Строение лимфаденоидного глоточного кольца реферат

Обновлено: 02.07.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Аденоиды и аденоидит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Аденоиды – это увеличенная (гипертрофированная) глоточная миндалина, а миндалина, в свою очередь, – это скопление лимфоидной ткани. На границе ротовой и носовой полостей, глотки и гортани миндалины формируют так называемое лимфатическое глоточное кольцо, или кольцо Пирогова-Вальдейера – важный орган иммунной защиты. Лимфатическое глоточное кольцо состоит из двух небных миндалин, двух трубных, глоточной, язычной миндалины, а также в него входят дополнительные скопления лимфоидной ткани на задней и боковых стенках глотки. Оно выполняет барьерную функцию и участвует в производстве иммунокомпетентных клеток – иммуноглобулинов, помогая нашему организму ежедневно бороться с воздействием агрессивных факторов внешней среды – вирусов, бактерий, аллергенов.

Глоточная миндалина существует у ребенка с рождения, а после 14-16 лет она уменьшается в размерах и, как правило, практически полностью исчезает, хотя в ряде случаев сохраняется и во взрослом возрасте.

Глоточная миндалина у здорового ребенка имеет небольшой размер, не препятствует дыханию и не причиняет неудобств.

Но в случае ее патологического увеличения (гипертрофии) она может вызывать затруднение носового дыхания, снижение слуха, храп и другие симптомы. Аденоиды чаще встречаются у детей (особенно в возрасте 3-10 лет с одинаковой частотой у мальчиков и девочек), чем у взрослых. По данным европейского метаанализа 2018 года, распространенность гипертрофии глоточной миндалины среди детей и подростков составила 34%.

Причины появления аденоидов и аденоидита

К развитию аденоидов и хронического аденоидита предрасполагают следующие факторы:

  • частые инфекционные заболевания (например, ОРВИ);
  • персистенция (длительное бессимптомное существование) в носоглотке высокопатогенной микрофлоры;
  • аллергия (хронический аденоидит в 21% случаев обусловлен аллергическим воспалением);
  • плохая аэрация носоглотки;
  • плохая экологическая обстановка;
  • иммунодефицитные состояния и врожденные заболевания, сопровождающиеся снижением неспецифического иммунитета.

Увеличивают риск развития хронического воспалительного процесса и аденоидов отягощенная наследственность, частые переохлаждения, чрезмерная утомляемость, плохой аппетит, нарушения сна, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пассивное курение.

Классификация аденоидов и аденоидита

Выделяют три степени гипертрофии глоточной миндалины:

I стадия - задние отверстия полости носа (хоаны) закрыты на 1/3;

II стадия – хоаны закрыты на 2/3;

III стадия – хоаны закрыты полностью.

Аденодит бывает острым (длительностью до одного месяца и частотой не более двух раз в год) и хроническим. В свою очередь хронический аденоидит подразделяют на отечно-катаральный и гнойный. У хронического аденоидита принято выделять фазу обострения, характеризующуюся усилением клинических признаков и появлением новых симптомов, а также фазу ремиссии – с ослаблением или полным исчезновением клинической симптоматики.

Симптомы аденоидов и аденоидита

Три основные жалобы при патологии глоточной миндалины – это затруднение носового дыхания, гнусавость голоса и храп. Часто эти симптомы появляются в двухлетнем возрасте и прогрессируют до 4-5 лет.

Затруднение дыхания через нос проявляется прежде всего во время сна, особенно на спине, за счет снижения тонуса мягкого нёба и отека носовых раковин и аденоидной ткани. При аденоидах II-III степени ребенок плохо засыпает, сон беспокойный с ночными страхами, сновидениями, храпом даже в положении на боку, с эпизодами двигательного беспокойства. При аденоидах у некоторых детей наблюдается ночное недержание мочи – энурез.

Закрытие дыхательного просвета увеличенной глоточной миндалиной может вызвать даже остановку дыхания (апноэ).

Нередко отмечается затекание слизи из носоглотки в ротоглотку и гортань, что приводит к упорному кашлю. Нарушение дыхания ведет к изменениям голоса, который приобретает сильный носовой оттенок.

Аденоиды перекрывают вход евстахиевой трубы, в результате повышается риск возникновения отитов. Кроме того, отсутствие достаточной вентиляции слуховой трубы чревато развитием тугоухости.

Диагностика аденоидов и аденоидита

После сбора жалоб и анамнеза врач осматривает пациента. Проводится фарингоскопия – осмотр глотки с помощью налобного рефлектора, выполняется задняя риноскопия - исследование полости носа с использованием специального носоглоточного зеркала. Для определения аденоидов и степени их увеличения показана эндоскопия носоглотки, при невозможности ее проведения - пальцевое исследование носоглотки. В ряде случаев с той же целью может быть выполнена рентгенограмма или компьютерная томография. Всем детям с патологией глоточной миндалины показано проведение акустической импедансометрии для объективной диагностики функции слуховой трубы.

Из лабораторных обследований пациенту проводят:

Клинический анализ крови – одно из основных лабораторных исследований для количественной и качественной оценки всех классов форменных элементов крови. Включает цитологическое исследование мазка крови с подсчетом процентного содержания разновидностей лейкоцитов (определение общего количества лейкоцитов и процентного соотношения основных субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов) и определение скорости оседания эритроцитов.

Согласно предложенной Б.С. Преображенским (1950) клас­сификации, лимфаденоидная ткань подразделяется на лимфа­тическую (нодулярную) и лимфоидную (экстранодулярную), лежащую вне фолликулов. Под лимфатической тканью следует понимать лимфоциты, сгруппированные в фолликулы, под лимфоидной тканью — диффузное скопление лимфоидных элементов, рассеянных среди рыхлой ретикулярной соедини­тельной ткани.

Лимфатические структуры организма делят на три группы:

• лимфатическая ткань селезенки и костного мозга, нахо­
дящаяся на пути общего тока крови — ее относят к лим-
фокровяному барьеру;

• лимфатические узлы, лежащие на пути тока лимфы, их
относят к лимфоинтерстициальному барьеру. В лимфати­
ческих узлах происходит выработка антител при инфици­
ровании;

• миндалины наряду с пейеровыми бляшками и солитар-
ными фолликулами кишечника относят к лимфоэпители-
альному барьеру, где осуществляется тесный контакт
между внутренней и внешней средой организма.

Таким образом, схематично можно выделить 4 ступени в системе лимфоэпителиального барьера глоточного кольца, в частности в небных миндалинах. Слизистая оболочка индалины — первый барьер, при несостоятельности кото­рого возникает ангина. Второй барьер — стенка кровеносных осудов миндалины — гистогематический, при его несо-оятельности в кровь попадают микробы или их токсины,

Рис. 3.9. Схема лимфаденоидно-го глоточного кольца. 1 — небные миндалины; 2 — глоточ­ная миндалина (аденоиды); 3 — языч­ная миндалина; 4 — трубные минда­лины.

вызывая метатонзиллярные заболевания. Третий барьер — капсула миндалины, нарушение этого барьера вызывает паратонзиллит. Четвертый барьер — регионарные шейные лимфатические узлы.

Лимфоидный аппарат в глотке расположен кольцеобразно, в связи с чем он получил название "лимфаденоидное глоточное кольцо" Вальдейера—Пирогова (рис. 3.9). Образуют его две не­бные миндалины (I и II), одна глоточная, или носоглоточная, — аденоиды (III), одна язычная (IV) и две трубные (V—VI).

Иногда встречаются скопления лимфоидной ткани на зад­ней и боковых стенках глотки, в грушевидных карманах и в области желудочков гортани (морганиевы желудочки).

Имеется ряд признаков, отличающих небные миндалины от других лимфоидных образований глотки, что позволяет неб­ным миндалинам занять особое место в лимфаденоидном гло­точном кольце. Эти признаки следующие.

▲ В небных миндалинах имеются лакуны и крипты, раз­ветвления крипт достигают 4—5-го порядка, в то время как в язычной и глоточной миндалинах имеются не крипты, а расщелины или борозды, без разветвлений.

а Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности в миндалинах. В глоточной миндалине лимфоэпители­альный симбиоз распространяется на всю поверхность эпителия, что связано с постоянным характером раздра­жителя — дыханием. В небных миндалинах лимфоэпите-

лиальный симбиоз сохраняется и в криптах. Значитель­ная извилистость системы крипт обеспечивает длитель­ный контакт внешнего раздражителя и эпителия крипт, необходимый для выработки антител. В язычной минда­лине лимфоэпителиальный симбиоз выражен слабо.

а Небные миндалины окружены "ложной" капсулой — плотной соединительнотканной оболочкой, покрываю­щей миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы в отличие от "истинной" капсулы паренхиматозных ор­ганов, которые полностью окутаны плотной соедини­тельнотканной оболочкой. Глоточная и язычная минда­лины капсулы не имеют.

А В верхнем полюсе околотонзиллярной клетчатки небных миндалин иногда располагаются слизистые железы Вебе-ра, которые в отличие от таковых глоточной и язычной миндалин сообщаются с криптами.

▲ Лимфаденоидная ткань с течением времени подвергается обратному развитию. Глоточная миндалина претерпевает инволюцию, начиная с 14—15 лет, язычная миндалина максимального развития достигает к 20—30 годам. Ин­волюция небных миндалин начинается также в 14—15 лет, однако сохраняются они до преклонного возраста.

Основной функцией миндалин, как и других лимфатических органов — лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек кишечника и др., является образование лимфоцитов — лимфопо-эз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародыше­вые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатичес­кие пути и общий ток лимфы и на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происхо­дить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.

Изучение иммунологической роли небных миндалин дока­зало их участие в формировании иммунитета (образование ан­тител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение небных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсичных продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, это в свою очередь лежит в основе формирования иммунитета. Само стро­ение крипт — их узость и извилистость, способствует длитель­ному контакту антигенов и лимфоретикулярной ткани минда­лины.

Необходимо отметить, что, являясь иммунным (антителооб-разовательным) органом, небные миндалины в физиологичес­ких условиях не приводят к значительной перманентной им­мунизации организма. Небные миндалины составляют лишь

незначительную часть лимфоэпителиального аппарата, распо­ложенного в других органах. Способность небных миндалин образовывать антитела наиболее выражена в период до половой зрелости. Однако и у взрослых ткань миндалины может сохра­нять эту функцию.

Небные миндалины выполняют элиминационную функцию, участвуя в выведении излишнего количества лимфоцитов. Большая величина площади соприкосновения лимфаденоид-ной ткани с эпителием играет важную роль в миграции лим­фоцитов через поверхность слизистой оболочки миндалин, со­храняя постоянный уровень лимфоцитов в крови.

Многие исследователи признают ферментативную функцию миндалин глоточного кольца и, в частности, небных миндалин. Биохимические анализы позволили обнаружить в ткани мин­далин, а также в мигрирующих лимфоцитах различные фер­менты — амилазу, липазу, фосфатазу и др., содержание кото­рых возрастает после приема пищи. Этот факт подтверждает участие небных миндалин в оральном пищеварении.

Лимфаденоидное глоточное кольцо имеет тесную связь с эндокринными железами — с вилочковой, щитовидной, под­желудочной железами, корковым веществом надпочечников. Хотя небные миндалины не обладают эндокринными функ­циями, однако имеется тесная взаимосвязь в системе гипо­физ — кора надпочечников — лимфатическая ткань, особенно до периода полового созревания.

3.4. Острые воспалительные заболевания глотки

По данным ВОЗ, среди взрослого населения ежегодно на­блюдается от 5 до 8 случаев острых воспалений верхних дыха­тельных путей, большей частью легкого течения. В больших городах заболеваемость выше, чем в сельской местности, что объясняется частотой контактов, воздействием вредных экзо­генных факторов. Воспалительные заболевания верхних дыха­тельных путей могут вызвать более 300 различных микроорга­низмов, специфическую защиту от которых — антитела — че­ловек приобретает в течение всей жизни; уровень антител ко многим возбудителям со временем снижается, делая человека вновь восприимчивым к ним.

3.4.1. Острый фарингит

яыхание, курение, алкоголь, громкий разговор на холоде, али­ментарное раздражение и др.). Острый фарингит часто возни­кает и как сопутствующее заболевание при воспалении верхних дыхательных путей, инфекционных заболеваниях, заболевани­ях желудочно-кишечного тракта и др.

Этиология— вирусная (аденовирус, энтеровирусы, вирусы гриппа и др.) и бактериальная инфекция (Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, стрепто­кокки группы А, С, G; диплококки; гонококки; Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и др.). Вирусная этиология острого фарингита встречается в 70 % случаев, бактериальная в 30 %. Предрасполагающими факторами являются общее иместное переохлаждение организма; патология полости носа, околоносовых пазух и носоглотки; общие инфекционные за­болевания, дисбактериоз, курение и злоупотребление алкого­лем, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Патоморфология.Морфологические изменения характеризу­ются отеком и инфильтрацией слизистой оболочки, расшире­нием и инъецированностью сосудов, десквамацией эпителия. Воспалительный процесс может распространяться на слизис­тую оболочку слуховых труб. Реакция со стороны слизистой оболочки больше выражена в местах скопления лимфоидной ткани — на задней стенке глотки, на боковых валиках за небно-глоточными дужками. Фолликулы отекают, близколежа-щие сливаются между собой, образуя крупные гранулы — гра­нулезный фарингит (рис. 3.10).

Диагностика не представляет сложностей, однако необходи­мо помнить, что аналогичную клиническую картину могут давать дифтерия, катаральная ангина и другие инфекционные заболевания. Микробиологическое исследование мазка с по­верхности задней стенки глотки и миндалин наряду с данными анамнеза и фарингоскопичес­кой картиной позволяет уточ­нить диагноз.

Клиника.Жалобы на ощу­щение жжения, сухости, сад-нения, на першение и дис­комфорт в горле, осиплость, заложенность в ушах. Иногда больной описывает симпто­матику как "ощущение ино­родного тела в глотке". Боле­вая симптоматика не выраже­на, может усилиться при гло-

Рис. 3.10. Гранулезный фарингит

тании, иррадиировать в ухо. Температура тела, как правило, не повышена или субфебрильная. Однако при выраженных фор­мах воспаления могут быть повышение температуры тела, уве­личение регионарных лимфатических узлов, головные боли.

При фарингоскопии слизистая оболочка глотки гиперемиро-вана, отечна, местами слизисто-гнойные налеты. Процесс мо­жет распространяться на слизистую оболочку небных минда­лин, дужек, глоточные отверстия слуховых труб. Часто на зад­ней и боковой стенках глотки можно наблюдать отдельные фолликулы в виде ярко-красных округлых возвышений — гра­нул (гранулезный фарингит).

Лечение.Как правило, местное — назначение полоскания антисептическими препаратами (настой шалфея, ромашки, фу-рацилин, хлорофиллипт и др.), пульверизация глотки различ­ными аэрозолями, в состав которых входят препараты, обла­дающие антибактериальными и противовоспалительным дей­ствием (биопарокс, полидекса, изофра и др.), антигистамин-ные препараты, парацетамол, теплые щелочные ингаляции, средства, повышающие резистентность организма (ИРС-19, имудон, тонзилгон и др.). Необходимо исключить раздражаю­щую (горячую, холодную, кислую, острую, соленую и др.) пищу, воздействие никотина, алкоголя, соблюдать голосовой режим.

При повышении температуры тела показаны антибактери­альные средства как с целью профилактики гнойных осложне­ний, нисходящей инфекции, так и для снижения риска ревма­тических осложнений. Препаратом выбора в таких случаях является пенициллин (феноксиметилпенициллин) как наибо­лее чувствительный препарат к стрептококкам группы А.

Ангина (angina) — общее острое инфекционно-аллергическое заболевание, проявляющееся острым местным поражением лим-фоаденоидной ткани глоточного кольца. В подавляющем боль­шинстве воспалительный процесс локализуется в небных мин­далинах, в то время как другие миндалины вовлекаются в процесс значительно реже. Поэтому во врачебной практике принято под термином "ангина" подразумевать острое воспа­ление небных миндалин. При этом соответственно выделяют язычную, гортанную, ретроназальную ангины. Термин "ангина" происходит от латинского слова "ango" — сжимать, душить, однако оно не является точным. Острое воспаление миндалин, как правило, не сопровождается признаками удушья. Однако этот термин широко распространен среди населения и меди­цинских работников.

Ангина — распространенное заболевание. По заболеваемос-

Ти занимает одно из первых мест, уступая только острым инфекциям дыхательных путей. Она может вызывать тяжелые осложнения, вести к возникновению и ухудшению течения многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой систе­мы. Среди взрослых заболевание встречается в 4—5 % случаев, а среди детей — более 6 %. Характерны сезонные подъемы за­болевания в весенний и осенний периоды.

Этиология и патогенез.В большинстве случаев основная роль в возникновении ангин принадлежит (3-гемолитическому стрептококку группы А. Этот возбудитель, по данным многих авторов, обнаруживается при ангине более чем в 80 %, по сведениям других — в 50—70 % случаев. Бактериологические исследования последних лет показывают превалирование соче-танной флоры: р-гемолитический стрептококк в ассоциации с гемолизирующим стафилококком, грибами и др. Кроме того, возбудителями ангин могут быть золотистый стафилококк, пневмококки, аденовирусы, спирохеты полости рта и верете­нообразная палочка, грибы, а также ассоциации микроорга­низмов.

Различают следующие основные формы ангин (по Б.С. Пре­ображенскому) .

1. Эпизодическая — возникающая как аутоинфекция при
ухудшении условий внешней среды, чаще всего в результате
местного и общего охлаждения.

2. Эпидемическая — в результате заражения от больного че­
ловека.

3. Как обострение хронического тонзиллита.

Наиболее частой формой возникновения ангин является обострение хронического тонзиллита.

Инфицирование организма может происходить экзогенным или эндогенным путем. Проникновение экзогенного возбудите­ля в слизистую оболочку миндалин может происходить воздуш­но-капельным или алиментарным путем. При эндогенном меха­низме возникновения ангин играет роль либо ослабление ес­тественных защитных механизмов организма, либо повышение патогенное™ сапрофитной или условно-патогенной микро­флоры, носителем которой является человек. Чаще всего ауто-инфицирование происходит при хроническом тонзиллите.

В патогенезе ангин определенную роль могут играть пони­женные адаптационные способности организма к холоду, рез­кие сезонные колебания условий внешней среды (температура, влажность, загазованность и др.). Алиментарный фактор — однообразная белковая пища с недостатком витаминов С и группы В также может способствовать возникновению ангин. Предрасполагающим фактором может быть травма миндалин, конституциональная склонность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией), состояние Центральной и вегетативной нервной системы, хронические

воспалительные процессы в полости рта, носа и околоносовых пазухах, нарушение носового дыхания и др.

Таким образом, для возникновения ангины недостаточно носительства патогенных микроорганизмов, а должно быть од­номоментное воздействие экзогенных, эндогенных факторов в сочетании со снижением резистентности макроорганизма.

Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперер-гической реакции. Предполагается, что богатая микрофлора лакун миндалин и продукты белкового распада могут действо­вать в качестве субстанций, способствующих сенсибилизации организма. В сенсибилизированном организме различные мо­менты экзогенной или эндогенной природы играют роль пус­кового механизма в развитии ангин. Кроме того, аллергичес­кий фактор может служить предпосылкой для возникновения таких осложнений, как ревматизм, острый нефрит, неспеци­фический инфекционный полиартрит и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергический характер.

Классификация ангин.Существуют различные классифика­ции ангин, в основу которых положены различные критерии — морфологические, патофизиологические, этиологические и др. (А.Х. Миньковский, Л.А. Луковский, В.И. Воячек идр.). В прак­тике наибольшее распространение получила классификация Б.С. Преображенского, несколько видоизмененная нами.

Высокая частота лимфосарком глотки, которые составляет до 13% от всех злокачественных опухолей этой области и сочетается с увеличением числа экстранодальных форм неходжкинских лимфом (НХЛ). Данное заболевание часто манифестирует как локальная или регионарная опухоль, риск заболеть повышается с возрастом и достигает пика к 80–90 годам. Патогномоничных симптомов и синдромов для НХЛ не существует, клиническая картина зависит от локализации опухолевого очага. Вопросы диагностики и лечения больных опухолями ротоглотки являются наиболее трудными в онкологии. Это обусловлено анатомическим строением и топографией глотки, латентным течением опухолевого процесса, ранним метастазированием, разнообразием клинических проявлений и, трудностями дифференциальной диагностики. Врачи первого контакта недостаточно знакомы с клиническими проявлениями и протоколами диагностики на амбулаторном этапе злокачественных опухолей глотки. В этой связи предлагаемый нами компиляционный алгоритм диагностики данного заболевания на амбулаторном этапе для всех врачей первичного контакта должен выстраиваться по единственному направлению: надо заподозрить и исключить злокачественное новообразование ротоглотки. Проявление оперативности и настойчивости в координации усилий врачей-специалистов по данной проблеме – решающая роль терапевтов и семейных врачей.


1. Ашуров З.М. Неходжкинская лимфома глоточного кольца Пирогова – Вальдейера /З.М. Ашуров, С.В. Сынебогов, Л.Б. Денисова и др. //Вестник оториноларингологии. – 2004. – №4. – С. 54-56.

2. Бутенко А. В. Причины врачебных ошибок в клинической онкологии и пути их предупреждения /А.В. Бутенко // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. – М.: МЦФЭР, 2011. – № 6. – С. 94-101.

4. Давыдов М.И. Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 288.

5. Зайков С.В. Дифференциальная диагностика синдрома лимфаденопатии // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2012. – № 4. – С. 16-24.

6. Исмагулова Э.К. Злокачественные новообразования лимфоидного кольца глотки (клиника, диагностика, лечение) Автореферат докт. Диссертации.– М., 2005. – С. 206.

8. Поддубная И.В., Дёмина Е.А. Диагностика и определение распространенности (стадирование) неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. – Т.5. – № 3. – С. 176-184.

9. Пономарева О.В., Юрченко О.В. Неходжкинские злокачественные лимфомы из клеток маргинальной зоны: диагностика и лечение // Онкология. – 2013. – Т.15. – № 3. – С. 241-253.

12. Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. – Т.5. – № 3. – С. 163-168.

13. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project // New Engl. J. Med. - 1993. - vol. 329. – р. 987 - 994.

14. Carbone P.P., Kaplan H.S., Musshoff K. et al. Report of the Committee on Hodgkin’s Disease Staging Classification //Cancer Res.. - 1971. - vol. 31. – р. 1860 - 1861.

В России лимфосаркомы составляют 5% от всех злокачественных опухолей и в 1,7% случаев являются причиной смерти от злокачественных опухолей. Во всем мире увеличивается число экстранодальных форм неходжкинских лимфом (НХЛ), которые составляют 24 - 48% среди вновь выявленных НХЛ и часто манифестируют как локальные или локорегионарные опухоли. При НХЛ поражение кольца Пирогова-Вальдейера относится к экстранодальным поражениям и встречается в 19,4% случаев. Частота лимфосарком глотки составляет до 13% от всех злокачественных опухолей этой области, а риск заболеть повышается с возрастом и достигает пика к 80-90 годам [8, 12].

Патогномоничных симптомов и синдромов для НХЛ не существует, клиническая картина зависит от локализации опухолевого очага.

Вопросы диагностики и лечения больных опухолями ротоглотки являются серьезной проблемой в онкологии. Это обусловлено анатомическим строением и топографией глотки, латентным течением опухолевого процесса, ранним метастазированием, разнообразием клинических проявлений и, следовательно, трудностями дифференциальной диагностики.

Врачи первого контакта мало знакомы с клиническими проявлениями (особенно на ранней стадии) и протоколами диагностики на амбулаторном этапе злокачественных опухолей глотки, поэтому ошибки составляют до 60-80% [1]. В связи с этим приводим собственное клиническое наблюдение.

Осмотр ВОП: состояние удовлетворительное. Т-36.60С; ЧД-18 в 1мин., ЧСС-70 в 1мин., АД - 140/90 мм рт. ст. Кожа и слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Подчелюстные лимфатические узлы (ЛУ) увеличены больше слева до 1,8 см в диаметре, подвижные, умеренно болезненные. Задняя стенка глотки бледно-розовая, небные миндалины гипертрофированы до 2-й степени. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. По другим органам - без патологических изменений. Предварительный диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсация, ремиссия. Двусторонняя лимфаденопатия (ЛА) подчелюстной области.

Результаты обследования: общий анализ крови (ОАК) №1 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма. Посев с миндалин: клебсиелла пневмонии +++, чувствительная к ципрофлоксацину. В связи с отсутствием положительной динамики после 7-дневного курса ципрофлоксацином ВОП направил больную на консультацию к оториноларингологу для исключения онкологического поражения глотки.

Диагноз оториноларинголога стационара (визит 2) - паратонзиллярный абсцесс; произведено его вскрытие и дренирование. ОАК №2 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма.

Пациентка выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. После 2-недельного амбулаторного лечения (амоксиклав 2,0 в сутки 14 дней; новокаиновые блокады; УВЧ на подчелюстную область) чувство удушья и комка в горле усилилось. Объективно: сохранялась лимфоаденопатия подчелюстной области; небные миндалины увеличились до 3-й степени, по поводу чего пациентка снова была направлена ВОП на дообследование.

Оториноларингологом (визит 3) выполнена пункция паратонзиллярной клетчатки в связи с подозрением на новообразование в миндалинах. Пунктат - цитограмма воспаления. Больная выписана с рекомендациями дообследования в амбулаторных условиях.

СКТ ротоглотки, шейных и подмышечных ЛУ: КТ-признаки системной шейной лимфоаденопатии, умеренно выраженная лимфоаденопатия подмышечных лимфатических узлов с обеих сторон.

Анализ крови на CMV (IgG): высокий положительный титр 1:160 Me/мл.

Стоматолог, эндокринолог, фтизиатр - патологии нет.

Иммунограмма: признаки воспалительного процесса. Авидность к ЦМВ более 90%.

ЭГДС: эритематозная гастродуоденопатия, асимметрия гортани.

ОАК №3 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма.

Заключение онколога (визит 1): хронический тонзиллит, гипертрофия небных миндалин 2-3ст. Хронический регионарный неспецифический шейный лимфаденит. Хроническая ЦМВ-инфекция. Достоверных данных за онкопатологию ЛОР-органов не выявлено. Назначено лечение: гексализ, бронхомунал, циклоферон по схеме, цетрин, УФО носа, ротоглотки. На фоне лечения регресса симптоматики не было; присоединились жалобы на осиплость голоса, выраженную сухость во рту, носу, поперхивание при еде, утомляемость в мыщцах лица при жевании, боли в голеностопных суставах. Объективно: двусторонняя ЛА подчелюстной области, больше слева, и гипертрофия небных миндалин до 3-й ст.

По подозрению на синдром Шегрена осмотрена ревматологом, который рекомендовал биопсию ЛУ подчелюстной области.

ОАК №4: эритроциты-5.0х1012/л, гемоглобин- 142г/л, тромбоциты-130,0х109/л, лейкоциты-11.6х109/л (подсчет Le-формулы вручную): лимфоциты-15%, моноциты-13%, метамиелоциты - 1%, миелоциты-1%, п/я-16%, с/я-51%, эоз -2%, плазматические клетки -1%, СОЭ-27 мм/ч.

ВОП повторно направил к онкологу (визит 2), который произвел биопсию лимфатических узлов.

Заключение патогистологического и иммуногистохимического исследований биоптата ЛУ: НХЛ В-клеточной линейности. Высокий уровень пролиферативной активности (наиболее вероятен бластоидный вариант лимфомы мантийной зоны).

При бронхоскопии была выявлена опухоль носоглотки, глотки.

Заключительный клинический диагноз: В-клеточная неходжкинская лимфома (бластоидный вариант лимфомы мантийной зоны), первичное поражение небных миндалин, носоглотки, подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов, средостения, IV ст., II кл. гр.

Пациентка была передана под наблюдение в краевой клинический центр онкологии. Проведено 6 курсов полихимиотерапии (ПХТ): мабтера, циклофосфан, винкристин, адриобластин, преднизолон, но, несмотря на это, пациентка умерла. С момента появления первых симптомов болезни до постановки диагноза прошло 14 мес., до момента смерти - 28 мес.

Оказалось, что нет ясности по поводу информативности различных методов исследования и их роли в своевременной диагностике НХЛ. Не разработан четкий алгоритм диагностических мероприятий для врачей первичного контакта. Не ясно, существуют ли какие-либо клинические признаки, позволяющие провести дифференциальный диагноз между первичной опухолью, метастатическим поражением и другими злокачественными опухолями глоточного кольца [6]. При всем этом у врачей онкологов имеются протоколы дифференцированного лечения НХЛ [7, 10].

Алгоритм диагностики злокачественных новообразований ротоглотки на амбулаторном этапе [5, 7, 10, 11]:

1. Настораживающие ранее отсутствовавшие дискомфортные явления: ощущение инородного тела в глотке, локальная боль, усиление саливации, заложенность носа у пациента старше 60 лет.

2. Детальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации, дебютного тонзиллита в этом возрасте и темпу роста ЛУ. Сам по себе размер ЛУ обычно не дает возможности предположить этиологию ЛА.

3. Тщательное пальпаторное обследование всех групп периферических ЛУ, печени и селезенки. В большинстве случаев нормальным размером ЛУ у взрослых считается диаметр не более 1см. Локтевой ЛУ более 0,5см, а паховые - более 1,5см в диаметре следует считать патологически измененными. При объеме ЛУ не более 1см2 чаще отмечается реактивная ЛА, а при больше 2см2 следует подозревать опухолевый или гранулематозный процесс.

4. Алгоритм рутинного параклинического обследования после первичного осмотра больного:

  • общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, лейкоцитарной формулы (подсчет вручную);
  • общий анализ мочи;
  • биохимическое исследование крови (ЛДГ, креатинин, билирубин, общий белок, АСТ, АЛТ, ЩФ, мочевая кислота, острофазовые показатели, K+, Na+, Ca2+)
  • определение маркеров гепатитов В и С, ВИЧ;
  • RW;
  • рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
  • УЗИ печени, селезенки;
  • УЗИ пораженных периферических ЛУ;
  • осмотр оториноларинголога (состояние небных миндалин и носоглотки) с фибролярингоскопией. Фиброэндоскопия - для выявления злокачественной опухоли гортаноглотки на ранних стадиях при наличии каких-либо дисфагических явлений; непрямая зеркальная гипофарингоскопия оказывается успешной при экзофитном росте опухоли и расположении ее в проксимальном (перепончатом) отделе гортаноглотки.

5. Определить МПИ. 0 степень шкалы ECOG [3] - способен осуществлять нормальную физическую деятельность без ограничений; 1 - ограничение на энергичную физическую деятельность; амбулаторное лечение; способен к несложной или малоподвижной деятельности, например: нетяжелая работа на дому, офисным работником; 2 - амбулаторное лечение; способен заботиться о себе, но не способен к какой бы то ни было трудовой деятельности; проводит более 50% времени вне постели; 3 - ограниченно способен заботиться о себе, но вынужден проводить в постели или сидя более 50% времени; 4 - полная недееспособность; полностью неспособен заботиться о себе; полностью прикован к постели или стулу; 5 - смерть.

6. В случаях неэффективности проводимых консервативных диагностических мероприятий в течение 10 дней и при отсутствии местных проявлений банальных заболеваний необходимо проведение дополнительных исследований (компетенция врачей-специалистов):

а) биопсии ЛУ, если ЛУ сохраняются увеличенными в диаметре больше 1 см сроком более 1 месяца без установленных причин. Удаляется полностью самый рано появившийся ЛУ (кроме паховых), который не должен быть механически поврежден. Недостаточна для начальной диагностики пункционная биопсия (цитологическое исследование)!;

б) гистологическое и иммуногистохимическое исследования ЛУ или опухоли;

в) рентгенологические (с контрастированием или без-) и компьютерно-томографические (КТ) методы информативны (степень распространенности опухоли, выраженность глоточных нарушений) лишь при достижении опухолью гортаноглотки определенного объема, но не являются достаточным основанием для диагностики новообразований этой локализации.

7. Дополнительному исследованию должны быть подвергнуты органы, со стороны которых больной испытывает дискомфорт (группа крови и резус-фактор; КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза; трепанобиопсия и миелограмма; сцинтиграфия с галлием; остеосцинтиграфия - по показаниям).

Рецензенты:

Косых Н.Э., д.м.н., профессор, зав. курсом онкологии на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России, г. Хабаровск;

Лимфаденоидная (лимфатическая, лимфоидная) ткань представлена тремя структурными видами:

1) массой зрелых лимфоцитов, среди которых относительно редко находятся

2)фолликулы, представляющие собой шаровидной (овальной) формы с четкими границами скопления различной степени зрелости лимфоцитов

3) ретикулярная соединительная ткань в виде клеточной системы трабекул, поддерживающей массу лимфоцитов.

Лимфоидная ткань имеется также на задней стенке в виде точечных образований - фолликулов и позади небных дужек на боковых стенках глотки - в виде боковых валиков.

Гистологическое строение глоточных миндалин однотипно: между со-едккитслькс-ткаппымк полстенами находится масса лимфоцитов с их шаровидными скоплениями - фолликулами. Строение небных миндалин имеет особенности (см. выше).

Основной функцией миндалин, как и других лимфатических органов - лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек кишечника и др., - является образование лимфоцитов - лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародышевые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии

фолликулов, отсюда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы, а также на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происходить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.

Изучение иммунологической роли нёбных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образование антител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение нёбных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсических продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, а это, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета. Само строение крипт - их узость и извилистость, большая общая поверхность их стенок - способствует длительному контакту антигенов и лимфоретикулярной ткани миндалины.

Необходимо отметить, что, являясь иммунным (антителообразующим) органом, нёбные миндалины в физиологических условиях не приводят к значительной перманентной иммунизации организма. Нёбные миндалины составляют лишь незначительную часть лимфоэпителиального аппарата, расположенного в других органах. Способность нёбных миндалин образовывать антитела наиболее выражена в период до половой зрелости. Однако и у взрослых ткань миндалины может сохранять эту функцию.

Значение лимфаденоидного глоточного кольца

Миндалины имеют несколько функций - защитную, кроветворную, секреторную, инкреторную. Наиболее активно проявляется защитная (фагоцитоз, ферменты, иммуногенез) (мини ответ по функциям)

Читайте также: