Узи рака щитовидной железы реферат

Обновлено: 02.07.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Рак щитовидной железы: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Рак щитовидной железы (ЩЖ) - злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия щитовидной железы. Заболевание считается относительно редким - на его долю приходится порядка 1% всех злокачественных новообразований и меньше 0,5% летальных исходов. Чаще рак щитовидной железы диагностируется у людей 45-60 лет (у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин), но может появиться в любом возрасте. У детей и подростков тоже иногда находят эту форму рака.

Рак щитовидной железы относится к неагрессивным опухолям. Это новообразование может годами не увеличиваться в размерах и не метастазировать.

Современные методы диагностики позволяют выявить заболевание на ранних стадиях и вовремя начать лечение. Такой подход позволяет полностью победить болезнь и обеспечить человеку здоровую полноценную жизнь.

Причины появления рака щитовидной железы

На сегодняшний день выделяют ряд основных факторов развития рака щитовидной железы:

длительная стимуляция ткани щитовидной железы высокими дозами тиреотропного гормона (ТТГ);
длительный дефицит йода;
воздействие на ткань щитовидной железы ионизирующего излучения;
наличие в ткани щитовидной железы неопластических процессов (аденомы, аденоматоза);
наследственные синдромы (семейный аденоматозный полипоз, синдром Карни, синдром Каудена, МЭН 2А и 2B).

хронические заболевания матки и яичников, если они сопровождаются гормональным дисбалансом;
опухоли молочных желез (особенно гормонозависимые);
множественная эндокринная неоплазия;
многоузловой зоб щитовидной железы;
доброкачественные опухоли и узлы щитовидной железы.

Существуют четыре наиболее распространенных гистопатологических типа рака щитовидной железы:

Папиллярная карцинома (включая с фолликулярными фокусами) – наиболее часто встречающийся рак щитовидной железы (до 70-80%) с достаточно медленным ростом, но вероятностью поражения лимфоузлов.

Фолликулярная карцинома (включая так называемую Hurthle клеточную карциному) составляет до 15% всех случаев рака щитовидной железы. Редко поражает лимфоузлы, но есть риск ее отдаленного метастазирования (в легкие и в кости).
Медуллярная карцинома выявляется в 5-7% случаев рака щитовидной железы. У 20% больных выявлена наследственная природа этого заболевания (поэтому рекомендовано обследование близких родственников). Кроме того, медуллярная карцинома может сочетаться с другими эндокринными патологиями (например, надпочечников и паращитовидных желез).
Недифференцированная (анапластическая) карцинома встречается крайне редко (1-2% больных) и преимущественно у пожилых пациентов.

Стадирование (определение стадии) рака щитовидной железы – стандартизированная система обозначений, разработанная для описания распространенности опухоли в организме. Обычно для этого применяют систему ТNМ, созданную комитетом AJCC (American Joint Commetteeon Cancer), где каждая категория содержит градацию, свидетельствующую о стадии онкологического процесса. Категория Т – это обозначение распространения опухолевого процесса на окружающие органы и ткани, категория N указывает на наличие опухолевых клеток в регионарных лимфатических узлах шеи, категория М обозначает наличие метастазов в отдаленных органах.

Симптомы рака щитовидной железы

В самом начале своего развития опухолевый процесс протекает, как правило, бессимптомно. Новообразование (узел) можно выявить в ходе ультразвукового обследования, реже – во время осмотра врачом. Сначала узел представляет собой безболезненный эластичный шарик с ограниченной подвижностью. Со временем он уплотняется и увеличивается. Функция щитовидной железы, как правило, остается сохранной.

Еще один ранний симптом рака щитовидной железы – увеличение одного или нескольких шейных лимфатических узлов.

По мере роста опухоли присоединяются более выраженные симптомы заболевания, говорящие о наступлении компрессионного синдрома (сдавлении опухолью близлежащих тканей), а в некоторых случаях - о наличии метастаз:

затрудненное глотание,
ощущение комка в горле,
боль в области шеи, которая может отдавать в ухо,
беспричинный кашель,
осиплый голос,
одышка и затрудненное дыхание,
набухание вен в области шеи.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов - наиболее точный метод диагностики узловых образований.

Исследование щитовидной и паращитовидных желез, позволяющее оценить их структуру, а также обнаружить патологические изменения этих органов и регионарных лимфоузлов.

Однако определить, является ли узел злокачественным, можно только по результатам тонкоигольной биопсии.

Тонкоигольную аспирационную биопсию узлов щитовидной железы (ТАБ) назначают, если обнаруженный узел больше 1 см. При меньших узлах ее выполняют при наличии подозрительных симптомов, которые позволяют заподозрить онкологическое заболевание.

ТАБ - безопасное исследование, занимающее несколько минут и не требующее специальной подготовки. Для забора биоматериала используют тонкую иглу, поэтому анестезия не требуются. Биопсию узлов щитовидной железы проводят только под контролем УЗИ.

При подозрении на прорастание опухоли в трахею назначают ларингоскопию с оценкой функции голосовых связок.

Лабораторные исследования

Всем пациентам с подозрением на рак щитовидной железы необходимо сдать анализы для определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина, являющегося маркером медуллярного рака.

Гормон гипофиза, регулирующий функции щитовидной железы. Один из важнейших тестов в лабораторной диагностике заболеваний щитовидной железы.

Кальцитонин – регулятор метаболизма кальция. В онкологии – маркер медуллярной карциномы щитовидной железы.

Назначение анализов на тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) позволяет оценить активность работы щитовидной железы. А высокая концентрация паратиреоидного гормона (ПТГ) может указывать на метастазы при медуллярном раке.

В данном исследовании в сыворотке крови определяется общая концентрация тироксина – доминирующего гормона щитовидной железы.

Биологически активная форма тиреоидных гормонов щитовидной железы. В данном исследовании определяется общая концентрация Т3 – свободного и связанного с белками плазмы крови.

Паратиреоидный гормон – гормон паращитовидных желез, один из основных регуляторов кальциевого гомеостаза.

Тиреоглобулин (ТГ) - специфический высокочувствительный маркер тиреоцитов, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы.

Тиреоглобулин – предшественник тиреоидных гормонов в клетках щитовидной железы. Основное использование теста – мониторинг для выявления рецидивов дифференцированных карцином щитовидной железы после проведенного лечения.

К каким врачам обращаться?

Заподозрить заболевание может любой врач, основываясь на жалобах пациента и внешних изменениях в области шеи. Однако алгоритм терапии составляет врач-эндокринолог . Если же пациенту необходимо хирургическое лечение, то им занимается хирург-эндокринолог.

Лечение рака щитовидной железы

При подтверждении по результатам ТАБ папиллярной, медуллярной или анапластической карциномы пациенту рекомендуется хирургическое иссечение опухоли.

Виды хирургического удаления рака щитовидной железы

Гемитиреоидэктомия – удаление доли железы, где присутствует опухоль, и перешейка. Оставшаяся доля продолжает функционировать и вырабатывать гормоны.

Тиреоидэктомия - полное удаление щитовидной железы. Этот метод позволяет избежать риска рецидива заболевания.

Тиреоидэктомия и лимфодиссекция – удаление щитовидной железы и лимфатических узлов, в которые проросла опухоль.

При обнаружении отдаленных метастазов по возможности выполняется их удаление или абляция доступными методами.

После хирургического лечения для определения исходов и планирования долговременного ведения пациентов с медуллярным раком щитовидной железы рекомендована оценка уровня базального кальцитонина и раково-эмбрионального антигена (РЭА). После операции с целью исключения прогрессирования болезни уровень опухолевых маркеров – кальцитонина и РЭА – рекомендовано впервые исследовать через 2–3 мес. после операции, а затем один раз в 6-12 месяцев.

Послеоперационное определение ТТГ, ТГ и антител к ТГ на фоне терапии левотироксином натрия рекомендовано всем пациентам каждые 6–12 мес. с целью исключения рецидива заболевания, а затем 1 раз в год при отсутствии рецидива. Интервал определения ТТГ рекомендуется не более 12 мес. для всех пациентов на фоне терапии левотироксином натрия с целью своевременного выявления рецидива заболевания.

После оперативного лечения УЗИ области шеи рекомендуется выполнить через 6–12 мес. в зависимости от группы риска и динамики концентрации ТГ с целью выявления структурного рецидива.

Профилактика

Своевременное прохождение медицинских осмотров и обследований, особенно, если пациент принадлежит к группе риска, позволяет в случае возникновения злокачественного новообразования обнаружить его еще до появления первых симптомов, что увеличивает шансы на полное излечение.

Следует избегать облучения щитовидной железы (включая избыточную инсоляцию), не злоупотреблять лучевыми методами диагностики и лечения, а также физиопроцедурами, которые затрагивают область головы и шеи. По возможности ограничить пребывание у телевизора или монитора.

Рак щитовидной железы. Клинические рекомендации. Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи , Ассоциация онкологов России , Ассоциация эндокринных хирургов России , Российское общество клинической онкологии. 2018.
Матякин Е.Г., Подвязников С.О. Опухоли щитовидной железы. Онкология: Справочник практикующего врача / Под ред. чл.-корр. И.В. Поддубной. – М.: МЕДпресс-информ, 2009., стр.177-185.

ВАЖНО!

Дифференцированные морфологические формы рака щитовидной железы хорошо поддаются лечению и благоприятны в прогностическом отношении. Медуллярная, плоскоклеточная и недифференцированная карциномы характеризуются высоким метастатическим потенциалом и инвазивным ростом, а потому обычно трудно излечимы (Пачес А И., 2001 г.).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация применима только для рака, который должен быть подтвержден гистологически. Регионарными считаются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.

T3 – опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорастание в подъязычные мышцы или перитиреоидитные мягкие ткани).

Т4a – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв.

N1b – метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I–V).

Группировка рака щитовидной железы по стадиям помимо категорий TNM учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных.

2. Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости).

3. Средние яремные лимфатические узлы (между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии).

Факторы и группы риска

Диагностика

Диагностические критерии

Лабораторные тесты для выявления маркеров рака щитовидной железы: кальцитонин, тиреоглобулин. В ряде случаев целесообразно исследование концентрации ТТГ, трийодтиронина и тироксина в периферической крови.

Необходимо проведение УЗИ щитовидной железы, шеи и тонкоигольной биопсии опухоли. Помимо этого к числу обязательных диагностических методов исследования относятся рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, томография шеи и средостения, а также ларингоскопия.

По индивидуальным показаниям производится эзофагография (эзофагоскопия), бронхоскопия, компьютерная (МРТ) томография шеи и средостения, пункционная или эксцизионная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи, остеосцинтиграфия, сканирование щитовидной железы, рентгенография костей, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиография, флебография.

На основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментального и лабораторных видов обследования необходима консультация онколога.

Диагностические исследования при карциномах щитовидной железы

Исследование	Цель
Ультразвуковое исследование	Оценка щитовидной железы, опухоли и лимфатических узлов шеи
Пункционная биопсия узла щитовидной железы	Верификация диагноза
Пункционная или эксцизионная биопсия лимфоузла шеи	Верификация диагноза
Рентгенография, томография шеи и средостения	Определение локализации и размеров опухоли
Рентгенография органов грудной полости	Диагностика метастазов в легких и лимфатических узлах средостения
Сканирование	Диагностика медиастинальных новообразований щитовидной железы или отдаленных метастазов рака (технеций-99м, йод-123, йод-131, таллий-201)
Компьютерная томография	Определение точных размеров, локализации и распространения опухоли
Ларингоскопия	Диагностика вовлечений в опухолевый процесс возвратного нерва
МРТ, томография	Уточнение данных о сосудистых структурах шеи и средостения. Выявление возможной инвазии пищевода, трахеи, магистральных сосудов
Эзофагоскопия, эзофагография	Диагностика инвазии пищевода
Бронхоскопия	Выявление инвазии опухоли в трахею
Гормональные исследования	Диагностика гипертиреоза, гипотиреоза и определение маркеров рака щитовидной железы

Интраоперационная диагностика включает: прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани.

Окончательный диагноз рака щитовидной железы определяют морфологическое изучение удаленного препарата.

Дифференциальный диагноз

Нозологическая форма	Клинические проявления
Узловой зоб	Пальпаторно определяемое узловое образование в проекции щитовидной железы. Необходима пункционная биопсия.
Диффузно-токсический зоб	Влажность кожных покровов, тремор, тахикардия, видимое увеличение щитовидной железы. Необходим радиоиммунологический анализ.
Аутоиммунный тиреоидит	Диффузное увеличение щитовидной железы, равномерная деревянистая плотность. Поверхность однородная, зернистая. Необходимо проведение трепан-биопсии.

Лечение

Цели лечения - ликвидация опухолевого очага и метастазов.

Лечение: основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.

Немедикаментозное лечение: режим - свободный. Диета стол - №1, №15.

Супрессивная терапия тироксином (стт)

Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.

ТТГ - фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов.

Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,5-3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков; 2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.

Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца, в течение первого года после операции. В последующие сроки - не реже 2 раз в год.

Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг в сутки.

Эффективность СТТ оценивается по результатам радиодиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких.

1. Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца.

2. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов.

3. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций.

Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов.

У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0-1M0-1 СТТ должна проводиться пожизненно.

У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рT1-4N0-1M0-1 необходимо пожизненное применение СТТ.

Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях:

1. При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рT2-3N0-1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов;

2. При микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов.

Заместительная гормональная терапия (згт)

Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

2. При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина.

3. В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых - более 15 лет.

Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5-5,0мЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на кг веса у взрослых, 2 мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно.

Дистанционная лучевая терапия

Показания: предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично.

Режимы лечения: предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2 Гр ежедневно, а суммарная - 36-40 Гр.

Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей-четвертой неделе послеоперационного периода.

Хирургическое лечение

Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов.

Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов.

Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий.

Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных.

При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0), расположенной в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи), возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.

У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0M0 должна производится тироидэктомия. При опухолях Т1-4 N1М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение шейной лимфодиссекции (2-6 уровни).

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки показано при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака из клеток А- и В-клеток, особенно у женщин и лиц молодого возраста. Операция Крайля необходима при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны, в основном при недифференцированных формах рака из А-В-клеток или медуллярном раке из С-клеток (особенно у мужчин и пожилых людей).

1. Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям.

2. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

3. У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) и при благоприятных прогностических факторах (возраст до 45 лет, лица женского пола) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка.

4. При Т1-4Н0-1М0 производится тироидэктомия. При опухолях Т2-3 Н0М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение удаления лимфатических узлов II-VI зоны.

5. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком СОД 40 Гр.

В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы.

Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем.

1. Доксорубицин 60 мг/м 2 , в/в, в 1 день; цисплатин 40 мг/м 2 , 1 день. Повторный курс через 3 недели.

2. Дакарбазин 200 мг/м 2 , в/в, 1,2,3 дни; эпирубицин 25 мг/м 2 , в/в, 1,2,3 дни; фторурацил 250мг/м 2 , в/в, 1,2,3 дни. Повторный курс через 3 недели.

3. Доксорубицин 70мг/м 2 , в/в, 1 день; блеомицин 15 мг/м 2 , с 1-го по 5-й дни; винкристин 1,4 мг/м 2 , в 1 и 8 день. Повторный курс через 3 недели.

4. Доксорубицин 70мг/м 2 , в/в, 1 день. Блеомицин 15 мг, в/в, 1,2,3,4 дни; цисплатин 100 мг/м 2 , в/в, 4 день; преднизолон 1 мг/кг, внутрь, 1,2,3,4,5 дни. Повторный курс через 3 недели.

5. Доксорубицин 75 мг/м 2 , в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м; 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 4 недели.

6. Доксорубицин 60 мг/м 2 , в/в, 1 день; винкристин 1мг/м 2 , в/в, 1 день; блеомицин 30 мг, в/в или в/м 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 3 недели.

7. Винкристин 1,4 мг/м 2 1 день, доксорубицин 60 мг/м 2 , в/в, 1 день; циклофосфан 1000 мг/м 2 , в/в, 1 день. Повторный курс через 3 недели.

8. Доксорубицин - 40-60 мг/м 2 , 2 день; винкристин - 1,2-1,5 мг/м 2 , 1 день. Повторный курс через 3 недели.

При прогрессирующем медуллярном раке щитовидной железы назначается вандетаниб 300 мг один раз в сутки, длительно.

Радиойодтерапия

Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином.

Радиойоддиагностика проводится у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях:

2. У детей, подростков и взрослых в возрастной группе до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1aN0M0).

3. У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли карциномы и множественных регионарных метастазах (рT4; pN1).

За 4 недели до начала лечения отменяются приемы тироксина. Следует выполнить предварительные диагностические исследования:

Радиойоддиагностика применяется при раке рТ2-4N0M0 300-400 Mbq рer os I131 и затем через 24-48 часов производится сцинтиграфия всего тела. Если метастазов, накапливающих I131, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке рT2-4N1M1. Для взрослых максимальная активность препарата составляет 7,5 Gbq I131, а для детей 100 Mbq I131 на кг веса тела.

Каждые 6 месяцев выполняются общие клинические исследования, определение ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, кальция, общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 месяца проводится радиойоддиагностика (300-400 Mbq I131) после предварительной отмены тироксина за 4 недели рентгенография легких в 2-х проекциях.

Профилактические мероприятия: ранее начало лечения, его непрерывность, комплексный характер, учет индивидуальности больного, возвращение пациента к активному труду.

2. Тиреоглобулин - специфический высокочувствительный маркер клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.

3. Определение тиреоглобулина - специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, а также клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Определяют через три месяца после операции, любой определяемый уровень ТГ является показаниям к дальнейшему обследованию.

Частичный эффект - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.

Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения.

Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Госпитализация

Показания для госпитализации : Плановое. Наличие у больного морфологически верифицированного рака щитовидной железы, подлежащего специализированному лечению.

Информация

Источники и литература

Информация

Организационные аспекты внедрения протокола

Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов):

1. Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием щитовидной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака щитовидной железы, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака щитовидной железы) х 100%;

2. Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/количество всех больных раком щитовидной железы после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%;

3. Процент рецидивов рака щитовидной железы у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака щитовидной железы в течение двух лет/все прооперированные пациенты с диагнозом рака щитовидной железы) х 100%.

1. Кожахметов Б.Ш. - зав. каф. онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.

2. Абисатов Г.Х. - зав. каф. онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

Указание условий пересмотра: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, растущая из эпителия щитовидной железы.

Чтобы предотвратить появление поздних осложнений опухоли, необходима качественная диагностика.

Для исследования состояния щитовидной железы используют аппараты УЗИ. Эта недорогая и безболезненная процедура, которую можно проводить так часто, как необходимо, позволяет определить увеличена ли железа, есть ли в ней узелки и опухоли, узнать их размер и точное расположение.

Стоит отметить, что по УЗИ нельзя установить является ли узелок раковой опухолью. Наибольшие опасения у врачей вызывают узлы, которые плохо отражают ультразвуковую волну, имеют нечеткие и неровные края, неоднородную структуру и в которых хорошо развито кровообращение.

Признаки настораживающие в отношении рака щитовидной железы на УЗИ

Пониженная эхогенность.
Реже – образования имеют изоэхогенную плотность.
Неоднородная структура (за счет кистозной дегенерации или обызвествлений).
Нечеткие наружные контуры (отсутствует ободок отграничения от окружающей паренхимы органа).
Многоузловая структура.
Неправильная форма образования.
Дорсальное ослабление УЗ-сигнала.
Наличие микро- и кальцинатов в опухоли.
Деформация одной или обеих долей железы.
Гиперваскуляризация образования с наличием патологической сети сосудов.
Реже – понижение и отсутствие кровотока в патологическом образовании.
Увеличение регионарных лимфоузлов.

Какие причины возникновения опухоли?

Существуют предшествующие раку щитовидной железы заболевания, которые носят доброкачественный характер:

аденома;
зоб;
пролиферирующая цистаденома.

Также рак развивается как следствие заболеваний:

женских половых органов;
других эндокринных органов;
опухолей и дисгормональных заболеваний молочных желез;
вред, полученный на работе.

Причины развития рака щитовидной железы

В зависимости от формы пораженных клеток, можно различить несколько видов рака щитовидной железы на УЗИ.

Рак фолликулярного типа

Причины развития могут быть следующие:

Зоб;
хронические воспалительные процессы в области щитовидки;
аденома щитовидной железы;
некоторые наследственные заболевания женской репродуктивной системы.

Вероятность возникновения увеличивается в периоды гормональной перестройки организма.

Медуллярный рак

Причины развития этого вида точно не выяснены. Установлено, что семейные формы патологии наследуются по аутосомно-доминантному типу.

Папиллярные образования в железе

Папиллярный рак щитовидной железы, который легко обнаружить на УЗИ, является самым распространенным видом рака.

В числе факторов, повышающих риск развития папиллярного рака щитовидной железы:

доброкачественные опухоли данного органа (пролиферирующая цистаденома, аденома, зоб);
дефицит йода в организме;
проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, предшествующая лучевая терапия по поводу других онкологических заболеваний;
гормональные нарушения, женский пол и наследственная предрасположенность.

Как помогает выявить опухоль метод УЗИ?

С помощью этого метода можно выяснить локализацию патологического очага, структуру и плотность опухоли, ее размеры, конфигурацию, наличие кальцинатов. Определяется эхогенность (плотность) железы и эхоструктура (очаги разряжения или уплотнения паренхимы железы), состояние кровотока. С помощью этого исследования возможно обнаружить образования, размеры которых не достигают 1-2 см.

нечёткий контур образования;
нет выраженной границы с окружающими тканями;
лучистость структуры;

При обнаружении подозрительных признаков при УЗИ щитовидной железы требуется проведение тонкоигольной биопсии узла даже при его маленьком (менее 1 см) размере. Только после проведения биопсии возможно принятие решения о необходимости оперативного удаления узла, поскольку в редких случаях подозрительные признаки могут встречаться и в доброкачественных узлах, длительно существующих у пациента и поэтому изменивших внутреннюю структуру.

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Со дня Чернобыльской катастрофы прошло более 20 лет. После взрыва на Чернобыльской АЭС большое число людей, в том числе и жители юго-западных районов Брянской области, получили значительное количество радиоактивного йода и короткоживущих радионуклидов, что привело в последующие годы к росту заболеваний щитовидной железы и развитию радиационно-индуцированного рака щитовидной железы. Это подтверждают следующие показатели. Заболеваемость раком щитовидной железы у жителей Брянской области возросла с 3,3 на 100 тыс. населения в 1986 г. до 23,6 на 100 тыс. населения в 2004 г.

Самый высокий общероссийский показатель заболеваемости раком щитовидной железы в 2004 г. был 5,8. Таким образом, заболеваемость раком щитовидной железы в нашей области выше, чем по Российской Федерации более чем в 3 раза [1].

Главная работа Брянского консультативно-диагностического центра - проведение спецдиспансеризации населения юго-западных районов Брянской области, подвергшихся радиоактивному загрязнению, с обязательным ультразвуковым исследованием щитовидной железы и последующей тонкоигольной чрескожной аспирационной биопсией (ТЧАБ) под контролем ультразвука выявленных эхографических аномалий щитовидной железы диаметром более 5 мм.

Цель настоящей работы - изучение особенностей ультразвуковой картины рака щитовидной железы у жителей юго-западных районов Брянской области.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов ТЧАБ-образований щитовидной железы под контролем ультразвука, осуществленных у 8515 больных за период с 2000 по 2005 г. включительно. Было выявлено 270 случаев рака щитовидной железы. Диагноз установлен на основании эхографического и цитологического исследований.

Тонкоигольная чрескожная аспирационная биопсия ТЧАБ-образований щитовидной железы проводилась с использованием современного ультразвукового аппарата, датчика с водной насадкой (частота 7,5 МГц), адаптера и пункционной иглы размером 22G.

Пункцию выполняли в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Сначала проводили ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме реального времени с указанием структурных изменений тиреоидной паренхимы. Очаг поражения описывался по следующей схеме: локализация, форма, контуры, размеры, эхогенность, эхоструктура, взаиморасположение с другими структурами.

Затем датчик устанавливали над этим участком так, чтобы участок совпадал с пунктиром на мониторе аппарата. Затем игла через направляющее устройство вводилась в очаг поражения. Кончик иглы на экране монитора визуализировался в виде ярко светящейся точки или полоски. Аспират, находящийся в канюле, выдували на предметное стекло для последующего цитологического анализа.

Результаты и обсуждение

При цитологическом обследовании 8515 больных диагноз рак щитовидной железы был установлен в 270 случаях, что составило 3,2% (табл. 1-3).

Таблица 1. Число случаев рака щитовидной железы по результатам ТЧАБ в зависимости от года обследования.

Показатель	Годы
	2000		2001		2002		2003		2004		2005		Всего
	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%
Количество пунктируемых больных	1285	1194	1174	1159	2146	1557	8515
Количество случаев рака щитовидной железы	53	4,1	46	3,8	40	3,4	32	2,8	60	2,8	39	2,5	270	3,2

Пол	Годы
	2000		2001		2002		2003		2004		2005		Всего
	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%
Мужчины	7	13	5	11	8	20	11	34	7	12	8	25	46	17
Женщины	46	87	41	89	32	80	21	66	53	88	31	75	224	83
Всего	53	100	46	100	40	100	32	100	60	100	39	100	270	100

Возраст, лет	Годы
	2000		2001		2002		2003		2004		2005		Всего
	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%	Число	%
10-19	3	5,6	4	8,7	3	7,5	2	6,3	1	1,7	2	5,1	15	5,5
20-29	4	7,5	7	15,2	6	15	3	9,4	3	5,0	5	12,8	28	10,3
30-39	8	15,1	12	26,1	6	15	3	9,4	11	18,3	6	15,4	46	17
40-49	16	30,2	6	13,0	11	27,5	7	21,8	14	23,3	10	25,6	65	24
50-59	12	22,6	9	19,6	10	25	10	31,3	19	31,7	11	28,3	72	26,6
60 и старше	10	17	8	17,4	4	10	7	21,0	12	20,0	5	12,8	45	16,6
Всего	53	100	46	100	40	100	32	100	60	100	39	100	270	100

Соотношение мужчин и женщин среди взрослых жителей юго-западных районов Брянской области, заболевших раком щитовидной железы после аварии на ЧАЭС, колебалось от 1:8 до 1:2.

Из 270 случаев рака щитовидной железы 7 случаев было выявлено у детей до 16 лет, что составило 2,6%, 211 случаев - у больных от 20 до 59 лет, что составило 67,9%.

Карциномы локализовались чаще в боковых долях щитовидной железы: в правой доле - 137 случаев (50,7%), в левой доле - 112 случаев (41,5%). Только в 21 случае (7,8%) первичный опухолевый очаг был обнаружен в перешейке щитовидной железы. Карциномы, расположенные в долях щитовидной железы, в 144 случаях (53,3%) находились в средних сегментах, в 75 случаях (27,7%) - в нижних полюсах, в 30 случаях (11,2%) - в верхних полюсах долей.

Характерными ультразвуковыми признаками рака щитовидной железы являются гипоэхогенные участки без чётких контуров, имеющие неровные границы и неправильную форму (рис. 1-4). Из 270 случаев рака щитовидной железы 176 образований (65,2%) выглядели как гипоэхогенные. Локальное снижение эхоплотности тиреоиднои паренхимы является характерным, но не абсолютно патогномоничным ультразвуковым симптомом злокачественной опухоли. По нашим наблюдениям 94 образования (34,8%) имели вид изоэхогенных образований.

Рис. 1. Эхографическая картина папиллярного рака щитовидной железы на фоне аутоимунного тиреоидита.
В правой доле в среднем сегменте по задней поверхности - округлое гипоэхогенное образование размером 1,1 х 0,8 см без четких контуров.

Рис. 2. Эхографическая картина фолликулярного варианта папиллярного рака щитовидной железы.
В правой доле в нижнем полюсе по передней поверхности - овальное гипоэхогенное образование размером 1,4 х 0,8 см с четким контуром, деформирующее контур железы по передней поверхности.

Рис. 3. Эхографическая картина папиллярного рака щитовидной железы.
В левой доле в нижнем полюсе - овальное гипоэхогенное образование размером 1,0 х 0,6 см с четким контуром, эхо-неоднородное образование внутри за счет изоэхогенных включений, незначительно деформирующее контур железы по передней поверхности.

Рис. 4. Эхографическая картина папиллярного рака щитовидной железы на фоне хронического тиреоидита.
В правой доле в среднем сегменте по передней поверхности - изоэхогенное овальное образование размером 1,0 х 0,7 см с гипоэхогенным ободком, деформирующее контур железы по передней поверхности.

В процессе роста в злокачественной опухоли развиваются вторичные изменения, проявляющиеся в неоднородности структуры (кистозная дегенерация, обызвествление ракового узла). По результатам исследования неоднородную структуру имело 71 образование (26,2%), кальцинаты - 19 образований (7%). Нечеткий контур отмечался в 27 образованиях (10,1%).

Все вышеизложенное подтверждает тот факт, что указанные признаки не являются абсолютно надежными в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы.

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы с раковыми узлами отмечалась деформация долей щитовидной железы в 58 случаях (21,8%). Чаще деформация встречалась при обнаружении карцином большого размера в 20 случаях (7,4%), при локализации опухолевого узла в перешейке - в 21 случае (7,8%) и в образованиях, расположенных по передней поверхности щитовидной железы, - в 18 случаях (6,6%).

Очень важно выявить рак щитовидной железы на ранней стадии развития. Метод ультразвукового сканирования позволяет обнаружить нодулярные поражения ткани щитовидной железы диаметром не менее 3 мм. Исследование аспирата при выполнении тонкоигольной биопсии под контролем ультразвука из патологического очага позволяет диагностировать рак щитовидной железы на доклинической стадии. По нашим результатам в 81 случае из 270 (30%) рак был выявлен в образованиях размерами до 1 см (рис. 5).

Рис. 5. Процентное соотношение числа случаев рака щитовидной железы в зависимости от размера образования.

В 161 случае из 270, что составляет 59,6%, рак щитовидной железы был выявлен в одноузловых зобах. В 109 случаях из 270 (40,4%) карцинома была обнаружена на фоне многоузловых зобов. В 98 случаях из 109 (90%) рак был установлен только в одном из образований и в 11 случаях из 109 (10%) во всех образованиях. В 53 случаях из 109 (49%) в соседних патологических очагах был диагностирован аутоиммунный тиреоидит и в 45 случаях (41%) карцинома сочеталась с микрокартиной клеточного и коллоидного зоба.

По нашим наблюдениям в 91 случае из 270 (33,7%) рак был выявлен на фоне аутоиммунного тиреоидита в сочетании с неоднородностью ткани щитовидной железы. Наши результаты в очередной раз доказывают необходимость проведения тонкоигольной пункционной биопсии из всех патологических очагов, выявленных в щитовидной железе.

По результатам цитологического исследования из 270 карцином 214 составили папиллярные (82,5%), 45-фолликулярные (16,7%), 2-медулярные раки (0,8%) щитовидной железы.

В заключение необходимо отметить, что пункционная аспирационная биопсия под эхоскопическим контролем является продолжением стандартного ультразвукового исследования больных с патологией щитовидной железы, что позволяет диагностировать рак на ранних стадиях патологического процесса, отличать рак щитовидной железы от аденом, коллоидных узлов и аутоиммунных тиреоидитов.

Выводы

При раке щитовидной железы возникают очаги различной эхогенности: в 2/3 случаев имеют место образования пониженной эхогенности, 1/3 -изоэхогенные. Точных ультразвуковых критериев дифференциальной диагностики злокачественных образований щитовидной железы, особенно на ранних стадиях, не существует.
В половине случаев (53,3%) карциномы локализуются в средних сегментах обеих долей щитовидной железы.
Рак щитовидной железы чаще возника ет у женщин (83%).
В 40,4% случаев карцинома встречается в многоузловых зобах.
Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультразвука позволяет окончательно установить диагноз рака щитовидной железы, особенно в образованиях размером до 1 см, на доклинической стадии развития карциномы.
Папиллярный рак является преобладающим морфологическим видом и выявляется в 82,5% случаев.
Высокий процент (30%) карцином в образованиях щитовидной железы размерами до 1 см подтверждает необходимость регулярного проведения спецдиспансеризации населения юго-западных районов Брянской области, подвергшихся радиационному загрязнению после аварии на Чернобыльской АЭС.

Литература

Фетисов С.Н., Прогиин А.Д., Дорощенко В.Н.. Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: здоровье населения Брянской области (к 20-летию катастрофы на ЧАЭС).-Брянск, Клинцы: Издательство ГУП "Клинцовская городская типография", 2006, 248 с.
Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы.-М.: Медицина, 1997. - 332 с.
Паршин B.C., Цыб А.Ф., Ямасита С. Рак щитовидной железы. Ультразвуковая диагностика: Клинический атлас.-По материалам Чернобыля. Обнинск: МРНЦ РАМН, 2002.-238 с.

УЗИ сканер HS50

Читайте также: