Терапевтические отношения в кпт реферат

Обновлено: 05.07.2024

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) как система психотерапевтических подходов для лечения психических заболеваний существует уже более 45 лет [4, 7, 14, 45]. Особенностью КПТ является ее тщательно разработанная теоретическая база, которая была сформулирована на основе длительного наблюдения за большим числом пациентов. На сегодняшний день в мире накоплены результаты сотен исследований, метаанализа и систематических обзоров, которые подтверждают эффективность этого метода для лечения аффективных расстройств, расстройств личности, различных видов зависимости, а также некоторых психотических расстройств [3]. КПТ может использоваться как в режиме монотерапии, так и в комбинации с медикаментозной терапией [11—13, 20].

Первыми разработками данного направления была психотерапия депрессии. Было доказано, что при лечении депрессии эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии сравнима с эффектом терапии антидепрессантами, при этом эффект психотерапии значительно выше, чем при применении плацебо [26, 33, 41]. Но в этом случае необходимо учитывать тяжесть депрессии. В некоторых исследованиях [24] отмечалась низкая эффективность когнитивной терапии при тяжелых эпизодах депрессии. Но тем не менее существуют данные, в том числе результаты [19, 21, 32] метаанализа, в которых был сделан вывод о том, что эффект КПТ при лечении тяжелого эпизода депрессии сопоставим с эффектом таких антидепрессантов, как имипрамин, нортриптилин и пароксетин. В ряде исследований [16, 31, 35] было показано, что комбинированное медикаментозное лечение и КПТ оказываются более эффективными, чем каждый из этих методов в отдельности.

Помимо доказанной эффективности в отношении редукции симптомов депрессии когнитивно-поведенческая терапия обладает таким важным аспектом действия, как профилактика рецидивов заболевания [22, 28, 32].

Несмотря на приведенные выше данные о высокой эффективности КПТ при депрессии, они все же остаются для многих специалистов в некоторой степени преувеличенными (в том числе с имеющей место предпочтительной публикацией положительных результатов исследований) и поэтому требуют дополнительного всестороннего анализа, что авторы попытались сделать в настоящем обзоре.

История вопроса

Когнитивно-поведенческий подход был разработан для индивидуальной работы с пациентами. Однако уже в 1979 г. в классическом руководстве по лечению депрессии [2] упоминается возможность использования КПТ в групповом формате. Некоторые авторы указывают, что в отношении времени, затраченном психотерапевтом, групповая КПТ на 50% более эффективна, чем индивидуальная. В течение последних 30 лет было проведено много исследований по сравнительной оценке эффективности КПТ в индивидуальном и групповом режиме. Так, S. Hollon, B. Show [30] на небольшой выборке показали, что групповая КПТ эффективнее некоторых других форм психотерапии, однако оказывает меньший эффект на симптомы депрессии, чем КПТ индивидуальная. Результаты последующих исследований показали относительно одинаковую эффективность групповой и индивидуальной КПТ при лечении депрессии [10, 43, 46, 52]. В отношении некоторых тревожных расстройств, как, например, социальная фобия, появились исследования [29, 43], показавшие, что групповая КПТ более эффективна, чем индивидуальная форма работы. Было также установлено [5, 6], что групповая КПТ более эффективна в отношении влияния на симптомы депрессии по сравнению с гештальт-групповой психотерапией. Были опубликованы [10] также данные, что комплексная фармакотерапия и групповая КПТ оказывают значительно более выраженное влияние на результаты лечения, чем каждый из этих методов по отдельности.

Большинство опубликованных работ по групповой КПТ имеет существенный недостаток. Он заключается в том, что многие протоколы, касающиеся изучения, лечения были составлены на базе литературы по индивидуальной КПТ, и соответственно группа в них рассматривалась как формальный набор индивидов, одновременно получающих лечение. В них не учитываются особенности групповой работы и терапевтические возможности самого группового процесса. Только в немногочисленных источниках описаны технологии взаимодействия с группой как с некой целостной структурой, стратегии взаимодействия с участниками, их активного вовлечения в процесс когнитивной психотерапии и взаимодействия друг с другом. При этом ряд авторов [8, 50] пришли к выводу, что реализация КПТ в формате группы представляет собой уникальную терапевтическую возможность, эффект от которой может наступать не только от освоения когнитивных техник, но и усиливаться в результате группового терапевтического процесса. Например, на начальном этапе групповой КПТ участники с большой готовностью распознают мыслительные ошибки, допущенные другими участниками, что в дальнейшем способствует более эффективной работе со своими собственными. С другой стороны, во время проведения групповой встречи у участников возникает больше ярких актуальных примеров связи между мыслями и чувствами, чем при индивидуальном контакте с психотерапевтом [29, 30]. Кроме того, сами процессы межличностного взаимодействия, взаимной поддержки, группового сплочения в ситуации групповой терапии способствуют лечебному эффекту [51]. Сказанное выше делает необходимым более подробное рассмотрение этого вопроса.

Вклад факторов группового процесса в эффективность КПТ

2) Универсальность. Зачастую факт объединения в группу пациентов с одинаковым психическим расстройством позволяет участникам впервые осознать, что другие люди также страдают этим заболеванием и имеют сходную симптоматику. Для многих членов группы возникает редкая возможность поделиться своими глубинными переживаниями, которые до этого они стеснялись высказывать или встречали непонимание со стороны членов семьи или друзей. Кроме того, нередко уже после первого знакомства участники испытывают удивление и чувство облегчения от того, что люди самого разного пола, возраста, социального положения столкнулись с той же проблемой и обратились к идентичным способам лечения. Возникшее чувство сплоченности создает благоприятную атмосферу для применения собственно когнитивных и поведенческих техник и способствует развитию взаимопомощи, поддержки, альтруизма между членами группы.

4) Развитие социализирующих приемов, имитационное поведение, интерперсональное влияние. Само по себе участие в группе представляет собой набор активизирующих поведенческих методов, предполагающих активное вовлечение в интерактивную работу группы. Кроме того, группа предоставляет уникальную возможность для отработки поведенческих навыков как в ролевых играх, так и в реальном межличностном общении. Наблюдая за групповыми процессами и взаимодействуя с другими участниками, члены группы могут перенимать успешные стратегии совладания со стрессовыми ситуациями. Группа дает возможность получать в безопасной поддерживающей обстановке обратную связь в отношении той или иной формы поведения или информацию, опровергающую или поддерживающую автоматические мысли и убеждения пациентов. Совместно с другими участниками и терапевтом пациенты учатся вырабатывать стратегии выхода из сложных жизненных ситуаций.

5) Групповая сплоченность. Сплоченность, как возникающее чувство доверия и поддержки между участниками группы, является важным фактором, влияющим на эффективность групповой КПТ. В своем роде групповая сплоченность в группе является аналогом терапевтического альянса между психотерапевтом и пациентом при индивидуальной работе. Для групповой КПТ высокий уровень сплоченности является важным в связи с необходимостью в процессе работы наличия высокого уровня самораскрытия участников, высокой потребности пациентов в эмпатии и принятии.

Особенности проведения групповой КПТ

G. Burlingame и соавт. [10] в своих трудах обращают внимание на важность соблюдения определенных правил при проведении групповой КПТ. Эти правила включают в себя положения, касающиеся структуры сессий, критериев включения в группу пациентов-участников и особенностей позиции ведущего групп. Каждый из этих пунктов был объектом научного исследования, в результате которого были сформулированы характеристики, способствующие повышению эффективности групповой КПТ. Остановимся на каждом из соответствующих положений.

Структура групповых сессий (занятий) как правило определена в лечебных протоколах. Однако существует ряд ее особенностей, которым не уделяется достаточно внимания. Группы КПТ должны быть закрытыми, т.е. состав участников должен быть постоянным и новые больные не могут присоединиться после проведения первой сессии. Это связано прежде всего с тем, что процесс КПТ предполагает обучение когнитивным приемам и приобретение пациентами навыков в строго последовательном порядке при частоте встреч не реже 1 раза в неделю длительностью от 60 до 120 мин. Это также связано с тем, что обучение когнитивным техникам может происходить только при относительно небольшом перерыве между сессиями, но длительность сессий должна оставаться ограниченной по времени; число участников в группе не должно превышать 8—10 человек. После окончания этапа проведения интенсивной еженедельной психотерапевтической работы важно продолжить проведение более редких поддерживающих сессий. Эти сессии необходимы для поддержания результата и профилактики рецидива. Заметим, что ряд авторов [34, 38] считают, что более эффективными поддерживающими сессиями являются индивидуальные.

Характеристики пациентов (участников) и их индивидуальные особенности. Согласно G. Burlingame и соавт. [10], такие характеристики являются важными факторами, влияющими на результаты психотерапевтической работы. Как правило, группы КПТ набираются по основному психиатрическому диагнозу (например, группа КПТ для лечения текущего эпизода рекуррентного депрессивного расстройства, панического расстройства, социальной фобии и т.д.), поскольку для работы с конкретными расстройствами разработаны соответствующие специфические лечебные психотерапевтические протоколы. При этом не предполагается включение в группу пациентов с коморбидными расстройствами. Однако в практической деятельности этого не всегда удается избежать. Так, например, в группы регулярно попадают пациенты с коморбидной личностной патологией, которая существенно влияет на групповой процесс, а именно на способность участников к активному вовлечению в работу группы, способность распознавать и выражать мысли и эмоции, проявлять эмпатию, выполнять домашние задания и т.д. Пациенты с коморбидными психическими расстройствами предъявляют отличные от основной массы участников жалобы, симптомы, мысли, чувства, работа с которыми может потребовать применения специфичных техник, не отвечающих потребностям основной массы участников. Такая ситуация вынуждает не только ведущего, но и членов группы к проявлению достаточной гибкости и терпения в процессе проведения сессии. В связи с этим для групповой КПТ вопрос предварительного диагностического скрининга и жестких критериев включения больных в группу является крайне важным.

Наряду с важностью тщательного подбора членов группы согласно их основному диагнозу, J. Safran и Z. Seagal [51] предлагают оценивать индивидуальное соответствие пациентов с помощью специального интервью, позволяющего установить, насколько КПТ подходит для данного конкретного пациента — Suitability for Short-Term Cognitive Therapy (SSCT) Interview. В случае, если метод КПТ не является подходящим для пациента, ему рекомендуются иные формы терапии.

Важными факторами успешного и эффективного лечения методом групповой КПТ являются мотивация пациентов к психотерапии и готовность к изменениям. Многие авторы отмечают большое значение подготовительного этапа перед началом групповых сессий, во время которого пациент получает информацию о методе и форме работы, общее представление о своих задачах и ответственности как участника группового процесса. В ряде случаев рекомендуется применять техники мотивационного консультирования для формирования достаточного уровня мотивации для работы в группе [49].

Эффективность групповой КПТ при депрессии

Научные публикации, касающиеся вопросов именно групповой КПТ депрессии, пока еще малодоступны, хотя можно отметить, что число публикаций в данном направлении постепенно растет. Свидетельством тому является факт, что 90% из доступных в сети Интернет публикаций о групповой КПТ относятся к 2010—2011 гг.

Ключевой работой в области сравнительного анализа эффективности индивидуальной и групповой КПТ депрессивных расстройств среди взрослых является метаанализ, проведенный P. Cuijpers и соавт. [15] на основании результатов 15 рандомизированных клинических исследований. В данном обзоре упомянутые исследователи исходят из положения, что эффективность психотерапии при лечении депрессии является доказанной, однако предпочтительная форма работы (индивидуальная или групповая) до сих пор не определена. Во всех вошедших в метаанализ исследованиях было проведено сравнение эффективности психотерапии при ее проведении в индивидуальном и групповом формате, и дополнительно проводилось сравнение этих методов с индивидуальным психологическим консультированием, с методом интерперсональной терапии и другими психотерапевтическими приемами. В целом число обследованных в 15 исследованиях составило 673 человека, из них 276 получали индивидуальную психотерапевтическую помощь, а 397 — психотерапию в групповом формате. Общее число сессий составляло от 8 до 20, в среднем 12 сессий продолжительностью от 45 до 90 минут. Критериями включения в исследования был установленный диагноз депрессивного расстройства согласно критериям используемых классификаций (МКБ-10 или DSM-IV), а также данные диагностических инструментов (шкала депрессии Бека, шкала депрессии Гамильтона). Было установлено, что индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапия оказывается по непосредственным (кратковременным) результатам более эффективной, чем групповая (р

Помощь женщине в трудной жизненной ситуации: инновационные терапевтические техники групповой и индивидуальной работы

Скоро

Определение терапевтических отношений в КПТ

Определение терапевтических отношений в когнитивно-поведенческой терапии

Терапевтические отношения - это больше, чем просто необходимое условие для психологического вмешательства - они крайне важны для эффективной работы. Поскольку взаимодействие клиент-терапевт происходит в контексте терапевтических процессов и интервенций, то можно было бы даже сказать, что все в рамках сессии связано с отношениями, не имея в виду, что все терапевтические эффекты связаны с общепринятыми факторами (Kazantzis, Cronin, Norton, Lai, & Hofmann, 2015). Тем не менее, чёткого определения терапевтических отношений и их значения для КПТ не хватает в нашей профессиональной литературе.

В первые годы эволюции КПТ в области психологии и психотерапии доминировало психоаналитическое мышление. Психоанализ делает акцент на терапевтическом взаимодействии между клиентом и терапевтом как на механизме, за счет которого происходят изменения. Аарон Т. Бек, который сам прошёл подготовку по психоанализу, позже продолжил заниматься исследованием, которое поддерживало идею о том, что клиенты могут научиться совершать собственные намеренные изменения в содержании и процессе своего мышления и что такой метод проведения психотерапии может снизить эмоциональный дистресс и улучшить функционирование клиента. На Бека также повлияла работа Карла Роджерса и его терапевтическая триада - эмпатия, искренность и положительная оценка. Те из нас, кто являлся непосредственным свидетелем работы Бека, заметили эти влияния. Бек добр и эмпатичен по отношению к своим клиентам, а также надлежащим образом использует чувство юмора, чтобы выразить положительную оценку и оптимизм в отношении улучшения достижений и функционирования. Он также имеет ясную и стойкую веру в способность клиента быть тем, кто совершает изменения.

В этой главе мы определим основные параметры терапевтических отношений в КПТ и поразмышляем о некоторых из вышеупомянутых качеств, которые имеют решающее значение для формирования эффективных терапевтических отношений.

Общие элементы

Любая эффективная оценка или интервенция в терапии зависит от нескольких компонентов. Во-первых, клиенты нуждаются в чувстве уважения, ценности и комфорте, чтобы они могли проявить свою уязвимость и поделиться своим личным опытом, независимо от эмоциональной значимости их перспективы. Порой мы можем столкнуться с гневом клиента на самой первой сессии, что может заставить нас стать ещё лучшими слушателями, так как мы видим боль и страх клиента. Этот сложный вид взаимодействия требует спокойного, устойчивого и искреннего эмпатичного ответа, который не всегда легко осуществить.

Существует несколько общих элементов терапевтических отношений в КПТ (см. таблицу 1), включая навыки консультирования и слушания терапевта, выраженная эмпатия и соответствующее выражение положительного отношения (например, подбадривание и положительное подтверждение). Другие общие элементы включают стремление к получению обратной связи от клиента, достижение конгруэнтности и подлинности, а также результат этих усилий - доверие клиента, взаимное уважение и положительную межличностную связь.

Мы часто предоставляем нашим клиентам опыт взаимоотношений отличный от того, с которым они сталкивались ранее. И этот новый опыт дает им возможность приобрести более широкий взгляд при оценке других людей, отношений и мира. Чем больше информации мы имеем о клиенте и о ее или его истории отношений в когнитивной концептуализации кейса, тем более эффективно мы можем соединить эти общие элементы для того, чтобы начать процесс изменения убеждений. Мы часто помогаем нашим клиентам посмотреть на мир с новой точки зрения, открыв для них двери к новым возможностям.

Таблица 1. Резюме специфических действий терапевта и предполагаемый результат общих и специфических для КПТ элементов терапевтических отношений

Другие общие элементы терапевтических отношений включают в себя способность терапевта работать с клиентом над созданием структуры сессии, следовать этой структуре в соответствующем темпе и запрашивать обратную связь до, во время и после интервенций и сессий.

Специфические элементы КПТ

Три основных элемента КПТ - сотрудничество, эмпиризм и сократический диалог. Эти элементы постоянно подчёркиваются в данном тексте, особенно в кейсах, описанных в последующих главах.

Что касается первого элемента - сотрудничества, КПТ предлагает клиентам занять активную роль в терапевтическом процессе, в то время как терапевт берет на себя роль соавтора или проводника - человека, который может содействовать прогрессу клиента в достижении его или ее желаемой цели (целей). Этот акцент на клиенте как на том, кто совершает изменения, сильно отличается от других видов терапий, в которых клиент может занимать более пассивную роль. КПТ отдаёт приоритет активному участию, что также отличается от подходов, где терапевт занимает пассивную роль, выступая в качестве так навязываемого "отражающего изменения инструмента", или в терапиях, где терапевт может говорить или советовать клиенту что делать. (Kazantzis, Freeman, Fruzetti, Persons, & Smucker, 2013). Например, мы обычно не говорим о "согласии" на лечение. Скорее мы будет думать о "приверженности" плану лечения, который был составлен совместно, но мы также можем рассмотреть "обязательство" в качестве последнего термина, который отражает взаимное терапевтическое партнёрство. Фактически, термин "сотрудничество" в КПТ означает "совместная работа" (Beck,1995; Dattilio & Hanna, 2012; Tee & Kazantzis, 2011), и это способствует активному участию клиента в терапевтическом обмене как особой функции терапевтических отношений в КПТ. Хотя такие отношения в идеале отражают баланс того вклада, который делают участники терапии, бывают случаи, когда терапевт может взять на себя инициативу, а также те случаи, когда клиенту предлагается возглавить работу либо на сессии, либо между ними. Мы уделим особое внимание сотрудничеству в последующих главах, а пока, важно выделить его как первый, специфический для КПТ элемент терапевтических отношений. Мы приглашаем вас принять участие во втором упражнении по саморефлексии о вашем собственном стиле терапии в конце главы.

Второй элемент КПТ - отношений, эмпиризм, описывает как мы помогаем клиенту выработать более "научный" способ оценки его или ее опыта. В противоположность тому, как клиенты могут порой прийти на терапию, находясь под сильным влиянием различных когниций и эмоций, мы помогаем клиенту посмотреть на эти переживания как на косвенные измерения событий, происходящих в их окружении, и мы особенное внимание мы уделяем объяснению того, как оценивать и справляться с этими событиями. Важно помнить, что эмоции клиента являются ценными индикаторами их первоначального дистресса, а также их прогресса в терапии. Подобному тому как изменения в процессе мышления клиентов являются важным аспектом КПТ, также важны и изменения в их эмоциональном опыте. Действительно, фокус внимания на эмоциях помогает КПТ терапевтам подбирать интервенции для каждого клиента и поддерживать их вовлеченность в терапевтическую работу, переносить сложные времена, и видеть в трудностях возможности для развития. Использование переживаний клиента в качестве показателя эффективности интервенций помогает им стать любознательными, исследующими и подкрепляет в том, чтобы задавать сложные вопросы, которые могут подвергать сомнению само устройство их существования.

Сократический диалог, третий элемент КПТ, включает в себя ряд консультационных навыков, таких как - опрос, резюмирование, эмпатичное слушание, и предоставление клиенту возможности идентифицировать и разрешать противоречивые точки зрения. Если клиенты смогут исследовать свои собственные психологические процессы также, как это делает терапевт на сессии, то они могут развить способность задавать вопросы и увеличить дистанцию и наблюдать за своим субъективным опытом. Если терапевт опирается на Сократический диалог как на способ открытия новых идей, то у клиента может появиться более явное чувство владения своей терапией. В главе 5 подробно описывается использование Сократического диалога в направляемом открытии.

Когниции и эмоции терапевта

Раннее взаимодействие, описанное в случае с Йоханом, наглядно показывает как КПТ терапевт может передавать свои личные ценности как профессионал, и в некоторой степени, те ценности, которые в целом важны как человек. Эта коммуникация служит как часть процесса сотрудничества в лечении. Терапевт, имеющий личные ценности внимания, доброты, и вдумчивости наиболее вероятно предпримет дополнительные усилия, чтобы вспомнить детали о жизни каждого из своих клиентов, а затем привнесёт эти детали в терапевтическую сессию, когда это будет уместно. Эта уникальная ценность каждого клиента может быть важна для клиентов с давними реляционными проблемами, так как в противном случае они могут чувствовать незащищённость и уязвимость перед односторонней передачи информации. Конечно, степень внимания терапевта к личной жизни клиента лимитирована границами, которых важно придерживаться по этическим причинам (см. Главу 12 по этическим вопросам и вопросам безопасности). Некоторые терапевты могут использовать уместное самораскрытие с тем, чтобы создать для клиента иной реляционный опыт. Во многих отношениях развитие и поддержание фокуса внимания на проблемах клиента требует больших сил и стойкости.

С целью сохранения фокуса внимания в терапии на клиенте, мы выступаем за концептуализацию системы убеждений терапевта и уделение внимания активации убеждений терапевта при обучении и супервизии. Очевидно, что те эмоции и физиологические проявления, которые проявляются у терапевта в сессиях часто являются дополнительным полезным индикатором. Элементы в таблице 2 показывают связь определённых позитивных и негативных глубинных убеждений терапевта о себе и других со схемами и ценностями.

Таблица 2. Иллюстрация связи между ценностями, схемами и глубинными убеждениями в системе убеждений терапевта

Мы рекомендуем нашим читателям использовать два полезных предположения, когда они стараются поддерживать безоценочное принятие по отношению к клиенту. Во-первых, мы предполагаем, что психотерапия подразумевает отношения, которые ограничиваются обсуждениями, в первую очередь, клиента, его мира, проблем и способностей справляться с жизнью. Хотя существуют различные взгляды относительно того, в какой степени самораскрытие терапевта полезно и важно в терапии, раскрытие личной информации о терапевте не всегда приносит пользу. В действительности, в некоторых случаях это может быть даже контртерапевтичным, в зависимости от времени и способа предоставления этой информации.

Первое упражнение на саморефлексию

Мы приглашаем вас рассмотреть некоторые определённые предположения о формировании терапевтических отношений с вашими клиентами:

Во-вторых, стиль терапевта гарантирует внимательность, когда он или она учитывают свои когниции и эмоции. Что является нормой для одного терапевта, может быть некомфортным для другого. Каждый терапевт имеет свои сильные и слабые стороны, и способность развивать общие навыки, такие как эмпатическое понимание. Многие терапевты, которые изучают модель психотерапии будут пытаться перенять стиль ведущей фигуры или сторонника. Хотя данная стратегия может быть изначально полезной, мы призываем практикующих специалистов развивать своё собственное самопонимание и свой собственный наиболее комфортный стиль, так как это позволяет лучше сосредоточиться на потребностях

Второе упражнение на саморефлексию

Мы приглашаем вас пять минут поразмышлять с какого конца континуума вы предпочитаете работать и посмотреть, как ваши ценности проявляются в практике. Например, вы можете отметить на континууме "Инструктивный" в какой степени ваша повестка сессии гибка или структурирована, и подумать какие ценности лежат в основе данной стиля. Цель данного упражнения заключается в том, чтобы связать ваши ценности с вашим терапевтическим стилем, а не осуждать или оценивать.

Инструктивный: Гибкий - труктурированный
Рабочий: Спланированный - спонтанный
Эмоциональная экспрессия: Низкая - высокая
Активное участие: Дистанцированный - выраженный
Область внимания: Сфокусированный - обширный

Адаптировать, ориентируясь на характеристики клиента

Также как каждый клиент уникален, уникальны и каждые терапевтические отношения. Наша задача заключается в том, чтобы сделать наши КПТ интервенции подходящими к сильным сторонам и способностям каждого из наших клиентов. С современными знаниями и методами исследования, мы ограничены наблюдением поведения во время сессии. Улыбка клиента или зевание в ответ на нагу улыбку или зевание может привести к гипотезе об активации зеркальных нейронов, но в конечном итоге мы должны зависеть от нашего представления о поведении клиента в сессии, чтобы понять его или ее ежедневный межличностный стиль.

Многие из техник КПТ привлекают клиентов к процессу выявления мыслей и эмоций, что связано с пониманием их собственного эмоционального опыта и способности распознавать эмоции других людей. КПТ терапевтам необходимо внимательно следить и точно считывать проявление эмоции в сессии или избегание эмоций, и понимать трудности, связанные с отношениями, описанные клиентами в других сферах жизни.
(Klumpp, Fitzgerald, Angstadt, Post, & Phan, 2014; Mayer, Salovey, & Caruso, 2008; Samoilov & Goldfried, 2000; Siegle, Carter, & Thase,
2006). Таким образом, в самом реальном смысле, мы помогаем нашим клиентам развивать эмоциональный интеллект. (Hezel & McNally, 2014; Muris, Mayer, Vermeulen, & Hiemstra, 2007; Spek, Nyklíc ̆ek, Cuipers, & Pop, 2008). КПТ также включается в себя работу с настоящим моментом, что требует определённого количества исполнительных функций, чтобы отслеживать аспекты опыта во время коммуникации и сознательно препятствовать использованию неработающих стратегий из прошлого. (Johnco, Wuthrich, & Rapee, 2014; Mohlman, 2013; Snyder, 2013).

Рис. 1. Краткое описание атрибутов клиента, которые требуются при использовании КПТ.

КПТ предлагает клиентам отслеживать и анализировать свои мыслительные процессы, такие как избирательное внимание, предвзятость (необъективность) памяти, и другие потенциально дисфункциональные пути формирования их переживаний. Таким же образом, выявление и оценивание убеждений о мыслях и мыслительных процессах (т.е. мета-когниции) требуют определённых аспектов интеллектуального функционирования, таких как рецептивный и экспрессивный язык, и способность к абстрактному мышлению (Sasso & Strunk, 2013; Waters, Mogg, & Bradley, 2012). Клиенты с низким уровнем интеллекта, проблемами грамотности, с алкогольным синдромом плода, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, психозами, или имеющие в анамнезе черепно-мозговые травмы или чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков, или те, кто может испытывать начало деменции, будут нуждаться в особой чувствительности терапевта и навыках использования КПТ. (см. рис. 3).

Когнитивная концептуализация кейса и адаптирование отношений

Хотя компетентное использование КПТ зависит от обучения и эффективности использования фундаментальных навыков консультирования, эти элементы требуют квалифицированной и чуткой адаптации для каждого клиента на каждой сессии. То, что может воспринято как эмпатичное и поддерживающее одним клиентом, может быть истолковано другим как покровительство и унижение. Поведение каждого терапевта рассматривается через набор ценностей, убеждений и предположений клиентов. Следовательно, КПТ терапевты должны постоянно идти по тонкой и постоянно меняющейся линии, чтобы быть уверенными, что их навыки соответствующим образом адаптированы и несут пользу для их клиентов. В следующей главе мы поговорим как когнитивная концептуализация служит основой для адаптации наших общих навыков терапевтических отношений для каждого клиента в каждой сессии.

Авторы: Nikolaos Kazantzis (Николаос Казантзис), Frank M. Dattilio (Франк М. Даттилио),Keith S. Dobson (Кейт С. Добсон). Перевод: Биллиг-Горбунова Е. А., член Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии (АКПП), руководитель отделения АКПП в Германии

Терапевтические отношения это больше, чем просто условия для психологического вмешательства – это важное условие эффективной работы. Поскольку взаимодействие клиент-терапевт происходит в контексте терапевтических процессов и вмешательств, можно даже сказать, что всё в рамках сессии находится во взаимодействии, не говоря о том, что все терапевтические эффекты обусловлены общими факторами (Kazantzis, Cronin, Norton, Lai,&Hofmann, 2015). Тем не менее, в профессиональной литературе по КПТ нет чёткого определения терапевтических отношений и их важности для успешной когнитивно-поведенчекой терапии.

В первые годы, когда направление когнитивно-поведенческой терапии формировалось, в психологии и психиатрии преобладали психоаналитические воззрения. Психоаналитики включали отношения между клиентом и терапевтом в механизм изменений. Аарон Бек, который первоначально был психоаналитиком, позже продолжил свои исследования, которые показали, что клиенты могут научиться вносить изменения в содержание и процесс своего мышления, и, также, что этот метод психотерапии может облегчить эмоциональное расстройство и улучшить работу клиента. Бек также был под впечатлением от работы Карла Роджерса и его терапевтической триады: эмпатия, искренность, позитивное отношение. Те из нас, кто был знаком с работами Бека из первых рук, смогли отметить влияние работ Роджерса. Бек добр и чуток к своим клиентам, часто использует юмор для того, чтобы создать приятную атмосферу, которая поможет в изменениях. Он также твёрдо верит в способность клиента изменять самого себя.

В этой части мы раскрыли главные параметры терапевтических взаимоотношений в КПТ и обратили внимание и некоторые важные моменты для их эффективного формирования.

Общие элементы

Любая эффективная оценка или вмешательство в терапию базируется на нескольких фактах. Во-первых, клиент должен чувствовать себя уважаемым, ценным и ощущать комфорт, так как он может чувствовать себя уязвимее и делится своими успехами вне зависимости от своего эмоционального состояния. Мы можем столкнуться с клиентской агрессией, особенно во время первой сессии, что может мотивировать нас стать ещё более внимательными слушателями, поскольку мы признаем боль и страхи клиента. Этот трудный вид встреч, требующий спокойствия, устойчивости и искренней эмоциональной реакции, которую не всегда легко создать.

Несколько общих элементов терапевтических отношений в КПТ (рисунок 1), включающие умение терапевта слушать и консультировать, выраженная эмпатия и соответствующие выражения позитивного подкрепления ( прим.: поощрение и позитивные утверждения). Другие общие элементы включают сбор обратной связи от клиентов, достижение согласованности и подлинности, а также результата этих усилии, включающих в себя: доверие клиента, взаимоуважение и общий позитивный настрой отношений.

Мы часто предоставляем нашим клиентам опыт, отличный от того, с которым они сталкивались ранее, и этот новый опыт дает им возможность разработать более широкий спектр реакций для оценки других людей, отношений и мира. Чем больше у нас информации о клиенте и его/её связанной с этим истории, в рамках когнитивной работы, тем более мы можем эффективно адаптировать эти элементы, чтобы начать работу над убеждениями. Мы часто помогаем нашим клиентам открыть разные картины мира, открывая дверь его новым возможностям.

Второй общий элемент терапевтических отношений это работа в альянсе. Эта концепция имеет долгую историю в психотерапевтической литературе, но определение Бордин (Bordin, 1979) было общепринятым и эмпирически доказанным. Бордин предположил, что альянс включает в себя реляционную связь и особенности взаимного уважения и симпатии, а также открытое заявление о согласии относительно работы в сессии и общего режима. Любой сеанс терапии, который не решает причины, по которой клиент пришел на терапию, или что их беспокоит больше всего, просто не является хорошим сеансом. Отношения напряженные, если есть несоответствия в приоритетах, если идеи терапевта доминируют над клиентскими, или если клиент делает упор на повестку дня, которую терапевт не разделяет. Аналогичным образом, проблемы могут возникать в случае несогласованности заявленных целей сессии и фактической работы сессии.

Другие общие элементы терапевтических отношений включают в себя возможность терапевта работать с клиентом, чтобы сформировать структуру сессии, следовать этой структуре с соответствующим темпом, и собирать обратную связь прежде, во время и после техник и сессий.

КПТ-специфические элементы

Три главнейших элемента КПТ – это сотрудничество, эмпиризм и Сократический диалог. Эти элементы последовательно выделены в этом тексте, особенно в случаях, проиллюстрированных в следующих главах.

Второй элемент КПТ отношений – эмпиризм, описывает как помочь клиенту использовать некоторые научные методы, чтобы оценить его или её опыт. В отличие от того, как они приходят на терапию, чувствуя себя разрываемыми различными знаниями и эмоциями, мы помогаем клиенту рассматривать эти переживания как косвенные знаки событий в их окружении, и мы особенно ориентируем их в том, как оценивать и справляться с этими событиями. Важно помнить, что эмоции клиентов являются ценными индикаторами их первоначального состояния и прогресса в терапии. Также как изменения в их мыслительных процессах, как главный аспект КПТ, также важны их изменения в эмоциональных переживаниях. Действительно, фокус на эмоциях помогает КПТ-терапевту создавать вмешательство для каждого клиента и держать их вовлеченными в их терапевтическую работу, терпеть трудные времена и рассматривать проблемы как возможности для роста и развития. Использование клиентского индивидуального опыта, как измерения эффективности воздействия, помогает им стать любопытными, заинтересованными в исследовании и готовыми для того, чтобы задавать сложные вопросы, которые могут бросить вызов основе их существования.

Сократический диалог, третий элемент КПТ, включает в себя ряд навыков консультирования, который включают: вопросы, обобщение, включённое слушание и предоставление клиенту возможности идентифицировать и разрешить противоречивые взгляды. Если клиенты могут осведомляться об их собственных психологических процессах в такой же манере, в какой терапевт делает во время сеансов лечения, они могут открыть способность задавать вопросы и возможность со стороны и в перспективе посмотреть на свои субъективные переживания. Если терапевт полагается на Сократический диалог, как средство содействия открытия новых идей, то после этого клиент может приобрести чувство овладения терапией. В главе 5 более подробно рассматривается использование Сократического диалога в управляемых открытиях.

КОГНИЦИИ И ЭМОЦИИ ТЕРАПЕВТА

Раннее вмешательство, описанное в случае Йохана, показывает, как КПТ-терапевт может передавать свои личные ценности как профессиональные и, в некоторой степени, те ценности, которые, как правило, равноценны человеческому существованию. Это общение служит частью процесса сотрудничества в работе. Терапевт, обладающий личными ценностями быть внимательным, добрым и заботливым может создать возможность вспомнить детали о жизни своих клиентов, и затем может включать эти детали в терапевтическую сессию при необходимости. Эта уникальная оценка каждого клиента может быть важной для клиентов с долговременными проблемами, так как эти клиенты могут в противном случае чувствовать себя беззащитными уязвимыми из-за одностороннего обмена информацией. Конечно, степень внимания терапевта к личной жизни клиента ограничена теми границами, которые важно соблюдать по этическим причинам (см. главу 12 об этических вопросах и вопросах безопасности). Некоторые терапевты могут принять решение участвовать в соответствующем самораскрытии, чтобы способствовать другому реляционному опыту для клиента. Во многом развитие и поддержание фокуса на проблемах клиента требует больших сил и стойкости.

Для того чтобы поддерживать фокус на клиенте в терапии, мы защищаем концептуализацию системы верований терапевта и внимание к активации верований терапевта в тренировке и супервизии. Очевидно, что эмоции и физиология терапевта внутри сессии часто являются дополнительными полезными показателями. Элементы рисунка 1.2 связывают положительные и отрицательные основные убеждения конкретного терапевта о себе и других со схемой и ценностями.

Мы рекомендуем нашим читателям принять два полезных предположения, поскольку они стремятся поддерживать непредвзятое принятие клиента. Во-первых, мы предполагаем, что психотерапия включает в себя отношения, ограничивающиеся в первую очередь обсуждениями о клиенте, мире клиента, борьбе и его способности справляться с жизнью. Хотя существуют различные взгляды на то, насколько самораскрытие информации терапевтом важно и полезно в терапии, раскрытие личной информации терапевта не всегда может быть полезным. На самом деле, в некоторых случаях это может быть даже контртерапевтическим, в зависимости от времени и способа, в котором предоставляется.

Во-вторых, стиль терапевта заслуживает внимания, когда он рассматривает свои собственные познания и эмоции. Что может быть нормально для одного терапевта, может быть совершенно некомфортно для другого. У каждого терапевта есть сильные и слабые стороны и потенциал для развития способностей, таких как эмпатическое слушание. Многие терапевты, обучающиеся моделям психотерапии, могут обнаружить себя в попытке принять роль ведущей фигуры или сторонника терапии. Пока эта стратегия может быть использована в начале, мы призываем практиков, развивать понимание себя и собственный, более удобный стиль, так как этот способ, вероятно, лучше всего помогает сосредоточиться на потребностях клиента.

Терапевты, которые решили быть более внимательными, добрыми, терпимыми, прощающими, решительными, дисциплинированными, аналитическими, эффективными, терпеливыми или с чувством юмора, вероятно, продемонстрируют столько разных смыслов, как те, кто их определил. Очевидно, для этих терминов не существует универсальных определений. Мы приглашаем вас рассмотреть, что делает вашу терапевтическую практику уникальной вместе с вашими специфическими клиентами. Этот процесс признает, что каждый практикует КПТ по-разному, а также то, что мы все идентифицируем сегодня, может отличаться через год или через двадцать лет.

АДАПТАЦИЯ НА ОСНОВЕ АТРИБУЦИЙ КЛИЕНТА

Поскольку каждый клиент уникален, каждые терапевтические отношения уникальны. Наша задача состоит в том, чтобы обеспечить адаптацию наших мероприятий по КПТ к особенностям наших клиентом, к каждой из их сильных сторон и способностей. С современными знаниями и методами исследования мы ограничены наблюдательными оценками поведения во время сеансов. Улыбка или зевота клиента в ответ на нашу собственную улыбку или зевоту может привести к гипотезе об активации зеркальных нейронов, но в конечном итоге мы должны зависеть от нашего отображения сессионного поведения клиента, чтобы сформулировать представление о его или ее повседневном межличностном стиле. Многие техники КПТ включают клиентов в процесс выявления мыслей и эмоций, на которые влияет понимание собственного эмоционального опыта и способность обнаруживать эмоции у других людей. КПТ терапевты должны присутствовать и точно считывать во время сеанса проявление эмоций, или их избегание и понять относительные трудности, которые наши клиенты описывают в других областях своей жизни. (Klumpp, Fitzgerald, Angstadt, Post, & Phan, 2014; Mayer, Salovey, & Caruso, 2008; Samoilov & Goldfried, 2000; Siegle, Carter, & Thase, 2006). Таким образом, в буквальном смысле, мы помогаем нашим клиентам развивать свой эмоциональный интеллект. (Hezel & McNally, 2014; Muris, Mayer, Vermeulen, & Hiemstra, 2007; Spek, Nyklí˘ cek, Cuipers, & Pop, 2008). КПТ также включает в себя детальную проработку настоящего момента, которая требует определенного объёма исполнительного функционирования, чтобы аспекты опыта отслеживались во время взаимодействия, сознательно препятствуя бесполезных стратегиям из прошлого. (Johnco, Wuthrich, & Rapee, 2014; Mohlman, 2013; Snyder, 2013).

КПТ приглашает клиентов принять участие и разобраться в своих мыслительных процессах, таких как те, которые включают избирательное внимание, предубеждения памяти или другие потенциальные дисфункциональные способы создания своего опыта. Аналогичным образом, выявление и оценка убеждений о мыслях или процессах мышления (т.е. мета-когниций) требует определенных аспектов интеллектуального функционирования, как восприимчивый и выразительный язык, и абстрактное мышление. (Sasso & Strunk, 2013; Waters, Mogg, & Bradley, 2012). Клиенты с низким уровнем интеллекта, не грамотные (проблемы с грамотностью), фетальным алкогольным синдромом, дефицитом внимания и гиперактивностью, психозом или пережившие черепно-мозговую травму, или злоупотребляющие алкоголем и наркотиками, в начальной стадии деменции, требуют особой включённости и навыков терапевта во время когнитивно-поведенческой терапии. (см. фигуру 1.3).

КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ И АДАПТАЦИЯ ОТНОШЕНИЙ

Хотя умелая практика КПТ зависит от обучения и эффективного использования базовых навыков консультирования, эти элементы требуют умелой и щепетильной адаптации для каждого клиента в каждой сессии. То, что может восприниматься как сопереживание и поддержка одним клиентом, может быть истолковано как покровительство и унижение другими. Поведение каждого терапевта рассматривается пациентом через призму своих ценностей, убеждений и предположений. Следовательно, КПТ терапевты должны придерживаться тонкой и постоянной меняющейся линии, чтобы убедиться в своем умении адаптировать всё в форму, комфортную для своих клиентов. В следующей главе мы обсудим, как концептуализация когнитивного случая служит основой для адаптации наших общих навыков терапевтических отношения для каждого клиента в каждой сессии.

«Твое собственное я [и твои собственные клиенты] истинны”

Статья. (АКПП) Определение терапевтических отношений в КПТ. Nikolaos Kazantzis (Николаос Казантзис), Frank M. Dattilio (Франк М. Даттилио), Keith S. Dobson (Кейт С. Добсон)

Общие элементы

КПТ-специфические элементы

КОГНИЦИИ И ЭМОЦИИ ТЕРАПЕВТА

АДАПТАЦИЯ НА ОСНОВЕ АТРИБУЦИЙ КЛИЕНТА

КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ И АДАПТАЦИЯ ОТНОШЕНИЙ

“Твое собственное я [и твои собственные клиенты] истинны”

Читайте также: