Смерть как стадия жизни опыт паллиативного лечения реферат
Обновлено: 05.07.2024
Как продолжать жизнь с паллиативным статусом
Жизнь с заболеваниями, угрожающими жизни, требует большого напряжения и упорства. Это касается не только пациентов, но и их семей: родных и близких. Часто пациенты и их родные говорят о лечении, как о "борьбе" с болезнью. И несмотря на трудности этого пути, опыт объединения против заболевания иногда позволяет острее ощутить семейные узы, любовь и сплоченность.
Однако, к сожалению, не всегда такое лечение приводит к полной победе. Тогда помощь пациенту становится ориентированной на поддержание максимально достойного уровня жизни, и купирование симптомов. В таком случае принято говорить о паллиативном статусе пациента.
И пациент, и близкие ему люди нередко страшатся услышать от врача, что лечение больше не предполагает выздоровления. Когда приходится столкнуться с этой информацией, люди испытывают отчаяние, переживают шок и эмоциональную боль. Это трудная для самого человека, но вполне нормальная реакция на трудные события.
Но хотя переход в паллиативный статус означает, что лечение больше не может быть нацелено на выздоровление пациента, он не означает, что жизнь пациента обрывается сию минуту. Даже в ситуации возможной скорой смерти человека, у него есть некоторое время, которое он может быть здесь, жить, находиться среди родных. И хотя неопределенность и усталость от пройденного пути часто сопровождает родных и самого пациента, возрастает ценность каждого дня жизни, обостряются чувства, ощущение связи с близким человеком, значимость совместно проведенного времени.
Но есть и ряд факторов, которые могут дополнительно омрачать этот особый период жизни семьи, когда в ней есть человек живущий с паллиативным статусом.
Что же мешает?
В первую очередь, это физическая боль, если она не взята под контроль, а также трудности самостоятельного ухода за пациентом в домашних условиях. Однако, не только медицинская сторона жизни имеет значение.
Рассмотрим некоторые из психологических факторов, которые могут негативно влиять на жизнь семьи и самого пациента, усугублять страдания.
Запрет на открытое обсуждение темы болезни и близости смерти.
Замалчивание, табуирование темы умирания может негативно сказываться как и на эмоциональном состоянии пациента, так и на отношениях в семье.
Невозможность открыто обсуждать смерть вынуждает пациента прятать чувства, связанные с его состоянием в настоящий момент, а близких - скрывать свое горе и открытое переживание любви. Запрет на разговор о смерти и болезни заставляет каждого переживать трудные чувства в одиночестве, может лишить напутствия и важных признаний.
Восприятие паллиативного статуса как факта смерти.
Иногда горевание охватывает близких и самого болеющего целиком, "выбивая" из жизни. Прекращение больным любой деятельности, нежелание включаться в повседневность - так может выглядеть это со стороны. Если человек имеет некоторые физические силы, находится в сознании, избавлен от постоянной боли, то такая реакция требует внимания и изменений. Близкие же тоже могут обнаружить в себе "стыд на радость", ощущать, что они "должны" горевать или быть погруженными в переживание смерти, хотя родной человек еще жив. Состояние, когда любое удовольствие от жизни в период болезни родного человека кажется неприемлемым, ощутимо омрачает жизнь семьи.
Гиперопека по отношению к пациенту.
Конечно, пациент нуждается в помощи и уходе. Но порой тревога за него заставляет близких заботиться сверх меры. В крайнем выражении забота приобретает форму лишения самостоятельности. Такая установка близких приводит их к крайней усталости, а самого пациента - к еще большей пассивности, чем требует болезнь и лечение.
Отсутствие заботы близких о самих себе.
Еще один коварный фактор. Игнорирование родными своих личных потребностей неизбежно вызывает истощение.
Тогда состояние близких болеющего омрачено еще более большим спектром трудных эмоций. Эмоциональная "слитость" с больным членом семьи, желание быть всегда рядом, невозможность делегировать ответственность специалистам приводят к выгоранию. Симптомы выгорания - это и апатия, и раздражение, и физическое отсутствие сил и парадоксальная невозможность расслабиться. В этом состоянии крайне сложно быть рядом с больным родственником и ценить время, проведенное с ним. На этом фоне часто проявляется и чувство вины, долго не проходящее потом. Важно знать, что это состояние проще предупредить, чем выходить из него после.
Что помогает?
Как следует из вышесказанного, важно выработать стратегию, поддерживающую силы родных, достоинство пациента и способность совместно радоваться.
Важно акцентировать внимание на том, что помогает сохранять личные ресурсы в это время. Иногда это проще сделать при участии специалиста-психолога.
Сохранение пациентом посильной деятельности, точки самостоятельного контроля над жизнью.
Это могут быть самые небольшие действия, как умывание или прослушивание аудиокниги в течение 5-10 минут. Но даже они могут быть опорой в сохранении удовлетворения от себя.
Акцент на удовольствии.
Непростой на практике, но критически необходимый пункт. Когда в жизни много трудностей и страдания, необходимо хотя бы отчасти уравновесить их радостью. К тому же именно удовольствие - источник пополнения психических ресурсов для любого человека.
Включенность в повседневность.
Несмотря на то, что иногда мысли о будущем или прошлом захватывают с головой, способность жить сегодняшним днем и находить в нем интересные моменты может быть поддержкой для семьи.
Кроме того, внимания требуют и личные текущие дела, обязанности и планы каждого члена семьи. От них не стоит отказываться без крайней необходимости.
Для пациента также полезно переключать внимание с болезни и ее тягот на жизнь вокруг.
Узнавание новостей, сохранение интереса к внешнему миру - помогут сделать время жизни интереснее, насыщеннее.что.
Подведение итогов пути. Благодарность прошлому и себе.
При возможности открыто обсуждать с семьей тему смерти, у пациента появляется возможность осмыслить прошлое, оживить его в беседе, сохранить его и пережить разные чувства. Не все из них могут быть тяжелыми, важно дать место и светлым эмоциям и впечатлениям.
Позиция сопровождения близкими пациента, даже в умирании.
При условии, что у родных есть эмоциональные силы, они могут разделить с пациентом его путь, даря друг другу бесценную возможность быть рядом до конца и полноценно попрощаться.
Сохранение человеческого достоинства в условиях болезни и лечения.
Забота родных о самих себе и посильная самостоятельность пациента помогают чувствовать больше энергии, уважения к себе, а также освобождает место для простого общения друг с другом.
Как близким поддержать самих себя?
В период ухода за близким человеком с паллиативным статусом, даже при самых лучших условиях, родные тратят очень много сил и ресурсов, ухаживая за пациентом и готовясь к принятию утраты. Необходимо уметь поддержать себя и для этого полезно сохранять акцент на своем личном будущем. Это требует понимания и принятия того факта, что после смерти родного человека, жизнь остальных членов семьи и друзей продолжится и по-прежнему будет стоить внимания, усилий, вложений. Кроме того, как мы уже говорили, способность радоваться, заниматься своими личными делами, получать удовольствие и удовольствие от занятий, помнить о своих личных потребностях может быть очень важным для сохранения психологического равновесия рядом с болеющим родным человеком. Поэтому планирование своего времени так м образом, чтобы оно предполагало личное время, приятные дела, инвестиции в планы на будущее не только не вредно, но и необходимо.
Чем может быть полезна поддержка психолога?
Безусловно, все то, о чем мы говорили выше организовать и сделать самостоятельно может быть крайне непросто. Иногда заботы в семье не оставляют сил для самостоятельных изменений ситуации, а тяжелые переживания могут словно парализовать. Тогда может быть уместно участие психолога.
Специалист окажет бережную профессиональную помощь в адаптации к ситуации, ее переменчивости, ее трудности; поможет организовать время для каждого из членов семьи с учетом потребностей, принять опыт и прожить эмоции. Принимать помощь - очень важно своевременно, это позволит справляться в сложные жизненные периоды и легче адаптироваться в будущем.
Исследование процесса медикализации смерти, показатели приближения кончины. Главные проблемы жизнеподдерживающего лечения. Характеристики современных биотехнических и реанимационных средств. Виды эвтаназии, полемика по вопросу о моральности ее применения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | реферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 12.04.2015 |
| Размер файла | 26,1 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ПРОБЛЕМЫ СМЕРТИ И УМИРАНИЯ В БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКЕ
1. Процесс медикализации смерти и проблемы жизнеподдерживающего лечения
Прекрасно понимая неизбежность смерти, люди, тем не менее, пытались осмыслить ее феномен с философской, биологической, религиозной и медицинской точки зрения.
Другая сторона процесса медикализации смерти появилась позднее - это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. Ныне, особенно в городах, люди и рождаются и умирают преимущественно в медицинских учреждениях. В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, просто не знают, как им себя вести и что следует делать.
Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествующих времен медицинскому работнику все чаще приходится иметь дело со смертью и процессом умирания. Процесс умирания, часто довольно длительный, теперь контролируется медицинским персоналом и становится не просто естественным событием, а событием в определенной мере искусственным, обусловленным решениями, принимаемыми людьми. Медицина, вооруженная современными техническими возможностями и средствами, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимо больному продолжать существование сколь угодно долго.
Таким образом, в результате медикализации смерти в настоящее время врачи оказались непосредственно вовлечены в трагическую, сложную, наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования.
Современный научно-технический прогресс заставил медиков искать альтернативу кардио-респираторным критериям смерти, на которых покоились традиционные нормы медицинской деятельности. Важность поиска и определения новых критериев смерти очевидна, ведь с помощью современных биотехнических средств (например, аппаратов искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких), появилась возможность спасать людей, которые прежде были обречены.
Новый критерий смерти был выработан в Гарварде в 1968 году. Этот критерий основывается на необратимом прекращении деятельности мозга, а не сердца и легких как было ранее. Необходимость выработки нового критерия смерти была обусловлена с одной стороны тем, чтобы сделать возможным прекращение бессмысленного лечения, а с другой стороны, как медицинские, юридические и моральные основания забора органов для трансплантации.
Россия приняла критерии смерти мозга, предложенные ВОЗ, по которым смерть человека связывается с необратимым поражением мозга, как субстрата личности, определяющего его социальную сущность и телесное функционирование. Однако следует отметить, что дискуссии вокруг нового критерия смерти продолжаются в обществе и по сей день. Аргументы противников утверждения нового критерия смерти сводятся к следующему, во-первых, до сих пор и в обществе и среди специалистов нет единства по вопросу, что такое человек, что такое сознание, что такое личность. Следовательно, на основе этих понятий нельзя дать ни четкого определения, ни такого критерия смерти, который понимался бы всеми одинаково. Во-вторых, проблема обостряется тем обстоятельством, что нельзя исключить возможность ошибки при констатации смерти мозга.
Кроме того, что под влиянием прогресса в сфере медицинских технологий обществу приходится переосмысливать определение и критерий смерти, немало моральных проблем возникает в связи с тем, что эти технологии позволяют существенно продлевать жизнь человека. Но иногда существенное продление жизни человека с помощью современных медицинских средств, представляет собой не что иное, как весьма длительный, растянутый на годы процесс умирания. И здесь возникает естественный вопрос: до каких пределов следует врачам вести борьбу за жизнь пациента, если исход этой борьбы уже предопределен и в лучшем случае лишь может быть отсрочен? У этого вопроса на сегодняшний день нет единственного и очевидного для всех ответа.
Система здравоохранения, оснащенная реанимационной техникой, уже не способна отказаться от ее применения, в ряде случаев превращая своих пациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлением умирания становится такой тонкой, что смерть оказывается длительным механизированным процессом, который технологически может продолжаться до 10 лет.
К этому следует добавить проблему отчуждения, которое испытывает человек, умирая в больнице, вдали от родных и близких, домашней обстановке, к тому же отгороженный от медперсонала мертвой стальной техникой. А это является реальностью для очень многих людей.
Термин эвтаназия понимается ныне: как ускорение смерти тяжело и неизлечимо больного, осуществляемое по его воле или по воле уполномоченных им близких.
Добровольная эвтаназия осуществляется по просьбе компетентного пациента. Недобровольная проводится с некомпетентным пациентом на основании решения родственников, опекунов и т.п. Непреднамеренная эвтаназия совершается без согласования с компетентным лицом. При этом под компетентностью понимается способность пациента принимать решение.
И в обществе, и среди специалистов на сегодняшний день нет единства по вопросу о допустимости и моральности применения активной эвтаназии
Те, кто выступают в защиту эвтаназии, обычно обосновывают свою позицию следующими доводами:
1) Человеку должно быть предоставлено право самому определять границы своего существования;
2) Человек должен быть защищен от жестокого и негуманного лечения. Действительно, если пациенту приходится переносить тяжелые и непрекращающиеся боли, чувство сострадания может подсказать и такой выход, как эвтаназия;
3) Человек имеет право быть альтруистом. Не заставлять страдать его близких, наблюдающих его мучения, уберечь их от напрасных финансовых трат на заведомо безнадежное лечение;
Противники активной эвтаназии считают, что:
1) Активная эвтаназия есть покушение на непреходящую ценность, каковой является человеческая жизнь. Данная ценность глубоко укоренена в культуре и является очень и очень сильным моральным требованием. Легализация какой-либо практики уничтожения человеческой жизни, чревата глубочайшим потрясением всего нормативно-ценностного порядка, только благодаря существованию, которого люди и продолжают оставаться людьми.
2) Возможность диагностической и прогностической ошибки врач.
4) Наличие эффективных болеутоляющих средств.
5) Риск злоупотреблений со стороны персонала. Речь идет о том, что в случае, если активная эвтаназия будет узаконена, у медицинского персонала будет возникать искушение использовать ее не только исходя из интересов и желаний пациента, сколько из других, гораздо менее гуманных соображений.
Проблема эвтаназии остается одной из чрезвычайно сложных проблем современной биоэтики. Решения этой проблемы нет сейчас и, по-видимому, не предвидится в ближайшем будущем - во всяком случае, такого решения, которое смогло бы удовлетворить большинство заинтересованных лиц.
Право на смерть рассматривается в современном обществе двух контекстах: как право человека самостоятельно определять границы своего существования (эвтаназия) и как право на достойную смерть (культура смерти и умирания).
Следует отметить, что у эвтаназии имеется аналогия с абортом. В обоих случаях происходит убийство людей. Причины, по которым принимается столь нелёгкое и драматичное решение, нередко похожи. Попробуем провести аналогию, сама по себе она является сильным в нравственном отношении аргументом (табл.).
Паллиативная медицинская помощь: от истоков до cовременности. Часть 1
12.01.2022 Елена Яковлева, заведующая кафедрой поликлинической терапии БГМУ, кандидат мед. наук, доцент; Ольга Мычко, начальник отдела планирования и организации паллиативной медицинской помощи РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, главный внештатный специалист Минздрава по паллиативной медицинской помощи (взрослому населению). 12.01.2022 !-->
Ежегодно в паллиативной медицинской помощи (ПалМП) нуждаются 40 млн человек, но получают ее лишь около 14 % из них. По оценке экспертов ВОЗ, 85 % нуждающихся — пациенты с онкозаболеваниями.
Актуальность
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации паллиативной помощи, пациенты паллиативной службы в 60 % случаев имеют онкопатологию, в 40 % — другие хронические прогрессирующие неизлечимые заболевания (сердечно-сосудистые, хронические респираторные, СД, почечная недостаточность, хронические заболевания печени, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, СПИД и т. д.).
Вместе с тем ВОЗ рекомендует увеличивать объемы ПалМП для второй категории пациентов, используя сестринский уход как основной инструмент в организации долгосрочной помощи не только в организациях здравоохранения, но и в учреждениях соцзащиты.
Важно отметить, что каждый третий пациент, нуждающийся в паллиативной медицинской помощи, — пожилой и одинокий человек. По оценочным данным экспертов ВОЗ, к 2050 году численность людей старше 60 лет увеличится в 2 раза.
Таким образом, потребность в данном виде медпомощи будет и далее возрастать из-за нарастающего бремени неинфекционных заболеваний и старения населения.
Исторические аспекты
ПалМП получила активное развитие в 1950-х годах, что связано как с развитием фарминдустрии, так и с более детальным пониманием духовных и социальных проблем умирающих пациентов и их семей. Определение принципов и формирование ПалМП в отдельный вид помощи реализовалось в 1980–1990-е годы.
В 1879 году в Дублине (Ирландия) Орден сестер милосердия, основанный Марией Айкенхэд, открыл хоспис Святой Маргариты (в 1950-м переименован в хоспис Святой Маргариты Шотландской). Всю свою жизнь Мария Айкенхэд посвятила служению бедным, больным и умирающим, совершенствуя работу общины и расширяя сферы благотворительной деятельности. Это стало основанием для Римской католической церкви рассматривать вопрос о ее канонизации.
Мы не хотим говорить о наших больных как о простых “случаях из нашей практики”. Мы осознаем, что каждый из них — это целый мир со своими особенностями, своими печалями и радостями, страхами и надежами, своей собственной жизненной историей, которая интересна и важна для самого больного и небольшого круга его близких. Нередко в эту историю посвящают и нас.
Эти так называемые живые отчеты до сих пор востребованы специалистами по паллиативной помощи, ибо они в полной мере дают представление о духе и философии хосписной помощи.
Именно в Доме Святого Луки (с 1921 года — Госпиталь Святого Луки) длительное время работала Сесилия Сандерс — родоначальница современного хосписного движения. Эта женщина прошла долгий путь от медсестры-волонтера и социального работника до врача. Она посвятила свою профессиональную и личную жизнь оказанию помощи больным с далеко зашедшими прогрессирующими заболеваниями, изучению их психологии и страданий.
Сесилия Сандерс впервые заговорила о проблеме ужасающего дефицита в удовлетворении потребностей умирающих пациентов и их семей и дала ответ, как его восполнить. В центре ее внимания всегда были индивидуальные и единственные в своем роде нужды каждого пациента и его близких.
Этот период (1940–1950-е годы) ознаменован появлением ряда важнейших лекарственных препаратов, в том числе психотропных веществ, антидепрессантов и нестероидных противовоспалительных средств. К этому времени был достигнут прогресс в понимании природы боли при раке и роли опиоидов в купировании болевого синдрома.
Следует отметить, что наблюдалось значительное сопротивление к применению опиоидов со стороны пациентов, вызванное отсутствием информированности и необоснованными страхами. Преувеличенное беспокойство по поводу таких вопросов, как развитие зависимости, пристрастия, толерантности и угнетения дыхания тормозили их должное использование в медпрактике. Эти опасения имели место в равной степени как среди медработников, так и среди населения. Часто наблюдалось непонимание преимуществ терапевтического использования данных средств из-за потенциальной возможности злоупотребления ими.
В некоторых странах использование опиоидов было запрещено законом, в других — разрешалось, но их доступность затруднялась чрезмерными бюрократическими ограничениями.
Усилиями Сесилии Сандерс в 1967 году был организован хоспис Святого Кристофера — первый современный хоспис, включающий стационар и выездную службу . Он являлся одновременно больницей, научным и учебным заведением. Здесь проводили исследования, готовили будущих специалистов паллиативной медицины. При создании хосписа Сесилия Сандерс учитывала все мелочи, особое внимание придавая окружающему пейзажу. Она считала, что на фоне смерти каждый кустик и каждая травинка способны превратиться для пациента в нечто наделенное смыслом и важностью. Хоспис Святого Кристофера стал образцом для хосписов нового поколения.
Сесилия Сандерс формулировала 3 главных принципа паллиативной помощи:
- внимание ко всем симптомам пациента, а не только к боли;
- необходимость уменьшения душевных страданий пациента;
- создание безопасной и комфортной обстановки.
Она активно распространяла свои идеи и получила поддержку во всем мире: хосписное движение быстро охватило Европу и Америку. Медработники со всех континентов учились в хосписе Святого Кристофера и применяли вновь приобретенные знания и опыт в своих странах. В 1972 году был открыт хоспис в Кракове (Польша), а в 1975-м — в Монреале (Канада).
В России первый хоспис появился в 1990 году в Санкт-Петербурге благодаря врачу-психотерапевту Андрею Гнездилову, возглавившему это медучреждение, и английскому журналисту, бывшему заключенному ГУЛАГа Виктору Зорзе, ставшему активным участником хосписного движения после смерти от меланомы его 25-летней дочери. Спустя 4 года открыт хоспис в Москве во главе с Верой Миллионщиковой.
Международные принципы
Паллиативная помощь — это предотвращение и облегчение страданий любого рода (физических, психологических, социальных или духовных), испытываемых взрослыми людьми и детьми, живущими с медицинскими проблемами, ограничивающими срок их жизни (ВОЗ, 2018).
Паллиативная помощь — подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов (взрослых и детей) и их семей, которые сталкиваются с проблемами, связанными с угрожающим жизни заболеванием. Этот подход направлен на предотвращение и облегчение страданий благодаря раннему выявлению, правильной оценке и лечению боли и иных проблем. Он способствует сохранению достоинства, качества жизни и адаптации к прогрессирующим заболеваниям путем использования наиболее достоверных фактических данных.
Одним из наиболее частых и серьезных симптомов, испытываемых пациентами, нуждающимися в паллиативной помощи, является боль.
Например, 80 % пациентов со СПИДом или раком и 67 % пациентов, страдающих от сердечно-сосудистых заболеваний или ХОБЛ, будут испытывать в конце жизни болевой синдром средней и высокой интенсивности.
Важную роль в лечении боли и других симптомов, причиняющих физическое страдание, связанных со многими хроническими прогрессирующими состояниями, играют опиоидные анальгетики. По мнению экспертов ВОЗ, лекарственные средства, используемые для оказания паллиативной помощи, включая обезболивающие, должны входить в перечень основных лекарственных средств для взрослых и детей и быть доступны для всех, кто в них нуждается.
ПалМП охватывает период от момента постановки диагноза неизлечимого заболевания до конца периода тяжелой утраты. Длительность его может варьировать от нескольких лет до недель или (реже) дней. Терминальная помощь как составляющая часть паллиативной оказывается пациенту в период, когда смерть неизбежна и произойдет в течение последующих нескольких часов или нескольких дней.
Принципы паллиативной помощи:
- обеспечивает избавление от боли и других симптомов;
- утверждает жизнь и считает умирание естественным процессом;
- не имеет намерения ни приблизить, ни отсрочить наступление смерти;
- включает в себя психологические и духовные аспекты помощи пациенту;
- предлагает систему поддержки, позволяющую пациенту жить насколько возможно активно до самой смерти;
- предлагает систему поддержки родственникам пациента во время его болезни и в период тяжелой утраты;
- для удовлетворения всех нужд пациента и его семьи использует командный метод работы, в том числе при необходимости психологическое консультирование в период тяжелой утраты;
- повышает качество жизни пациента и может оказать положительное влияние на течение заболевания;
- начинается на ранних стадиях болезни в совокупности с другими методами лечения, направленными на продление жизни, такими как химиотерапия, радиотерапия, и включает исследования, необходимые для лучшего понимания и купирования неприятных клинических осложнений.
ВОЗ с начала 1980-х годов развивает глобальную инициативу по обеспечению доступности и качества обезболивания и ухода для пациентов с прогрессирующими и неизлечимыми заболеваниями по всему миру.
Деятельность и направление развития ПалМП на международном уровне определены документами ВОЗ (1982, 1990, 2004, 2018), Барселонской (1996), Корейской (2005) и Венецианской (2006) декларациями, а также Международной программой развития паллиативной помощи Европейского противоракового общества (2004) и Будапештскими обязательствами Европейской ассоциации паллиативной помощи (2007).
В 2014 году первая в истории глобальная резолюция по паллиативной помощи, WHA67.19, призвала ВОЗ и государства-члены улучшить доступ к паллиативной помощи как одному из основных компонентов системы здравоохранения, уделяя особое внимание первичной медико-санитарной помощи и оказанию помощи на уровне местных сообществ и на дому.
В Глобальном плане действий ВОЗ по профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ) и борьбе с ними на 2013–2020 годы паллиативная помощь прямо признается частью комплекса услуг, оказание которых необходимо при НИЗ. В 2011 году в Политической декларации Совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике НИЗ и борьбе с ними правительства стран признали необходимость улучшения доступа к паллиативной помощи, а доступ к опиоидным обезболивающим средствам включен в число 25 показателей глобальной системы мониторинга НИЗ.
Все люди, независимо от дохода, вида заболевания или возраста, должны иметь доступ к установленному на государственном уровне комплексу основных услуг здравоохранения, включая паллиативную помощь.
Паллиативная помощь включена в определение всеобщего охвата услугами здравоохранения. Глобальная стратегия ВОЗ по комплексному ориентированному на потребности людей медицинскому обслуживанию предусматривает механизм укрепления программ паллиативной помощи при различных заболеваниях.
Обеспечение доступности паллиативной помощи — это не просто одна из этических обязанностей систем здравоохранения, но и обязательство международного законодательства по правам человека. Право на паллиативную помощь и обезболивание признается правом человека на здоровье.
2. История медикализации смерти. Эволюция отношения медиков к смерти.
3. Психология терминальных больных. Право на правду о последнем диагнозе.
4. Паллиативная медицина. Хосписы
5. Заповеди хосписов, направления деятельности.
7. Смерть и умирание как стадия жизни
Одна из многочисленных обязанностей врача и медицины в современном мире – это констатация смерти человека. Заключение, которое делает по этому поводу врач, не только является признанием того, что родственникам не на что уже надеяться, но и выступает в роли юридического документа, дающий начало траурным ритуалам, связанным с погребением покойного, и новым правовым отношениям (имущественным), когда дети становятся сиротами, супруг (супруга) становятся вдовами (вдовцами).
Функция констатация врачом смерти человека нами представляется как естественной и даже самоочевидной, однако, по историческим меркам это явление совсем не давнее, относящееся к середине 19 века. И связано оно, прежде всего с таким явлением как медикализация смерти.
Врачей еще с древних времен учили распознавать знаки смерти, знаки не самой кончины, а ее приближение, сразу после их обнаружения врач прекращает лечение. Это мотивировалось опасениями повредить своей репутации или навлечь немилость родственников больного, которого не удалось спасти. Т.е. попытки продлить жизнь пациента, который обречен – неэтичны.
Другая сторона медикализации смерти является то, что место, где человек расстается с жизнью, является больница.
В результате многие люди, оказываясь рядом с умирающим родственником, просто не знают, что делать и как себя надлежит вести.
Сейчас же с успехами реаниматологии связана еще одна проблема – процесс умирания стал явлением не столько естественным сколько управляемым. Конечно, многие из тех, кто раньше был обречен, живут, но есть и категория больных, для которых смерть это единственное средство избавиться от страданий.
Таким образом, к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую и сложную область человеческого существования, и столкнулись с моральными проблемами, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине.
Каждый человек, да и его родственники хотели бы умереть с достоинством, если конечно медицина в данной конкретной ситуации беспомощна. Почти любой человек не хотел бы страдать от не излечимой болезни и не хотел бы существовать лишь только благодаря ИВЛ, искусственных средств поддержания жизни и иных технических способов отдаления неминуемой смерти.
Здесь как никогда остро стоит проблема эвтаназии, хосписов и паллиативной терапии.
Хоспис (от англ. hospice) - медицинское учреждение, в котором больные с прогнозируемым неблагоприятным исходом заболевания получают достойный уход и обслуживание. Пациенты хосписов окружены обычными "домашними" вещами, к ним открыт свободный доступ родственникам и друзьям. Медицинский персонал оказывает паллиативную медицинскую помощь: больные могут получать кислород, обезболивающие, зондовое питание и т.п. Минимум врачей и максимум среднего и младшего медицинского персонала. Основная цель пребывания в хосписе - скрасить последние дни жизни, облегчить страдания. Это гуманно и, кроме того, выгоднее экономически, чем лечить терминальных пациентов в условиях отделения интенсивной терапии. На постсоветском пространстве эта проблема не решена, так как всё равно требует значительных вложений, получения лицензии на работу с подлежащими контролю препаратами и т.п.
Слово "хоспис" пришло в английский язык из старофранцузского ("hospice"). Там оно, в свою очередь, образовалось от латинских слов hospes и hospitium ("гостеприимство"). Этим термином с VI века н.э. обозначали места отдыха пилигримов. Из английского языка слово попало в другие европейские языки в XIX веке. [7]
Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, - это констатация того момента, когда человеческая жизнь заканчивается и мы начинаем считать человека умершим. Заключение, которое дает по этому поводу врач, является не только признанием того, что родным и близким больше уже не на что надеяться. Вместе с тем оно выступает и как необходимый юридический документ, дающий начало, с одной стороны, тем траурным ритуалам и действиям, которые связаны с похоронами умершего, и, с другой стороны, новым правовым (включая, между прочим, и имущественные) отношениям, когда, скажем, дети становятся сиротами, супруг (супруга) - вдовцом (вдовой) и т.п.
Смерть человека имеет не только социально-психологическую и социально-правовую, но и исключительную культурную значимость. Далеко не случайно культурологи рассматривают отношение к смерти как одну из определяющих характеристик любой культуры.
Медицина и проблема смерти: история вопроса
Ясно, сколь важными функциями наделяет общество врача, вверяя ему право определять момент смерти. Обычно нам эти функции представляются вполне естественными и даже самоочевидными. В действительности, однако, наделение ими врачей - дело по историческим масштабам совсем недавнее, относящееся примерно к середине XIX столетия. И связано оно было с тем процессом, который историки медицины и историки культуры называют медикализацией смерти.
Толчком к нему послужили панические настроения, продолжавшиеся в разных странах, особенно - во Франции и в Германии, на протяжении двух предшествующих столетий. "И в искусстве, и в литературе, и в медицине XVII - XVIII вв., - отмечает в связи с этим французский историк культуры Ф. Арьес, - царили неуверенность и двусмысленность в отношении жизни, смерти и их пределов. Постоянно присутствующей стала сама тема живого
трупа, мертвеца, который на самом деле жив". Впоследствии эта тема захватила и повседневную жизнь, так что, как пишет в 1876 г. в "Энциклопедическом словаре медицинских наук" А. Дешамбр, умами овладела "всеобщая паника" - страх быть похороненным заживо, очнуться от долгого сна на дне могилы". Далее Арьес пересказывает множество приводивших в ужас людей того времени историй о похороненных заживо(1).
Дело доходило до того, что во Франции люди стали оговаривать в своих завещаниях проведение после смерти таких тестов, как надрезы на конечностях и т.п., чтобы удостовериться в действительной кончине, либо обязательность определенного временного интервала - порядка одних-двух суток - между смертью и похоронами. Другие заказывали себе гробы, оборудованные сигнальными колокольчиками или флажками, переговорными трубами и даже устройствами автоматической эвакуации!
Важно иметь в виду, что в те времена от врача вовсе не требовалось находиться у постели больного вплоть до его смерти. Напротив, врач, убедившись, что пациент безнадежен, считал свою миссию законченной. Умиравший чаще имел дело со священником, который и констатировал смерть. Более того, даже когда государственные власти в стремлении совладать с паникой пытались узаконить медицинское освидетельствование смерти, им приходилось преодолевать сопротивление медиков. Ф. Арьес цитирует в этой связи статью "Погребение" из вышедшего в Париже в 1818 г. "Словаря медицинских наук" и приводит следующее красноречивое высказывание: "Врачей редко зовут констатировать смерть, эта важная забота отдана наемным людям или тем, кто совершенно чужд знанию физического человека. Врач, который не может спасти больного, избегает находиться при нем после того, как тот издаст последний вздох, и все практикующие врачи, кажется, прониклись этой аксиомой одного
великого философа: не подобает врачу навещать мертвеца" (1).
Вполне вероятно, что как "великий философ" здесь упомянут не кто иной, как Гиппократ, учивший, что к тем, которые уже побеждены болезнью, медицина не должна "протягивать своей руки", когда достаточно известно, что в данном случае она не может помочь. И в последующих документах, регламентировавших нормы врачебной этики и поведения врача,не ставился вопрос о том, что врач должен заниматься пациентом после того, как он убедился в невозможности победить смерть. Врачей, напротив, еще с древних времен учили распознавать знаки смерти - показатели не самой кончины, а ее приближения, - не для того, чтобы диагностировать смерть, а как раз для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Это мотивировалось как опасением повредить своей репутации и даже навлечь немилость родственников человека, которого не удалось спасти, так и тем, что попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, неэтичны.
Как бы то ни было, под влиянием широко распространившихся опасений относительно преждевременного захоронения ситуация начала меняться. Постепенно медицинская профессия обрела исключительное право, а вместе с тем и обязанность констатировать смерть. В большинстве стран в наши дни согласно Сиднейской декларации относительно констатации факта смерти принятой 22ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Сидней, Австралия, август 1968
Законодательство большинства стран справедливо возлагает ответственность за определение момента наступления смерти на врача. Как правило, врач констатирует смерть на основании общеизвестных критериев.
Однако, развитие таких современных направлений медицины, как:
а) искусственное поддержание кровообращения в необратимо поврежденном теле, б) использование трупных органов для трансплантации переводят вопрос констатации момента наступления смерти в новую плоскость.
Смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача лечащего врача - не забота об отдельных группах клеток, а борьба за сохранение целостности личности. С этой точки зрения, важен не момент гибели отдельных клеток, а момент, когда, несмотря на все возможные реанимационные мероприятия, организм необратимо теряет свою целостность.
В этом смысле момент наступления смерти соответствует моменту необратимого прекращения интегративных функций головного мозга, в частности, стволовых функций. Определение этого момента основано на клинической оценке, дополняемой, при необходимости, диагностическими пробами. На современном уровне развития медицины не существует удовлетворительного универсального критерия определения этого момента и в настоящее время никакая техника не может заменить врачебного решения. Если предполагается пересадка органа, то факт смерти должны независимо констатировать минимум два врача, не заинтересованные напрямую в проведении трансплантации. Медицинская этика позволяет прекратить все реанимационные мероприятия в момент наступления смерти, а также, изъять трупные органы, если получено необходимое согласие и законодательство страны не запрещает этого.
Отметим, что когда в 1957 г. Международный конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти, обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию XII с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека, тот ответил, что уточнять определение смерти - дело не церкви, а врачей. Таким образом, ныне и церковь вполне согласна с тем, что именно на враче, а не на священнике, лежит ответственность за констатацию смерти.
Американский историк медицины М. Перник подчеркивает, что в результате проблема определения момента смерти стала вопросом, требующим применения технических средств, методов и критериев, известных только специалистам. Тем самым, рассуждает он, медики обрели новую монополию, а стало быть - и новую власть в обществе. В связи с этим Перник приводит такое высказывание, сделанное в 1870 г. основателем Парижского морга Э. Бушу: "Предположим на мгновение, что открыт знак смерти, очевидный всему миру. К чему это приведет? Люди перестанут обращаться к врачу, чтобы удостоверить смерть. . Поэтому лучше отказаться от неудачной мысли о том, что знаки смерти должны быть упрощены". Сама сложность диагностирования смерти, отмечает далее М. Перник, позволила медицинской профессии укрепить свой статус. Он пишет: "Врачи, которые представляли медицинское свидетельство о смерти как превентивную меру против преждевременных похорон, претендовали не только на небольшой дополнительный приработок от инспектирования трупов. Власть определять смерть давала докторам также и власть очерчивать границу вокруг самой последней и страшной тайны жизни, а следовательно, укреплять, по крайней мере символически, статус медицинской профессии".
Другая сторона процесса медикализации смерти, связанная столько что рассмотренной, но проявившаяся значительно позднее и до сих пор еще утверждающаяся в разных странах мира, - это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. "В городах, - пишет в этой связи Ф. Арьес, - люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75% умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. - 69%), а в целом по США -60%. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти"(1). В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, просто не знают, как им себя вести и что следует делать.
Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествующих времен врачам, вообще медицинским работникам все чаше приходится непосредственно иметь дело со смертью и с процессом умирания. Говоря об умирании как процессе, мы хотим подчеркнуть то обстоятельство, что если сама по себе констатация смерти - это, по существу, одномоментный акт, то смерть, протекающая под наблюдением медиков, имеет длительность, подчас довольно большую. При этом в определенной мере процесс умирания контролируется медицинским персоналом. А это значит, что смерть и умирание все в большей мере становятся не просто естественным событием, но таким событием, которое опосредуется имеющимися у медиков техническими возможностями и средствами, то есть в определенном смысле – событием искусственным, обусловленным теми решениями, которые принимаются людьми. Еще разпроцитируем Ф. Арьеса, который пишет, что сегодняшняя смерть "укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность - от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет. . Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами. . Медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существование неопределенно долго" (1).
Таким образом, в результате медикализации смерти к настоящему времени врачи оказались непосредственно вовлеченными в трагическую, сложную и наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования. И если М. Перник говорит о том, что благодаря этому медицинская профессия обрела новый источник власти в обществе, то в любом случае это навлекло на нее и новую, чрезвычайно серьезную ответственность, породило такие моральные проблемы, с которыми не приходилось сталкиваться традиционной медицине.
Читайте также: