Современный мониторинг безопасности в операционной реферат

Обновлено: 02.07.2024

С древнейших времен просвещенными умами владело желание облегчить страдания человека, которые в нашем представлении неизменно ассоциируются с болью. Актуальность данной темы заключается в том, что постоянно совершенствующееся оборудование и инструментарий играют очень важную роль в современных анестезиологии и реаниматологии. Цель написания реферата – изучение аппаратуры и инструментария, используемого в анестезиологии и реанимации, а также современного мониторинга безопасности в операционной. Задачи заключаются в следующем: 1) изучение аппаратуры и инструментария, используемого в анестезиологии и реанимации; 2) рассмотрение современного мониторинга безопасности в операционной. Объект реферата – анестезиология и реаниматология.

Почему написание курсовой работы по бизнес-планированию лучше заказать на Work5. Потому что у нас работают доктора и кандидаты наук, а также практикующие специалисты. У нас есть авторы по всем направлениям.

. Предмет – аппаратура, инструментарий и современный мониторинг безопасности. Данная тема является достаточно изученной как отечественными, так и зарубежными исследователями. Сущность, особенности и проблемы аппаратуры, инструментария и мониторинга безопасности широко представлены в учебной и научной литературе. Для написания реферата использовались учебники, статьи в журналах, научная литература. Основными из них стали труды Б.Р. Гельфанда, Л.Е. Горелова. Методологическая база исследования представлена анализом и синтезом, методом классификаций. Реферат состоит из введения, двух глав, заключения и списка литературы. В первой главе работы будут представлено изучение аппаратуры и инструментария, используемого в анестезиологии и реанимации. Во второй главе планируется рассмотрение современного мониторинга безопасности в операционной.

Для решения задач подавления болевого синдрома и снижение до минимума порога чувствительности у пострадавшего, применяется анестезиологическое оборудование. Это набор специальных технических средств, способных устранить болевую чувствительность человека без нарушения его жизненных функций. Для восстановления жизнеспособности организма и вывода организма больного из критического состояния – оборудование для реанимации и интенсивной терапии, а для лечения патологических состояний у новорожденных детей – оборудование для неонатологии. Современное анестезиологическое оборудование – неотъемлемая составляющая каждой операции, каждого процесса по восстановлению жизненно важных функций организма. Она играет значимую роль в реанимации и интенсивной терапии. Обладая высокой надежностью и функциональностью, возможностью точно рассчитать схему подачи анестезии и подобрать дозировку в индивидуальном порядке с полным учетом физических данных и состояния здоровья больного, оно помогает создать максимально безопасные условия для пациента во время проведения операций. Кроме того, анестезиологическое оборудование при помощи встроенной видеоаппаратуры позволяет обеспечивать непрерывный мониторинг состояния пациента и функций его внутренних органов, как во время операции, так и после ее окончания. А это в свою очередь способствует абсолютно безопасному выводу больного из наркоза. Таким образом, цель написания реферата достигнута, все поставленные задачи выполнены.

1) Бараш П.Д. Клиническая анестезиология / П.Д. Бараш, Б.Ф. Куллен, Р.К. Стэлтинг. – М.: Мед. лит., 2014. – 592 с. 2) Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия / Б.Р. Гельфанд. – М.: Литтерра, 2015. – 544 с. 3) Горелова Л.Е. Из истории развития анестезиологии // РМЖ. – № 20. – 2014. – С.12 – 38. 4) Минхельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология / В.А. Михельсон, В.А. Гребенников. – М.: Медицина, 2014. – 480 с.

Безопасность пациента зависит от многих факторов: от его состояния и уровня профессиональной подготовки оказывающего ему помощь, используемых технических средств, уровня оснащенности рабочего места. Значимость этих факторов различна, человеческий фактор и мониторинг в обеспечении безопасности пациента при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи являются основными.

Мониторинг следует проводить с целью контроля: 1) состояния больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.); 2) лечебных действий (контроль нейромышечного блока, ЭЭГ); 3) окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси); 4) работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.). Мониторинг пациента – это контроль функций и процессов с целью выявления опасных их отклонений.

Мониторинг состояния пациента по степени сложности может включать в себя: 1) непрерывный контроль параметров; 2) непрерывный контроль с сигнализацией при выходе параметра за установленные пределы; 3) то же, что в п.2 + подсказка решения; 4) то же, что в п. 3 + проведение мер по нормализации функции.

Показания для мониторинга:

· минимального - обязателен всегда при анестезии и интенсивной терапии;

· углубленного (с использованием неинвазивных и инвазивных методов) - при значительных нарушениях функций организма, особенно при развитии у больного полиорганной недостаточности, в специализированных разделах медицины (кардиохиргия, неврология и пр.);

· профилактического - при риске развития критического состояния (у больных с инфарктом миокарда).

Мониторинг может быть инвазивным и неинвазивным. Предпочтение отдают неинвазивному мониторингу, при котором отсутствует внедрение в организм электродов, катетеров и других средств через кожу, сосуды, желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути. Однако в случае необходимости (прежде всего при операциях на сердце, крупных сосудах, в трансплантологии и пр.) используют инвазивные методы.

Мониторинг позволяет осуществлять: 1) своевременную диагностику нарушений и профилактику тяжелых осложнений, в том числе остановки сердца и дыхания; 2) более правильную тактику интенсивной терапии, что повышает эффективность лечения.

Таблица 1 - Стандарт минимального мониторинга во время анестезии

Показатели	Реализация
Нахождение анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста рядом с больным	Постоянно
Измерение АД и частоты сердечных сокращений	Через каждые 5 мин
Электрокардиоскопический контроль	Непрерывно
Мониторинг оксигенации, вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.)	Непрерывно
Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ	Непрерывно
Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси	Непрерывно
Измерение температуры тела	При необходимости
Диурез	При необходимости

Таблица 2 - Стандарт минимального мониторинга при проведении реанимации и интенсивной терапии

Показатели	Реализация
Нахождение анестезиолога-реаниматолога или медицинской сестры-анестезиста на посту	Постоянно
Измерение АД, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания	Не реже 1 раза в час
Электрокардиоскопический контроль	Непрерывно
Мониторинг вентиляции и кровообращения (клиническая картина, пульсоксиметрия, капнография, волюмоспирометрия и пр.)	Непрерывно
Контроль герметичности дыхательного контура при ИВЛ	Непрерывно
Контроль давления в дыхательном контуре при ИВЛ	Непрерывно
Контроль концентрации кислорода в дыхательной смеси	Непрерывно
Измерение температуры тела	Не реже 4 раз в сутки
Диурез	Каждый час

Для обеспечения безопасности больного при интенсивной терапии нередко необходим расширенный мониторинг: контроль сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного и онкоосмотического баланса. В равной степени имеет большое значение интенсивное наблюдение за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. Немаловажную роль играет мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев (например, APACHEIII и др.) и оценка исходов.

Клинический мониторинг, т.е. наблюдение за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, является не менее важным, чем количественные показатели, полученные с помощью сложной техники.

Мониторинг кровообращения предусматривает своевременную оценку функции сердца, тонуса сосудов, объема циркулирующей крови и в целом адекватности снабжения кровью жизненно-важных органов.

Аритмии сердца можно выявить с помощью ЭКГ по зубцу Р и комплексу ORS ЭКГ в IV и II стандартного биполярного отведения от конечностей или их модификаций. Микропроцессорные ЭКГ-мониторы могут автоматически регистрировать нарушения ритма, но нужна хорошая морфология зубца Р и комплекса ORS.

Об ишемии миокарда свидетельствуетдепрессия отрезка ST ЭКГ: 1) в отведении V5 или одной из ее модификаций - ишемия перегородки левой боковой стенки; 2) в биполярном отведении II от конечностей - ишемия нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии. Косонисходящая депрессия ST (элевация) является индикатором ишемии под воздействием стресса. Горизонтальная депрессия имеет большее значение, чем его девиация.

Объем циркулирующей крови чаще всего определяют методом разведения красителя или по косвенным показателям (ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами - информация о степени наполнения сосудов).

Тонус сосудов оценивают на основании общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), определяемого, например, методом интегральной реографии тела.

Контроль гемодинамики можно осуществлятьпутем: 1) измерения АД (неинвазивно или инвазивно); 2) длительной пальцевой плетизмографии; 3) измерения ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами; 4) определения давления в легочной артерии и давления заклинивания с помощью флотирующего катетера в легочной артерии (более точный метод для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД, может также служить мерой преднагрузки левого желудочка); 5) оценки функции желудочков (SvO₂ отражает тканевой баланс О₂ , а двухмерная чреспищеводная эхокардиография при анатомически правильном изображении позволяет определить размеры желудочков, используя автоматическую регистрацию, можно получить объем желудочков, фракцию выброса и др. показатели их работы); 6) определения сердечного выброса посредством термистера (термодилюционная методика), методом Фика (СВ= VO₂ / (a-v)Co₂ ), различными модификациями методики Доплера (пищеводная доплеровская эхокардиография); 7) определения показателей центральной гемодинамики (сердечного и ударного индекса, общего периферического сопротивления сосудов – ОПСС, объема клеточной и внеклеточной жидкости и др.), используя метод интегральной реографии тела по М. И. Тищенко и импедансометрию; 8) измерения индекса произведения частоты сердечных сокращений и АД систолического (ИПЧД = АДсист. _* ЧСС; более 12000 - ишемия миокарда) и более точного показателя - соотношения среднего АД к частоте сердечных сокращений (ИСАДЧ= САД/ЧСС, САД= АДд _* (АДс-АДд)/ЧСС; -1 ).

Мониторинг нейромышечной передачиосуществляют с помощью монитора типа TOF-GUARD или TOF-WATCH по показателям акцелерограммы: Tw₁ (при однократной стимуляции, используемой при оценке блока деполяризующих миорелаксантов) и TOF (отношению величины четвертого ответа к первому на стимуляцию нерва, применяемой при недеполяризующих миорелаксантах). Диафрагма быстрее других периферических мышц восстанавливается после паралича. Вследствие этого даже полное исключение ответа на однократную и TOF-стимуляцию m. adductorpollicis не гарантирует от возможных движений диафрагмы, таких как икота, кашель. Поэтому для уверенности в параличе диафрагмы во время операции блокаду нужно поддерживать в такой степени, чтобы TOF в режиме РТС применительно к большому пальцу был равен нулю. При TOF=0,6 больной может поднять голову на 3 сек, но сила вдоха часто оказывается недостаточной; при TOF=0,7-0,75 больной может широко открыть глаза, удовлетворительно покашлять и поднять голову на 5 сек. При значениях TOF=0,8 и более жизненные возможности и сила вдоха в пределах нормы. Считают, что производить экстубацию и полностью переводить больного на спонтанное дыхание следует осуществлять, когда TOF составляет более 90%. Если экстубацию проводят при TOF 0,5 мл/кг × ч., при отсутствии полиурического состояния, например, при сахарным и несахарным диабете, тубулярном некрозе), свидетельствует об адекватной почечной перфузии. Нормальная тубулярная функция почек подтверждается следующими показателями: 1) индекс почечной недостаточности 500 мосм/кг Н₂ О; 4) соотношение мочевина плазмы/креатинин - >100; 5) креатинин мочи/креатинин плазмы >40. Подъем креатинина плазмы запаздывает на 12-24 ч от клинического момента повреждения почек.

2. Стадии наркоза

При введении в организм общих анестетиков установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которая наиболее четко проявляется при использовании эфира. Проявления наркотизации другими анестетиками развиваются аналогично, но их разделение по стадиям менее выражено. Знание клинической картины стадий помогает анестезиологу при проведении общей анестезии. Из предложенных классификаций наиболее широкое распространение получила классификация А. Гведела, модифицированная И.С. Жоровым.

Первая стадия – стадия анальгезии – начинается с момента вдыхания паров эфира и продолжается несколько минут, после чего наступает потеря сознания. Для этой стадии характерно постепенное угнетение сознания: вначале происходит потеря ориентации, речь становится бессвязной, наступает сонливость. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Частота пульса увеличена, артериальное давление несколько повышено. Дыхание учащено, неравномерно. Тактильная и температурная чувствительность сохранены, болевая ослаблена, что позволяет проводить кратковременные манипуляции.

Вторая стадия – стадия возбуждения – начинается сразу после потери сознания. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована, веки сомкнуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, появляются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Ресничный рефлекс отсутствует. Мышцы напряжены, тризм. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. При стимуляции гортани и глотки возможен ларингоспазм. Пульс частый, артериальное давление повышено. Дыхание частое, аритмичное. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сердца; иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, рвота.

Третья стадия – хирургическая, в которой выделяют четыре уровня.

Первый уровень хирургической стадии (III1) характеризуется тем, что на фоне спокойного сна еще сохраняется мышечный тонус, гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, несколько учащенное. Пульс учащен, артериальное давление на исходном уровне. Отмечаются медленные движения глазных яблок, зрачки сужены, реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен.

Второй уровень (III2). Глазные яблоки фиксированы, исчезает роговичный рефлекс, зрачки сужены, фотореакция сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен. Дыхание ровное. Пульс и артериальное давление на исходном уровне. Кожа розовая, слизистые влажные.

Третий уровень (III3). Появляются признаки токсического действия анестетика. Зрачок расширяется, фотореакция ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожа бледно-розовая. Мышечный тонус снижен. Дыхание становится диафрагмальным, учащается. Пульс учащается, артериальное давление снижается.

Четвертый уровень (III4). Является признаком передозировки и не должен допускаться в клинической практике. Характерно резкое расширение зрачков, отсутствие фотореакции. Сохраняется только диафрагмальное дыхание – поверхностное, аритмичное. Кожа бледно – цианотичная. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление резко снижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается терминальное состояние.

Четвертая стадия – стадия пробуждения. Она наступает после прекращения поступления анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания в обратном порядке.

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х.

Автор: Меркулова А.С., ветеринарный врач-анестезиолог Ветеринарной клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова.

Гарвардский стандарт мониторинга (Eichhorn et al.1986):
1. Определение АД и ЧСС каждые 5 мин.
2. Постоянный контроль ЭКГ.
3. Постоянный контроль газов крови.

Также существует минимальный набор мониторинга, обязательный для операционной:
- пульсоксиметр;
- капнометр;
- прибор для неинвазионного измерения АД;
- электрокардиограф.

Основные компоненты мониторинга

Пульсоксиметрия – это простой неинвазивный метод измерения процентного содержания гемоглобина, насыщенного кислородом (сатурации). От электронного блокаотходит датчик, который закрепляется либо на бесшерстном участке, либо на слизистой пациента. К примеру, это может быть слизистая языка. Дисплей электронного блока показывает процент гемоглобина, насыщенного кислородом, при этом каждый пульсовой удар сопровождается звуковым сигналом. Принцип работы пульсоксиметра. Источник света, расположенный в датчике пульсоксиметра, генерирует волны различной длины (650 и 805 нм). Свет частично поглощается гемоглобином; при этом степень абсорбции различается в зависимости от того, насыщен гемоглобин кислородом или подвергся восстановлению. Определив абсорбцию волн с различной длиной, процессор может рассчитать процентное содержание оксигемоглобина. Процессор зависит от пульсирующего кровотока и дает изображение кривой, которая демонстрирует его интенсивность. В тех случаях, когда кровоток замедлен (гиповолемия, вазоконстрикция), пульсоксиметр может оказаться неспособным выполнять свою функцию. Компьютерный блок пульсоксиметра отделяет пульсирующий кровоток от статических сигналов, исходящих из тканей и венозного русла, и выводит на дисплей лишь кривую артериального кровотока. Параллельно со снижением сатурации происходит уменьшение интенсивности звукового сигнала пульсовой волны. Размер пульсовой волны (относительно кровотока) отображается на дисплее в графической форме. Некоторые модели пульсоксиметров могут автоматически увеличивать размер пульсовой волны на дисплее при снижении кровотока. Звуковая тревога, как правило, включается при переходе частоты сердечных сокращений через предварительно установленные верхний или нижний пределы безопасности, а также при снижении сатурации кислорода менее 90%. Ниже границы этого уровня насыщения гемоглобина кислородом отмечается резкое снижение РаО2, что свидетельствует о серьезной гипоксии.

При снижении периферического пульсирующего кровотока, обусловленного периферической вазоконстрикцией (гиповолемия, гипотензия, холод, сердечная недостаточность, некоторые виды аритмий) или поражением периферических сосудов;
При венозном застое, особенно в случаях трикуспидальной недостаточности, что может занижать показания пульсоксиметра;
При появлении озноба (чаще всего это наблюдается при выходе из наркоза), движении пациента, смещении датчика;
При ибыточной или недостаточной внешней освещенности.

Пульсоксиметрия не может дифференцировать различные формы гемоглобина. Карбоксигемоглобин (гемоглобин, связанный с моноксидом углерода) идентифицируется пульсоксиметром как 90% содержания оксигемоглобина и 10% - восстановленного гемоглобина; таким образом, в данном случае пульсоксиметр переоценивает значения сатурации. Наличие в крови метгемоглобина также нарушает нормальную работу прибора;
при этом, несмотря на более высокую истинную сатурацию, показания пульсоксиметра будут ниже нормы (отмечается тенденция к снижению сатурации до 85%). В большинстве случаев необходимо поддерживать сатурацию более 95% (особенно это актуально у неврологических пациентов), однако у пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания и врожденными пороками сердца этот показатель может снижаться, что характеризует выраженность заболевания. Пульсоксиметры используются не только во время анестезиологического сопровождения при оперативных вмешательствах, но и при переходе с ИВЛ на спонтанное дыхание, помогая оценить адекватность оксигенотерапии. Также пульсоксиметры применяются при реанимации, при проведении диагностических исследований, таких как эндоскопическая диагностика, которая, в отличие от человеческой медицины, проводится под седацией. Пульсоксиметр являетсянезаменимым помощником анестезиолога, позволяющим повысить безопасность пациента и снизить риск гипоксии.
Пульсоксиметрия не дает информации об уровне СО2, поэтому имеет ограниченное значение при оценке состояния пациентов с дыхательной недостаточностью, связанной с задержкой СО2. В редких случаях показания пульсоксиметра могут отклоняться от реальных значений сатурации, поэтому, как и при любых методах мониторинга, их анализ должен сочетаться с клинической оценкой пациента. В то же время никогда не следует игнорировать показатели сатурации, свидетельствующие о наступлении гипоксии. Противопоказаний к пульсоксиметрии нет. Пульсоксиметр не нуждается в калибровке.

Одним из самых значимых параметров мониторинга при проведении любой, независимо от времени и сложности, операции является определение концентрации СО2 в конце выдоха. Этот параметр необходим для подтверждения адекватности вентиляции. Знание концентрации СО2 в конце выдоха позволяет проводить операции с помощью ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (в этом режиме проходит ряд неврологических операций). Многие потенциально опасные ситуации при наличии капнометра обнаруживаются на самых ранних этапах развития, предоставляя врачу-анестезиологу достаточное время для анализа и исправления развивающегося критического состояния пациента. При реанимационных мероприятиях значение СО2 и капнограмма помогут оценить всю процедуру и ее эффективность. Капнометр можно использовать как простой монитор дыхательных движений. При перегибании интубационной трубки, разгерметизации магистрали капнометр подает сигнал остановки дыхания. Если Pet CO2 увеличивается при переходе на спонтанное дыхание до 6-7% или выше и не приводит к восстановлению самостоятельных дыхательных движений, можно подумать о передозировке анальгетиков.

Быстро определить правильность интубации трахеи;
Быстро выявить нарушения в воздушном тракте (коннектор интубационной трубки, интубационная трубка, дыхательные пути) или в системе подачи воздуха (аппарат ИВЛ);
Объективно, непрерывно, неинвазивно контролировать адекватность вентиляции;
Распознавать нарушения в газообмене, легочном кровообращении и метаболизме;  обеспечить контроль безопасного использования малопотоковых наркозных методик с присущим им экономичным расходом ингаляционных анестетиков.
Уменьшить необходимость в частых рутинных анализах газа крови, так как тренд PetCO2 отражает тренд РаСО2. Газоанализ крови становится необходимым в случаях значимого отклонения тренда PetCO2.

Путь образования СО2 в выдыхаемом воздухе

Удаление СО2 зависит от следующих факторов:
- скорости метаболизма;
- легочного кровообращения;
- альвеолярной вентиляции;
- кислотно-основного состояния.
Нормокапния и нормовентиляция
При нормокапнии PetCO2 должно находиться в диапазоне 4.5-6.0 %. Такая вентиляция называется нормовентиляцией. При нормовентиляции легче распознать развитие критических ситуаций и восстановить спонтанное дыхание.

Таблица №1. PetCO2.

Гипокапния и гипервентиляция

Недостатки гипервентиляции:
- вазоконстрикция, приводящая к снижению коронарного и церебрального кровотока;
- избыточный дыхательный алкалоз;
- угнетение дыхательных центров.

Гиперкапния и гиповентиляция

Уровень PetCO2 выше 6.0% называется гиперкапнией. При наркозе гиперкапния чаще всего встречается при гиповентиляции, обусловленной низким уровнем дыхательного объема или частоты дыхания. На капнограмме это проявляется в том, что концентрация СО2 в фазе вдоха не падает до нулевого уровня. Несмотря на малую токсичность углекислоты, ее накопление сопровождается целым рядом патологических сдвигов и, соответственно, симптомов. Гиперкапния является первым признаком гиповентиляции и гипоксемии. Профилактика гиперкапнии предпочтительнее лечения.
При гиперкапнии можно наблюдать снижение АД, бледность и синюшность слизистых, периферический вазоспазм. Увеличивается сосудистая проницаемость, вследствие этого увеличивается выход К из внутриклеточного в интерстициальное пространство. Уменьшается осморезистентность эритроцитов. Изменения на ЭКГ: расширение QRS комплекса, снижение зубца R, увеличение амплитуды зубца Т - это результат метаболических нарушений в миокарде, где, кроме того, развиваются геморрагии и дистрофические изменения. В легких: формирование ателектаза и кровоизлияния. Головной мозг: расширение сосудов – отек – смерть. Гиперкапния во время наркоза компенсируется с помощью изменения режима вентиляции легких.

Согласно Гарвардским стандартам, оптимальный набор показателей для мониторинга следующий:

непрерывное снятие ЭКГ (иногда с дополнительным анализом сегмента ST на предмет ишемии миокарда);
фиксация АД и ЧСС каждые 5 минут;
контроль адекватности ИВЛ (путем аускультации, капнометрии, оценки газового состава крови);
контроль кровообращения (измерение АД в динамике, ЧСС, запись плетизмограммы, постоянная пульсоксиметрия);
слежение за герметичностью контура и сигнал тревоги при его дисконнекции;
контроль за уровнем кислорода и тревога при нижнем пределе его концентрации на высоте вдоха.

онкометрия;
термометрия;
волюметрия;
измерение концентрации ингаляционных анестетических препаратов;
фиксация глубины анестезии;
проверка нейромышечной проводимости;
проведение респирограммы.

Не все датчики могут быть использованы рутинно. Набор определяется врачом анестезиологом-реаниматологом для каждого конкретного пациента индивидуально. Это зависит от типа оперативного вмешательства и его повода, общего состояния больного, наличия заболеваний тех или иных систем организма, возраста, неблагоприятного анамнеза по анестезии.

Мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы.

Нарушения сердечной деятельности, в т.ч. остановки сердца и кровообращения, ишемия вплоть до инфарктов, аритмия и т.д. являются наиболее распространенными осложнениями анестезии. Поэтому за работой сердечно-сосудистой системы, важнейшей в организме, должно вестись постоянное наблюдение.
Для отслеживания состояния этой системы могут применяться разные приборы. Однако основными все равно остаются специализированные мониторы пациентов. Они могут регистрировать сердечные импульсы и выдавать кардиограммы, анализировать сегмент ST на предмет элевации и депрессии. Определяют аритмии, выявляют водителя ритма. Выдают сигнал тревоги – звуковой и визуальный – при обнаружении проблем.

АД фиксируется как неинвазивное (при помощи манжеты сфигмоманометра), так и инвазивное. Приборы мониторинга могут записывать график изменения АД, чтобы врач мог отследить его в динамике. АД измеряют и мониторы жизнедеятельности, и наркозно-дыхательные аппараты, причем как инвазивное, так и неинвазивное. Дополнительно оценивается сердечный выброс.

Специализированным прибором для снятия ЭКГ является электрокардиограф. Отделение анестезиологии и реанимации должно быть оснащено как стационарными, так и транспортировочными моделями. Они поддерживают запись кардиограммы в нескольких режимах, безопасны для пациента в плане электричества, точны и удобны в использовании.

Пульсоксиметрия – неотъемлемая часть мониторинга. Актуальные пульсоксиметры позволяют оценить содержание в крови кислорода и углекислого газа, уточнить ЧСС, провести плетизмографию. Прибор подает сигнал при низком уровне кислорода и резко изменившемся ЧСС. В операционной эти функции может выполнять хороший наркозно-дыхательный аппарат, а в отделении пульсоксиметр очень важен.

Мониторинг деятельности дыхательной системы.

Осложнения со стороны дыхательной системы тоже встречаются очень часто. Они актуальны, поскольку анестезия напрямую влияет на деятельность легких и всех остальных вспомогательных дыхательных структур.

При ингаляционной анестезии обязательно проводится аускультация. Она нужна, чтобы убедиться в проходимости дыхательных путей с обеих сторон. На этом ручные манипуляции заканчиваются, и начинают работать приборы.

Это мониторы жизнедеятельности, показывающие газовый состав крови, считающие ЧД и минутный объем вдоха и выдоха. Наркозно-дыхательные аппараты выступают волюметрами и газовыми анализаторами. В случае критически низкого содержания кислорода на пике вдоха, они могут подать звуковой сигнал, свидетельствующий о гипоксии и гиперкапнии больного.

Мониторинг корректности анестезии и ИВЛ, дополнительные показатели.

Наркозно-дыхательный аппарат фиксирует, герметичен ли дыхательный контур, и подает сигнал, если нет. Он контролируют собственную работу, функционирование мехов, клапанов и механизмов, объем и интенсивность вентиляции. Измеряется концентрация ингаляционных анестетиков, что дает возможность сохранять необходимую глубину наркоза. Этот показатель может быть определен BIS-монитором. Иногда применяется мониторинг нейромышечного напряжения (TOF-watch монитор).
Также современные приборы оснащены калькулятором доз. Это значит, что риск врачебной ошибки сведен к минимуму.

Происходит постоянное измерение температуры тела, может быть проведена оценка онкотического давления, записана респирограмма.

Введение в деятельность врача-анестезиолога мониторинга значительно снизило количество негативных эффектов от анестезии. Так, после начала применения пульсоксиметрии и капнографии частота смертей от гипоксии снизилась с 2,1 случая на 10 тысяч оперативных вмешательства до 1 случая на это же количество операций.

Данные показатели характеризуют такие величины, как рН, эффективность транспорта газов, шунтирование крови, кислородно-транспортную способность и доставку кислорода в ткани.

Кислород переносится в соединении с гемоглобином; доставка кислорода определяется величиной кровотока и количеством кислорода, связанного с гемоглобином. Расчет количества альвеолярного кислорода может быть сделан на основании уравнения:

Ра₀ = Fi₀ (Рб — 47) — Р_со /0,8, где Рб — барометрическое давление; 47 — вода, давление водяных паров; Fi₀ — фракция поглощенного кислорода.

Поглощение кислорода = артериальный транспорт кислорода — венозный транспорт кислорода = СИ • 13,9 • НЬ • (насыщение артериальной крови кислородом —насыщение венозной крови кислородом), где НЬ — гемоглобин, СИ — сердечный индекс.

Содержание кислорода = связанный кислород + растворенный кислород = НЬ • 13,9 • 0₂ + Р_0г— 0,003.

Частота возникающей потребности в исследовании газов крови зависит от клинической ситуации. Важно следить за тенденцией в динамике газов крови, чтобы можно было аргументированно предсказывать и устранять острую дыхательную декомпенсацию. Мониторирование содержания углекислого газа в остаточном объеме может быть крайне важным диагностическим инструментом при различных клинических ситуациях, включая злокачественную гипертермию, тромбоэмболию легочной артерии и падающий сердечный выброс.

Деятельность сердечно-сосудистой системы при острой патологии.

Оценка кислородного транспорта (или доставка кислорода из атмосферы к митохондриям клеточной массы тела) может быть использована как наиболее важный показатель мониторинга, характеризующий конечный выход больного из рассматриваемой патологической ситуации. Период непосредственно после острой травмы характеризуется понижением .потребления кислорода (V кислорода), которое может быть меньше нормы. Вслед за периодом первоначального оживления (реанимации) отмечается быстрое увеличение V кислорода. Таким образом, увеличение системного V кислорода является характерной реакцией на травму.

Уровень плазменного лактата.

Клиницист может использовать показатель уровня лактата в крови для обнаружения участков тканей в организме, где нарушена тканевая перфузия. Тканевая гипоксия стимулирует анаэробный метаболизм с последующей гиперпродукцией лактата.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ.

Наиболее частым показанием к проведению катетеризации центральной вены служит потребность в надежном венозном доступе для проведения жидкостной терапии, введения лекарств, парентерального питания и монито-рирования центрального венозного давления.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ.

Данные клинического наблюдения и их интерпретация у критически больного пациента могут быть не вполне объективны. Катетеризация a. pul-monalis позволяет осуществить качественный скачок в получении физиологической информации о больном, который находится в критическом состоянии и нуждается в проведении адекватной терапии. Вообще говоря, такая манипуляция показана в том случае, если полученная впоследствии информация будет способствовать принятию оптимального решения по терапии данного больного (табл. 12.3).

Таблица 12.3. Клинические ситуации, при которых рекомендуется провести катетеризацию a. pulmonalis.

Шок, несмотря на проведение обдуманной адекватной жидкостной терапии
Олигурия, которая сохраняется, несмотря на проведение обдуманной адекватной жидкостной терапии
Для оценки эффекта увеличения внутрисосудистого объема на деятельность сердца
Для выделения сердечно-сосудистого компонента из дисфункции организма, затрагивающей множественные органы и системы

Хирургические

Предоперационная оценка и лечение в ходе операции у больных с хирургическим риском
У пациентов, которым требуется обширное вмешательство на сердце и магистральных сосудах
Послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения Полисистемная травма Тяжелые ожоги

Для дифференциации низкого АД (РДСВ) и кардиогенного отека легких
Для оценки эффекта энергичной поддерживающей терапии системы дыхания больного на состояние его сердечно-сосудистой системы

Инфаркт миокарда, осложненный расстройством полостной функции сердца или отеком легких
Лечение нестабильной стенокардии путем введения нитроглицерина внутривенно
Ситуация с застойной сердечной недостаточностью, не реагирующей на простую терапию (для управления преднагрузкой и терапией вазодилататорами)
Легочная гипертензия (для диагностики и мониторирования лекарственной терапии)

Мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы.

Необходимо сделать два важных замечания, касающихся физиологии кровотока. Сердечный выброс, взятый изолированно, не является показателем сократительной способности миокарда, а АД не является индикатором объемного кровотока.

Сердечный выброс (СВ) — реальная масса крови, выбрасываемая сердцем, соотносится с ударным объемом и частотой сердечных сокращений и определяется величинами преднагрузки и постнагрузки.

Посгпнагрузка — это импедансная величина по отношению к систолическому выбросу сердца с учетом сосудистого сопротивления, АД и вязкости крови. Преднагрузка — это степень растяжения мышечного волокна в результате наполнения желудочков кровью во время диастолы.

Определение у кровати больного таких основных гемодинамических показателей, как сердечный выброс и давление заклинивания a. pulmonalis, важно для рационального лечения хирургического больного, находящегося в критическом состоянии.

Катетеризация a. pulmonalis катетером Свана—Ганца входит в настоящее время в обычную практику. Давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) соответствует величине давления в левом предсердии и измеряется на расстоянии от кончика катетера до левого предсердия. Факторы, которые могут влиять на ДЗЛА, включают патологию митрального клапана, патологию легких, сниженную податливость желудочков и фактор вентиляции под положительным давлением в конце выдоха.

Результаты исследования содержания кислорода в центральной вене являются наиболее важной информацией, получаемой при катетеризации a. pulmonalis. Содержание кислорода в смешанной венозной крови отражает уровень, до которого организм использует кислород крови. У хирургических пациентов, находящихся в критическом состоянии, эта величина не коррелирует с результатами индивидуальных определений напряжения кислорода в тканях, а только отражает общий баланс между потреблением и доставкой 0₂ в конкретном участке организма. Недавним достижением явилось создание фиброволоконных световых катетеров для длительного исследования насыщения кислородом смешанной венозной крови в a. pulmonalis.

Таким образом, цель мониторирования гемодинамики заключается в выяснении вопроса: доставка кислорода в ткани соответствует или превышает их метаболические потребности (табл. 12.4).

МОНИТОРИРОВАНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ.

Результаты физикальных исследований не позволяют высказаться уверенно о наличии повышенного внутричерепного давления (ВЧД), поэтому единственный выход из положения — это прямое исследование данного показателя.

МОНИТОРИРОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЫХАНИЯ.

Мониторирование показателей вентиляции и газообмена у хирургического больного в критическом состоянии весьма важно при решении вопроса о необходимости проведения вспомогательной вентиляции. Оценка реакции на терапию позволяет проводить вентиляцию в оптимальном режиме и объективно указывать время прекращения мониторирования.

МОНИТОРИРОВАНИЕ ВЕНТИЛЯЦИИ.

Некоторые показатели легочного объема целесообразно исследовать при мониторировании вентиляционной функции организма больного, находящегося в палате интенсивной терапии (ПИТ). Сюда входят: дыхательный объем, жизненная емкость легких, минутный объем и объем мертвого пространства.

Таблица 12.4. Характеристика деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

1. Определить площадь поверхности тела (ППТ), используя показатели роста и массы тела и соотнося их с картой ППТ (показатель ППТ используется, чтобы полученные функциональные величины сравнить с размерами тела пациента)

2. Определить величину сердечного выброса, используя средний показатель из 5 измерений (10 мл D₅W, введенные в прокси-мальный участок)

4. Получить образец смешанной венозной крови (используя шприц с раствором гепарина) из дистального отдела катетера в a. pulmonalis, спустя 2-3 мин поместить образец в газоанализатор и оксиметр

Продолжение табл. 12.4

8. Исследовать общее систолическое и диастолическое артериальное давление или среднее артериальное давление (СрАД = ДАД + ‘А, (САД — ДАД)

9. Исследовать систолическое и диастолическое артериальное давление или среднее артериальное давление в a.pulmonalis

13. Также должны быть отмечены лекарства, воздействующие на сердечно-сосудистую систему, и результаты исследования уровня лактата

Неинвазивное мониторирование.

По мере совершенствования медицинской электронной аппаратуры информация может быть получена при использовании неинвазивной пульсовой оксиметрии, мониторирования конечного содержания углекислоты в дыхательном объеме, при эхокардиографии (ЭхоКГ) и вычерчивании графиков метаболических кривых.

Суммарная информация по некоторым из указанных исследований представлена в табл. 12.5.

Таблица 12.5. Некоторые показатели, характеризующие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

1. Сердечный индекс (СИ) = СВ/ППТ (прямой показатель гемодинами-ческой деятельности, объема крови, выбрасываемого желудочком в 1 мин)

2. Ударный индекс (УИ) = СИ-1000/ЧСС (средний объем, выбрасываемый желудочком сердца с каждым сокращением)

3. Индекс системного сосудистого сопротивления = СрАД — ЦВД -80 (общепринятый показатель сопротивления гкровотоку в системной циркуляции);

4. Индекс легочного сосудистого сопротивления = ЛСрАД — ДЗЛА *80 (показатель сосудистого сопротивления в русле a. pulmonalls, расчет как для ИССС)

( 1 ,39 мл 0₂ может связываться с 1 г НЬ, хотя использ) ются также показатели 1,34 и 1,36; 0,003 — коэффициент растворимости кислорода)

5. Содержание О₂ в артериальной крови = (НЬ • 1,39 • Hba_Q ) + (Ра_п • 0,003), где НЬа_п — 2 насыщение артериальной крови кислородом, Ра0₂ — артериальное Р0₂

6. Содержание 0₂ в смешанной венозной крови = (НЬ • 1,39 • НЬв₀ ) + + (Рв_п • 0,003), где НЬв₀ = насыщение смешанной венозной крови 0₂, Рв0₂ — Р0₂ смешанной венозной крови.

7. Артериовенозная разница по кислороду: (А-В)0₂ разн. = Сод. арт. 0₂ — Сод. вен. О₂ (измерение разности в содержании 0₂ между артериальной и венозной кровью)

8. Транспорт кислорода = = Сод. 0₂ • СВ • 10, где СВ — сердечный выброс. Расчет: а) перенос О₂ арт. кровью по Сод. арт. О₂; б) перенос 0₂ смеш. вен. кровью по Сод. вен. 0₂; в) 10 — коэфф. для пересчета мл О₂/100 мл крови в мл 0₂/л крови (D_Q — доставка (снабжение) или транспорт 0₂, соответствует тотальной доставке 0₂ в ткани)

9. Потребление кислорода: А, индексированное = (Сод. арт. 0₂ — Сод. вен. 0₂ • СИ • 10) = арт. трансп. 0₂ — вен. трансп. 0₂ = = СИ • 13,9 • НЬ (нас. арт. О₂ — нас. вен. 0₂); Б, неиндексированное, использование вместо СВ Vо (250 мл /мин) = Сод. (а-в) О₂ * СВ * 10 (кислород, извлекаемый тканями из арт. крови в ед. времени)

10. Альвеолярный 0₂ (альв.О₂) = = FI (760-47) — Р /0,8, где 760 — барометрическое давление, 47 — давление водяного пара, 0,8 — дыхательный коэффициент

12. Содержание 0₂ в легочных капиллярах = связан. 0₂ + раствор. 0₂ = = (НЬ • 1,39 • НЬ₀ ) + (альв.Ра₀ • 0,003). а) принять Hb_Q = 2 100%, или 1,0; б) рассчитывать альв. P_Q больше в 10 раз (содержание 0₂ в крови, которая перфузирует вентилируемую альвеолу, когда Pa_Q достаточно для полного насыщения НЬ)

13. Шунтирование или примесь венозной крови = Qs/Qt = = (Сод.С0₂ — Сод.арт.0₂) /(Сод.С0₂ — Сод. вен. О₂); a) Q — сердечный выброс (СВ); б) S — шунт; в) t — тотальный. Фракция СВ в идеальном легком не оксигенирована

Читайте также: