Сравнительная характеристика современных карпульных анестетиков амидного ряда реферат
Обновлено: 02.07.2024
Изучение клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков амидного ряда, их краткая характеристика. Обоснование индивидуального применения современных карпульных анестетиков на амбулаторном хирургическом приеме в стоматологической клинике.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | статья |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 30.04.2019 |
| Размер файла | 14,7 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ОБОСНОВАННОСТЬ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ КАРПУЛЬНЫХ АНЕСТЕТИКОВ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Афанасьева О.Ю., Ежова А. А., Кувшинников А. В.
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургииВведение
За последнее десятилетие произошли значительные изменения в инструментальном обеспечении местной анестезии [1,2,5]. В настоящее время используется более 100 препаратов на основе всего 4-5 молекул с различным содержанием вазоконстриктора. Изучать с научной или практической точки зрения досконально каждый препарат не имеет смысла [2,4].
Не менее значимым фактором является безопасность местной анестезии, достижение надежного обезболивания при наименьшем риске возникновения осложнений [3,4,6]. Для этого врач должен располагать удобным и надежным инструментом и полной информацией о характеристиках инструментов и средств, а также технике их применения.
Цель исследования: определение обоснованности индивидуального применения современных карпульных анестетиков на амбулаторном хирургическом приеме.
Задачи исследования:
1. изучить клинико-фармакологические особенности местных анестетиков амидного ряда, дать им краткую характеристику;
2. провести сравнительный анализ данных анестетиков;
3. выявить среди пациентов группу риска и обосновать тактику выбора местного анестетика.
Материалы и методы исследования: данное исследование проводилось на базе хирургического кабинета одной из стоматологических поликлиник города Волгограда во время прохождения производственной практики в январе 2013 года.
амидный анестетик стоматологическая клиника
Результаты и обсуждение
1 группа - пациенты, считающие себя здоровыми;
2 группа - пациенты, имеющие хронические заболевания внутренних органов;
3 группа - пациенты, имеющие противопоказания к применению артикаина и эпинефрина.
Согласно разделению пациентов на данные группы и осуществлялся индивидуальный подход к выбору местного анестетика.
Было выяснено, что на частоту возникновения побочных эффектов при проведении местной анестезии влияют следующие факторы: препарат, доза препарата, метод местного обезболивания, количество и кратность проведения инъекции, наличие побочных эффектов на местный анестетик в анамнезе, соматическое и психологическое состояние пациента. Обилие сосудов на лице повышает опасность попадания анестетика и вазоконстриктора в сосуды.
Выводы
Проведя анализ обоснованности индивидуального подхода к выбору современных карпульных анестетиков на амбулаторном хирургическом приеме, мы пришли к следующим выводам:
- пациентам 1 группы (практически здоровые люди) возможно применение всех местных анестетиков, однако и в этом случае не следует забывать о возможности развития осложнений общего характера, причинность которых зависит от психоэмоционального состояния пациента;
- пациентам 2 группы (пациенты имеющие заболевания внутренних органов) в большинстве случаев более рациональным является применение анестетиков с минимальным количеством вазоконстриктора, либо препараты не содержащие его, на фоне предварительной премедикации;
- пациентам 3 группы, во избежание развития тяжелых осложнений необходимо применение анестетиков эфирного ряда или амидного ряда, не относящиеся к артикаину и не содержащие вазоконстриктор.
Путь к гарантированной и предсказуемой анестезии лежит в повышенном внимании и индивидуальном подходе к каждому отдельному пациенту, в тщательном сборе анамнеза, умении и готовности оказать необходимые мероприятия экстренной помощи. Совершенствоваться в методиках и технологиях обезболивания лучше с одним и тем же препаратом из артикаинового ряда, который хорошо знаком и изучен, имеет надежное строение карпулы и минимальное количество консервантов.
1.Гольбрайх В.Р. Хирургия зубов и органов полости рта / В.Р. Гольбрайх, Х.Х. Мухаев, Ю.В. Ефимов, Москва. - 2010. - 136 с.
2.Ефимов Ю.В. Местное обезболивание в клинической стоматологии / Ю.В. Ефимов, Х.Х. Мухаев, П.В. Иванов, Е.Ю. Ефимова, Е.Н. Ярыгина, И.В. Фоменко, И.А. Максютин, Москва, 2010. - 143с.
3.Зорян Е.В., Анисимова Е.Н. Местные анестетики в практике стоматолога/ Е.В. Зорян, Е.Н.Анисимова // Медико-фармацевтический вестник. - 1996. - №11-12. - С. 31-36.
4.Петрикас А.Ж.. Какой сегодня применять местный анестетик? // Новое в стоматологии. - 1998. - №2. - С.19-27.
5.Рабинович С.А. Современные методы обезболивания на основе артикаинсодержащих препаратов / С.А.Рабинович, О.Н. Московец, М.В. Лукьянов, Е.В. Зорян, Москва, 2002. - 25 с.
Подобные документы
Понятие и назначение процесса обезболивания, особенности и методы его применения в стоматологии: медикаментозные и немедикаментозные. Классификации и разновидности местных анестетиков. Сравнение местных анестетиков для инъекционного обезболивания.
презентация [1,2 M], добавлен 02.10.2014
Рассмотрение основных требований, предъявляемых к местным анестетикам. Химическая структура и механизм действия местных анестетиков. Определение максимальных рекомендуемых доз местных анестетиков. Осложнения и побочные эффекты при местной анестезии.
презентация [359,2 K], добавлен 12.03.2019
Роль местных анестетиков в практической анестезиологии, их классификация на эфиры и амиды. Механизм действия и метаболизм местных анестетиков. Развитие анестезии при блокаде периферического нерва. Ионная ловушка, ее значение при анестезии в акушерстве.
контрольная работа [94,2 K], добавлен 04.08.2009
Понятие о местноанестезирующих средствах, особенности их действия. Клинико-фармакологическая характеристика местных анестетиков, безопасность их применения в рекомендованных дозах. Значение учета индивидуальной максимальной дозы применяемых препаратов.
курсовая работа [118,3 K], добавлен 17.11.2014
История развития массового обезболивания. Иннервация челюстно-лицевой области. Классификация методов местного обезболивания. Характеристика местных анестетиков и механизм их действия. Вазоконстрикторы. Неинъекционные методы местного обезболивания.
реферат [45,0 K], добавлен 19.02.2009
Характеристика комбинации ингаляторных и внутривенных анестетиков барбитурата, закиси азота, эфира, фторотана, трихлорэтилена, циклопропана, метоксифлюрана, виадрила, кетамина, диазепима, фентанила, этомидата в разных соотношениях как видов анестезии.
реферат [22,8 K], добавлен 17.05.2010
Внутривенные анестетики и механизм их действия. Свойства и побочные эффекты барбитуратов. Как избежать побочного действия бензодиазепинов. Предпочтительные анестетики для амбулаторной анестезии. Особенности применения внутривенных анестетиков у детей.
Данная статья посвящена научному исследованию относительно выявления эффективности различных анестетиков при проведении вмешательств на фоне острого и хронического воспалительного процесса. В собранном материале рассматривается виды, механизмы влияния анестетиков на организм и принципы выбора препаратов для различных видов манипуляций. Произведен анализ данных влияния препаратов на: сердечно-сосудистую систему, АД, временной промежуток действия анестезии, сила, токсичность, период полураспада, сосудосуживающее и сосудорасширяющее действие.
Обезболивание является одной из актуальных проблем стоматологии. Наиболее частым и безопасным способом снятия боли является местная анестезия, эффективность которой во многом зависит от вида и способа использования анестетика. Проблема боли и обезболивания привлекает внимание врачей всех специальностей, поскольку вслед за первым долгом — спасением жизни человека - важнейшей задачей было и остается избавление его от боли.
Для некоторых людей страх перед предстоящим лечением способствует, отказу под любым предлогом избегать посещения стоматологического кабинета.
Что в последствии чревато осложнениям без своевременного лечения кариеса зубов. Это и возникновение осложненных форм кариеса с формированием хронических очагов одонтогенной инфекции, которые способствуют развитию или отягощают течение целого ряда очагов обусловленных заболеваний и патологических состояний (ревматизм, нефрит, иридоциклит и др.), и, возникновение острых гнойно-воспалительных процессов — периоститов, остеомиелитов, флегмон и абсцессов, представляющих порой опасность для жизни. Поэтому обезболивание является одной из наиболее актуальных проблем современной стоматологии. Обеспечение полной безболезненности очень важно в повседневной практике врача-стоматолога. Несовершенство методов лечения, дефицит анестетиков, отсутствие мотивации, а зачастую некомпетентность врачей-стоматологов способствуют ухудшению качества оказываемой квалифицированной стоматологической помощи населению.
Целью данной работы является выявление эффективности различных анестетиков при проведении оперативных вмешательств на фоне острого и хронического воспалительного процесса.
Механизм действия
Проникая через мембрану нервного волокна анестетики связываются с рецептором в области натриевых каналов на внутренней поверхности мембраны. Затем блокируя натриевые каналы мембран препятствуют генерации потенциала действия. В соответствии блокируется и проведение афферентных импульсов от рецепторов в ЦНС и импульсов по вегетативным нервам, а в больших концентрациях - по двигательным нервам. Но, передача нервных импульсов блокируется временно. При окончании действия местных анестетиков функция чувствительных нервных окончаний и проводников полностью восстанавливается. Действуют местные анестетики на любую часть нервной системы и на любые волокна: мелкие волокна более чувствительны к действию анестетиков, чем крупные. При этом безмиелиновые волокна легче блокируются, чем миелиновые. Прежде всего, местные анестетики снимают болевую, затем – вкусовую, температурную и тактильную чувствительность. Полное обезболивание, т.е. анестезия, достигается при блокаде проведения возбуждения по всем группам сенсорных волокон. После всасывания местных анестетиков в кровь возможно развитие системного и токсического действия. Наиболее чувствительны к действию местных анестетиков ЦНС и сердечно-сосудистая система[1].
Местные анестетики группы амидов (в настоящее время используются чаще) более прочно взаимодействуют с рецепторами тканей, действуют быстрее, дают большую зону анестезии Большинство препаратов этой группы (тримекаин, лидокаин;. бупивакаин, мепивакаин. пиромекаин) являются производными ксилидина.
Тримекаин в 2-3 раза активнее новокаина, действует быстрее и длительнее (не разрушается эстеразами крови). Используется для инфильтрационной (не раздражает ткани) и проводниковой анестезии в сочетании (как правило) с сосудосуживающими средствами, поскольку расширяет сосуды. Обладает резорбтивными эффектами: успокаивающим, противосудорожным, снотворным, противоаритмическим, слабым болеутоляющим. Аллергические реакции на тримекаин бывают значительно реже, чем на новокаин. Иногда после использования тримекаина наблюдаются головные боли, тошнота, бледность кожных покровов.
Лидокаин, имеющий высокий показатель жирорастворимости, хорошо проникает через фосфолипидные мембраны клеток и применим для всех видов местного обезболивания. По активности превосходит тримекаин. Действует сильно и длительно, не раздражает ткани, расширяет сосуды, в связи с чем его применяют в сочетании с сосудосуживающими средствами. Обладает резорбтивными эффектами (успокаивающим, болеутоляющим и противоаритмическим). При интоксикации (передозировке) наблюдается сонливость, нарушение зрения, тошнота, тремор, судороги, сердечно-сосудистые расстройства и угнетение дыхания. Лидокаин реже других местных анестетиков вызывает аллергические реакции.
Пиромекаин раздражает ткани. Используется только для поверхностной анестезии. Эффект наступает через 1-3 мин.
Мепивакаин по действию близок к лидокаину, но не расширяет сосуды и может использоваться без вазоконстриктора, что позволяет применять его у пациентов с тяжелой сердечно-сосудистой и эндокринной патологией. Он плохо проникает в ткани и неэффективен для поверхностной анестезии. Редко дает аллергические реакции. Отсутствует перекрестная сенсибилизация с другими местными анестетиками.
Бупивакаин является бутиловым аналогом мепивакаина. Эта структурная модификация приводит к четырехкратному увеличению эффективности и длительности анестезии. Обладает выраженным сосудорасширяющим действием, поэтому применяется с сосудосуживающими средствами. При передозировке возможно возникновение судорог и угнетение сердечной деятельности.
Ультракаин -тиофеновое производное, один из наиболее активных местных анестетиков. Используется для инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной анестезии. Препарат действует быстро, длительно (образует прочные связи с белками-рецепторами), обладает высокой диффузионной способностью и низкой токсичностью. Ультракаин расширяет сосуды и применяется в сочетании с сосудосуживающими средствами. При его назначении аллергические реакции наблюдаются редко. Препарат противопоказан больным бронхиальной астмой, имеющим повышенную чувствительность к бисульфиту натрия.
При наличии у пациента аллергии на все местные анестетики для инфильтрационной и проводниковой анестезии можно использовать димедрол и супрастин (антигистаминные средства).
Безболезненность всех диагностических и лечебных манипуляций является важнейшим условием эффективного лечения стоматологических заболеваний. Однако, к сожалению, до сих пор у многих пациентов визит к стоматологу ассоциируется в первую очередь с болью. Распространенность страха, связанного с возможной болезненностью стоматологического лечения, по данным различных авторов, составляет 61–92%. А совсем не обращаются к стоматологу из-за страха 5-14% населения! Кроме того, сама атмосфера стоматологического кабинета, даже в условиях эмоционально-нейтральной ситуации, способствует появлению у пациентов заметных негативных вегетативных реакций. Типичным их проявлением является резкое повышение уровня артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). По-прежнему высокой (около 10% случаев) остается частота осложнений и системных побочных реакций при проведении инъекционной анестезии на амбулаторном стоматологическом приеме.
Попытки решить проблему повышения эффективности местного обезболивания в стоматологии с одновременным снижением влияния на пациента психотравмирующих факторов и риска развития осложнений не прекращаются и по сегодняшний день.
а – карпулы с анестетиком
в – карпульный шприц
Инъекционная анестезия нашла широкое применение в терапевтической стоматологии. Под местным обезболиванием в настоящее время проводится лечение кариеса и других поражений твердых тканей зубов, эндодонтические манипуляции, профессиональная чистка зубов и пародонтологические вмешательства, иногда – даже отбеливание зубов.
Наиболее значимые дополнительные требования к анестетикам, применяемым в клинике терапевтической стоматологии, по нашему мнению, можно сформулировать следующим образом:
− обеспечивать глубокую, полную анестезию твердых тканей и пульпы зубов, периапикальных тканей и слизистой оболочки рта в области проведения вмешательства, в том числе быть эффективными при инфильтрационной анестезии моляров и премоляров нижней челюсти;
− иметь максимально быстрое время наступления анестезии (1-5 мин);
− продолжительность эффективной анестезии должна обеспечивать безболезненность проведения всех лечебно-профилактических мероприятий, в т.ч. и на заключительных этапах лечения (удаление матрицы и межзубных клиньев, шлифование и полирование реставраций в поддесневой области, пломбирование корневых каналов горячей гуттаперчей, наложение швов после пародонтологических вмешательств и т.д.). Таким образом, учитывая продолжительность наиболее распространенных терапевтических стоматологических процедур, длительность эффективного действия местного анестетика должна составлять 60-75 мин.
− обеспечивать быстрое и полное прекращение анестезии зубов и окружающих мягких тканей после окончания стоматологических манипуляций (оптимально – через 2,5-2 часа после проведения анестезии);
− сохранять химическую стабильность и фармакологические свойства на протяжении всего рекомендованного периода хранения (до 2-3 лет) при комнатной температуре, в том числе при возможных ее колебаниях.
− Septanest 4% 1:100.000;
− Septanest 4% 1:200.000;
− Scandonest 2% Special;
Septanest 4% 1:100.000 [Septanest with adrenaline Раствор для инъекций (с эпинефрином) 40 мг+10 мкг/мл] (рис. 2), по нашему мнению, следует рассматривать как основной анестетик для использования в терапевтической стоматологии. Этот препарат обладает глубоким обезболивающим эффектом. Быстрое наступление анестезии – 1-3 мин – позволяет экономить рабочее время врача. Длительность анестезии – 60-75 мин.
Рис. 2. Septanest 4% 1:100.000 (Septodont).
Septanest 4% 1:100.000 хорошо проникает в костную ткань, позволяя проводить большинство манипуляций под инфильтрационной анестезией, в том числе лечение моляров и премоляров нижней челюсти. При использовании этого препарата к проводниковой анестезии на нижней челюсти (торусальная, мандибулярная) мы прибегаем лишь при необходимости обезболивания большого участка зубочелюстной системы (например, при одномоментном депульпировании 3-4 жевательных зубов, хирургическом вмешательстве на пародонте 1–2 сегментов зубного ряда и т.д.).
Как показывает наш клинический опыт, применение Septanest 4% 1:100.000 эффективно для проводниковой и инфильтрационной анестезии при любых терапевтических стоматологических манипуляциях: лечении кариеса и других поражений твердых тканей зубов, длительных эстетических реставрациях зубов композитными материалами, эндодонтических манипуляциях, профессиональной чистке зубов, пародонтологических вмешательствах и т.д.
Важной особенностью Septanest 4% 1:100.000 по сравнению с аналогами является наличие в его составе натриевой соли ЭДТА. Данное вещество в сочетании с бисульфитом натрия значительно повышает стабильность адреналина. Именно благодаря наличию двух этих добавок концентрация адреналина в карпуле остается постоянной на протяжении всего рекомендованного срока хранения (2 года). Опасения, высказываемые в некоторых публикациях, о том, что наличие в анестетике ЭДТА может вызывать у пациента головную боль и тошноту, носят скорее теоретический характер. Мы не сталкивались с данными явлениями на протяжении всего периода использования данного анестетика в своей клинической практике.
Рис. 3. Septanest 4% 1:200.000 (Septodont).
Scandonest 2% Special (рис. 4) – карпулированный анестетик на основе 2% мепивакаина с высоким содержанием адреналина (1:100000). На российском стоматологическом рынке аналогов не имеет. Особенностью этого препарата является выраженный и длительный сосудосуживающий эффект. Это обеспечивает увеличенную продолжительность и глубину анестезии, снижение кровоточивости операционного поля за счет местной ишемии тканей и замедления вымывания анестетика из зоны инъекции.
Рис. 4. Scandonest 2% Special (Septodont).
Адреналинсодержащие анестетики, несомненно, являются основой местной анестезии в современной стоматологии, однако, следует помнить, что в следующих клинических ситуациях их применение противопоказано:
− наличие у пациента сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, пароксизмальная тахикардия и другие виды тахисистолии, нарушения коронарного и мозгового кровообращения, порок сердца и т.д.);
− недавно перенесенный инфаркт миокарда (в течение последних 6 месяцев);
− лечение трициклическими антидепрессантами (амитриптилин, мелипрамин и т.д.), ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), неселективными бета-адреноблокаторами, нейролептиками, сердечными гликозидами;
− тяжелые формы сахарного диабета, особенно в стадии декомпенсации;
− выраженный тиреотоксикоз, прием гормонов щитовидной железы (тиреотом);
− резко повышенный уровень тревожности;
− предстоящее прохождение пациентом допинг-контроля.
В перечисленных выше клинических ситуациях показано использование анестетиков, не содержащих адреналина и его стабилизаторов (бисульфита натрия и ЭДТА), например, Scandonest 3% (Septodont) (рис. 5).
Рис. 5. Scandonest 3% (Septodont).
Scandonest 3% – карпулированный анестетик на основе 3% раствора мепивакаина добавления без адреналина и других вазоконстрикторов. Время наступления анестезии – 1-3 мин. Длительность анестезии – 10–20 мин. Данный препарат обеспечивает мягкий, неглубокий обезболивающий эффект, достаточный для проведения лишь кратковременных и нетравматичных лечебных манипуляций.
− проводниковая и инфильтрационная анестезия при кратковременных и нетравматичных лечебно-диагностических манипуляциях;
− проведение анестезии пациентам, которым противопоказано применение анестетиков с вазоконстрикторами (гипертония, сахарный диабет, коронарная недостаточность и т.д.);
− проведение анестезии пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом: при бронхиальной астме, аллергических дерматозах, опасности аллергической реакции на сульфиты и ЭДТА.
Говоря о клиническом применении карпулированных анестетиков, следует особо остановиться на нескольких моментах.
1. Проблема уменьшения болезненности инъекции.
Проведение инъекционной анестезии в стоматологии обычно сопровождается болезненностью при вколе иглы, продвижении ее в тканях и введении анестезирующего препарата. Это вызывает у пациента неприятные ощущения и страх не только перед стоматологическими манипуляциями, но и перед самой анестезией, например, при последующих инъекциях у детей. Чтобы избежать этого и свести к минимуму перечисленные негативные явления, мы рекомендуем применять трехэтапную анестезию:
Рис. 6. Трехэтапная анестезия: местноанестезирующий препарат наносится на бумажный блок.
Рис. 7. Трехэтапная анестезия: местноанестезирующий препарат наносится на ватный тампон.
Рис. 8. Трехэтапная анестезия: нанесение местноанестезирующего препарата на место будущего вкола иглы (экспозиция – 1-1,5 мин).
Рис. 10. Трехэтапная анестезия: удаление местноанестезирующего геля с поверхности слизистой оболочки сухим ватным тампоном.
Второй этап – субмукозное (подслизистое) введение 0,2–0,3 мл раствора анестетика (рис. 11).
Рис. 11. Трехэтапная анестезия: субмукозное введение анестетика.
Третий этап – через 1-2 мин – поднадкостничное или интралигаментарное введение раствора 1,0-1,5 мл анестетика (рис. 12). Оптимальная скорость введения – 1 мл/мин.
Рис. 12. Трехэтапная анестезия: поднадкостничное введение анестетика.
Данная методика, хотя и занимает несколько больше времени, чем традиционная, по нашему мнению, более предпочтительна, так как позволяет свести болевые ощущения к минимуму.
2. Количество и скорость введения анестетика.
В связи с высокой эффективностью карпулированных анестетиков для достижения эффективной анестезии достаточно их небольшого количества (табл. 1).
Таблица 1. Рекомендованные объемы местноанестезирующих препаратов для проведения инъекционной анестезии при стоматологических вмешательствах у взрослых
Таблица 2. Максимальные и безопасные разовые дозы карпулированных анестетиков
Примечание: 1 карпула = 1,7 мл.
Введение местноанестезирующего препарата в просвет кровеносного сосуда может привести к осложнениям, связанным с общетоксическим действием анестетика и вазоконстриктора (токсическая реакция). Поэтому при проведении инъекционной анестезии, чтобы избежать этого явления обязательно нужно проводить аспирационную пробу.
Рекомендуется также соблюдать безопасную скорость введения анестетика. Чтобы артикаин при случайном прямом введении его в кровеносное русло не оказал общетоксического действия, содержимое карпулы (1,7 мл) должно вводиться в ткани не быстрее, чем в течение 20-25 с (соответствует скорости инактивации артикаина ферментативными системами крови). Оптимальной скоростью введения считается 0,5 мл за 15 с, что соответствует 1 мин для карпулы.
Препараты на основе мепивакаина, который метаболизируется в печени, должны вводиться еще медленнее. Скорость их введения не должна превышать 1 мл в минуту.
3. Проблема повторного использования карпул.
Зачастую в карпуле после анестезии остается достаточно большое количество анестезирующего препарата (рис. 13). Некоторые стоматологи оставляют такие карпулы, чтобы использовать их еще раз.
Это абсолютно недопустимо! Повторно использовать карпулу с остатками обезболивающего раствора другому пациенту, даже меняя иглы, запрещается!
Рис. 13. Такие карпулы повторно использовать нельзя!
Даже если в карпуле не видно крови, опасность перекрестной передачи инфекции (СПИД, вирусный гепатит и т.д.) в случае повторного использования карпулы равна практически 100%. Это связано с тем, что из-за эластичности резиновой пробки-поршня после первичного введения анестетика и прекращения давления происходит аспирация в карпулу микроскопических частичек крови и тканей, невидимых для глаза. Тем не менее, этого количества вполне достаточно для передачи инфекции, в первую очередь, – вирусного гепатита, от одного пациента другому.
Авторы: Николаев А.И., Николаев Д.А.
Смоленская государственная медицинская академия, кафедра терапевтической стоматологии
Читайте также: