Возрастная макулярная дистрофия реферат

Обновлено: 05.07.2024

Для цитирования: Гветадзе А.А., Королева И.А. Возрастная макулярная дегенерация. Современный взгляд на проблему (обзор литературы). РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015;16(1):37.

Резюме Обсуждаются вопросы патогенеза, классификации, медикаментозного и хирургического лечения возрастной макулярной дегенерации.

Обсуждаются вопросы патогенеза, классификации, медикаментозного и хирургического лечения возрастной макулярной дегенерации.

Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, ингибиторы ангиогенеза, макулоплаcтика.

Abstract
Age-related macular degeneration. Modern look
at the issue. Literature review
Gvetadze A.A., Коroleva I.A.

Municipal Clinical Hospital 15 named after O.M. Filatov
Various questions of pathogenesis, classification, medicamental and surgical treatment of age-related macular degeneration are discussed in the article.

Key words: age-related macular degeneration, angiogenesis inhibitors, macular plastics.

Еще в 1973 г. Gass J.D. представлял возрастную макулярную дегенерацию (ВМД) как хроническое дистрофическое заболевание с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха (МБ) и пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) с последующим вовлечением фоторецепторов [22]. Это определение сохранило свою актуальность и в наши дни. По мнению современных ученых, ВМД – прогрессирующее заболевание, проявляющее себя хроническим дегенеративным процессом в ПЭС, МБ и хориокапиллярном слое макулярной области, приводящее к постепенному снижению центрального зрения [1].

На сегодняшний день ВМД – основная причина ухудшения качества жизни, инвалидизации и слепоты у людей старше 50 лет в экономически развитых странах [39]. В структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте составляют 21%, а в пенсионном – 32% [6]. В настоящее время ВМД является серьезной медико-социальной проблемой, привлекающей внимание многих исследователей [3]. Известно, что 30–50 млн человек на земном шаре страдают ВМД, из них около 1,5 млн имеют экссудативную форму. Ежегодно во всем мире регистрируется порядка 600 тыс. новых случаев заболевания [35]. К сожалению, точных эпидемиологических сведений о заболеваемости ВМД в России нет. По последним данным, она составляет более 15 на 1000 населения [1, 10].

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – хроническое прогрессирующее заболевание, поражающее макулярную область сетчатки. Этиология, патогенез, клиническая картина заболевания. Физикальное обследование при ВМД. Методы лечения и профилактики заболевания.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	20.12.2018
Размер файла	350,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Возрастная макулярная дегенерация

ВМД - возрастная макулярная дегенерация

ГА - географическая атрофия

МКБ 10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПЭ - пигментный эпителий

ПХВ - полиповидная хороидальная васкулопатия

РАП - ретинальная ангиоматозная пролиферация

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ФДТ - фотодинамическая терапия

AREDS - Age-Related Eye Disease Study

Термины и определения

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - хроническое прогрессирующее многофакторное заболевание, поражающее макулярную область сетчатки и являющееся основной причиной потери центрального зрения у пациентов старшей возрастной группы.

Геморрагическая отслойка пигментного эпителия (ПЭ) - клиническое проявление влажной ВМД, развивающееся вследствие нарушения целостности сосудов хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и проявляющееся в виде скопления крови под ПЭ.

Географическая атрофия (ГА) ПЭ и хориокапилляров в макулярной области - зоны отсутствия ПЭ и хориокапилляров, вторичной атрофии фоторецепторов. Чаще развивается в исходе сухой ВМД, но может возникать и вследствие регресса ХНВ.

Друзы - скопления продуктов метаболизма клеток ПЭ, располагающиеся внеклеточно между внутренним слоем мембраны Бруха и базальной мембраной ПЭ. В процессе заболевания друзы могут подвергаться различным трансформациям. Отмечается увеличение размера и количества твердых друз, появление мягких друз, слияние последних (сливные друзы). Реже отмечаются кальцификация и спонтанный регресс друз.

Липидные (твёрдые) экссудаты - скопления липидов в слоях нейроэпителия (НЭ) вследствие повышенной проницаемости сосудов.

Неоваскулярная отслойка ПЭ - отслойка ПЭ вследствие наличия между ПЭ и мембраной Бруха фиброваскулярной ткани, соответствующей ХНВ, и/или жидкости из-за транссудативной активности ХНВ.

Отек нейроэпителия (НЭ) (макулярный отек) - межклеточное скопление жидкости в слоях НЭ, проявляющееся утолщением сетчатки.

Серозная отслойка НЭ - скопление жидкости под НЭ, возникающее вследствие нарушения наружного гематоретинального барьера.

1. Краткая информация

ВМД может проявляться:

* изменениями в пигментном эпителии (ПЭ) сетчатки;

* географической атрофией ПЭ и хориокапилляров в макулярной области;

* развитием хориоидальной неоваскуоляризации.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология не определена. ВМД представляет собой хронический дегенеративный процесс в ПЭ, мембране Бруха и хориокапиллярном слое, при котором могут нарушаться метаболизм витамина А, синтез меланина, продукция базального и апикального экстрацеллюлярного матрикса, транспорт различных веществ между фоторецепторами и хориокапиллярами [15, 28].Учитывая постоянную высокую потребность сетчатки в кислороде, она очень чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления, при которых в избытке образуются свободные радикалы. Защитную роль при этом играет "жёлтый" макулярный пигмент, который абсорбирует коротковолновую часть синего света, участвуя таким образом в антиоксидантной защите макулы. Содержание оксикаротиноидов(лютеина и зеаксантина) в наружных слоях сетчатки с возрастом уменьшается. Клетки ПЭ накапливают липофусцин, считающийся маркёром старения. Перекисное окисление липидов приводит к образованию больших молекулярных цепочек, которые не распознаются ферментами клеток ПЭ, не распадаются и накапливаются с возрастом, образуя друзы.

Кроме того, с возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается её проницаемость для белков сыворотки крови и липидов (фосфолипидов и нейтральных жиров). Увеличение липидных отложений снижает концентрацию факторов роста, необходимую для поддержания нормальной структуры хориокапилляров. Плотность хориокапиллярной сети снижается, ухудшается снабжение клеток ПЭ кислородом. Такие изменения приводят к увеличению продукции факторов роста и матричных металлопротеиназ. Факторы роста способствуют неоангиогенезу, а металлопротеиназы вызывают появление дефектов в мембране Бруха.

В экономически развитых странах ВМД является лидирующей причиной инвалидности по зрению среди населения старше 65 лет. По результатам мета-анализа 39 популяционных исследований, охвативших 129 664 человека пяти этнических групп, в настоящее время в мире насчитывается приблизительно 64 миллиона пациентов с ВМД, к 2020 году ожидается 196 миллионов, к 2040 году - 288 миллионов [22]. Доказано, что развитие ВМД связано с возрастом [9, 27]. Частота встречаемости этого заболевания составляет от 21% в трудоспособном до 32% в пенсионном возрасте [1]. По данным исследования Beaver Dam Eye Study частота выявления ВМД после 10 лет наблюдения увеличивалась от 4,2% для людей в возрасте 43-54 лет до 46,2% среди людей старше 75 лет [9].

В ближайшем будущем увеличение населения возрастной группы старше 60 лет неизбежно вызовет увеличение распространенности ВМД в развитых странах. Все это заставляет рассматривать ВМД как значимую медико-социальную проблему [21,24, 27].

1.4 Кодирование по МКБ 10

Н 35.3 - Дегенерация макулы и заднего полюса

1. Отсутствие ВМД (категория 1 AREDS) -- отсутствие изменений или небольшое количество мелких друз (диаметр

Макулодистрофия, или возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - общее название для нескольких различных по природе заболеваний, оказывающих одинаковое поражающее воздействие на центральный участок глазного дна, называемый желтым пятном (макулой).

Внутренняя оболочка глазного яблока состоит из нескольких слоев светочувствительных клеток, которые обеспечивают восприятие и передачу световых импульсов от глазного яблока по проводящему тракту (зрительному нерву) к специализированным отделам головного мозга для дальнейшей расшифровки и преобразования в видимые нами образы.

Поле зрения представляет собой совокупность всех видимых объектов, которые глаз воспринимает в неподвижном положении. Различают центральное и периферическое зрение, отличающееся по своим задачам и характеристикам. Оба вида зрения чрезвычайно важны и обеспечивают полноту восприятия информации об окружающем мире.

Центральное, или предметное зрение отвечает за остроту зрения и позволяет нам различать размеры, цвет и форму предметов, а также обеспечивает способность различать мелкие детали изображения. Именно благодаря центральному зрению человек способен читать и писать, выполнять такую мелкую работу, как продевание нитки в иголку или нанизывание бус, а также может распознавать лица. Фоторецепторы, которые обеспечивают центральное зрение, расположены в области сетчатки, называемой центральной ямкой. Это крохотное углубление, расположенное в центре макулы, по своему расположению оно соответствует заднему полюсу глазного яблока. Именно макула обеспечивает наибольшую остроту зрения.

Почему развивается макулярная дегенерация

Пусковым моментом развития дегенерации желтого пятна является изменения сосудов сетчатки, отвечающих за нормальное обеспечение клеток сетчатой оболочки питательными веществами. При нарушении доставки к тканям сетчатки питательных веществ ее клетки начинают испытывать кислородное голодание, что запускает здесь каскад патологических реакций.

Среди основных причин появления ВМД называют возраст. Несмотря на то, что дегенеративные изменения макулы обнаруживаются и у пациентов среднего возраста, все же основную группу больных с ВМД составляют лица в возрасте старше 60 лет. Другими факторами, способствующими развитию ВМД, являются наследственная предрасположенность, избыточный вес и ожирение, вредные привычки (курение). Заболевание статистически более часто выявляется у женщин с белым цветом кожи.

Классификация макулярной дегенерации

Выделяют несколько морфологических типов заболевания, каждый из которых характеризуется своими особенностями течения и прогнозом.

На ранней стадии заболевания на глазном дне выявляют небольшое количество мелких друз. Признаки ухудшения зрения отсутствуют. По мере прогрессирования болезнь переходит в промежуточную стадию, для которой характерно выявление множественных друз, а также атрофических изменений в сетчатке. У некоторых пациентов возникает дефект центрального зрения в виде размытого пятна, а также ухудшение зрения в условиях плохой освещенности. На поздней стадии у пациентов с неэкссудативной формой ВМД можно выявить разрушение тканей макулы, в связи с чем пятно в поле зрения становится темнее и приобретает значительные размеры. Ведущей жалобой на этой стадии болезни становятся отчетливые сложности с распознаванием лиц, чтением, письмом, то есть со всем тем, что требует хорошего центрального зрения.

В некоторых случаях экссудативная форма ВМД может иметь скрытое течение, когда разрастание новых сосудов под сетчаткой идет медленно, и процессы просачивания жидкости под сетчатку выражены слабо. Прогноз в этом случае более благоприятный, по сравнению с классическим течением болезни, всегда приводящим к грубым изменениям тканей сетчатки и значительной потере зрения.

Как проявляется возрастная макулярная дегенерация

Ни один из вариантов течения ВМД не сопровождаются какими-либо болевыми ощущениями.

Без своевременного и полноценного лечения прогрессирующая возрастная дегенерация макулы приводит к необратимым изменениям сетчатки, проявляющимся в виде снижения остроты зрения или слепоты. Чтобы предотвратить ухудшение зрения, при малейшем подозрении на поражение сетчатки необходимо обратиться к врачу.

Диагностика возрастной макулярной дегенерации

Обследование начинают со стандартных диагностических процедур (определение остроты зрения, осмотр глазного дна, измерение поля зрения). В случае выявления характерных изменений на сетчатке, назначается расширенное исследование зрения, включающее перечисленные ниже диагностические методы.

Оптическая когерентная томография (ОКТ, ОСТ) позволяет неинвазивно, то есть не проникая в полость глаза с помощью каких-либо инструментов, получить прижизненные срезы через всю толщу сетчатки и оценить таким образом ее строение. Метод позволяет выявить друзы, аномальные сосуды, отек макулы и другие изменения.

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) помогает визуализировать измененные сосуды сетчатки и определить, какой из методов лечения будет наиболее эффективным (лазерная коагуляция, интравитреальные инъекции, фотодинамическая терапия).

Периметрия - это методика, позволяющая оценить состояние поля зрения. Поскольку для макулярной дегенерации характерно поражение центрального зрения, с помощью периметрии можно выявить участки выпадения полей зрения (скотомы).

Индоцианин зеленая ангиография (ИЦЗА), как и ФАГ, требует внутривенного введения контрастирующего вещества. Через некоторое время делают серию последовательных фотографий сетчатки в инфракрасном свете. Данная диагностическая процедура позволяет определить изменения сетчатки, которые не выявляются с помощью ФАГ.

Лечение возрастной макулярной дегенерации

Рекомендуется использовать доступные средства физиотерапии и проводить курсы в домашних условиях (вакуумные очки АМВО-01), это позволяет улучшить кровоснабжение глаз и усиливает дейтсвие препаратов.

Кроме этого, необходимо отказаться от курения, пересмотреть режим питания и сделать его максимально сбалансированным, с употреблением свежей морской рыбы, зеленой листовой зелени, яркоокрашенных фруктов и овощей. Следует защищать глаза от воздействия прямых ультрафиолетовых лучей (ограничить пребывание на ярком солнце, носить солнцезащитные очки).

Видео: можно ли вылечить сухую макулодистрофию?

В качестве реабилитации может быть рекомендована операция установки добавочной макулярной линзы Шариота, что позволяет пациенту хорошо видеть на близком расстоянии - читать без дополнительных средств (лупы и т.д.).

Для интравитреального введения при экссудативной форме ВМД применяют препараты из группы блокаторов роста патологических сосудов (anti-VEGF препараты): луцентис (Lucentis, бевацизумаб), эйлеа (Eylea, афлиберцепт), авастин (Avastin, ранибизумаб) или макуджен (Macugen, пегаптаниб). Несмотря на доказанную эффективность, такое лечение остается дорогостоящим, в связи с высокой стоимостью препаратов и необходимостью регулярного выполнения внутриглазных инъекций. Перерыв в лечении сопровождается снижением достигнутого эффекта и угасанием зрительных функций.

Лазерная коагуляция сетчатки - это метод точечного термического воздействия на новообразованные измененные сосуды с помощью тончайших лазерных лучей. К сожалению, данный метод может использоваться только у малой части пациентов в связи с достаточно высоким риском ухудшения зрения как следствие воздействия на центральную область сетчатой оболочки.

Фотодинамическая терапия - метод введения в кровеносное русло фотосенсибилизирующих веществ (визудин, вертепорфин, фотолон). Данные вещества накапливаются в функционально несостоятельных сосудах, после чего их активируют путем воздействия на сетчатку лазерным излучением с определенной длиной волны. Высвобождающиеся при этом свободные радикалы и молекулы кислорода вызывают разрушение неполноценных сосудов сетчатки, что, в свою очередь, замедляет процесс ухудшения зрения.

В ряде научных исследований комбинированные методы лечения с одновременным применением anti-VEGF препаратов и фотодинамической терапии показали свою эффективность по сравнению с монотерапией. В настоящий момент сочетанное применение нескольких методик остается дискутабельным вопросом среди большинства офтальмологов.

Врачи-офтальмологи нашего медицинского центра специализируются на диагностике и лечении заболеваний сетчатки глаза. Наши специалисты гарантируют точную диагностику на современном оборудовании и применяют самые действенные методики лечения заболеваний глаз.

Цены на лечение возрастной макулярной дегенерации сетчатки

Лазерное лечение макулярного отёка сетчатки	от 12 000 рублей
Интравитреальное введение anti-VEGF препаратов	от 44 000 рублей

ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной консультации, когда будет определено состояние глаз пациента и составлен план лечения.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Возрастная макулярная дегенерация

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(6): 56-61

Будзинская М. В. Возрастная макулярная дегенерация. Вестник офтальмологии. 2014;130(6):56-61.
Budzinskaia M V. Age-related macular degeneration. Vestnik Oftalmologii. 2014;130(6):56-61. (In Russ.).

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

В обзоре представлены последние данные о патогенезе и терапии возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Обсуждены исследования о влиянии полиморфизмов генов фактора комплемента H (CFH), предрасположенности к возрастной макулопатии 2 (ARMS2/LOC387715) и ген сериновой пептидазы (HTRA1) на развитие заболевания. Описана клиническая картина различных типов течения экссудативной формы: хориоидальная неоваскуляризация развивающаяся как классическая и/или оккультная (но чаще всего смешанная формы), ретинальная ангиоматозная пролиферация (РАП) и полипоидальная хориоидальная васкулопатия (ПХВ). Особое внимание отводится результатам последних клинических исследований и вопросам безопасности проводимой терапии.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

На долю возрастной макулярной дегенерации (ВМД) приходится до 8,7% от всех случаев полной слепоты в мире. В индустриально развитых странах ВМД лидирует как причина слепоты и слабовидения. К 2020 г. ожидается резкое увеличение числа заболевших - с 3 до 6 млн человек, что обосновало включение ВМД в перечень заболеваний, входящих в программу VISION 2020 Всемирной организации здравоохранения 1. По результатам первого крупного российского эпидемиологического исследования влажной формы ВМД, представленного профессором В.В. Нероевым в 2011 г. [4], в нашей стране выявлено несоответствие между установленной инвалидностью при ВМД (7,2% больных) и реальной численностью слепых и слабовидящих с ВМД: при остроте зрения на обоих глазах ниже 0,1 инвалидность имели только 27,5% больных.

Можно ли предотвратить ВМД? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо обратиться к патогенезу данного заболевания, который до конца не изучен. Известно, что помимо естественного старения глаза, большую роль в развитии заболевания имеют генетические предпосылки, отвечающие за сложный иммунологический каскад и процессы перекисного окисления липидов. В патогенезе ВМД значительная роль отводится воспалению и, в частности, системе комплемента. Недавние исследования полиморфизмов генов региона 1q25-32, для которого ранее была обнаружена связь с развитием ВМД, показали, что наибольшее сцепление с заболеванием наблюдалось для полиморфизма rs1061170 (Y402H, T1277C) гена фактора комплемента H (CFH). CFH является основным регулятором активации системы комплемента по альтернативному пути. Полиморфизм Y402H приводит к аминокислотной замене тирозина на гистидин в участке связывания фактора комплемента Н с С-реактивным белком и гепарином [5]. В результате из-за сниженной способности связывания фактора комплемента Н с С-реактивным белком при инфекционном воздействии происходит гиперактивация системы комплемента по неспецифическому пути. При этом наблюдается накопление активированных факторов системы комплемента в очаге воспаления, например эти белки входят в состав друз при ВМД.

Большое количество проспективных исследований показало наличие связи полиморфизма Y402H гена CFH с повышенным риском развития ВМД 8. В исследовании, проведенном в НИИ ГБ РАМН, была выделена группа сцепленных между собой полиморфизмов (rs1061170, rs514943 и rs380390) гена CFH, ассоциированных с развитием хориоидальной неоваскуляризации при ВМД. Также были показаны особенности картины заболевания. При наличии двух полиморфизмов 402Н наблюдалась выраженная экссудативная реакция с большим количеством липидов и преобладанием двустороннего поражения [9, 10]. При генетическом скрининге 1112 больных с разными формами возрастной дегенерации сетчатки и 1108 здоровых людей из Исландии и США обнаружено, что аллель Н определяет развитие как сухой, так и влажной формы ВМД и формирование друз со схожей степенью риска (OR 2,52) [11]. Метаанализ 7 исследований, в ходе которых были определены варианты полиморфизма Y402H для 3697 больных и 2380 здоровых людей из Великобритании, обнаружил, что риск развития заболевания в 2,5 раза выше для людей с одним аллелем Н и в 6 раз - с 2 аллелями Н по сравнению с не имеющими этого аллеля [12].

Результаты исследований дают возможность предположить, что высокий уровень С-реактивного белка в крови при ВМД обусловлен неспособностью связывать его фактором комплемента H у больных с полиморфизмом 402HН. Можно предположить, что развитие заболевания у пациентов с аллелем риска Н связано с накоплением С-реактивного белка и активированных факторов комплемента [13].

Другим локусом, ассоциированным с ВМД, является участок 10q26 на 10 хромосоме, содержащий ген предрасположенности к возрастной макулопатии 2 (ARMS2/LOC387715) и ген сериновой пептидазы (HTRA1). Из-за неравномерного сцепления и статистически неразличимого эффекта двух генов трудно определить, полиморфизмы какого гена имеют значение в развитии заболевания. Функция белка ARMS2 до сих пор остается неизвестной, тогда как для HTRA1 есть данные, что его полиморфизмы функциональны и влияют на экспрессию генов [14].

В некоторых работах [15] обсуждается роль фактора активации тромбоцитов (Platelet Activating Factor, PAF) в развитии ВМД. При обследовании 24 больных с сухой и 32 с влажной ВМД было выявлено статистически достоверное снижение PAF при развитии заболевания по сравнению с контролем.

Таким образом, в результате сложных патологических процессов происходит разрушение комплекса хориокапилляры-мембрана Бруха-ретинальный пигментный эпителий и развивается вторичная деструкция нейроэпителия. В результате гибели клеток нейросенсорной части сетчатки наступает безвозвратное снижение центральной остроты зрения.

Японскими исследователями [17] сформулированы диагностические критерии ПХВ: зона экссудации с полями (очажками) оранжево-красного цвета, обнаружение самого полипа и сосудистой аномальной сети при ангиографии с индоцианином зеленым, рецидивирующая серозная или геморрагическая отслойка ретинального пигментного эпителия.

На сегодняшний день считается, что ВМД - хроническое заболевание, требующее постоянной профилактики, мониторинга и лечения. Для сравнения: диабет - тоже хроническое заболевание, но ни у кого не вызывает сомнений, что каждый диабетик должен наблюдаться и обязательно применять необходимую терапию, например инсулинотерапию, чтобы не умереть. То же самое происходит с ВМД: это заболевание, которое необходимо лечить, но на сегодняшний день вылечить его мы пока не в состоянии.

С 1992 по 2001 г. в 11 клиниках США было проведено масштабное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование AREDS 1 (AGE-RELATED EYE DISEASE STUDY), в котором приняли участие 3640 человек. Вывели так называемую формулу AREDS, которая включает в себя оксид цинка, витамин С, витамин Е и каротиноиды. Использование пищевых добавок (формула AREDS) способно значительно снизить риск формирования ВМД с последующей утратой зрения у лиц, находящихся в группе повышенного риска.

К 2009 г. появились результаты крупных исследований, которые показали, что β-каротиноиды и курение отрицательно влияют на организм, повышая риск развития рака легких, осталась неясной роль омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ЖК) в профилактике ВМД.

Новое исследование (AREDS2) 20 было направлено на уточнение результатов AREDS1 по замене каротина, добавлению к L и Z омега-3 полиненасыщенных ЖК и изучению новой формулы. Цель - определить, снижают ли добавки риск прогрессирования развитой ВМД. Из формулы AREDS предложили вывести β-каротин, а также снизить дозу цинка. В результате при первичном анализе добавление L+Z и омега-3-ЖК к оригинальной формуле AREDS продемонстрировало отсутствие снижения риска прогрессирования развитой стадии ВМД. При вторичном анализе обнаружено снижение риска прогрессирования развитой стадии ВМД на 10% при применении L+Z (HR 0,90; p=0,04). Для пациентов с недостаточным рационом питания по L+Z (со сниженным диетарным содержанием L+Z) снижение риска прогрессирования развитой ВМД составило 26% (HR 0,82; p

Читайте также: