиеся на грудном вскармливании младенцы имеют большую частоту стула, но к 16 неделям стул отмечается не более 2 раз в сутки. Weawer L., Steiner H. (1984), обследовав 350 детей в возрасте до 4 лет, показали, что частота стула у здоровых детей до года составляет 1,6 раза в день и 1,2 раза в возрасте от года до 4 лет [10]. Обобщенные данные о числе дефекаций представлены в таблице 2 [11].

В 2006 г. в рамках III Римских критериев были разработаны диагностические признаки функциональных запоров, согласно которым диагноз выставляется при наличии 2 и более нижеуказанных симптомов [12]:
- частота актов дефекации менее 3 в неделю;
- натуживание при акте дефекации, занимающее не менее 25% его времени;
- наличие фрагментированного и/или твердого кала не менее чем при 1 из 4 актов дефекации;
- ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже чем при 1 из 4 актов дефекации;
- ощущение препятствия при прохождении каловых масс не реже чем при 1 из 4 актов дефекации;
- необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации более чем при 1 из 4 актов дефекации.

Чаще всего у детей используется классификация запоров, где они подразделяются по течению: на острые и хронические; по механизму развития: на кологенные и проктогенные; по стадии течения: на де-, суб- и компенсированные (табл. 3, 4) [13].

Для характеристики консистенции и формы стула в клинической практике удобно использовать Бристольскую шкалу форм кала, предложенную в Бристольском университете в конце XX в. (рис. 1). Согласно данной классификации выделяется 7 типов стула, причем для нормального стула характерен 3–4 тип, а для запора – 1 и 2 типы.

При выборе тактики лечения целесообразно выделять гипертонические и гипотонические функциональные запоры.
Причиной гипертонических запоров являются инфекционные болезни, неврозы, патологические состояния, препятствующие расслаблению сфинктеров заднего прохода, а также употребление пищи, богатой целлюлозой, а причиной гипотонических – рахит, гипотония, гипотиреоз, малоподвижный образ жизни.

Хронические запоры возникают вследствие нарушения физиологических механизмов, обеспечивающих нормальную деятельность желудочно-кишечного тракта, его моторную активность. У новорожденных и грудных детей отсутствует влияние коры головного мозга на акт дефекации, который возникает при расслаблении внутреннего анального сфинктера. У детей более старшего возраста в акте дефекации принимает участие кора головного мозга, имеет значение скоординированная деятельность группы мышц внутреннего и наружного анального сфинктера, мышц тазового дна, прямой кишки.

В патогенезе хронических запоров у детей существенную роль играют:
- замедление продвижения каловых масс по кишечнику;
- слабость внутрибрюшного давления;
- нарушение акта дефекации.

Запоры могут носить ложный характер (псевдозапор). Они появляются у детей, находящихся на грудном вскармливании, когда стул отсутствует в результате того, что младенцы получают недостаточное количество грудного молока вследствие гипогалактии у матери, при наличии дефектов полости рта, вялом сосании, срыгивании.

У новорожденных и грудных детей отсутствует влияние коры головного мозга на акт дефекации, который возникает при расслаблении внутреннего анального сфинктера.

Преходящий (временный) запор у детей раннего возраста может отмечаться в период лихорадки из-за обезвоживания каловых масс, а также при избыточном поступлении солей кальция с пищей, в результате чего образуются труднорастворимые щелочноземельные мыла, уплотняющие каловые массы. Эта ситуация может наблюдаться при избытке кальция в диете, например при передозировке творога, а также при гипервитаминозе витамина Д. В качестве предрасполагающего фактора развития функционального запора у детей важное значение имеет отягощенный семейный анамнез.

У детей раннего возраста наиболее частой причиной хронического запора являются функциональные нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой и прямой кишок, основной причиной которой является дискоординация тонических и пропульсивных мышечных сокращений стенки кишечника.

Особое значение в формировании запоров имеет гипоксическое и травматическое поражение центральной нервной системы, проявляющееся в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома. Также следует обращать внимание на психоэмоциональные и неврогенные нарушения, обусловленные дисфункцией центральной и вегетативной нервной системы и приводящие к нарушению гуморальных систем (кининовой, простагландиновой, энтериновой и др.), регулирующих моторику кишечника. Имеют значение внутриутробные инфекции, морфофункциональная незрелость новорожденного, обусловливающая поздний старт кишечных энзимов. У детей раннего возраста запоры часто обусловлены мышечной гипотонией, которая наблюдается у детей с рахитом, а также с последствиями перинатальной энцефалопатии постгипоксического генеза.

Функциональные нарушения ЖКТ вследствие психоневротических факторов:
- последствия перинатальной энцефалопатии постгипоксического генеза;
- минимальная мозговая дисфункция;
- внутричерепная гипертензия;
- синдром вегетативной дистонии;
- воздействие психоэмоциональных факторов;
- органические поражения ЦНС;
- поражения спинного мозга.

Доказана роль аллергии в формировании запоров у детей первого года жизни. Под влиянием аллергенов происходит спазм гладких мышц различных участков кишечника. Некоторые исследования отметили нормализацию частоты и консистенции стула при исключении белка коровьего молока [14, 15]. Доказана связь задержки стула со сроками введения глютена и показано, что его введение до 6-месячного возраста приводит к развитию запоров у 37% детей [16].

Клинические проявления запоров обусловлены их причиной, продолжительностью, тяжестью и особенностями поражения кишечника. Как правило, запоры развиваются постепенно, однако задержка стула может развиться внезапно. В этом случае говорят об остром запоре, т.е. отсутствии стула в течение нескольких суток. Наиболее частой причиной острого запора является нарушение кишечной проходимости вследствие опухоли (механическая непроходимость) или воспалительного процесса в брюшной полости (динамическая непроходимость), а также в просвете кишечника (дивертикулит) или в аноректальной области (табл. 5). Если при наличии данных клинических симптомов не отходят газы, то велика вероятность развития непроходимости кишечника. Острый запор также может быть обусловлен последствием черепно-мозговой травмы, побочного действия лекарственных препаратов или развиться у больных, длительно находящихся на постельном режиме.

При запорах у детей раннего возраста наиболее часто встречается урежение стула, чувство неполного опорожнения кишечника, изменение характера стула (твердый, фрагментированный, большой диаметр калового цилиндра). Появление абдоминального синдрома у ребенка с запорами требует дифференциального подхода. Как правило, при запорах боли в животе носят приступообразный, ноющий характер, локализуются по ходу толстой кишки или в проекции сигмовидной кишки, появляются при длительном отсутствии стула, усиливаются перед дефекацией и купируются после нее.

Детям с запорами необходимо провести комплексное обследование, включающее:
1) сбор анамнеза заболевания и жизни;
2) проведение ректального пальцевого исследования;
3) копрология;
4) дисбактериоз кишечника;
5) ректороманоскопия (у детей старше 4 лет);
6) колоноскопия (по показаниям);
7) рентгеноконтрастное обследование (пероральные, ирригография);
8) манометрия (при наличии энкопреза);
9) исследование холинэстеразы (при подозрении на болезнь Гиршпрунга);
10) консультация хирурга, невролога, эндокринолога.

Совокупность различных методов обследования позволяет уточнить генез запоров и правильно выбрать тактику лечения.
Лечебные мероприятия у детей с функциональными запорами должны быть комплексными и включать:
- диету, водный режим;
- лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение;
- медикаментозную терапию;
- выработку рефлекса на дефекацию (проводится с первого года жизни).

При диетической коррекции необходимо учитывать вид вскармливания ребенка: естественное или грудное. Так, при грудном вскармливании проводят коррекцию диеты кормящей женщины с белка коровьего молока.

После введения густого прикорма ребенку необходима кипяченая вода объемом до 100 мл/сут. В рацион питания младенца старше 4,5 месяца вводят овощной или крупяной прикорм.

В более поздних исследованиях также доказан положительный эффект применения смесей с клейковиной бобов рожкового дерева в лечении запоров за счет увеличения частоты стула и улучшения его консистенции, нормализации уровня содержания бифидо- и лактобактерий в кале [18, 19]. В сравнительном исследовании при анализе эффективности применения смесей на основе камеди и лактулозы в лечении запоров показано, что оба компонента сравнительно эффективны по улучшению частоты и консистенции стула, однако смеси на основе лактулозы чаще вызывали метеоризм [20].

При добавлении 2% лактулозы в детские смеси содержание бифидобактерий в фекальной микрофлоре увеличивает в 4 раза в сравнении с обычными смесями.

Смеси, обогащенные олигосахаридами, обладают пребиотическим эффектом, влияя на характер кишечной микрофлоры у детей. Благодаря высокому содержанию олигосахаридов в грудном молоке (8–12 г/л) у детей на естественном вскармливании преобладают бифидо- и лактобактерии в отличие от детей на искусственном вскармливании, где микрофлора в основном представлена условно-патогенной и патогенной микрофлорой [26]. Галакто- и фруктоолигосахариды также участвуют в продукции лактата и короткоцепочечных жирных кислот, обеспечивая сохранение низкого уровня рН кала, а также удерживают жидкость в просвете кишечника, делая стул младенца более мягким и приближенным по частоте и консистенции к таковому при грудном вскармливании (рис. 3) [27].

В ходе многочисленных исследований доказано, что смеси, содержащие пробиотики, способствуют нормализации рН кишечного содержимого, появлению регулярного и мягкого по консистенции стула. Так, Saavedra J. et al. [28] показали, что вскармливание в течение 24 дней детей первого полугодия жизни со склонностью к запорам смесью, содержащей бифидобактерии Bb12 в комбинации с термофильным стрептококком (S. thermophilus), способствует нормализации стула (регулярный, мягкой консистенции) по сравнению с детьми, получающими обычную формулу (p

Запор у детей — это отсутствие у ребенка стула в течение суток и более или нормальная по частоте дефекация, которая сопровождается выделением сухого комковатого кала. Симптом возникает при погрешностях в диете и стрессах, врожденных аномалиях строения ЖКТ, хронических заболеваниях пищеварительной системы. Для выяснения причины запоров у детей проводят копрологический анализ, УЗИ, ирригографию, ректороманоскопию. Для нормализации частоты дефекации необходима коррекция диеты, физиотерапевтические методы, слабительные препараты и клизмы.

Причины запора у детей

Неправильное питание

Запоры, которые провоцируют алиментарные причины, возникают во втором полугодии жизни ребенка, когда происходит активное введение прикорма. Нарушения испражнений обусловлены преобладанием твердых продуктов и каш, снижением потребления грудного молока. Стул наблюдается 1 раз в сутки или реже, что нехарактерно для грудничков. При этом кал имеет вид небольших комочков, которые раздражают прямую кишку, из-за чего ребенок плачет при дефекации.

У старших детей запоры связаны с недостаточным потреблением овощей и фруктов, в которых содержится клетчатка. Задержка кала провоцируется нерациональным рационом с преобладанием каш, творога, мяса. Отсутствие стула часто обусловлено неадекватным питьевым режимом, особенно в жаркое время года. Кал длительно находится в прямой кишке, теряет воду, при дефекации выделяются сухие бугристые каловые массы в виде цилиндра.

Психогенные факторы

Иногда стул начинает задерживаться в период приучения малыша к использованию горшка. Если родители в это время не проявляют достаточно терпения и заботы, каждый акт испражнения сопровождается стрессом, возникают условно-рефлекторные реакции с участием рецепторов прямой кишки. Ребенок непроизвольно задерживает кал, со временем урежается частота позывов к дефекации.

Запоры у детей младшего возраста вызывают и другие психогенные причины: стеснение при использовании горшка в детском садике, неудобства при посещении школьного туалета. Отсутствие полноценного отхождения каловых масс зачастую сочетается с энкопрезом (недержанием кала, пачканием трусиков). При несвоевременной диагностике и терапии таких состояний они могут перетекать в стойкие психические проблемы, сохраняющиеся во взрослом возрасте.

Дисбактериоз

Нарушение нормальной микрофлоры и разрастание патогенных бактерий — частая причина, почему возникает запор у ребенка, поскольку полезные микроорганизмы вырабатывают молочную кислоту и стимулируют перистальтику кишечной стенки. Испражнение при дисбактериозе происходит раз в 2-3 дня, каловые массы скудные, комковатые, зловонные. Иногда на поверхности кала можно увидеть сероватый налет. Дети старшего возраста жалуются на урчание и бурление в животе, схваткообразные боли.

Лихорадка

Болезни прямой кишки

При повреждениях слизистой оболочки дефекация сопровождается резкой болезненностью, поэтому ребенок самопроизвольно сдерживает позывы, чтобы не испытывать боль. Ситуация усугубляется при накоплении большого количества твердого кала в ректальной ампуле, запор достигает 5-7 дней и более. Дети предъявляют жалобы на невыносимые боли в области заднего прохода и внизу живота, которые усиливаются в сидячем положении.

При проктитах и парапроктитах запор у детей сочетается с другими симптомами: постоянными дергающими или тупыми болями без четкой локализации, отсутствием аппетита, слабостью и недомоганием. Для анальной трещины характерно выделение капель крови из ануса при дефекации. При прямокишечных свищах наряду с длительными запорами наблюдается отхождение кровянистого или гнойного содержимого из отверстия рядом с анусом.

Болезнь Гиршпрунга

Выраженность симптоматики зависит от формы болезни Гиршпрунга. При диффузном поражении толстого кишечника запоры начинаются практически сразу после рождения, самопроизвольная дефекация у новорожденного отсутствует. Ребенок беспокойный, постоянно кричит, сучит ножками и пытается прижать их к животу. При отсутствии лечения детская форма болезни патологии вызывает кишечную непроходимость.

При латентном или пролонгированном варианте аномалии отмечается урежение частоты испражнений до 2-3 раз в неделю, запоры устраняются после применения клизм. Проявления чаще возникают у школьников и подростков. Застой каловых масс обусловливает хроническую интоксикацию, для которой характерны головокружения, головные боли, бледность кожи, быстрая утомляемость.

Врожденные аномалии развития

Атрезия прямой кишки проявляется уже в первые сутки жизни новорожденного: меконий не отходит, стул отсутствует, анального отверстия нет. Такое состояние диагностируется неонатологами сразу после родов. Ложные запоры (псевдозапоры) патогномоничны для расщелины губы и неба. При этом дефекте строения лицевого черепа молоко и смеси затекают в дыхательные пути или выливаются изо рта. Задержка кала связана с недостаточным питанием.

Гельминтозы

Хронические заболевания ЖКТ

Появление запоров характерно для гастродуоденита и язвенной болезни. Эти причины вызывают нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, вследствие чего частично переваренная пища длительно задерживается в кишечнике. Запоры непродолжительные, дефекация возобновляется через 2-3 суток самостоятельно или после постановки клизмы. Симптом повторяется регулярно, его провоцируют погрешности в диете, стрессы.

Длительные запоры у детей, развивающиеся на фоне резких болей в животе, тенезмов, типичны для неспецифического язвенного колита. При позывах на дефекацию из анального отверстия выделяется кровь и слизь, задержка каловых масс во время обострения достигает недели. Симптом иногда сменяется профузной диареей, каловые массы жидкие и зловонные, содержат примеси крови.

Интоксикация

При отравлении свинцом запор у ребенка может быть единственным симптомом. Иногда ощущается разлитая болезненность в животе и единичная рвота. Задержку каловых масс также вызывают эндогенные причины: интоксикация продуктами белкового распада, выделение токсинов микробными клетками. Запоры продолжительные, позывы к стулу зачастую отсутствуют. Симптом возникает на фоне общего тяжелого состояния, требующего экстренной медицинской помощи.

Осложнения фармакотерапии

Чаще всего постоянные запоры обусловлены злоупотреблением слабительных без рекомендаций врача. Бесконтрольный прием этих лекарств угнетает естественный рефлекс на опорожнение кишечника, прямокишечные мышечные волокна перестают реагировать на импульсы от спинного мозга. Самостоятельная дефекация затруднена или невозможна. Запоры провоцируют и другие лекарственные причины: назначение антихолинергических средств, химиопрепаратов.

Редкие причины

Эндокринная патология: гипотиреоз, сахарный диабет, феохромоцитома.
Детский ботулизм.
Поражение нервной системы: детский церебральный паралич, нервно-артритический диатез.
Объемные образования: единичные полипы прямой кишки, ювенильный полипоз, рак кишечника.
Энтеропатии: целиакия, лактазная недостаточность.

Диагностика

Обследованием детей, у которых задерживается стул, занимается врач-педиатр. При необходимости для консультирования привлекают детского гастроэнтеролога. Специалист детально собирает анамнез болезни и выявляет предрасполагающие факторы, изменения питания, сопутствующие заболевания. Для верификации причины запора назначают инструментальный осмотр ЖКТ и лабораторные методы. Наиболее информативны:

Пальцевое исследование. Оценка состояния ампулы прямой кишки — первое, что необходимо делать при запоре у ребенка. При обследовании определяются каловые камни, объемные новообразования, места наибольшей болезненности. Перед осмотром ощупывается живот, чтобы обнаружить вздутие, спазмы, увеличение в размерах сигмовидной кишки.
Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости является простым неинвазивным методом диагностики, который показывает признаки воспалительных процессов, аномалии строения пищеварительного тракта, подозрительные новообразования. Дополнительно с помощью ультразвукового датчика осуществляют прицельное УЗИ печени и поджелудочной железы.
Рентгенография. Обзорная рентгенограмма брюшной полости достаточно информативна, позволяет обнаружить расширение кишечных петель и признаки кишечной непроходимости. Для проверки состояния толстой кишки назначается ирригография с барием, которая проводится после клизмы. Иногда применяют рентгенографию пассажа бария по ЖКТ.
Копрограмма. Микроскопическое исследование кала включает определение непереваренных частиц пищи, жирных кислот, эритроцитов и лейкоцитов. Обязателен бактериологический посев каловых масс для исключения дисбактериоза. Испражнения исследуют на яйца гельминтов и наличие протозойных инфекций.
Лабораторные показатели. При постоянных запорах у ребенка выполняют биохимический анализ крови, печеночные пробы, чтобы исключить сопутствующие гепатобилиарные расстройства. При подозрении на эндокринные заболевания исследуют гормональный профиль. Иногда показано высокоспециализированное токсикологическое исследование крови.
Дополнительные методы. Для исключения органической патологии и опухолей кишечника рекомендована ректороманоскопия или колоноскопия. Для диагностики болезни Гиршпрунга и НЯК при исследовании берут биопсию кишечной стенки. Если присутствуют признаки нарушений нервной системы, нужна консультация невролога, ЭЭГ и ЭхоЭГ.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Кратковременный (до 2-х дней) запор, возникающий при нормальном самочувствии, не требует специфического лечения. Чтобы нормализовать стул у грудничков, необходимо добавить в рацион фруктовые и овощные пюре, старшим детям дают больше свежих или тушеных овощей, полезные кисломолочные продукты. Эффективно повышение физической активности, что способствует работе кишечника и улучшает моторику.

Во время приучения к горшку родителям важно соблюдать терпение, не кричать на ребенка и не принуждать его к дефекации. Когда задержке стула сопутствуют изменения цвета или консистенции каловых масс, общие недомогание, боли в полости живота, это указывает на патологические причины. Обязательно следует обратиться к врачу, который знает, как лечить запор у ребенка правильно.

Консервативная терапия

Запоры у детей в большинстве случаев вторичны по отношению к основной патологии, поэтому их лечение направлено на устранение первопричины. Детям с длительно отсутствующим стулом назначают очистительные клизмы. При тяжелых заболеваниях, когда дефекация продолжает задерживаться несмотря на соблюдение специальной диеты, в схему лечения включают:

Слабительные средства. В педиатрической практике преимущественно используют мягкие препараты (лактулоза, сеннозиды), которые не имеют побочных эффектов. Лактулоза способствует росту полезной кишечной микрофлоры, поэтому рекомендована при дисбактериозе.
Прокинетики. Эффективны при гипотонических запорах, когда наблюдается недостаточное сокращение гладкой мускулатуры ЖКТ. Координируют работу всех отделов пищеварительного тракта, ускоряют продвижение каловых масс.
Спазмолитики. В случае спастического варианта запоров у детей эти лекарственные средства эффективно расслабляют гладкие мышцы и облегчают дефекацию. Препараты также быстро снимают болезненные ощущения в кишечнике.
Ректальныесвечи. Суппозитории с глицерином показаны в качестве мягких слабительных. Они смягчают каловые массы, делают процесс дефекации безболезненным. При сильных болях в области ануса вводятся свечи с анестетиками.

Физиотерапия

При гипотонии назначают гальванизацию, импульсные токи, другие стимулирующие методы. При гипертонусе кишечника показаны парафиновые аппликации на область живота. Для устранения кишечной гипотонии применяют курсы массажа с элементами ЛФК, которые направлены на ускорение моторики кишечника и повышение процессов нервно-мышечной передачи. Если стул отсутствует под влиянием психогенной причины, требуется консультация детского психолога.

3. Запоры у детей: в помощь педиатру/ Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Майкова И.Д., Бережная И.В., Колобашкина И.М.// Вопросы современной педиатрии — 2005 - №3.

4. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запором/ Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К.// Вопросы современной педиатрии — 2014 - №1.

Читайте также: