Уровни регулирования общественных отношений в сфере медицинской деятельности реферат

Обновлено: 25.06.2024

Сфера охраны здоровья вообще и медицинская деятельность, в частности, как и всякая общественно полезная деятельность подвержена правовому регулированию. Именно благодаря законодательной и иной нормативно-правовой базе общественные отношения, которые подвержены регулированию, приобретают упорядоченную форму и, вследствие этого, становятся в определенной степени, правовыми отношениями.

В общетеоретическом смысле правовые отношения представляют собой вариант отношений, регламентированных посредством права и базирующихся на наделении каждого из субъектов правоотношений определенными правами и обязанностями.

Сфера медицинской деятельности представляет собой пример совокупности сложных взаимосвязанных общественных отношений, предусматривающих наличие определенных прав и взаимных обязанностей у всех субъектов - участников медико-правовых отношений. Взаимоотношения медицинских работников и пациентов, возникающие в процессе оказания медицинской помощи являются разновидностью правовых отношений, при которых оба участника этого процесса выступают носителями субъективных прав и юридических обязанностей.

Оказание медицинской помощи - это процесс, представляющий собой, с точки зрения права, комплекс общественных отношений, позволяющих осуществлять многочисленные права граждан, закрепленные в отечественном законодательстве и международных соглашениях и исполнять коррелирующие с ними профессиональные обязанности медицинских работников. Гражданин, обращаясь за медицинской помощью в учреждение системы охраны здоровья или к частнопрактикующему врачу, приобретает, тем самым статус пациента и, в этой связи, наделяется определяемыми правами. Одновременно с этим, медицинское учреждение и медицинские работники становятся носителями не только профессиональных обязанностей, но и обладателями определенных прав, соответствующих их правовому статусу.

Общая характеристика правоотношений в медицине, в широком смысле, базируется на определении юридической природы отношений между основными участниками медико-правовых отношений: субъектами, оказывающими медицинскую помощь (медицинское учреждение, медицинский работник) и субъектами, получающими медицинскую помощь (пациент).

Хотя и в меньшей степени, но в процессе оказания медицинской помощи участвует и третьи лица - субъекты, обеспечивающие оказание медицинской помощи: административно-хозяйственные и технические службы, страховые организации и другие учреждения и физические лица. Существует следующие точки зрения на правовую природу отношений, в соответствии с которыми медико-правовые отношения относят к:

- праву социального обеспечения.

Сторонники административно-правовой концепции правоотношений в сфере охраны здоровья обосновывают свою точку зрения примерами из советского исторического периода развития страны, когда доминировала государственная форма обеспечения населения медицинской помощью с четкой вертикальной системой управления. Оказание медицинской помощи населению представлялось как выражение властных полномочий государства в социальной сфере, предоставлявшего гражданам возможность безвозмездного пользования ресурсами государственной системы здравоохранения.

В.П. Новоселов считает, что и в конце 90-х годов прошлого века в отечественной медицине сохранилась весьма обширная группа правоотношений, регулируемых посредством административного права. К этой категории правоотношений автор относит предоставление гражданам лечебно-профилактической, диагностической и иной медицинской помощи, проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий*(70).

В качестве примера административно-правового регулирования сферы здравоохранения следует рассматривать диспансеризацию населения, как важного средства предупреждения, раннего выявления и эффективного лечения социально значимых заболеваний. Диспансеризации, для решения проблем поддержания здоровья населения страны, в советское время придавалось особое значение. В новейшей истории, в рамках реализации национального проекта "Здравоохранение", на новом научно-практическом уровне создана система контроля состояния здоровья различных групп населения.

Реализация этой программы, как никакой другой, позволяет сочетать интересы личности и общества по созданию условий гармоничного развития всех и каждого.

Однако, Н.А. Маргацкая является сторонником другой позиции, согласно которой, "отношения в здравоохранении регулируются нормами различных отраслей права: административного, государственного, трудового, гражданского, уголовного, социального обеспечения"*(71).

Обоснование гражданско-правовой природы отношений в сфере медицинской деятельности связано с признанием равенства правового статуса всех субъектов медико-правовых отношений. Следует отметить, что социально-экономические преобразования, происшедшие в нашей стране в последние годы, еще в большей степени способствуют утверждению гражданско-правовых отношений в сфере медицинской деятельности.

Среди других позиций, относительно правовой природы отношений в сфере охраны здоровья, следует отметить попытку представить медико-правовые отношения в качестве предмета исследования такой отрасли права, как право социального обеспечения. Этой позиции придерживается ряд авторов, которые считают, что объединяющим моментом является общая природа отношений в медицинской и социальной сферах: забота государства о больных, инвалидах и пожилых гражданах страны. Подобная точка зрения не лишена оснований, поскольку и медицина и сфера социального обеспечения своей целью ставят сохранение здоровья и улучшение качества жизни населения страны.

Автор придерживается мнения, солидарного с позицией С.Г. Стеценко, который считает, что в настоящее время отношения в сфере охраны здоровья населения регулируются комплексно, за счет норм нескольких отраслей права. Административно-правовой механизм присущ здравоохранению в следующих случаях:

- осуществление санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;

- оказание медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (ОМС);

- проведение мероприятий, направленных на профилактику возникновения и распространения особо опасных инфекций, карантинных мероприятий и т.п.

Гражданско-правовой механизм регулирования медицинской деятельности выступает на первый план в следующих случаях:

- при оказании платных медицинских услуг;

- при выполнении медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования;

- при компенсации вреда и возмещении ущерба здоровья, причиненного в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Нормы трудового права действуют в сфере охраны здоровья в следующих случаях:

- прием на работу в медицинское учреждение;

- нарушение медицинским работником правил трудового распорядка медицинского учреждения;

- регулирование трудовых отношений отдельных категорий медицинских работников (женщин, учащихся, работающих во вредных условиях труда и т.п.) и др.

Право социального обеспечения регулирует следующие вопросы в сфере здравоохранения:

- предоставление льгот при санаторно-курортном лечении;

- пенсионное обеспечение медицинских работников;

- социальное обеспечение при рождении ребенка, а так же в случае заболевания, стойкой утраты трудоспособности и т.п.

Уголовно-правовые нормы действуют в случаях:

- совершения медицинскими работниками общественно опасного деяния, предусмотренного Уголовным кодексом РФ;

- неоказание помощи больному;

- незаконное осуществление медицинской деятельности;

- применение принудительных мер медицинского характера или принудительная госпитализация и др*(72).

Медицинская деятельность - это комплексная многосторонняя система правоотношений, которые регулируются нормами многих отраслей права.

Этой точки зрения придерживаются Я. Дргонец и П. Холлендер, которые полагают, что "отношения между врачом или же учреждением здравоохранения и пациентом, пусть и отнесенные к какой-либо отрасли права, по существу являются сложным общественным отношением, которое затрагивает нормы многих отраслей права"*(73).

Правоотношения в сфере охраны здоровья необходимо изучать в рамках самостоятельной отрасли юриспруденции - медицинского права. К этой точке зрения склоняется и М.Н. Малеина, поддерживающая идею о необходимости выделения медицинского права в качестве самостоятельной отрасли права и определяет врачебное (медицинское, здравоохранительное) право как систему нормативных актов (норм), регулирующих организацию имущественных, личных отношений, возникающих в связи с проведением санитарно-эпидемиологических и оказанием лечебно-профилактической помощи гражданам*(74).

Таким образом, медицинское право следует относить к категории комплексных отраслей права, Эта самостоятельная отрасль права представляет собой систему правовых норм, регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности. С позиций теории права, критерием самостоятельности той или иной отрасли права является наличие предмета и методов правового регулирования. Под предметом правового регулирования понимается качественно однородные общественные отношения, которые регулируются нормами права. Основываясь на изложенном, следует определить, что предметом самостоятельной отрасли права - медицинского права, являются общественные отношения, возникающие в процессе осуществления медицинской деятельности. Под термином "медицинская деятельность" следует понимать комплекс отношений между субъектами правоотношений, включающий в себя организацию системы обеспечения населения медицинской помощью, управление учреждениями здравоохранения и непосредственное оказание медицинской помощи населению.

Предмет медицинского права формируется независимо от воли и желания отдельно взятого индивида или группы людей.

Это отражение потребности общества, связанного с необходимостью создания условий для поддержания медицинской помощи на качественно высоком уровне.

Методы правового регулирования - это совокупность приемов и способов юридического воздействия на общественные отношения, являющиеся предметом правового регулирования. Теория права объективно признает существование двух основных методов правового регулирования: административно-правового и гражданско-правового. Следует отметить, что самостоятельных отраслей в современном праве признано значительно больше, чем существует методов, поэтому метод правового регулирования, как критерий самостоятельности отрасли носит второстепенный характер.

Методы медицинского права - это совокупность существующих в других отраслях права приемов и способов юридического воздействия, при помощи которых происходит регулирование общественных отношений, составляющих предмет медицинского права.

Таким образом, медицинское право следует признать самостоятельной отраслью юриспруденции, являющейся завершающим уровнем в системе социального регулирования общественных отношений в сфере медицинской деятельности. Медицинское право позволяет на достаточно высоком уровне общественного развития осуществлять разработку и реализацию государственной политики в сфере медицинской деятельности и в наиболее полной степени обеспечить реализацию прав и защиту законных интересов всех субъектов медико-правовых отношений.

В процессе совершенствования регулирования общественных отношений в сфере медицинской деятельности сформировалась целостная картина того, каким образом в настоящее время осуществляется регламентация всей сферы здравоохранения с ее многочисленными характерными особенностями. Взаимодействие отдельных правил поведения, норм составляет общую систему социальной регуляции (от лат. socialis - общественный). Эффективность воздействия различных социальных норм на всю сферу здравоохранения способствует стабильному развитию медицинской составляющей государства, обеспечению прав и законных интересов, как пациентов, так и медицинских работников, обусловливает развитие законотворческого процесса в сфере медицинской деятельности.

Рассматривая общую структуру медицинской деятельности, необходимо различать следующие виды социальных норм, регулирующих общественные отношения, возникающие в различных отраслях здравоохранения, которые обозначаются, как медицинские правоотношения:

Следует отметить, что все перечисленные виды социальных норм действуют как составные части общей системы регламентации медицинской деятельности и органически связаны друг с другом. Для более полного понимания роли и значения каждого из видов социальных норм, необходимо дать им определения с позиций медицинского права.

Нормы морали, как социальный регулятор медицинской деятельности представляют собой правила поведения, которые устанавливаются в обществе применительно к медицине в соответствии с представлениями людей о добре и зле, справедливости и несправедливости. Нормы морали обеспечиваются и охраняются внутренним убеждением человека и силой общественного мнения. В течение длительного исторического периода нормы морали были основным, а нередко и единственным регулятором взаимоотношений врачей и их пациентов, а также движущим мотивом профессиональной деятельности медиков. Подобная позиция оценки профессиональных поступков медицинских работников встречается, нередко, и сегодня. Однако развитие и усложнение медицинских правоотношений, совершенствование законодательства о здравоохранении со всей очевидностью доказывают приоритет правовых норм.

Обычаи, как социальный регулятор медицинской деятельности - это правила поведения, сложившиеся в медицинской среде и в результате их многократного повторения ставшие привычными для людей. Обычаи, если рассматривать их с позиции медицинских работников, имеют самое непосредственное отношение к их профессиональной деятельности. В качестве примера можно привести существующий обычай типичного обследования пациента, когда после жалоб выясняется анамнез (история) болезни и жизни человека, его объективный статус. Сейчас такой образ профессионального поведения является вполне привычным, однако по своей социальной природе это обычай, который по причине: во-первых, целесообразности, а, во-вторых - многократного повторения стал привычным для медицинских работников. Или практика назначения консультаций "узких" специалистов при наличии у пациента нескольких заболеваний. Ведомственные нормативные документы зачастую не содержат такого рода инструкций, в то время как сложившиеся правила поведения, играют роль социального регулятора медицинской деятельности. В общем виде обычаи можно сравнить со своего рода "неписаными правилами" оказания медицинской помощи.

Корпоративные нормы, как социальный регулятор медицинской деятельности представляют собой правила поведения, устанавливаемые различными общественными организациями, обеспечиваемые и охраняемые с помощью мер социального воздействия, предусмотренных уставами данных организаций. Особенностью корпоративных норм является то, что они регулируют общественные отношения внутри коллектива определенной организации. За пределами этой организации эти правила не действуют. В частности, Кодекс профессиональной этики психиатра (принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г.) содержит целый ряд морально-этических и корпоративных норм, призванных способствовать обеспечению психиатрической деятельности. При всей важности и необходимости соблюдения норм данного кодекса, с позиций медицинского права такая обязанность возлагается только на членов данной общности (корпорации) - т.е. членов Российского общества психиатров. В то же время, медицинский работник, специалист по психиатрии, не являющийся членом указанного сообщества, вправе самостоятельно определять свое отношение к выполнению положений Кодекса профессиональной этики психиатра.

Медицинское сообщество с давних времен отличалось выраженной корпоративностью. Это проявлялось в особого рода солидарности, во взаимном уважении друг друга, в стремлении к сокрытию информации, касающейся дефектов оказания медицинской помощи. Последнее наиболее показательно при проведении судебно-медицинских исследований по поводу т.н. "врачебных" судебных дел, для которых проведение подобных исследований обязательно. И медицинские работники, которых обвиняют в профессиональном правонарушении, и судебно-медицинские эксперты являются представителями одной профессии, т.е. той самой медицинской корпорации, о которой идет речь. По этой причине заключения судебно-медицинских экспертов, нередко, формулируются тенденциозно, с учетом интересов обвиняемого врача.

Взаимодействие правовых и корпоративных норм наблюдается в реальной практике, что послужило основанием для отражения такого сотрудничества в нормативно-правовой базе. Так, в соответствии с положениями статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинские профессиональные некоммерческие организации, основанные на личном членстве врачей и объединяющие не менее 25 процентов от общей численности врачей на территории субъекта Российской Федерации, вправе принимать участие:

1) в аттестации врачей для получения ими квалификационных категорий;

2) в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и в деятельности фондов обязательного медицинского страхования;

3) в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий.

Важным с практической точки зрения является вопрос о соотношении норм права и морали в структуре социального регулирования медицинской деятельности. Данное взаимодействие необходимо рассматривать с четырех позиций:

Единство норм морали и права в системе медицинской деятельности заключается в том, что они:

являются разновидностями социальных норм;

воздействуют на один и тот же объект регулирования;

используются для упорядочения общественных отношений в сфере здравоохранения.

Отличия между моральными нормами и нормами права при регламентации медицинской деятельности сводятся к тому, что:

моральные нормы формируются в сознании людей, тогда как нормы права устанавливаются или санкционируются государством;

моральные нормы носят абстрактный характер, а правовые - достаточно детализированный (конкретный);

нарушение моральных норм приводит к мерам общественного воздействия силой общественного мнения, в то время как нарушения норм права влечет меры государственного принуждения.

Последнее положение наиболее актуально, поскольку показывает, что при всей важности моральных и правовых норм в деле регламентации медицинской деятельности, только правовые нормы обеспечиваются принудительной силой государства.

Взаимодействие норм морали и правовых норм сводится к тому, что:

они во многом схожи в требованиях к медицинской деятельности;

создание норм медицинского законодательства базируется на нравственных, этических принципах;

моральные нормы положительно влияют на законность и правопорядок в сфере здравоохранения.

Вместе со всем сказанным, при регулировании медицинской деятельности нормы морали и нормы права имеют определенные противоречия, наиболее показательно проявляющиеся в отраслях медицины:

при использовании для трансплантации органов и тканей, взятых от трупа*(18);

искусственное прерывание беременности в аспекте реализации права на жизнь еще не родившегося человека;

военно-медицинская служба (сортировка раненых);

клонирования человека и применение репродуктивных технологий.

Для более качественного раскрытия особенностей правового регулирования медицинской деятельности необходимо рассматривать право в рамках общей структуры социального регулирования сферы здравоохранения. За многие века существования медицины сформировались определенные уровни регулирования медицинской деятельности, которые отражали влияние общества на профессиональную деятельность медицинских работников. Эти уровни, являясь составной частью социальной регуляции, в сочетании с медицинским правом, способствуют адекватному восприятию норм права применительно к здравоохранению и доказывают целесообразность этапной системы обучения медицинских работников, повышения уровня их правовой культуры.

Необходимо различать следующие уровни социального регулирования медицинской деятельности:

врачебная этика и медицинская деонтология;

биомедицинская этика (биоэтика);

Указанные уровни, в медико-правовом аспекте, необходимо рассматривать с двух позиций. Во-первых, они должны последовательно использоваться и излагаться в процессе правового обучения студентов медицинских ВУЗов, что предполагает необходимость 3-х уровневой подготовки будущих специалистов. На младших курсах изучается врачебная этика и деонтология, ориентировочно на 3-м курсе - биомедицинская этика, а затем, на старших курсах - медицинское право. Во-вторых, студентам юридических ВУЗов и факультетов необходимо знать об уровнях социального регулирования медицинской деятельности для более полного и качественного восприятия роли и места медицинского права, юридических механизмов в системе регламентации сферы медицинской деятельности.

Прогрессивное развитие уже существовавших и новых отраслей медицины во второй половине ХХ века ознаменовалось появлением целого ряда неизвестных ранее морально-этических и правовых проблем. Веками применявшиеся принципы оказания медицинской помощи требовали адаптации к изменившимся условиям. Трансплантация органов и тканей человека, генная инженерия, репродуктивные технологии, создание новых лекарственных средств, развитие нанотехнологии и многие другие открытия медицинской, биологической и других наук открыли перед человечеством широкие возможности эффективного воздействия на ранее неизлечимые патологические процессы, тяжелые и даже смертельные заболевания.

В этой связи, представляется вполне обоснованным выделение указанных ранее формы социального регулирования процесса оказания медицинской помощи. Различные уровни регламентации нельзя противопоставлять друг другу. Все они являются своеобразными звеньями одной цепи, которая обеспечивает гуманность и законность организации и непосредственного оказания медицинской помощи. Мораль, биоэтика и право служат общей цели - упорядочиванию общественных отношений в сфере здравоохранения, согласованию интересов личности и общества, обеспечению реализации человеком своих законных прав в области охраны здоровья. Моральное, этическое регулирование в медицине служат нравственным ориентиром, формирующим мировоззрение медицинских работников, способствующих развитию принципов гуманизма, соблюдению "должных правил" оказании медицинской помощи, уважительным взаимоотношениям с коллегами, решению целого ряда проблем практического здравоохранения.

Ключевые слова: медицинский работник, законодательные акты, федеральный закон, деятельность медицинских работников, права и обязанности медицинских работников
Keywords: medical worker, legal acts, laws, medical workers rights, medical workers obligations, medical workers activity

Резюме. В статье содержится информация об основных правах и обязанностях медицинских работников, нормативных правовых актах, регулирующих их деятельность, особенностях их применения.
Summary. The article contains information on the basic rights and obligations of medical workers, legal acts that regulate their activities, and features of its application.

Согласно п. 13 ст. 2 Закона № 323-ФЗ медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

В своей деятельности медицинский работник руководствуется положениями указанного Федерального закона, а также рядом подзаконных нормативных актов и разработанными в соответствии с законодательством РФ в сфере здравоохранения медицинскими стандартами и клиническими рекомендациями.

Медицинские работники осуществляют свою деятельность, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии.

Медицинские работники обязаны (ст. 73 Закона № 323-ФЗ):

В ст. 37 Закона № 323-ФЗ указано, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями (вступает в силу с 01.01.2022 г.).
на основе клинических рекомендаций;
с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Клинические рекомендации

Новые клинические рекомендации будут вводиться постепенно, но работа над ними должна быть завершена до 31 декабря 2021 г.

Действующие в настоящее время клинические рекомендации (протоколы лечения) будут применяться до их пересмотра, но не позднее 31 декабря 2021 г.

Согласно Федеральному закону клинические рекомендации станут основой для оказания медицинской помощи и будут обязательными к применению. Клинические рекомендации представляют собой документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты применения медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

По сути, клинические рекомендации описывают процесс лечения больного и являются методологическим сводом правил для медицинского работника.

Федеральным законом определено, что разрабатываться и утверждаться клинические рекомендации будут медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний, состояний), перечень которых должен сформировать Минздрав России. Пересматриваться клинические рекомендации должны не реже одного раза в три года (по мере появления новых данных о методах исследования, диагностики и лечения, новых лекарственных препаратов и медицинских изделий и т.д.).

Клинические рекомендации подлежат рассмотрению особым органом – Научно-практическим советом, сформированным из представителей подведомственных Минздраву России научных, образовательных и медицинских организаций.

Научно-практический совет будет принимать решение об одобрении, отклонении клинических рекомендаций или направлении их на доработку. Обязанность по созданию совета, утверждению положения о нем и утверждению состава совета возлагается на Минздрав России.

Помимо этого Минздравом России должны быть утверждены, в частности, критерии принятия Научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении клинических рекомендаций или направлении их на доработку, порядок и сроки разработки и пересмотра клинических рекомендаций, требования к составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации.

Федеральным законом также устанавливается порядок действий членов профессиональной медицинской организации при разработке клинических рекомендаций в случае возникновения конфликта интересов (при наличии обстоятельств, способных привести к конфликту интересов). Аналогичные требования распространяются и на членов Научно-практического совета при принятии им соответствующих решений.

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи – это требования к оказанию медицинской помощи медицинскими организациями применительно к определенным видам медицинской помощи и к конкретным болезням.

По сути, стандарты задают рамки, внутри которых врач принимает решение о том или ином действии по отношению к больному.

В соответствии со ст. 39 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

К ранее принятым (до 2011 г.) стандартам медицинской помощи такие требования не предъявлялись, в силу чего старые стандарты не соответствуют современным требованиям. Кроме того, Номенклатура медицинских услуг утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. № 1664н, из чего можно заключить, что старые стандарты медицинской помощи разработаны на основании недействующей Номенклатуры медицинских услуг.

Главным же противоречием является то, что стандартам медицинской помощи нового поколения придан статус нормативных правовых актов: они утверждаются приказом Минздрава России, проходят государственную регистрацию в Минюсте России и подлежат официальному опубликованию. Старые стандарты не регистрировались Минюстом РФ и официально не публиковались.

Верховный Суд РФ в решении от 09.04.2014 г. № АКПИ14-152 указал следующее. Существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт, являются: издание его в установленном порядке управомоченным органом государственной власти, наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений. Таким образом, стандарты медицинской помощи законодательством в сфере охраны здоровья отнесены к нормативно-правовым актам, подлежат государственной регистрации в Минюсте России и официальному опубликованию.

Минздрав России обжаловал решение в Апелляционную коллегию Верховного Суда РФ, в результате было принято определение Апелляционной коллегии Верховного Суда РФ от 31.07.2014 г. № АПЛ14-302. Апелляционная коллегия оставила без изменения решение Верховного Суда РФ, указав, что, поскольку при издании приказа Минздравом не были соблюдены правила введения в действие нормативного правового акта, установленные Указом Президента РФ от 23.05.1996 г. № 763 и Постановлением Правительства РФ от 13.08.1997 г. № 1009, оспариваемый нормативный правовой акт обоснованно признан судом первой инстанции недействующим.

Исходя из приведенного судебного мнения, можно заключить, что Минздрав России считает принятые им до 2012 г. стандарты медицинской помощи рекомендательными документами, не являющимися нормативными правовыми актами, т.е. не устанавливающими правовых норм, обязательных для неопределенного круга лиц.

Верховный Суд РФ (решения которого обязаны учитывать в своей практике все суды общей юрисдикции) относит принятые Минздравом России до 2012 г. стандарты медицинской помощи к нормативным правовым актам, при принятии которых Минздравом не был соблюден порядок введения их в действие.

Разность позиций ставит медицинские организации в затруднительное положение. Минздрав России не отменяет принятые им ранее стандарты медицинской помощи и считает их хоть и не обязательными, но рекомендуемыми к применению. В то же время применение любого старого стандарта может в любой момент быть обжаловано в суд, который с большой долей вероятности признает документ недействующим.

В настоящее время существуют различные медицинские стандарты, например: Стандарт первичной медико-санитарной помощи при приостановившемся кариесе и кариесе эмали; Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях легкой степени тяжести; Стандарт первичной медико-санитарной помощи при кандидозе кожи и ногтей и др.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Однако 10 мая 2017 г. был утвержден новый приказ Минздрава России № 203н, в котором конкретизированы критерии оценки качества медицинской помощи по 18 группам заболеваний (состояний) и условиям оказания медицинской помощи (в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и стационарных условиях).

Указанный приказ отменил предшествующий приказ № 520н и вступил в силу 1 июля 2017 г.

Структура приказов № 520н и № 203н (3 раздела):

Общие положения.
Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи.
Критерии качества по группам заболеваний (состояний).

В этих приказах:

введены общие критерии оценки своевременности медицинской помощи;
введены критерии оценки качества лекарственной терапии;
введены критерии оценки качества медицинской помощи, связанные с обязательностью оценки индивидуальности пациента, что является основанием для возникновения ответственности при игнорировании или не выявлении врачом особенностей организма пациента;
введены критерии оценки качества лечения, в том числе по критерию степени достижения запланированного результата;
устанавливается обязанность медицинских работников и медицинских организаций по соблюдению введенных критериев.
наконец, введены критерии оценки качества медицинской помощи, основанные на принципах и обязательствах надлежащего ведения медицинской документации.

В общем виде список критериев оценки качества медицинской помощи включает:

ведение медицинской документации;
первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи;
установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;
формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;
формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания и состояния пациента;
назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратом, возраста и пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследования, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;
назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком;
проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;
осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;
проведение медицинских осмотров и диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам в случае необходимости дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

Ограничения для медицинских работников

В заключение следует отметить, что в соответствии со ст. 74 Закона 323-ФЗ медицинские работники и руководители медицинских организаций не вправе:

принимать от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно – компания, представитель компании) подарки, денежные средства (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, вознаграждений, связанных с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности), в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также участвовать в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний;
заключать с компанией, представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, медицинских изделий (за исключением договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);
получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);
предоставлять при назначении курса лечения пациенту недостоверную и (или) неполную информацию об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в том числе скрывать сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
осуществлять прием представителей компаний, за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, участия в порядке, установленном администрацией медицинской организации, в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, направленных на повышение их профессионального уровня или на предоставление информации, связанной с осуществлением мониторинга безопасности лекарственных препаратов и мониторинга безопасности медицинских изделий;
выдавать рецепты на лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия.

Фармацевтические работники и руководители аптечных организаций не вправе:

принимать подарки, денежные средства, в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, и принимать участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компании, представителя компании;
получать от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения населению;
заключать с компанией, представителем компании соглашения о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
предоставлять населению недостоверную и (или) неполную информацию о наличии лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты, имеющие одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.

За нарушения указанных требований медицинские работники несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.