Восстановительная хирургия чло реферат

Обновлено: 02.07.2024

Восстановительная хирургия схожими тканями достигается путем трансплантации лица, реконструктивной хирургии с применением сложных предварительно изготовленных отдаленных лоскутов и регенеративной операции методом дистракционного остеогенеза. В своей работе мы описали методы приготовления сложных композитных трансплантатов и предварительной хирургической подготовки к дистракционному остеогенезу, так как восстановительная хирургия преследует прежде всего цель достичь максимально возможной идентичности размера, формы и анатомии.
Поскольку диспропорциональность лица тем выше, чем обширнее дефект, восстановительная хирургия призвана корректировать лицевые деформации совместно с реконструкцией верхней челюсти схожими тканями с целью максимальной реабилитации пациентов. Для достижения этой цели мы комбинировали остеопластическую хирургию с оральной имплантологией и ортогнатической хирургией, включая дистракционный остеогенез как наиболее современную концепцию трехмерной коррекции пропорций лица.
Эволюция восстановительной хирургии будет описана вместе с историческими аспектами пластической реконструктивной хирургии на основе клинических случаев. Возможная роль черепно-челюстно-лицевой хирургии как элемента эстетической лицевой хирургии, позволяющего достичь оптимального функционального костно-мышечного и эстетического баланса, также обсуждается в статье. Хирургия полости рта и костнозамещающие материалы для ее достижения освещены в минимальной степени по причине сложности остеопластических манипуляций.

Хирургия дефектов лица – костно-мышечно-кожные лоскуты

Дефекты лица могут включать в себя практические любые структуры – мягкие ткани, кости черепа и зубы. Сопутствующие деформации и увеличение размеров дефекта происходят параллельно; нома (крайне разрушительный влажный гангренозный процесс), видимая через костные расщелины, приводит к еще более выраженной деструкции тканей лица и длительно незаживающим ранам после хирургических вмешательств.

Поскольку важные процессы, такие как речь, жевание, глотание и свободное дыхание производятся органами, расположенными в области лица, основная цель любого оперативного вмешательства оказывается предельно ясной: максимально возможное восстановление физиологических функций.

К настоящему моменту наиболее часто используемой техникой реконструкции распространенных дефектов лица является перемещение васкуляризированных костных и преимущественно костно-мышечно-кожных свободных лоскутов как один из этапов онкохирургии органов головы и шеи [1–8]. Малоберцовая кость, лопатка и гребень подвздошной кости традиционно являлись наиболее предпочтительными донорскими тканями [1, 9–25].

Вполне удовлетворительные клинические результаты были достигнуты таким образом при реконструктивных операциях на нижней челюсти и окружающих мягких тканях лица. Для реконструкции большей части языка и дна полости рта после резекции опухоли мы одновременно использовали реваскуляризованную подвздошную кость вместе с наружной косой мышцей, питаемые ветвями ипсилатеральных глубоких огибающих подвздошных артерий [26]. Восстановление контура лица было достигнуто реконструкцией нижней челюсти, а всех функций ротовой полости – постановкой зубных имплантов (рис. 1).

Массивность подобных лоскутов для трансплантации позволяет сохранить функции рта и околоносовых структур, а также является основой для сложной хирургической реконструкции с сохранением пневматизированной костной архитектуры среднелицевой зоны.

Хирургия лицевых дефектов – хирургическая идеология обеспечения выравнивания внутреннего контура

Первые попытки обеспечения внутриполостного контурирования в области головы и шеи методом преламинирования относятся к середине 1990-х гг. [47, 52–55]. Несмотря на подобные усилия, применение мягкотканных лоскутов всегда связано с определенными потерями функций полости рта, особенно при выполнении реконструкции дна полости рта [47, 48].

Кроме того, поскольку результаты клинических исследований по использованию новых хирургических технологий представлены чаще всего небольшими сериями, данные концепты пока не способны превалировать над более традиционными.

Предварительное дермальное ламинирование при подготовке композитного костного блока впервые было описано в 1996 г. Эта манипуляция представляется абсолютно необходимой для восстановления пневматизированной легковесной скелетной архитектуры лица и таких сугубо индивидуальных его черт, как разрез глаз, нос, губы и даже прикус [56–58].

В настоящее время дистракционный гистогенез в период перемещения кости является альтернативным методом, позволяющим восстановить внутренний костный контур лица [59–62]. Подготовка комплексного композитного трансплантата включает в себя следующие этапы (рис. 2а и б):

Целью восстановительной хирургии лица и челюстей является устранение различных дефектов и деформаций, направленное на восстановление анатомической формы, утраченной функции и эстетических нарушений.

Дефекты и деформации ЧЛО подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные. К врожденным дефектам относятся: врожденные расщелины губ, твердого и мягкого неба, различные несращения частей лица (поперечные, косые расщелины лица, носа), деформации костей лицевого скелета, микро- и макростомия, деформация ушных раковин и т.д.

Приобретенные дефекты классифицируются по этиологическому признаку, т.е. в зависимости от вызвавших их причин:

а) посттравматические дефекты и деформации (бытовые, производственные, транспортные, спортивные и др.);

б) термические поражения (ожоги и отмороже ния);

в) химические поражения (концентрированными растворами кислот и щелочей);

г) дефекты и деформации, возникшие после луче вого воздействия;

д) после перенесенных заболеваний (воспалительные заболевания, сифилис, волчанка, нома и др.);

е) постоперационные дефекты и деформации.

Следует подчеркнуть, что у этой категории больных наряду с нарушением анатомической фор-

мы лица, функциональных расстройств (затрудненное открывание рта, нарушение функции жевания, глотания, речи, дыхания и т.д.) имеются нарушения психоэмоционального статуса.

16.1. Планирование восстановительных операций

Восстановительные операции должны выполняться строго по медицинским показаниям и заранее составленному плану (А.Э.Рауэр, Н.М.Михель-сон).

Показаниями к проведению восстановительных операций являются различные анатомические, функциональные, эстетические нарушения, устранение которых невозможно консервативными (дерматологические, физиотерапевтические) методами лечения.

Общими противопоказаниями к проведению восстановительного лечения могут быть инфекционные, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, нома), заболевания крови, психические нарушения, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. К местным факторам могут быть отнесены гнойничковые заболевания кожи, воспалительные процессы в полости рта, носа, носоглотки, ротоглотки, придаточных пазухах носа и др.

К восстановительному лечению можно приступить после излечения больного от заболеваний, являющихся причинами различных дефектов и деформаций ЧЛО.

Клиническое обследование больных проводят по общепринятым канонам с учетом размеров дефектов и деформаций, объема, продолжительности, этапности оперативного вмешательства, выбора метода обезболивания (местное обезболивание, наркоз), индивидуальных особенностей организма больного, возраста и сохранности систем жизнеобеспечения.

Поскольку у больных не только со значительными дефектами и деформациями, но и с небольшими косметическими изъянами имеются психоэмоциональные изменения, оценка психического статуса больного нередко требует консультации психоневролога с учетом оценки самим больным дефекта или деформации лица и результатов лечения.

В зависимости от оценки собственного статуса пациенты могут быть отнесены к следующим группам: с нормальным, пониженным, повышенным или с извращенным эстетическим чувством.

Анализ дефектов или деформаций (местный статус) включает подробное изучение характера дефекта или деформаций:

этиологию дефекта, так как при некоторых за болеваниях (лучевое воздействие, послеопера ционные дефекты по поводу злокачественных опухолей и др.) изменяется цвет, фактура, моби льность, трофика прилегающих к дефектам тка ней;

локализацию, форму и размер дефекта (длина, ширина, глубина). Величину дефекта следует определять в трех измерениях, т.е. стереоскопи чески, объемно представлять себе восстанавли ваемый орган или анатомическую область. Для этого нужно знать и учитывать соотношение между различными органами лица и челюсти. Следует подчеркнуть, что величина дефекта мо жет казаться меньшей за счет рубцовой дефор мации прилежащих тканей, поэтому дефект из меряют с учетом функциональной нагрузки: от крывание рта, величину ротовой щели, напря жение мимической мускулатуры, акт глотания, речеобразования и т.д. Истинные размеры де фекта оценивают после рассечения или иссече ния деформированных рубцов. Принцип эконо мичности иссечения тканей не должен отразить ся на функции восстанавливаемого органа или тканей — их анатомической форме и эстетиче ских пропорциях, а также не являться возмож ной причиной рецидива или продолжения роста после иссечения тканей при онкологических по ражениях кожи (базально-клеточный рак);

определение характера прилежащих к дефекту тканей (цвет, фактура, мобильность) с целью использования их при различных методах плас тики.

Планирование пластических операций включает ряд мероприятий, направленных на выбор наиболее целесообразных методов хирургического лечения, достижение анатомического, функционального и эстетического эффекта. Для этого предусматривают: 1) меньшее количество операций (этапов); 2) меньшую затрату пластического материала; 3) меньшие неудобства для больного; 4) быстрейший срок полной реабилитации.

При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой требуется пластический материал и в каком количестве; какой вид пластики или сочетание видов наиболее целесообразны; каковы конкретная оперативная методика и порядок операций при многоэтапном лечении.

Для правильного планирования лечения врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, особенно при конструировании целых органов лица; следует учитывать особенности строения лица и

Рис. 16.1. Основные антропометрические ориентиры лица (схема).

— на лбу у корня волос;

— в середине ламбдовид- ного шва; 3 — на глабелле; 4 — у корня носа; 5 — с се редины носовых костей; 6 — у конца носовых кос тей; 7 — под передней но совой остью; 8 — у нижнего края глазницы; 9 — у края нижней губы; 10 — в глуби не подбородочной борозды; 11 — в точке максимально го выступания подбородка.

общую гармонию (рис. 16.1). При планировании операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки.

Проводя восстановительные операции, следует строго соблюдать основные правила разрезов на лице и других частях тела, использовать математическое моделирование лоскутов, учитывать особенности разных слоев тканей. Необходимо обращать внимание на качество гемостаза и соблюдение техники наложения швов. Очень важны также отсутствие натяжения тканей, послойное ушивание раны при операции и правильное послеоперационное ведение больного. Для повышения эффективности пластики следует использовать метод электрокоагуляции, атравматичные иглы, септические шовные материалы, повязки с ферментами, антибиотиками, биопрепаратами и др.

В послеоперационном периоде применяют патогенетически обоснованную терапию (антибактериальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоагулянты и др.), а также физиотерапевтические методы лечения.

План оперативного вмешательства, период реабилитации и ожидаемые результаты должны быть согласованы с больным.

Таким образом, правильное планирование восстановительных операций и рациональное послеоперационное лечение определяют успешное проведение пластики. Ее эффективность оценивают

5. Пластическая хирургия

Различают:
Восстановительная хирургия лица.
Реконструктивная хирургия лица.
Эстетическая хирургия лица.

6. История пластической хирургии

12. ПОКАЗАНИЯ К ПЛАСТИЧЕСКИМ ОПЕРАЦИЯМ

15. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.
2.
-
Клинические обследования: сбор анамнеза, этиология.
Анализ дефекта:
антропометрия, фотографирование, компьютерное
моделирование дефекта и деформации
топография данного дефекта и деформации
размер (длина, ширина и глубина)
определение количества вовлеченных в дефект тканей, органов
или частей
характер функциональных расстройств (нарушения акта
глотания, речи, движения нижней челюсти и другие)
Параклинические обследования
биохимическо-лабораторное, рентгенологическое исследование
изучение психического статуса

16. Психический статус

Наблюдения показывают, больные совершенно поразному реагируют на имеющиеся у них деформации.
Иозеф (Joseph) делит таких больных на четыре группы:
1. Больные с пониженным эстетическим чувством.
2. Больные с нормальным эстетическим чувством.
3. Больные с ненормально развитым эстетическим
чувством.
4. Больные с извращенным эстетическим чувством.

19. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика за счет мобилизации окружающих тканей при
значительной мобильности окружающих тканей и наличии
подкожной клетчатки.

20. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

21. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

22. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНИКИ ЛИМБЕРГА

Местная пластика встречными
треугольными лоскутами на лице и шее
применяется по следующим показаниям:
1. для встречного обмена тканей;
2. с целью удлинения в направлении
среднего разреза;
3. для замещения явных и скрытых
дефектов лица и шеи.

23. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНИКИ ЛИМБЕРГА

26. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

27. МЕСТНАЯ ПЛАСТИКА: ВСТРЕЧНЫЕ ТРЕУГОЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ

30. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

31. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

32. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

33. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

34. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

35. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

36. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ: ЛОСКУТЫ НА НОЖКЕ

37. ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

38. ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

Наибольшее распространение получили следующие виды лоскутов.
I. Кожно-фасциальные с сохранением питающей ножки:
1) дельтопекторальный.
2) плечегрудной,
3) височный,
4) лобный.
5) затылочный.
П. Кожно-мышечныс с сохранением питающей ножки с включением:
1) большой грудной мышцы.
2) трапециевидной мышцы,
3) грудино-ключично-соецсвидной мышцы,
4) широчайшей мышцы спины,
5) передних мышц шеи,
6) височной мышцы.
7) подкожной мышцы шеи.

39. ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

III. Кожно-фасциальные лоскуты, перемещаемые свободно в виде
аутотрансплантатов с реваскуляризацией:
1) дельтовидный.
2) окололопаточный.
3) лучевой,
4) паховый,
5) тыла стопы,
6) височная фасция,
7) боковые поверхности бедра.
IV. Кожно-мышечные аутотрансплантаты:
1) широчайшая мышца спины.
2) тонкая мышца,
3) большая ягодичная мышца.
4) прямая и косая мышцы живота,
5) малая грудная мышца.

40. ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

Лоскуты включают:
1) ребро с включением фрагментов большой и малой грудной мышц;
2) лопаточную кость, с включением фрагмента трапециевидной
мышцы:
3) малоберцовую кость с кожно-фасциалной площадкой;
4) ключицу с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
5) ребро на межреберных артериях;
6) лучевую кость с кожно-фасциальным лоскутом с предплечья;
7) подвздошный гребень;
8) лопаточную кость без мышцы.

41. ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

42. ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ С СОХРАНЕНИЕМ СОСУДИСТЫХ СВЯЗЕЙ

48. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНОГО ЛОСКУТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Основные этапы операции:
1. Подготовка реципиентного ложа.
2. Формирование лоскута.
3. Наложение микрососудистых швов.
4. Ушивание донорской раны,
окончательная фиксация лоскута.

Реконструктивно-восстановительная хирургия берет свое начало из древних веков. Еще в раскопках Древнего Египта, Перу и Урарту обнаружены черепа с аппаратами для остеосинтеза костей. Современная реконструктивно-восстановительная хирургия лица относительно молодое направление, которая занимается восстановлением и лечением поврежденных тканей организма человека после тяжелых травм, ожогов, онкологических операций, так и для коррекции врожденной патологии развития. После многих врожденных и приобретенных патологий у человека происходят серьезные нарушения жизненных функций: глотания, носового дыхания, жевания. Как правило, подобные нарушения сопровождаются нарушением эстетики лица, что однозначно приводит к потере жизненной активности человека и нарушению психики.

Восстановительные операции в челюстно-лицевой хирургии проводятся для устранения дефектов, воссозданием утраченных (частично или полностью) органов или тканей лица и шеи с последующим восстановлением их функции и целостности. Для чего используется технология перемещения собственных тканей или микрохирургическая техника для пересадки большого комплекса тканей.

Реконструктивная хирургия направлена на устранение деформаций, вызванных травмой или посттравматическим процессом.

Показания к проведению реконструктивно-восстановительных операций - это врожденные и приобретенные дефекты и деформации:

мягких тканей и кости лица (челюсти, глазницы, лобной кости, полости рта, носовых и скуловых областей, хрящей носа);
нарушение эстетики лица и мимики;
нарушение функции жевания;
затруднение или невозможность речи;
затруднение дыхания;
полное или частичное отсутствие костей скелета лица и прилегающих к ним мягких тканей (глазных яблок, ушных раковин, век и т.д.);
повреждение тканей и костей в результате операций по поводу новообразований и лучевой терапии.

Противопоказаниями к восстановительным и реконструктивным операциям можно отнести психические нарушения, инфекционные заболевания, пиодермию кожи, язвенный стоматит, воспалительные процессы в лимфатических узлах, пазухах носа, глотке, общее недомогание и возраст пациента.

В ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России реконструктивно-восстановительные операции проводятся квалифицированными специалистами научно-клинического отдела челюстно-лицевой хирургии под руководством д.м.н., профессора А.С.Караяна.

Операции, выполняемые на лице, полости рта, шее, конечностях – это сложное ювелирное искусство, которое требует не только специальных профессиональных навыков хирурга, но и особого инструментария, специального шовного материала, хирургического оборудования, операционных. Наш Центр располагает самой современной клинической базой для выполнения таких сложных операций, включая диагностическое оборудование и собственную лабораторию (единственная лаборатория в России) для изготовления необходимых для пациентов эктопротезов. Все сотрудники отдела имеют научные степени и большой практический опыт в ЧЛХ, активно используют не только лучшие отечественные и зарубежные методики, но и применяют в работе свои собственные разработки и методы. Все это позволяет всесторонне обследовать пациента, провести необходимое лечение и оказать высококвалифицированную помощь.

Для проведения восстановительных и реконструктивных операций специалисты Центра проводят тщательное изучение природы травмы, сопутствующих патологических изменений с помощью рентгенографии, КТ или МРТ. Пациент проходит обследование и консультации у врачей смежных специальностей – нейрохирурга, оториноларинголога и окулиста.

Пациентам проводится подробное обследование и изучение особенностей костной ткани в зоне дефекта с помощью 3D моделирования, которое необходимо для изготовления индивидуальной стереолитографической модели при моделировании трансплантата. В НКО челюстно-лицевой хирургии разработаны и внедрены в клиническую практику несколько уникальных методик по восстановлению и реконструкции лица и шеи у пациентов, которые перенесли сложные онкологические заболевания, травмы, ожоги, огнестрельные ранения.

Только комплексный подход к оценке всех позиций дает возможность точно определить размер повреждений, выявить границы сохранности участков костей и мягких тканей, выработать тактику дальнейшего лечения и восстановления пациента.

Посттравматические деформации скуло-глазничного комплекса – наиболее распространенные в практике челюстно-лицевых хирургов. Переломы стенок глазницы бывают изолированные и в сочетании с переломами скуловой, верхнечелюстной, лобной, височной костями, нередко и с костной основой носа. Учитывая, что вышеуказанные кости частично или полностью формируют стенки глазницы, их перелом вовлекает за собой глазничный перелом. Поэтому перелом скуловой кости со смещением – это всегда скуло-глазничный перелом.

Скуло-глазничные переломы встречаются достаточно часто (у 64 % пациентов с повреждениями верхней и средней зон лица) в результате автотравм, ударов и падений с высоты, при этом скуловая кость ломается чаще по скуло-верхнечелюстному, скуло-лобному, скуло-височному контрфорсам и смещается, вовлекая за собой перелом нижней, реже медиальной стенок глазницы.

Поскольку травма глазницы в 30 % случаев сочетается с нейротравмой, диагностика и лечение глазничных переломов нередко отодвигаются на второй план при наблюдении пациентов в нейрохирургических отделениях. Несвоевременное обращение в специализированное медицинское учреждение также может являться причиной формирования посттравматических деформаций.

В сроки 2 – 3 недель после травмы, при отсутствии лечения между костными отломками, возникают костные и фиброзные сращения. С этого периода начинается процесс резорбции смещенных костных отломков стенок глазницы, а на их месте образуется грубая рубцовая ткань, не способная выполнять функцию костного каркаса. К концу третьего месяца деформацию, возникшую после травмы при отсутствии лечения, принято считать сформированной, то есть патологические процессы в пораженной зоне полностью проявили себя с возникновением стойких эстетических и функциональных нарушений.

Дефекты стенок глазницы могут возникать в результате резорбции смещенных фрагментов нижней и медиальной стенок глазницы, имеющих порой толщину не более бумажной пластинки, и вовлекающие за собой изменения со стороны мягкотканого содержимого, приводя к его атрофии, рубцовым изменениям или пролабированию в полости пазух. Возникающий в результате энофтальм и/или гипофтальм приводит, в свою очередь, к возникновению эстетических и функциональных нарушений. Восстановление атрофированного мягкотканого содержимого, окружающего глазное яблоко, особенно позади глазничного клетчаточного пространства, до сих пор является очень сложной и актуальной проблемой реконструктивной хирургии, не имеющей единой концепции оптимального лечения. Мы пришли к выводу, что для устранения посттравматического дефицита объема мягких тканей глазницы оптимальным материалом является изготовленная смесь из костной стружки и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP).

Любая костная реконструкция требует репозиции смещенных костных отломков, их фиксации к неповрежденным костям, друг к другу и замещении дефектов костной ткани. Специального же подхода требует восстановление нижней и внутренней стенок глазницы. Мелкие костные отломки, которые образуются при переломах, невозможно сопоставить и консолидировать, к тому же со временем они рассасываются, образуя дефект.

При репозиции неправильно сросшихся костных фрагментов скуло-орбитального комплекса, интраоперационное возникновение дефекта костной ткани, как правило, неизбежно. Поэтому на практике речь идет о замещении утраченной костной основы трансплантатами или имплантатами. В этом качестве применялось и до сих пор применяются самые различные материалы: титановые сетки, пластины, силиконовые имплантаты, ауто-, аллотрансплантаты и др. Поскольку стенки глазницы непосредственно граничат с придаточными пазухами носа, применение синтетического материала имеет определенный риск вследствие инфицирования последнего с развитием воспалительных осложнений; кроме того, как показывает практика, со временем может происходить рубцовое изменение окружающих имплантат тканей. Оптимальным материалом в данном случае может являться костный трансплантат. В качестве донорского материала используют наружную пластинку теменной кости, гребешок крыла подвздошной кости или ребро. В качестве донорского материала необходим такой костный аутотрансплантат, с помощью которого можно получить тонкие костные пластинки, позволяющие воссоздать утраченную стенку орбиты при этом костный материал должен быть минимально подверженным резорбции, удобным для забора и относительно безболезненным для пациента в послеоперационном периоде.

Костные аутотрансплантаты по структуре бывают: кортикальные – свод черепа, подбородок и тело нижней челюсти; губчатые – большеберцовая кость и гребень подвздошной кости; кортикально-губчатые или смешанные – гребень подвздошной кости. По эмбриональному происхождению: внутримембранного типа – мезенхимального происхождения: кости черепа и энхондрального типа – эктомезенхимального происхождения: подвздошный гребень и большая берцовая кость. Кортикальные трансплантаты мембранозного происхождения характеризуются высокой механической прочностью и устойчивостью к резорбции. Мы обладаем успешным опытом применения кортикальных теменных аутотрансплантатов для реконструкции дефектов медиальной и нижней стенок глазницы при изолированных переломах.

Наши специалисты пришли к выводу, что для реконструкции дна или медиальной стенки глазницы, при изолированных переломах, вызвавших дефект одной стенки, в тех случаях, когда пациент по тем или иным причинам (религиозные соображения, сопутствующая алопеция и т.д.) отказывается от коронарного доступа, при энофтальме ≤ 3,5 мм, существует возможность обойтись без коронарного доступа, используя в качестве донорского материала для реконструкции дефектов стенок глазницы - кортикальные аутотрансплантаты, взятые из ветви нижней челюсти, и являющиеся схожими по своим свойствам и происхождению с теменными.

Очень важно понимать, что бикоронарный или по-другому, венечный разрез необходим, если речь идет об устранении реконструкции скуло-орбитального комплекса, скуловой дуги, лобной кости, поскольку разрез служит одновременно и доступом, позволяющим без повреждения сосудисто-нервных пучков добираться до нужных областей и местом забора донорского материала. Коронарный разрез не оставляет видимых рубцов, поскольку проходит по волосистой части головы.

Особенности мембранозных нижнечелюстных кортикальных аутотрансплантатов

Как и теменные кортикальные костные трансплантаты, подбородочные и взятые с ветви, имеют внутримембранное происхождение и потому резорбируются меньше, чем имеющих энхондральную природу. Эта особенность объясняется остеологами быстрой реваскуляризацией и медленной резорбцией костей внутримембранного происхождения.

По сравнению с другими методами реконструкции кости, при использовании аутотрансплантов с нижней челюсти улучшается качество костной ткани в области подсадки и уменьшаются сроки приживления. Тело нижней челюсти эмбриологически развивается как прямоугольная мембранозная кость, в то время как мыщелковые отростки развиваются из энхондрального предшественника кости. Эксперименты показали, что аутотрансплантаты из мембранозной кости подвергаются меньшей резорбции, чем кости эндохондрального происхождения (из гиалинового хряща). Хотя губчатые блоки реваскулизируются быстрее кортикальных, кортикальные мембранозные аутотрансплантаты реваскуляризуются быстрее аутотрансплантатов эндохондрального происхождения даже с более выраженным губчатым слоем. Именно ранняя реваскуляризация костного блока мембранозного происхождения, скорее всего, является причиной сохранения объема аутотрансплантата. Это объясняет, почему костные аутотрансплантаты нижней челюсти, представляющие собой в основном кортикальную пластину и содержащие небольшое количество остеогенных клеток, мало теряют в объеме и быстро приживаются к ложу реципиента. Существует другая гипотеза, которая гласит о том, что кости эктомезенхимального происхождения (например, нижняя челюсть) имеют лучший потенциал приживления в челюстно-лицевой области из-за биохимического сходства между протоколлагеном донорского участка и области реципиента.

Некоторые исследователи предполагают, что лучшее приживление аутотрансплантата мембранозного происхождения связано с предпочтительной трехмерной структурой. Marx указал, что аутотрансплантаты костей свода черепа, например, имеют развитую сосудистую систему губчатого вещества и большое количество гаверсовых каналов и каналов Фолькмана, которые способствуют быстрой и полной реваскуляризации. Кроме того, аутотрансплантаты мембранозного происхождения имеют более выраженный кортикальный слой, за счет чего они рассасываются значительно медленнее. К преимуществам также можно отнести: отсутствие эстетических нарушений благодаря внутриротовому доступу для забора, незначительную послеоперационную болезненность и что немало важно на данную манипуляцию всегда легко получить согласие пациента.

Схема операции

Для доступа к нижней и медиальной стенкам орбиты мы используем чаще субцилиарный доступ. Для этого разрез проводят на 1,5- 2 мм ниже ресничатого края. Плоскость препарировки либо поверхностно над m. orbicularis oculi – с созданием кожного лоскута, либо глубже под мышцей – с формированием кожно-мышечного лоскута. При формировании кожно-мышечного лоскута возможны вариации: мышца может быть рассечена по уровню на 1 мм ниже, чем кожный разрез. Разрезается круговая мышца и рассекается надкостница в области нижнеглазничного края. Доступ позволяет визуализировать медиальную и нижнюю стенки орбиты.

Далее трансплантат, взятый с ветви нижней челюсти или теменной области устанавливается в область дефекта нижней стенки орбиты (или медиальной стенки орбиты). Также костный трансплантат измельчается в костной мельнице, полученная стружка смешивается с обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови (PRP) и помещается в позадиглазное клетчаточное пространство для устранения дефицита объема мягких тканей с гиперкоррекцией в виде экзофтальма относительно здорового глаза.

Читайте также: