Заболевания билиарной системы реферат
Обновлено: 05.07.2024
Среди заболеваний билиарного тракта первое место принадлежит дискинетическим расстройствам.
Под дисфункциями желчевыводящих путей (ранее их называли дискинезиями) подразумеваются нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, протоков, а также нарушение тонуса сфинктера Одди. Эти изменения приводят к нарушению процесса образования и выделения желчи, а в дальнейшем – и к её застою. Дисфункции билиарного тракта – это функциональные расстройства длительностью более 3-х месяцев. Они могут носить периодический, кратковременный или затяжной характер, проявляясь в виде болей в правом подреберье.
Желчь выполняет важную роль в процессе пищеварения. Она нужна для “размыления“ жиров до состояния эмульсии. Затем она в кишечнике обрабатывается ферментами, расщепляется и всасывается. Желчь представляет собой водяной раствор, состоящий на 70% из солей желчных кислот (холевая и хенодиоксихолевая), на 22% – из фосфолипидов (лецитина), на 4% – из холестерина, на 3% – из белка и на 0,3% – из билирубина. При недостаточном количестве желчных кислот – лецитина и холестерина – появляется нерастворимый холестерин, и желчь становится литогенной. При застойных явлениях в билиарном тракте происходят изменения состава желчи, развивается воспалительный процесс и появляется осадок в желчи – билиарный сладж, что в дальнейшем может привести к образованию конкрементов.
Классификация дисфункциональных расстройства билиарного тракта
дисфункция желчного пузыря;
дисфункция сфинктера Одди.
гипофункция или гиперфункция желчного пузыря;
спазм или недостаточность сфинктера Одди.
Причины дисфункции билиарного тракта
Первичная дискинезия желчевыводящих путей может возникнуть у детей из-за: несогласованной работы симпатической и парасимпатической нервной системы: снижается тонус сфинктера Одди и желчного пузыря. Также различные стрессы, неправильный режим питания или погрешности в еде (употребления большого количества жирной пищи, переедание или нерегулярный прием пищи) приводят к тому, что нервно-мышечный аппарат желчного пузыря становится раздражённым и плохо сокращается.
Вторичная дискинезия желчевыводящих путей появляется из-за: хронических болезней пищеварительной системы, глистной инвазии; врождённых пороков развития желчевыводящих путей; эндокринных нарушений, воспалительных заболеваний пищеварительной системы.
Симптомы дисфункции билиарного тракта
Клинические проявления дисфункциональных расстройств билиарного тракта достаточно широки и могут носить неспецифический характер. Жалобы многосимптомны, как правило, связаны с психосоциальными факторами. Их можно условно разделить на три группы.
Для гипертонической формы дисфункции желчного пузыря характерны острые приступообразные, колющие, сжимающие кратковременные боли в правом подреберье или вокруг пупка, сопровождающиеся, как правило, тошнотой, отрыжкой или даже рвотой, но без подъема температуры.
Для гипотонической формы характерны ноющие, давящие, тупые боли, приобретающие постоянный характер и связанные с приемом пищи, физической нагрузкой или эмоциональным напряжением. Отмечается горечь во рту, тошнота.
Для спазма сфинктера Одди в сочетании со сниженным тонусом желчного пузыря характерны тупые, ноющие боли в животе. При недостаточности сфинктера Одди, характерны ранние боли после приема жирной пищи, они могут быть и острыми и ноющими, в сочетании с проявлениями диспепсии.
Наблюдаются тошнота, рвота, отрыжка, изжога, горечь во рту, чувство тяжести в эпигастрии, изменение характера и частоты стула. Все это связано с несвоевременным выделением желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением переваривания жиров, с дуоденогастральным и гастроэзофагальными рефлюксами.
Головная боль, чувство кома в горле, потливость, сонливость, быстрая утомляемость, кардиалгия, похолодание конечностей, изменение поведения, тревожность, истерия, снижение способности к обучению и работоспособности.
Методы диагностики дисфункции билиарного тракта
Обилие и многообразие симптомов дисфункциональных расстройств билиарного тракта вызывает затруднения в постановке диагноза, что требует дополнительного
обследования.
К скриниговым методам диагностики относятся: биохимические исследования сыворотки крови, УЗИ органов брюшной полости и ЭГДС.
Для уточнения диагноза используются УЗИ с определением функции желчного пузыря и сфинктера Одди, динамическая холесцинтиграфия, ЭРХПГ.
Методы лечения дисфункции билиарного тракта
Лечение дисфункциональных расстройств билиарного тракта должно быть комплексным и направлено на нормализацию оттока жёлчи и секреции поджелудочной железы. Для этого необходимо нормализовать режим и характер питания. Пища является стимулятором сокращения желчного пузыря, поэтому питание должно быть дробным, до 5 раз в день, небольшими порциями, при этом прием пищи желательно проводить в одно и то же время. Рацион должен быть выстроен так, чтобы на первую половину дня приходилось 55-60% от его суммарной калорийности. Из рациона исключаются: газированные напитки, наваристые бульоны, жирные сорта мяса, копчености, острые, жареные и консервированные продукты, концентраты. Рекомендуется свежеприготовленная пища в тёплом отварном, паровом или тушенном виде. Лечебное питание назначается не менее чем на 1 год, а при сохранении длительно болевого синдрома – до 1,5-2 лет.
Особая роль в лечении дискинезий билиарной системы принадлежит желчегонным средствам, которые условно подразделяются на:
холеретики, стимулирующие образование желчи за счет усиления функциональной активности гепатоцитов. Это препараты, содержащие желчь: аллохол, холензим, лиобил; синтетические препараты: никодин, оксафеномид, циквалон; препараты растительного происхождения: экстракт кукурузных рылец, экстракт расторопши, артишок, дымянки, фламин, холагол, хофитол, холосас, гепабене, и др.
холекинетики, стимулирующие желчевыделение, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря, снижение тонуса желчных путей и способствующие усиленному поступлению желчи в ДПК: сульфат магния, сорбит, ксилит.
Для купирования болевого синдрома применяют миотропные спазмолититки (галидор, дротаверин, баралгин, мебеверин, и др). Могут назначаться также холелитические средства (производные деоксихолевой кислоты), нормализующие выработку холестерина, и гепатопротективные средства, обладающие комплексным действием на гепатобилиарную систему (спазмолитическое, противовоспалительное и холеретическое).
Достаточно часто дисфункции билиарного тракта являются следствием невроза. С этой целью показана вегетотропная терапия. Предпочтение отдается лекарствам растительного происхождения:
седативные препараты: корень валерианы, бром, пустырник, шалфей.
тонизирующие препараты: экстракт элеутерококка, настойка аралии, китайского лимонника, свежезаваренный чай и пр.
Профилактика дисфункциональных расстройства билиарного тракта заключается в назначении рационального питания, соблюдении режима питания, исключении стрессов, санации вторичных очагов инфекции, назначении дозированных физических нагрузок.
За детьми с дисфункциями билиарного тракта сроком на 2 года устанавливается диспансерное наблюдение. Ребёнок должен проходить профилактические курсы терапии в весенне-осенние периоды и в период ремиссии: фитотерапию, водолечение и бальнеолечение.
Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.
Этиология и патогенез заболеваний билиарной системы. Главные этиологические факторы возникновения холангитов и холециститов. Анализ симптомов болезни желчевыводящих путей. Назначение физиотерапевтического лечения, лечебной физкультуры и массажа.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | контрольная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 12.08.2017 |
| Размер файла | 38,4 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
1. Этиология и патогенез заболеваний билиарной системы
2. Клиническая картина заболеваний билиарной системы
3. Методы немедикаментозные лечения
3.1 Физиолечение
3.2 Лечебная физкультура и массаж3.3 Курортное лечение
Список литературы
1. Этиология и патогенез заболеваний билиарной системы
К заболеваниям билиарного тракта относят следующую группу заболеваний: дискинезию желчевыводящих путей, холангиты, хронический холецистит, холестероз желчного пузыря, желчнокаенную болезнь и хронический калькулезный холецистит, а также постхолецистэктомический синдром.
Среди главных этиологических факторов возникновения холангитов и холециститов выделяют:
1) Наличие бактериальной флоры, к которой преимущественно относят Enterobacteriacae, Enterococcus spp. - 10-20 %, Анаэробы - 15 %, P.Aeruginosa- 10 %, кишечную палочку;
2) Развитие паразитарных инфекций желчного пузыря, наиболее распространенными среди которых являются: лямблиоз, аскаридоз, описторхоз, стронгилоидоз, клонорхоз, фасциллез и др.;
3) Агрессия панкреатических ферментов в случае наличия панкреато-пузырного рефлюкса;
4) Аллергия и токсические воздействия;
5) Воздействие вирусов, в случае инфицирования вирусными гепатитами А, Е, В, С, Д, F.
Среди этиологических факторов возникновения желчнокаменной болезни выделяют следующие:
1) Наследственность;
2) Стеатоз печени и нарушения жирового обмена;
3) Обменные нарушения (ожирение);
4) Высокоминерализованные воды;
5) Деформации желчного пузыря, которые включают врожденные и приобретенные перетяжки и перегибы желчного пузыря.
Проникновение инфекции в систему желчевыведения осуществляется как восходящим путем (преимущественно из кишечника), гематогенным (из большого круга кровообращения) и лимфогенным (при воспалительных процессах в малом тазу, аппендиците, нагноительных заболеваниях легких) путями вследствии снижения защитных механизмов билиарного тракта. Возникающие при этом нарушения в нейрогуморальной системе регуляции билиарной системы способствуют возникновению дискинезии желчевыводящих путей, приводящей к застою и сгущению желчи, нарушениям ее биохимического состава и физико-химических свойств.
Кроме этого, в патологический процесс вовлекается интрамуральный нервный аппарат желчного пузыря, вследствие чего возникает ирритация периферических окончаний вегетативной нервной системы в пределах сегментарной инервации билиарного тракта с формированием органоспецифических кожных рефлекторных болевых точек и зон.
На процессы камнеобразования оказывают влияние такие факторы, как: падение коллоидной стабильности желчи и нарушение гормонального фона (нарушение функции эстрогенов). Эстрогены повышают активность фермента ГМГ- КО АР, который способствует усилению синтеза холестерина, обеспечивает экскрецию его в желчь. Уменьшение количества содержания свободного холестерина приводит к снижению синтеза из него желчных кислот, в частности, хенодезоксихолевой, что вызывает снижение коллоидной стабильности желчи и приводит к образованию желчных камней. В зависимости от состава различают известковые, холестериновые, пигментные и смешанные конкременты.
2. Клиническая картина заболеваний билиарной системы
1) Интоксикационный. Он, прежде всего, связан с воспалительными и деструктивными процессами в желчном пузыре. Характеризует остроту процесса и его степень. Проявления данного синдрома: лихорадка, гипертермия, недомогание, общая слабость, анемия;
2) Синдром вегетативных дисфункций;
3) Болевой синдром проявляется по типу "желчных колик". Возникают достаточно интенсивные боли, усиливающиеся при дыхании, кашле, рвоте, иногда они носят "волнообразный" характер. Изменение положения тела не приносит облегчения, боль купируется приемом спазмолитиков;
4) Диспептический синдром, который проявляется тошнотой, рвотой, появляется привкус горечи во рту, связанный с рефлюксом желчи в желудок и пищевод, отрыжкой, отсутствием аппетита и неустойчивым стулом;
5) Появление желтухи (по характеру возникновения-механическая). В случае закупорки общего желчного протока возникает через 12-24 часа от начала приступа боли, достигает максимальных проявлений к 3-им суткам и затем быстро регрессирует;
6) Кардиалгический (холецисто-кардиальный синдром) связан с появлениями кардиалгий, наиболее часто присутствует при наличии конкрементов в желчном пузыре;
3. Методы н емедикаментозные лечения
3.1 Физиолечение
Физиотерапевтическое лечение назначается дифференцированно в зависимости от клинической нозологии. В остром периоде заболевания данный вид лечения не назначается.
3.2 Лечебная физкультура и массаж
Лечебная физкультура применяется при всех хронических заболеваниях желчевыводящих путей. Основными задачами данного метода лечения является: улучшение обмена веществ; уменьшение степени выраженности застойных явлений в печени и желчном пузыре; снятие спазматических явлений в желчном пузыре и протоках; увеличение подвижности диафрагмы как главного регулятора внутрибрюшного давления; улучшение кровообращения в органах брюшной полости; а также содействие оттоку желчи в желчном пузыре; укрепление мышц брюшного пресса и восполнение дефицита мышечной активности.
Занятия лечебной физической культурой могут проводиться:
1) В период госпитализаций при отсутствии частых приступов и обострении. Занятия в данном случае, проводимые для мышц брюшного пресса и дыхательные упражнения, будут способствовать улучшению оттока желчи и быстрой ликвидации желтухи;
2) После выписки из стационара занятия лечебной физкультурой не только показаны, но и необходимы. Это связано с тем, что в большинстве случаев больные выходят из больницы с остаточными явлениями заболевания. Именно в этот период систематические занятия лечебной физкультурой позволят в значительной степени укрепить здоровье пациента.
Противопоказаны занятия лечебной физкультурой в острый период заболевания, т.к. он сопровождается высокой температурой тела, повышением СОЭ и сильными болями, а даже небольшая нагрузка может еще больше усугубить ситуацию.
Правильно подобранный комплекс упражнений разносторонне воздействует на различные группы мышц, дыхательную и кровеносную системы. Под влиянием регулярно проводимых физических упражнений укрепляется условно-рефлекторная деятельность организма, улучшаются обменные процессы. Комплексы ЛФК рекомендуется применять в определенной последовательности, а нагрузку усиливать по мере увеличения тренированности.
Наилучшее исходное положение для выполнения упражнений, обеспечивающих наилучший отток желчи из желчевыводящих путей определяется топографическим расположением билиарной системы. Соответственно такое положение-лежа на левом боку. Исходное положение лежа на спине позволяет значительно расширить круг упражнений для брюшного пресса, конечностей и диафрагмального дыхания. Однако выполняемые физические упражнения в данном исходном положении не обеспечивают хорошего оттока желчи по сравнению с первым вариантом. Исходное положение лежа на животе обеспечивает повышение давления брюшной полости, что может способствовать опорожнению желчного пузыря. Исходное положение лежа на правом боку неблагоприятно для оттока желчи, так как ее поступление в шейку желчного пузыря затрудняется. Однако в этом положении рекомендуется применять ряд упражнений для диафрагмального дыхания. В исходном положение стоя создается возможность применения широкого комплекса гимнастических упражнений. Это положение менее благоприятно для оттока желчи, зато расширяет область двигательных, дыхательных и игровых упражнений, что особенно важно учитывать при работе с детьми. Поэтому в составляемые комплексы лечебной гимнастики должны входить упражнения, выполняемые из различных исходных положений для того, чтобы можно было оказывать влияние на разные отделы деятельности организма. Дозировка упражнений подбирается врачом лечебной физкультуры индивидуально в зависимости от нозологии заболевания билиарного тракта, длительности заболевания, осложнениях и общего состояния пациента. Комплекс упражнений составляется с учетом заболевания, индивидуальных особенностей больного, принципов использования физических упражнений в лечебных целях. Первые занятия не должны занимать более 5-10 минут, при их проведении не рекомендуется напрягаться, делать резкие движения. Нагрузки следует увеличивать постепенно. В период затухающего обострения, когда нет болей и отмечается нормализация общего состояния и температуры, длительность занятия ЛФК может доходить до 25 минут. Упражнения специального характера выполняются в сочетании с общеразвивающими, дыхательными из различных исходных положений. Занятия должны проводится систематически и регулярно на протяжении длительного промежутка времени под контролем лечащего врача и инструктора.
Немаловажное значение отводится и вспомогательным физкультурным мероприятиям, которые также оказывают общеукрепляющее действие. К ним относятся: упражнения с длительной умеренной физической нагрузкой (прогулка по ровной местности, терренкур, экскурсии пешком, ближний туризм). В определенных условиях целесообразно применять плавание, катание на лыжах и коньках, игры в волейбол, теннис.
Наряду с комплексом гимнастических упражнений немаловажное значение имеет массаж живота и кишечника. Главными задачами массажа являются: нормализация деятельности органов системы пищеварения посредством улучшения функции гладкой мускулатуры органов, укрепление мышц брюшной полости.
Массаж показан при наличии хронических заболеваний пищеварительного тракта в период ремиссии и в подострый период.
Основными противопоказаниями к назначению массажа являются: острая стадия заболеваний, склонность к кровотечениям; желчнокаменная болезнь; туберкулезное поражение и новообразования органов пищеварительной системы; острые и подострые воспалительные поражения женских половых органов; беременность и другие общие противопоказания к массажу.
В связи с заболеваниями системы билиарного тракта необходимо массировать пораженный патологическим процессом орган, область проекции его на поверхность тела, паравертебральные и рефлексогенные зоны, сегментарно связанные с пораженным органом. В связи с тем, что при заболеваниях билиарной системы в патологический процесс может вовлекаться весь пищеварительный тракт, должен проводиться массаж всей пищеварительной системы. При повышении секреторной функции и тонуса гладкой мускулатуры массаж рекомендуют проводить по щадящей методике. Она предусматривает массаж внутренних органов, включая брюшную стенку.
При массаже передней стенки брюшины выполняют следующие приемы: непрерывное поглаживание; нежное растирание, исключая строгание; нежное разминание мышц, исключая стегание; нежную непрерывную лабильную и стабильную вибрацию пальцами и кистью (ладонью или тыльной стороной), кулачком. Массаж внутренних органов достигается путем выполнения нежного поглаживания и растирания пальцами; нежной непрерывной вибрации.
При снижении секреторной функции и при тонусе гладких мышц внутри организма указанные приемы выполняют более интенсивно, дополняя массажные движения на передней брюшной стенке: прерывистым поглаживанием, растиранием, рублением, поколачиванием кулаком, стеганием, сотрясанием живота, и подталкиванием внутренних органов.
3.3 Курортное лечение
Санаторно-курортное лечение проводится только в стадии ремиссии: необходимы бальнеогрязевые курорты.
Курортный комплекс, который назначается пациентам с заболеваниями билиарного тракта, включает в себя следующее: питье минеральной воды, грязевое лечение, прием минеральных ванн, лечебное питание и лечебную физкультуру, а также климатотерапию.
При лечении таких больных особое внимание уделяется питьевому режиму, поскольку минеральная вода воздействует на состояние желчных путей, повышая при этом желчеобразовательную и желчевыделительную функции печени, и улучшая в ней углеводный и белковый обмен. Минеральная вода влияет на физико-химические свойства желчи, уменьшая вязкость желчи, увеличивая количество желчных кислот и нормализуя ее реакцию. Это, в свою очередь, способствует уменьшению воспалительного процесса в желчных путях и препятствует выпадению кристаллов холестерина, что особенно существенно. Сульфатные воды способствуют усилению желчеобразования и желчеотделения, тем самым способствуя выведению холестерина и билирубина из организма. Кроме того, они улучшают работу перистальтики кишечника, уменьшая энтерогенное поступление в печень токсических веществ и инфекционных агентов. Минеральные воды, имеющие в своем составе ионы магния, обладают желчегонным действием, способствуют уменьшению спазмов мускулатуры желчного пузыря, улучшают опорожнение кишечника.
Минеральные ванны воздействуют на организм совокупностью своих физических и химических свойств. Кроме механического и термического действия минеральных ванн, важная роль принадлежит химическому составу минеральной воды, ее физико-химическим свойствам, поскольку находящиеся в воде газы способны проникать в кожу и через нее в ток крови в значительном количестве. Методика лечения минеральными ваннами обусловливается индивидуальными особенностями организма больного. В подавляющем большинстве случаев, где нет особых противопоказаний, назначают обычно курсовое лечение ваннами. Число ванн на курс лечения не превышает 12, температура воды 36--35° С, продолжительность процедуры 10--12 минут. Ванны назначаются либо через день, либо 2 дня подряд и на 3-й день отдых. Достаточно часто используют комбинированное лечение, заключающееся в чередовании через день минеральных ванн (35--36° С) и грязевых аппликаций (42--44° С). Такая комбинация, исходя из опыта курортного лечения, обеспечивает достаточно продолжительный и хороший лечебный эффект.
Список литературы
1) Ардатская М.Д. Функциональные расстройства билиарного тракта: проблемы диагностики и лечения // Фарматека. -- 2012. -- № 2. -- С. 71-77;
2) Вишневская В.В., Лоранская И.Д. Изучение моторной функции желчевыделителъной системы и гастродуоденалъной зоны при патологии билиарного тракта. Рус. мед. журн. 2014; Т 1-7;
3) Клячкин Л.М., Щегольгов А.М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов М.М. 2000 г;
4) Скворцов В.В., Тумаренко А.В. Актуальные вопроы терапии хронического некалькулезного холецистита // Лечащий врач. -- 2012. -- № 2. -- С. 13-18;
5) Marschall H.U., Einarsson С. Gallstone disease // J. of Internal Medicine. -- 2007. -- Vol. 261. -- Р. 529-542.
Подобные документы
Этиология и патогенез дискинезии желчевыводящих путей, ее формы и особенности протекания заболевания у детей. Острый и хронический холецистохолангит: причины и клиническая картина болезни, методы диагностики и лечение. Этиопатогенез желчекаменной болезни.
реферат [40,6 K], добавлен 03.05.2009
Причины возникновения и первичные симптомы патологий системы пищеварения, место среди них заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. Классификация данных патологий, клиническая картина и составление схемы лечения, необходимость госпитализации.
лекция [16,0 K], добавлен 09.03.2010
Этиология и патогенез силикоза и силикотуберкулеза, процесс развития болезней. Клиническая картина и проявления симптомов заболеваний. Методы диагностики и дополнительные исследования при силикозе. Морфология и способы лечения данных заболеваний.
презентация [522,9 K], добавлен 29.04.2014
Виды патологических состояний, развивающихся в вегетативной нервной системе, этиологические факторы этих заболеваний. Характер вегетативных симптомов при поражении спинного мозга. Хирургические методы лечения заболеваний вегетативной нервной системы.
реферат [26,3 K], добавлен 16.06.2010
Этиология, патогенез и классификация острого и хронического гломерулонефрита и пиелонефрита у детей. Клиническая картина заболеваний почек, возможные осложнения. Критерии определения активности и стадий пиелонефрита. Методы диагностики и способы лечения.
Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
Автор: Ю.В. Васильев, д.м.н., профессор, Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Функциональные заболевания желчных путей представляют собой комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.
Римские критерии III (2006) выделяют следующие функциональные расстройства билиарного тракта:
Е1 — функциональные нарушения ЖП,
Е2 — функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди,
Е3 — функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди.
В соответствии с МКБ-10 дисфункции билиарного тракта могут быть отнесены к двум рубрикам К82.8 (дискинезия ЖП и пузырного протока) и К83.4 (спазм сфинктера Одди).
Функциональные нарушения желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей характеризуются спонтанностью и разнообразием клинических проявлений, дли-тельностью течения, сложностью диагностики, что в конечном итоге обуславливает высокую обращаемость больных за медицинской помощью.
Одна из особенностей билиарной системы – тесно связанное между собой анатомическое расположение желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Нарушение нейрогуморальной регуляции и нарушение концентрационной функции желчного пузыря – основные факторы, способствующие формированию билиарной недостаточности. В регуляции двигательной активности билиарной системы принимают участие парасимпатический и симпатический отделы вегетативной нервной системы, а также эндокринная система, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарной системы.
Показано, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность желчного пузыря и сфинктеров, а сильное раздражение — спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерва способствует расслаблению желчного пузыря. Из гастроинтестинальных гормонов максимальный эффект оказывает холецистокинин — панкреазимин (ХЦК-ПЗ), который наряду с сокращением желчного пузыря способствует расслаблению сфинктера Одди. Побуди-тельным мотивом к выработке ХЦК-ПЗ является жирная пища, а к нервным регулирующим воздействиям — градиент давления и его изменение.
Учитывая тот факт, что процесс желчеобразования идет непрерывно (суточный дебит желчи в среднем составляет 500–1 200 мл), а поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит лишь в период приема пищи, становится очевидным важность скоординированных действий желчного пузыря, выполняющего резервуарную функцию, и сфинктерного аппарата желчных путей, обеспечивающих своевременное и в необходимом количестве поступление желчи в кишечник.
Нарушение нейрогуморальной регуляции способствует развитию хронического за-стоя желчи в желчном пузыре и нарушению ее эвакуации в двенадцатиперстную кишку. А нарушение концентрации желчи в желчном пузыре на фоне нарушения механизмов сфинктерного аппарата повышает вероятность развития воспалительных и дистрофических патологических изменений слизистой оболочки желчного пузыря, что способствует нарушению всасывания липидов, эвакуации панкреатического секрета из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.
Функциональные нарушения желчного пузыря
Дисфункция желчного пузыря – нарушение моторики ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных метаболических нарушений (насыщение желчи холестерином) или первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии, по крайней мере вначале, аномалий состава желчи.
При этом должны присутствовать все нижеперечисленные критерии:
- билиарная боль;
- сохраненный желчный пузырь;
- отсутствие камней в желчном пузыре, билиарного сладжа, микролитиаза, других органических болезней;
- фракция выброса желчного пузыря менее 40%;
- отсутствие изменений в биохимическом анализе крови: нормальные показатели трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), связанного билирубина и панкреатических ферментов (амилаза/липаза).
При гиперкинетических расстройствах возникают коликообразные боли различной интенсивности, без иррадиации или с иррадиацией вправо, в спину, иногда в левую половину живота (при вовлечении протоковой системы поджелудочной железы). При гипокинезии отмечаются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления, изменяющего градиент давления для тока желчи. Общими проявлениями для разных форм дисфункции являются горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул.
Функциональные нарушения сфинктера Одди. Дисфункция сфинктера Одди
Основные функциональные особенности сфинктера Одди:
- регуляция тока желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку;
- предотвращение поступления содержимого из двенадцатиперстной кишки в об-щий желчный и вирсунгов протоки.
Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди – тошнота, рвота, боль и/или метеоризм – довольно неспецифичны. Такие проявления дисфункции сфинктера Одди, как колики, не являются типичным симптомом дискинезий желчных путей. Более характерно, по наблюдениям некоторых исследователей, для этого заболевания скорее ощущение тяжести в верхней половине живота. При этом базальное давление сфинктера Одди не превышает 40 мм рт.ст. Однако при сочетании хронического панкреатита (ХП) с дисфункцией сфинктера Одди клинические проявления могут быть весьма вариабельными. Иногда она похожа на приступ желчной колики, но возможно появление и неясной, труд-но объяснимой боли в верхних отделах живота. Один из диагностических признаков – возникновение боли неясного происхождения, при котором возможно повышение уровней сывороточных печеночных ферментов, наблюдаемое в ряде случаев при так называемом идиопатическом панкреатите.
У части больных с дисфункцией сфинктера Одди, наряду с появлением боли, при пальпации живота возникает болезненность в тех или иных его отделах; у части больных возможно появление озноба, повышение температуры. В период между приступами боли состояние больных может быть вполне удовлетворительным. Различие типа и выраженности клинических проявлений при дисфункции сфинктера Одди, очевидно, вынудило некоторых исследователей как-то систематизировать клинические данные. На Международном совещании гастроэнтерологов (Рим, 1999) было принято решение выделить критерии диагностики дисфункции сфинктера Одди, к которым условно был отнесен комплекс функциональных расстройств, продолжительностью более 3 месяцев, основными клиническими симптомами которого являются следующие:
1) рецидивирующие приступы сильной или умеренной боли длительностью 20 и более минут, локализующейся в подложечной области и/или в правом подреберье (билиарный тип);
2) боли, локализующиеся в левом подреберье, уменьшающиеся в своей интенсивности при наклоне туловища вперед (панкреатический тип);
3) опоясывающие боли (сочетанный тип).
При этом боль нередко возникает в определенное время (начало возникновения – после приема пищи; появление боли в ночные часы), возможно появление тошноты и/или рвоты.
Обследование больных с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди
Клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных с дисфункцией сфинктера включает изучение симптомов, анамнеза заболевания и жизни, а также физикальное обследование больных. При лабораторном обследовании больных выявление изменения уровней печеночных ферментов (с повышением в 2 раза и более), повышение уровней АСТ и/или щелочной фосфотазы при двух и более исследованиях, а также изменение концентрации бикарбонатов в панкреатическом секрете свидетельствует о дисфункции сфинктера Одди при ХП.
Выявление клеток цилиндрического эпителия, не окрашенных желчью (неимбибированных), свидетельствует о наличии дуоденита, сопутствующего спазмам сфинктера Одди; выявление имбибированных клеток – указание на спазм сфинктера Одди, обусловленный воспалительными изменениями общего желчного протока.
При необходимости целесообразно проведение эндоскопической манометрии сфинктера Одди, выполняемой при проведении эндоскопической панкреатохолангиогра-фии (ЭПХГ), панкреатической дуктографии, традиционного УЗИ и/или эндоскопического УЗИ, сцинтиграфии печени и желчевыводящих путей и/или проведения ЭПХ, по результатам которой в выявленных случаях дисфункции сфинктера Одди отмечается замедление поступления контрастного вещества (более 5 минут). Такие неинвазивные методы, как ультразвуковая оценка диаметра панкреатического протока в условиях стимуляции секретином, менее информативны и имеют сравнительно низкую чувствительность. У 2/3 больных с дисфункцией сфинктера Одди обнаруживается повышение базального тонуса парасимпатического сфинктера.
Лечение больных
Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с функциональны-ми заболеваниями билиарной системы, т.к. соблюдение правильного питания с учетом характера моторных нарушений способствует более быстрой реабилитации пациентов, улучшает качество жизни. Рекомендуется режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5–6-разовое питание), что приводит к регулярному опорожнению желчного пузыря, нормализует давление в протоковой системе желчных путей и двенадцатиперстной кишке. Больным разрешается поздний прием пищи незадолго до сна. При под-боре диетического рациона учитывают влияние отдельных пищевых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дисфункции должно быть резко ограничено потребление продуктов, стимулирующих сокращение желчного пузыря, — животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов. При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2–3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2–3 недель.
Принципы терапии
1. Повышение сократительной функции желчного пузыря (при его недостаточности).
2. Снижение сократительной функции желчного пузыря (при его гиперфункции).
3. Восстановление тонуса сфинктерной системы.
4. Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке, что нормализует в билиарном тракте градиент давления.
5. Восстановление адекватного оттока желчи и панкреатических соков в двенадцатиперстную кишку.
При дисфункции, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства. В качестве спазмолитиков используются как неселективные, так и селективные М1-холиноблокаторы. Следует учесть, что при приеме данной группы препаратов могут наблюдаться целый ряд побочных эффектов: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонли-вость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности препаратов этой группы с широким спектром побочных действий ограничивают их применение, особенно при терапии дисфункции сфинктера Одди. Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин, бенциклан, мебеверин, отилония цитрат, тримебутин или гимекромон, оказывающий селективное спазмолитическое действие на сфинктер Одди.
При лечении гипофункции ЖП используют препараты, усиливающие его моторику. С этой целью могут использоваться холеретики, к числу которых относятся препараты, содержащие желчь и желчные кислоты; синтетические препараты (оксамид, гидроксиметилникотинамид, циквалон), некоторые фитопрепараты (фламин, кукурузные рыльца и др.), а также холекинетики, такие как магния сульфат, оливковое масло и другие масла, сорбит, ксилит, холосас и др.
В терапии билиарной дисфукции значительное место отводится урсодезоксихолевой кислоте (УДХК), воздействующей на определенные звенья патогенеза развивающегося холестаза.
Основные механизмы действия УДХК:
1) антихолестатический: УДХК подавляет секрецию токсичных желчных кислот в желчь, всасывание их в подвздошной кишке и тем самым способствует их выведению из организма;
2) цитопротективный: вследствие наличия гидрофильности УДХК улучшает текучесть фосфолипидного бислоя мембраны гепатоцитов, восстанавливает структуру клеток и защищает их от повреждений;
3) гипохолестеринемический: снижение синтеза холестерина в печени, уменьшение секреции его в желчь и всасывания в кишечнике;
4) литолитический: снижение литогенности желчи вследствие формирования жид-ких кристаллов с молекулами холестерина, предупреждение образования и растворение желчных камней;
5) иммуномодулирующий: под воздействием УДХК снижается синтез иммуноком-петентного IgM (и в меньшей степени IgG и IgA), уменьшается экспрессия антигенов гистосовместимости на гепатоцитах и холангиоцитах, что в свою очередь предотвращает активацию цитотоксических Т-лимфоцитов, а также уменьшает продукцию аутоантител и способствует снижению иммунопатологических реакций;
6) антиапоптотический: за счет уменьшения концентрации ионизированного Са в клетках блокируется выход цитохрома С из митохондрий, что в свою очередь предотвращает активацию каспаз и соответственно апоптоз холангиоцитов.
В клинической практике врачам амбулаторного звена стал доступен новый представитель УДХК – препарат Урсодез. Препарат хорошо переносится больными и применяется как у взрослых, так и у детей (с массой тела от 34 кг). Данное лекарственное средство эффективно в комплексной терапии билиарной дисфункции. Применение УДХК (препарат Урсодез) в средней суточной дозе 10–15 мг на 1 кг массы тела уменьшает дисхолию. Доза и длительность лечения Урсодезом определяются степенью билиарной недостаточности и динамикой ее изменения на фоне проводимой терапии. Так, при билиарной недостаточности I степени УДХК назначают по 7–10 мг/кг на протяжении как минимум 1–2 месяцев; при II степени – доза увеличивается до 10–15 мг/кг в течение не менее 3 месяцев; при III степени билиарной недостаточности Урсодез назначают в дозе 15 мг/кг и выше.
Коррекцию дозы целесообразно проводить после нивелирования литогенных свойств желчи, постепенно уменьшая ее в течение 3–4 месяцев, в дальнейшем полностью отменить прием препарата. Необходимо с периодичностью 1–2 раза в год осуществляют биохимическое исследование желчи с определением в ней уровня содержания холестери-на и желчных кислот. При приеме УДХК побочные эффекты встречаются редко и не превышают 2–5%.
Повышенное внимание гастроэнтерологов к функциональным расстройствам билиарной системы и всего ЖКТ не случайно. Это связано с увеличением распространенности дынных изменений среди населения, а так же появления возможности успешного лечения, профилактики или отдаления развития более тяжелой в прогностическом отношении органической патологии.
Применение современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения заболевания позволяет в настоящее время у большинства больных своевременно и точно диагностировать эту патологию.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, син. холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью,при котором наблюдается образование камней в желчных путях.
Рисунок 1. Возможная локализация желчных камней.
K80 Желчнокаменная болезнь.
Сведения об обнаружении желчнокаменных камней обнаружены в старинных источниках. Желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений и в культовых обрядах. Описания признаков ЖКБ приводятся в трудах Гиппократа, Авиценны, Цельса. Сохранились сведения, что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.
В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:
1) первопричина образования камней - нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,
2) первопричина - патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.
Основатель первого направления - английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.
Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.
Этиология и патогенез
Причиной образования камней служит избыточная концентрация желчи. Различают камни двух основных видов (рисунок 2):
a. Черные (состоящие преимущественно из кальция билирубината, обычно множественные, легко крошащиеся, размером
b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные). Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией.
Рисунок 2. Виды желчных камней: А) холестериновые, Б) черные пигментные, В) коричневые пигментные.
Механизмы формирования желчных камней при наличии определенных факторов риска развития билиарного сладжа и ЖКБ, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа, ХС- и пигментных желчных камней.
• самая высокая распространенность среди североамериканских индейцев, чилийских индейцев, чилийцев латиноамериканского происхождения
Мобилизация ХС из тканей с ↑ его секреции в желчь; ↓ энтерогепатической циркуляции ЖК. Эстрогены стимулируют печеночные липопротеиновые рецепторы, ↑ захват ХС из пищи и его секрецию в желчь; ↓ превращение ХС в его эфиры; угнетают секрецию ЖК в желчь
Читайте также: