Современный шовный материал в хирургии реферат

Обновлено: 02.07.2024

Однако, все описанные материалы, за исключением только кетгута, являются экзотикой в современной хирургии. Кетгут же до середины 19 века применялся ограниченно. Лишь после того, как Джозеф Листер описал методы стерилизации нитей кетгута он пошел в широкую практику, как единственный рассасывающийся материал. Надо сказать, что хромированный кетгут также впервые предложил Листер в 1908 году.

Второй из современных шовных материалов - шелк. Впервые его применение в хирургии описано в 1050 году нашей эры (возможно, что в Китае он применялся значительно раньше). Однако широко внедрил шелк в хирургическую практику Кохер. У него этот материал быстро переняли другие европейские хирурги. Надо сказать, что в начале 20 века начались попытки использовать собственные ткани организма, как материал для швов. Так, в 1901 году Мак Артур впервые описал применение ленты из апоневроза наружной косой мышцы живота для ушивания паховой грыжи по Бассини. Первая половина 20 века поражает разнообразием рассасывающихся материалов для шва раны. Как материал для швов использовали нервы собаки (Преображенский П.М.), китовый ус, сухожилия крысиных хвостов, сухожилия и сосуды нутрий, кошек, сухожилия оленей и т.д. Это красноречиво говорит о неудовлетворенности хирургами кетгутом, однако ни один из преложенных методов не нашел применения в хирургии.

В 70-х годах создан материал, значительно превосходящий по инертности известные ранее - политетрафторэтилен (тефлон). В 1971 году был представлен первый синтетический рассасывающийся шовный материал - дексон, как синтетический сополимер гликолевой кислоты, который экструдирован в тонкие филаменты и затем сплетен в нити. В 1974 году был представлен викрил, как сополимер лактида и гликолида. По сравнению с дексоном, викрил дольше сохраняет прочность. В 1980 году появились монофиламентные синтетические рассасывающиеся шовные материалы, такие как максон (Maxon) и ПДС (PDS).

В 1991 году произошло еще одно событие - был создан синтетический шовный материал нового поколения - полисорб. И, наконец, в 1994-1996 годах созданы синтетические материалы биосин и монокрил. Таким образом, наше время представляется, как эра синтетических рассасывающихся шовных материалов.

В последние годы внимание хирургов все больше привлекает роль шовного материала в исходе операций. И это объяснимо. Шовный материал для большинства операций (за исключением операций протезирования органов) является по сути единственным инородным телом, которое остается в тканях после окончания операций. И закономерно, что от качества, химического состава и структуры шовного материала и реакции на него окружающих тканей не в последнюю очередь зависит исход операций. Применение адекватного, нереактогенного шовного материала является одной из составных частей успешной операции. В современной хирургии выбор шовного материала определяется прежде всего тем, какие требования к нему предъявляют.

Простота стерилизации

Инертность

Прочность нити должна превосходить прочность раны на всех этапах ее заживления

Надежность узла

Резистентность к инфекции

Рассасываемость

Удобство в руке (более точно-хорошие манипуляционные качества)

Применимость для любых операций

Отсутствие электронной активности

Отсутствие канцерогенной активности

Отсутствие аллергенных свойств

Прочность на разрыв в узле не ниже прочности самой нити

Низкая цена

Биосовместимость (инертность). В широком понимании этого слова - это отсутствие всякой реакции тканей на шовный материал. В частности оценивают выраженность аллергенного, токсического, тератогенного воздействия нити на ткани организма. Смотрят характер и выраженность воспалительной реакции.

Биодеградация (рассасываемость). Это способность материала рассасываться и выводиться из организма. Назначение нити - либо остановка кровотечения из сосуда, либо соединение тканей до образования рубца. В любом случае после выполнения своей основной миссии нить становится просто инородным телом. И конечно идеально, если после выполнения своей функции нить растворяется и выводится из организма. При этом темп потери прочности нити (основной параметр для всех рассасываемых нитей) не должен превышать темп образования рубца. Скажем, если при шве апоневроза прочный рубец образуется не ранее, чем на 21 сутки, а нить теряет прочность на 14 сутки - как Вы понимаете, существует возможность эвентрации. Не должны рассасываться лишь нити, которыми производят соединение протеза с тканями организма, так как между протезом и тканями никогда не образуется рубца.

Для соединения нити и иглы используют следующие методы:

Иглу в области ушка разрезают вдоль, разворачивают, вставляют внутрь нить и вокруг нити сворачивают и обжимают иглу. При этом создается слабое место иглы, в котором она может изгибаться или ломаться.

Иглу сверлят лучом лазера, в отверстие вставляют нить и обжимают. Этот метод более надежен, так как максимально сохраняется прочность иглы.

При использовании нитей особо малых диаметров илу получают путем напыления металла на нить с последующей химической заточкой.

Прочность нити. Чем прочнее нить, тем меньшим ее диаметром можно шить ткань. А чем меньше диаметр нити, тем меньше по массе инородного шовного материала мы оставляем в тканях, и соответственно, тем менее выражена реакция тканей. Проведенные исследования показали, что применение нити условным диаметром 4/0 вместо 2/0 приводит к двухкратному снижению реакции тканей. Так что прочность нити - один из важных параметров. Причем учитываться должна не столько прочность самой нити, сколько ее прочность в узле, так как для большинства нитей потеря прочности в узле составляет от 10 до 50 % от исходной. Для рассасывающихся шовных материалов необходимо учитывать еще один параметр - скорость потери прочности. Как мы уже говорили, скорость потери прочности нити не должна быть выше, чем скорость образования рубца. В хирургии желудочно-кишечного тракта рубец образуется за 1-2 недели, при шве апоневроза - за 3-4 недели. Соответственно, желательно, чтобы шовный материал сохранял достаточную прочность до 2-4 недель после операции (при этом в зависимости от вида рассасывающегося материала надо будет использовать нити разных диаметров).

Насколько важны атравматические свойства нити можно понять по данным Юрлова В.В., который перейдя при наложении толсто-толстокишечных анастомозов от неатравматической иглы и крученого капрона к атравматическим иглам и монофиламентному шовному материалу снизил частоту развития несостоятельности анастомозов с 16,6% до 1,1%, а летальность с 26% до 3%.

Рассмотрим классификацию современных шовных материалов.

Классификация шовных материалов.

Существует несколько признаков, по которым делят шовные материалы. По способности к биодеструкции: все шовные материалы делят на рассасывающиеся и нерассасывающиеся.
К рассасывающимся материалам относятся:

Кетгут, коллаген

Шелк,

Материалы на основе полиамидов (капрон) Материалы на основе целлюлозы (окцелон, кацелон)

Материалы на основе полигликолидов (полисорб, биосин, монософ, викрил, дексон, максон)

Материалы на основе полидиоксанонов (полидиоксанон)

Материалы на основе полиуретанов (полиуретан)

Материалы на основе полиэфиров (лавсан, мерсилен, этибонд)

Материалы на основе полиолефинов ( суржипро, пролен, полипропилен, суржилен)

Материалы на основе поливинилидена (корален)

Материалы на основе фторполимеров (гор-тэкс, витафон)

Материалы на основе металла (металлическая проволока, скобки)

Остановимся на свойствах шовных материалов. Первоначально необходимо сказать несколько слов о таких широко употребляемых материалах, как шелк и кетгут. Кетгутовая нить является наиболее реактогенной из всех применяемых сейчас нитей. Это единственная нить, на которую получена реакция анафилактического шока. Применение кетгутовой нити можно считать операцией трансплантации чужеродной ткани. Экспериментальными исследованиями показано, что при ушивании чистой раны кетгутом достаточно ввести в нее 100 микробных тел стафилококка, чтобы вызвать нагноение. Кетгутовая нить даже при отсутствии микробов может вызывать асептические некрозы тканей.

Еще один минус - непредсказуемые сроки потери прочности и рассасывания кетгутовой нити. В среднем, кетгутовая нить рассасывается в течение 3 недель, однако эти сроки могут варьировать от 2 дней до 6 месяцев. При этом в течение первых пяти дней кетгутовая нить теряет до 90% своей прочности. К тому же, если сравнивать нити одинакового диаметра, прочность кетгутовых нитей меньше, чем синтетических рассасывающихся нитей.
Все сказанное приводит к тому, что сейчас в хирургии нет показаний для применения кетгута. В то же время, некоторые хирурги продолжают его применять и считают кетгут удовлетворительным шовным материалом. В первую очередь это связано с привычкой хирургов, отсутствием опыта применения синтетических рассасывающихся материалов. Однако все проведенные экспериментальные и клинические исследования показывают преимущества применения синтетических нитей. Поэтому мы позволим себе повторить еще раз - в современной хирургии нет областей для применения кетгутовых нитей.

Синтетические рассасывающиеся шовные материалы

Условно все синтетические рассасывающиеся шовные материалы можно разделить на две группы:

Полисорб (фирмы Ауто Сьюче)

Дексон (Дэвис и Гек)

Викрил (Этикон)

Дар-вин (Эргон сутрамед).

гораздо прочнее кетгута (из всех перечисленных нитей наиболее прочным считается полисорб). Так, полисорб примерно в 1,5 прочнее викрила и в 3 раза прочнее кетгута.

вызывают незначительную тканевую реакцию

обладают строго определенными, близкими к оптимальным сроками потери прочности и рассасывания. Викрил, дексон и дар-вин теряют до 80% прочности за 2 недели, полисорб - за 3 недели. Как мы уже говорили, это один из наиболее важных показателей.

рассасываются все нити в сроки 2-3 месяца после операции.

Ткани, длительное время находящиеся под натяжением - это в первую очередь платические операции у больных с различными грыжами. Для шва апоневроза применение этих нитей возможно при соблюдении определенных условий (см. ниже).

С осторожностью эти нити можно применять при анастомозах пищевода, толстой кишки.

Ограниченно эти нити могут применяться у больных с 4-й стадией онкологического процесса, после проведения химио- или лучевой терапии, у больных с выраженной кахексией, то есть во всех случаях, когда резко замедленна регенерация ткани. Надо объяснить, что критическая точка в заживлении раны лежит между первой и второй неделей. При этом нить уже в достаточной степени теряет свою прочность, в то же время прочность рубца может быть еще недостаточной (см. график 2). В этой ситуации следует либо использовать нити с большими сроками потери прочности, либо отказаться от применения рассасывающихся нитей в пользу нерассасывающихся.

Эти нити лучше не применять в тех областях, где малейшая реакция тканей недопустима (например, для шва поджелудочной железы, в отдельных областях пластической хирургии, у больных со склонностью к образованию келлоидного рубца и т.д.).

Надо помнить, что у больных с выраженной гипертермией, с повышенными обменными процессами, при контакте нити с активными жидкостями (моча, желчь, панкреатический сок) сроки рассасывания и потери прочности могут резко уменьшаться. Так, испытывая возможность применения викрила для шва поджелудочной железы мы выявили, что до 60% исходной прочности теряется уже в первую неделю после применения. Не смотря на указанные недостатки в настоящее время полисорб, викрил, дексон-наиболее широко применяемые в различных областях хирургии нити.

В самые последние года появились еще две в этой группе, но уже с другими свойствами: биосин фирмы Ауто Сьюче и монокрил фирмы Этикон.
Это монофиламентные материалы, однако по своей прочности они превосходят или сравнимы с полифиламентными (биосин превосходит полисорб, а монокрил сравним с викрилом).

Биосин - единственная из всех рассасывающихся нитей, которую можно вязать двумя узлами (правда, мы рекомендуем накладывать не менее 4 узлов)

Сроки потери прочности и рассасывания у этих нитей сравнимы с нитями первой группы. Монокрил теряет 80% прочности в течение 2 недель, биосин - в течение

Сегодня срок потери прочности четыре недели считается идеальным и достаточным для подавляющего большинства тканей. Сроки рассасывания этих нитей - 3 месяца.

Нерассасывающиеся шовные материалы

Нерассасывающиеся шовные материалы не удовлетворяют основному требованию, предъявляемому к шовным материалам - биодеградации. Они постоянно находятся в тканях и при определенных условиях, спустя даже годы, могут служить причиной воспалительных осложнений. В связи с этим сфера применения нерассасывающихся материалов постоянно суживается. В то же время, многие хирурги продолжают широко применять нерассасывающиеся материалы. По нашему мнению, это связано с несколькими причинами:

В нашей стране в связи с крайней бедностью и незнанием основ учения о шовных материалах сложилась ситуация, когда ряд хирургов применяют хлопковые нити для текстильной промышленности, купленные в магазине. Это недопустимо. Современная медицинская промышленность шовных материалов резко отличается от текстильной, нити гораздо более очищеные химически, филаменты более тонкие, качество плетения лучше, нити дополнительно покрываются. Применять текстильные хлопчатобумажные или льняные нити - сознательно обрекать больного на осложнения.

Полиамиды, хотя они в настоящее время относятся к рассасывающимся материалам, традиционно рассматриваются в этой главе. Полиамиды - первые синтетические шовные материалы, химически неподходящие для хирургического шва. Эти нити самые реактогенные среди всех синтетических нитей, причем реакция носит характер вялотекущего воспаления и длится все то время, которое нить находится в тканях. Первоначально капрон (полиамид) производили кручением, затем появились плетеные и монофиламентные нити. По степени реакции эти нити располагаются так: наименьшая реакция на монофиламентные нити, больше на плетеные и еще больше на крученые. Правда, крученые нити сегодня производят только в России.

Из полиамидов сегодня более распространены именно монофиламентные нити. Истинных областей применения, где бы можно было рекомендовать именно полиамидные нити, не существует. Однако, монофиламентные полиамиды продолжают применять для шва кожи, бронха, сухожилий, апоневроза.

Полиэфирные (лавсановые) нити более инертны, чем полиамиды, вызывают меньшую тканевую реакцию. Нити выполняются в основном плетеные и отличаются исключительной прочностью. В то же время, применение этих нитей в хирургии все больше ограничивается, они тихо исчезают из арсенала хирургов. Связано это как с появлением новых синтетических рассасывающихся нитей, так и с тем, что изначально во всех областях, кроме прочности, полиэфиры проигрывают полипропиленам. В настоящее время полиэфиры (лавсаны) применяют в двух случаях:

Когда необходимо сшить ткани, длительное время находящие после операции под натяжением и при этом нужна максимально прочная и надежная нить
В тех случаях, когда нерассасывающаяся нить нужна в эндохирургии.
Это связано с тем, что в эндохирургии используют в основном интракорпоральные способы вязания узлов, что предполагает затягивание нити с помощью инструментов. При этом монофиламентные нити могут потерять прочность и затем порваться.

К сожалению, это все области, где можно рекомендовать применение лавсанов. Чтобы Вы поняли разницу в реакции тканей на нити, приведу один пример: В 1989 мною (В.Н. Егиев) была произведена панкреатодуоденальная резекция больному Г., 53 лет. При наложении узлового однорядного гепатикоэнтероанастомоза не хватило полипропилена, поэтому половина анастомоза была наложена лавсаном (этибонд). Обе нити фирмы Этикон одинакового диаметра (4/0). Через год больного пришлось оперировать повторно по поводу стриктуры анастомоза, при этом найдено, что причиной стриктуры явилась та часть анастомоза, где швы накладывались этибондом.

Металлическая проволка из сплава тантала или титана имеет довольно ограниченное применение. Она применяется только для шва грудины при стернотомиях. Кроме того, она применяется для изготовления скобок (см. ниже). В России разработана нихромовая проволка, которая применяется для шва желудочно-кишечного тракта, грыжевых ворот. Мы склонны рассматривать этот факт как следствие недостатка у нас современных рассасывающихся и нерассасывающихся шовных материалов.

Читайте также: