Синдром раздраженного кишечника реферат

Обновлено: 05.07.2024

В мае 2016 г. в Сан-Диего на очередной Американской неделе гастроэнтерологии были впервые обнародованы новые Римские критерии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта IV пересмотра. В их числе и критерии одного из наиболее часто встречающихся функциональных заболеваний — синдрома раздраженного кишечника (СРК) [1].

Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника и увеличением смертности. Тем не менее заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов [2] и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику [3].

Этиология и патогенез

Патогенез СРК достаточно сложен и недостаточно изучен для формулирования универсальной гипотезы, которая могла бы объяснить природу данного заболевания. В качестве одного из предполагаемых звеньев патогенеза рассматривается нарушение строения и функции слизисто-эпителиального барьера ЖКТ, причиной которых служит:

полиморфизм определенных генов;
перенесенные острые кишечные инфекции;
антибиотикотерапия;
изменения в составе микробиоты;
психоэмоциональный стресс;
особенности рациона [4].

Изменение микробиоты в сочетании с нарушением функции слизисто-эпителиального барьера приводит к формированию воспалительных изменений в кишечной стенке. Хроническое воспаление нарушает механизм висцеральной чувствительности, что приводит к гиперактивации высших нервных центров (в первую очередь, лимбической системы) с усилением эфферентной иннервации кишечника. Это приводит к спазму гладкой мускулатуры кишечника и формированию симптомокомплекса СРК. Сопутствующие эмоциональные нарушения (тревожность, депрессия, соматизация) способствуют формированию "порочного круга", при котором больной акцентуируется на соматических симптомах, что усиливает их [4].

Классификация СРК

В зависимости от характера изменений стула выделяют четыре варианта СРК. В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, которая легко понимается больными и позволяет быстро идентифицировать характер нарушений стула [4].

Таблица 1. Бристольская шкала форм кала

Тип 1

отдельные твердые комочки кала (стул в виде "орешков")

Тип 2

кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми комочками

Тип 3

кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками

Тип 4

кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки с гладкой поверхностью и мягкой консистенцией

Тип 5

кал в виде шариков с ровными краями, легко эвакуируется

Тип 6

кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции

Тип 7

водянистый или жидкий стул без твердых комочков

Таблица 2. Классификация СРК на основе бристольской шкалы форм кала

Вариант

Симптомы

Альтернативный вариант постановки диагноза варианта

СРК с запором

Более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 1-2 по Бристольской шкале, менее чем в 25% — типам 6-7

Пациент сообщает, что у него отмечается преимущественно запор (типы 1-2 по Бристольской шкале)

СРК с диареей (СРК-Д)

Более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 6-7 по Бристольской шкале, менее чем в 25% — типам 1-2

Пациент сообщает, что у него наблюдается преимущественно диарея (типы 6-7 по Бристольской шкале)

Смешанный вариант СРК (СРК-М)

Более чем в 25% дефекаций форма кала соответствует типам 1-2 по Бристольской шкале и более чем в 25% — типам 6-7

Пациент сообщает, что у него возникает как запор (более чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея (более чем в ¼ всех дефекаций), что соответствует типам 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале

Неклассифицируемый вариант СРК (СРКН)

Жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но этого недостаточно, для того чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания

Жалобы и анамнез

В целом, жалобы, предъявляемые больными с СРК, условно можно разделить на три группы:

кишечные;
относящиеся к другим отделам ЖКТ (например, тошнота, изжога);
негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень)

Рассмотрим подробнее жалобы больных с СРК:

Боль в животе

пациент может характеризовать боль как неопределенную, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую;
боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Обычно боль усиливается после приема пищи, уменьшается после дефекации, отхождения газов, приема спазмолитических препаратов;

у женщин боль усиливается во время менструации. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы. Более характерна преходящая боль, чем постоянная.

Ощущение вздутия живота

менее выражено в утренние часы;
нарастает в течение дня;
усиливается после приёма пищи.

Запор и/или диарея

Жалобы, не связанные с функционированием кишечника

диспепсия (отмечается у 15–45% пациентов с СРК), тошнота, изжога;
боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;
урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);
диспареуния (появление боли при половом акте у женщин);
нарушение ночного сна.

Симптомы тревоги

Приведенные симптомы могут быть проявлением органической патологии и должны служить показанием к углубленному обследованию:

уменьшение массы тела;
начало заболевания в пожилом возрасте;
ночная симптоматика;
рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;
постоянная боль в животе как единственный симптом поражения ЖКТ;
прогрессирующее течение заболевания.
лихорадка;
изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.).

Лабораторные показатели

снижение уровня гемоглобина;
лейкоцитоз;
повышение СОЭ;
наличие скрытой крови в кале;
изменения в биохимическом анализе крови;
стеаторея и полифекалия.

Диагностика СРК

Как и в случае других нарушений функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов, наблюдающихся у пациента, Римским критериям IV пересмотра при отсутствии органической патологии ЖКТ, которая могла бы объяснить симптоматику. В соответствии с этими критериями СРК определяется как функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующими болями в животе, которые возникают по меньшей мере 1 раз в неделю и характеризуются следующими двумя или более признаками:

Связаны с дефекацией
Связаны с изменением частоты дефекации
Связаны с изменением формы (внешнего вида) стула

Эти признаки должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев [5]. При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих изменений формы кала (см. классификацию выше). Возможны четыре формулировки диагноза (СРК с диареей, СРК с запором, СРК, смешанный вариант, СРК, неклассифицируемый вариант).

Для постановки диагноза необходимо провести следующие обследования:

Таблица 3. Обязательные лабораторные методы исследования

Таблица 4. Дополнительные лабораторные методы исследования

Таблица 5. Обязательные инструментальные исследования

Таблица 6. Обязательные инструментальные исследования

Таблица 7. Дополнительные консультации специалистов

Схема 1. Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника

Лечение СРК

Лечение проводится комплексно. Подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику кишечника, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма. Препараты, уменьшающие воспалительные изменения кишечной стенки, у данной категории больных находятся в стадии изучения и пока не нашли широкого применения. В комплекс мероприятий, направленных на лечение СРК, входят:

Диета и смена образа жизни
Препараты для купирования боли
Препараты для купирования диареи
Препараты для лечения запора
Пробиотики
Психотропные препараты.
Диета и смена образа жизни

Диету больным с СРК подбирают индивидуально путем исключения продуктов, обостряющих симптоматику (элиминационная диета). Всем пациентам с СРК следует рекомендовать:

Таблица 8. Список продуктов, разрешенных диетой FODMAP

Таблица 9. Список продуктов, запрещенных диетой FODMAP

Препараты для купирования боли

Согласно Римским критериям IV, для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК рекомендованы спазмолитики. Эффективность препаратов данной группы в сравнении с плацебо (58 и 46% соответственно) описана в мета-анализе, включающем 29 исследований, в которых приняли участие 2333 пациента. Показатель NNT (число больных, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного пациента) при применении спазмолитиков оказался равным 7.

При сравнительной оценке препаратов отмечена высокая эффективность гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида (NNT=3). Кроме того, согласно результатам отдельных исследований, применение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина ) наряду с уменьшением интенсивности боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК. ромид, пирензепин, пропинокс, скополамин. Показано, что спазмолитики достоверно более эффективно устраняли боль у пациентов с СРК по сравнению с плацебо (соответственно у 58 и 46% больных, р

Препараты для купирования диареи

Для лечения СРК-Д применяют лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит , невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики. Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию кала, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. Рандомизированные клинические исследования (РКИ) сравнения лоперамида с другими антидиарейными средствами не проводились.

Препараты для лечения запора

Лечение хронического запора, в том числе СРК-З, следует начинать с выполнения общих рекомендаций — увеличения в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5–2 л в сутки и растительной клетчатки, а также повышения физической активности. Однако уровень исследований, в которых оценивали эффективность этих мероприятий был невысоким и базировался большей частью на мнении экспертов, основанном на отдельных клинических наблюдениях.

Для лечения больных с СРК-З применяют слабительные средства следующих групп:

слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника);
осмотические слабительные средства (макрогол 4000, лактулоза);
слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил)

При неэффективности слабительных возможно назначение энтерокинетика прукалоприда .

Пробиотики

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры.

В мета-анализе, опубликованном в 2009-м году и включавшем 43 клинических исследования, в которых проводили оценку эффективности и безопасности пробиотиков, подтверждено позитивное влияние препаратов данной группы на основные симптомы СРК. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лактобактерий и бифидум-бактерий [4].

Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствовать ряду требований:

оболочка, содержащая пробиотик, должна обеспечивать беспрепятственное прохождение его по ЖКТ с последующей доставкой бактериальных клеток в кишку;
в капсуле или таблетке пробиотического препарата на момент продажи должно содержаться не менее 1 млрд (10 9 ) бактериальных клеток, и он должен способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом негативного влияния на полезные бактерии.

Альтернативным направлением является сохранение жизнеспособности пробиотиков в ЖКТ и доставка микробных клеток в кишку путем создания микрокапсулированных пробиотических препаратов.

Психотропные препараты

В публикациях разных лет приведены данные о нарушении центральных механизмов болевой чувствительности и регуляции моторики кишечника, сопутствующих психических и поведенческих расстройствах из групп расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств. Стресс и психические травмы в прошлом часто оказываются значимыми факторами СРК.

Это объясняет интерес к группе психофармакологических лекарственных препаратов, обладающих широким спектром фармакодинамических эффектов центрального и периферического происхождения. Психотропные препараты ( трициклические антидепрессанты — ТЦА, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС, нейролептики ) применяют для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов с СРК [7], а также для уменьшения выраженности боли в животе [8].

В статье даны современные представления о синдроме раздраженного кишечника - заболевания, с которым часто сталкиваются практические врачи. Показаны подходы к его диагностике и дифференцированию, а также средства лечения, принятые в нашей стране и за рубежом.

The paper gives present-daey views of the irritable bowel syndrome, a disease that is frequently encountered by practitioners. It shows approaches to its diagnosis and differentiation, as well as treatments adopted in Russia and foreign countries.

А.А. Шептулин, профессор, кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова
Prof. A.A. Sheptulin, Departament of Internal Propedeutics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

С индром раздраженного кишечника (СРК) относится к числу наиболее частых заболеваний, с которым сталкиваются врачи (прежде всего терапевты и гастроэнтерологи) в своей практике. Значимость представленного синдрома определяется еще и тем обстоятельством, что встречающиеся у таких больных клинические симптомы нередко расцениваются как проявление серьезных органических заболеваний (например, воспалительных поражений кишечника, хронического панкреатита и т.д.), что ведет к ненужному дублированию различных инструментальных исследований и применению многочисленных лекарственных препаратов (в том числе антибиотиков), оказывающихся нередко малоэффективными. Все это обусловливает необходимость детального обсуждения проблемы СРК, особенно в свете полученных в последние годы новых данных о его патогенезе, диагностике и лечении.

Определение

Некоторые трудности, связанные прежде с анализом и сопоставлением данных литературы, касающихся СРК, были обусловлены тем, что авторы работ зачастую по-разному трактовали содержание этого термина. С целью избежать таких разночтений в Риме в 1988 г. состоялось Международное рабочее совещание экспертов, которое поставило перед собой только одну задачу - выработать единое определение СРК, для того чтобы врачи одинаково понимали сущность указанного заболевания.
В соответствии с выработанными рекомендациями (они получили в литературе название "Римские критерии") [1].

СРК определяется как комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 мес, включающий в себя боли в животе (как правило, уменьшающиеся после акта дефекации) и диспепсические расстройства (метеоризм, урчание, поносы, запоры или их чередование, чувство неполного опорожнения кишечника, императивные позывы на дефекацию и др.)

Несмотря на то, что в определении СРК (irritable bowel syndrome, IBS) говорится о расстройствах нормальной деятельности всего кишечника, авторы совещания сделали примечание о преимущественном нарушении функции его дистальных отделов, т.е. толстой кишки. Это нашло свое выражение в существовании большого числа синонимов, использующихся в литературе для характеристики функциональных расстройств кишечника: синдром раздраженной толстой кишки (наиболее частый), дискинезия толстой кишки, функциональная колопатия, функциональный кишечный синдром, слизистая колика и др. В нашей стране многие годы был распространен термин "хронический спастический колит", который не совсем верно отражает содержание СРК, поскольку истинное воспаление слизистой оболочки толстой кишки у таких пациентов отсутствует.

Эпидемиология

Данные о частоте СРК среди населения колеблются от 14 - 22 до 30 - 48%. Такой разброс в частоте определяется тем, что авторы при постановке диагноза СРК учитывали неодинаковое число симптомов. Как свидетельствуют работы английских ученых, хотя бы один симптом, соответствующий "Римским критериям" СРК, встречается в популяции у 47% мужчин и 27% женщин; два симптома выявляются у 24% женщин и 11% мужчин, три симптома и более - у 13% женщин и 5% мужчин. Заболевание начинается чаще всего в возрастном периоде от 30 до 40 лет, но может развиваться также у лиц более молодого и более старшего возраста. Отношение мужчин и женщин среди больных с СРК определятся пропорцией 1 : 2 - 4 [2].
Несмотря на чрезвычайно широкую распространенность СРК, удельный вес таких пациентов среди амбулаторных и стационарных гастроэнтерологических больных оказывается не столь значительным. Дело в том, что с учетом, как подчеркивается, деликатного характера жалоб далеко не все пациенты с СРК находят для себя удобным идти на прием к врачу. Полагают, что только 1/3 больных с СРК обращаются за медицинской помощью, а 2/3 пациентов предпочитают лечиться самостоятельно. Отмечено, что на прием чаще всего приходят те больные с СРК, у которых в клинической картине преобладает болевой синдром ( обращается каждый второй пациент), и реже всего - больные, у которых ведущей жалобой является метеоризм (лишь каждый десятый) [1].

Этиология и патогенез

Важное место в развитии СРК отводится в настоящее время нервно-психическим факторам. Во многих работах было показано, что у таких пациентов при специальном психологическом обследовании выявляются более высокий уровень тревоги (тревога сама по себе может ускорять пассаж кишечного содержимого и увеличивать частоту стула), наблюдаются частые депрессивные реакции, обнаруживаются различные функциональные отклонения на электроэнцефалограмме [3]. Некоторые больные с СРК оценивают свое качество жизни даже хуже, чем пациенты с неспецифическим язвенным колитом, хотя по тяжести течения эти два заболевания даже нельзя сопоставить. Важную роль в развитии заболевания у больных с СРК могут играть так называемые стрессовые жизненные события (изменения социальных условий, семейного положения и т.д.). Некоторые авторы указывают на значение сексуальных преследований (особенно в подростковом и юношеском возрасте) , которым женщины с СРК подвергались чаще, чем здоровые лица.
Специальные электрофизиологические исследования показали, что у больных с СРК нарушена моторика кишечника (в частности, изменен ответ на холецистокинин, введение в просвет кишечника баллона и т.д.). Эти нарушения двигательной функции кишечника могут быть связаны с тем, что у таких пациентов повышена чувствительность рецепторов стенки кишечника к растяжению, в результате чего боли и различные неприятные ощущения возникают у них при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых. В настоящее время полагают, что имеющаяся у больных с СРК висцеральная гиперальгезия обусловлена тем, что периферические раздражители (в первую очередь, растяжение стенки кишки) вызывают перевозбуждение спинальных нейронов с последующим возникновением болевых ощущений [2, 4 - 6].
Существенную роль в возникновении СРК играют особенности питания пациентов. Они не всегда учитываются при определении тактики лечения больных, хотя в ряде случаев уже только коррекция пищевого рациона позволяет нормализовать двигательную функцию кишечника и устранить имеющиеся жалобы.
Известно, что нормальная пропульсивная моторика кишечника предполагает наличие необходимого объема кишечного содержимого, возбуждающего рецепторы стенки кишки. В свою очередь, объем кишечного содержимого определяется содержанием балластных веществ (пищевых или растительных волокон). Специальные исследования показали, что многие люди употребляют с пищевым рационом 20 - 25 г пищевых волокон в сутки, тогда как для нормальной деятельности кишечника требуется не менее 40 г балластных веществ в день.
Если записывать моторику толстой кишки в течение суток, то окажется, что наибольший подъем ее двигательной активности отмечается утром после завтрака, менее высокий пик регистрируется после обеда и совсем незначительный - после ужина. Это объясняет, почему у большинства людей стул , как правило, бывает утром, после еды. Отказ многих людей (в первую очередь, женщин) от полноценного завтрака и торопливость, когда человек покидает дом, едва успев проглотить последний кусок, подавляют нормальное функционирование желудочно-толстокишечного рефлекса и ведут к формированию привычных запоров. Этому также способствуют отсутствие нормального санитарно-гигиенического состояния мест общего пользования, малоподвижный образ жизни, некоторые физиологические состояния (беременность).
Определенное место среди факторов, приводящих к развитию СРК, занимают гинекологические заболевания. Симптомы СРК часто обнаруживаются у женщин, страдающих дисменореей, причем выраженность и периодичность возникновения клинических проявлений СРК обычно коррелируют с течением гинекологических расстройств (например, болями во время менструаций).
Что же касается значения перенесенных инфекционных заболеваний в последующем формировании СРК, то их роль , по современным представлениям, является очень скромной. Действительно, после перенесенной острой кишечной инфекции в течение небольшого периода времени (чаще всего нескольких недель) у больных могут отмечаться неприятные ощущения по ходу толстой кишки и диспепсические расстройства, однако, они достаточно быстро самостоятельно исчезают по мере восстановления нормальной структуры слизистой оболочки кишечника.

Классификация

Предложены различные классификации СРК, иногда включающие в себя и отдельные варианты функциональных аноректальных расстройств. Наиболее удачной и удобной в практическом отношении является классификация F.Weber и R.McCallum (1992), выделяющая 3 варианта СРК:

вариант, протекающий преимущественно с диареей (эту форму СРК часто обозначают как функциональную диарею);
вариант, протекающий преимущественно с запорами (или функциональные запоры),
вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика

В тех случаях, когда в клинической картине СРК преобладает вариант заболевания, протекающий с болями и метеоризмом, болевые ощущения носят обычно схваткообразный характер и сопровождаются чувством тяжести в животе. Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Нередко появление болей провоцируется и приемом пищи.
Клинический вариант СРК с преобладанием запоров может иметь различные проявления. У некоторых больных длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула. У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным, однако, сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника, и стул при этом напоминает овечий кал или принимает лентовидную форму (стул в виде карандаша). У многих пациентов длительная и систематическая задержка стула вызывает тягостное общее состояние, в связи с чем они начинают злоупотреблять слабительными препаратами.
У больных, у которых в клинической картине СРК на передний план выходит диарея, жидкий стул (обычно 2 - 4 раза в день), светлого цвета, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, наблюдается преимущественно утром, после завтрака. При этом пациенты в ряде случаев отмечают императивные позывы на дефекацию. В течение остального времени суток они могут чувствовать себя хорошо и не предъявлять никаких жалоб (за исключением метеоризма).
Представленные клинические симптомы не являются патогномоничными только для СРК. Они часто встречаются и при многих органических заболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, воспалительных заболеваниях (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, ишемическом колите). Однако при тщательном обследовании пациента удается обычно выявить ряд особенностей, присущих любому клиническому варианту течения СРК и позволяющих уже на начальном этапе обследования заподозрить диагноз данного заболевания.
Отличительным признаком СРК является многообразие клинических проявлений. Помимо нарушений, свойственных СРК, у таких пациентов часто возникают жалобы на головные боли (по типу мигрени), ощущение кома при глотании, чувство неудовлетворенности вдохом, невозможность спать на левом боку, вазоспастические реакции, разнообразные нарушения мочеиспускания (в рамках синдрома раздраженного мочевого пузыря), сна. У 30 - 40% больных наблюдается сочетание клинической картины СРК с симптомами функциональной диспепсии (ощущением тяжести и переполнения в подложечной области после еды, тошнотой, отрыжкой , изжогой), причем в ряде случаев эти симптомы могут становиться ведущими, оттесняя на задний план клинические проявления СРК. Это дало основание некоторым авторам рассматривать СРК и функциональную диспепсию в рамках одного и того же заболевания, патогенетически связанного с нарушениями моторики всего желудочно-кишечного тракта.

Характерными признаками СРК являются также длительный (в течение многих лет) анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, четкая связь периодов ухудшения самочувствия с нервно-психическими факторами. Важным дифференциально-диагностическим отличием служит отсутствие каких-либо клинических симптомов в ночное время.

Не случайно, одним из первых вопросов, которые зарубежные гастроэнтерологи рекомендуют задавать больным с синдромом диареи значится вопрос о том, бывает ли диарея ночью. СРК является, по-видимому, единственным из подобных заболеваний, при котором жидкий стул в ночное время отсутствует.
При обследовании больных с СРК обращает на себя внимание несоответствие между многообразием жалоб и хорошим общим состоянием больных, их нередко цветущим видом. Самое тщательное внимание необходимо обращать на наличие или отсутствие так называемых "симптомов тревоги" (примеси крови в кале, лихорадки, анемии, немотивированного похудания, повышения СОЭ и др.), обнаружение которых заставляет думать о серьезном органическом заболевании.
Неспецифичность клинических симптомов СРК делает необходимым проведение тщательного первичного обследования таких больных с обязательным клиническим и биохимическим анализом крови, а также ректороманоскопией и колоноскопией (по показаниям - с биопсийным контролем) [7]. Это позволяет исключить такие заболевания, как рак толстой и прямой кишки, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, ишемический колит, дивертикулез кишечника. При наличии показаний для исключения инфекционной природы поражения кишечника исследуют кал на бактерии кишечной группы (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, клостридии и т.д.). При подозрении на спру или болезнь Уипла проводят гастродуоденоскопию с глубокой биопсией. В необходимых случаях для выявления внекишечных и ретроперитонеальных изменений проводят ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, ангиографию [8].

Лечение больных с СРК включает в себя нормализацию режима и характера питания, проведение разъяснительных психотерапевтических бесед, назначение различных лекарственных препаратов.

Так, если в клинической картине СРК преобладают запоры, то большое значение имеет рекомендация обогащения пищевого рациона балластными веществами. Балластные вещества (пищевые или растительные волокна) не расщепляются ферментами пищеварительного тракта, выделяясь в неизмененном виде. Будучи по своей структуре пустыми клеточными оболочками растений, балластные вещества, попадая в кишечник, связывают воду и набухают, увеличивая объем кишечного содержимого и усиливая, таким образом, его перистальтику. С целью повышения содержания балластных веществ в пищевом рационе в него можно включать такие продукты, как хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты (например, капусту, яблоки), пшеничные отруби.
Однако многие больные с СРК плохо переносят продукты с высоким содержанием балластных веществ (в частности, капусту и отруби), которые приводят у них к усилению болей и метеоризма. Поэтому в настоящее время за рубежом большой популярностью пользуются препараты из оболочек семян подорожника Plantago ovata (псиллиум), наиболее известным представителем которых является мукофальк. Прием данного препарата с достаточным количеством жидкости способствует не только нормализации стула, но и уменьшению у больных с СРК болевых ощущений и метеоризма и позволяет преодолеть у пациентов привыкание к слабительным лекарственным средствам.
Важное место в лечении больных с СРК отводится психотерапии, обязательному разъяснению пациенту природы имеющихся у него расстройств. В противном случае больные, неудовлетворенные сделанным заключением ("У Вас ничего серьезного нет"), обращаются просто в другое медицинское учреждение, и весь комплекс ненужных уже диагностических исследований повторяется вновь. Больным с СРК важно объяснить, что у них нет серьезных органических заболеваний кишечника, а есть нарушения его двигательной функции, которые могут быть обусловлены переутомлением, нерациональным питанием, малоподвижным образом жизни.
При выявлении у больных с СРК признаков депрессии и повышенной тревоги могут быть назначены антидепрессанты или анксиолитики, которые иногда дают хороший эффект у пациентов, резистентных к применению других лекарственных препаратов.
Если изменения привычек питания оказывается недостаточно для нормализации частоты стула у больных с СРК, протекающим преимущественно с запорами, то препаратом выбора в настоящее время является цизаприд. Стимулируя освобождение ацетилхолина за счет активации серотониновых рецепторов (5-НТ₄ -рецепторов), локализованных в нейронных сплетениях желудочно-кишечного тракта, цизаприд усиливает пропульсивную моторику тонкой и толстой кишки и ускоряет пассаж содержимого по кишечнику. Назначение данного препарата в дозе 5 - 10 мг 3 - 4 раза в сутки при СРК с упорными запорами позволяет увеличить частоту стула с 1 - 2 до 3 - 5 раз в неделю и уменьшить прием пациентами слабительных препаратов [9].
У больных, у которых СРК протекает с синдромом диареи, препаратом выбора на сегодняшний день является лоперамид, являющийся агонистом опиатных рецепторов кишечника и не влияющий на опиатные рецепторы центральной нервной системы. Применяемый в сравнительно невысоких дозах (4 мг или 2 капсулы в сутки), лоперамид оказывается эффективным более чем у 70% больных с функциональной диареей.
Наконец, при СРК, протекающем преимущественно со спастическим болевым синдромом, наиболее оптимальным является использование спазмолитиков. Если в нашей стране в таких случаях назначаются обычно миотропные спазмолитики ( но-шпа), то за рубежом предпочтение отдается холинолитикам (в частности, бускопану), спазмолитическое действие которого на гладкомышечные волокна стенки кишечника оказывается более выраженным, чем у но-шпы.

При правильном лечении (нормализации характера питания и образа жизни, отказе от неоправданного приема антибиотиков и других противовоспалительных средств) СРК характеризуется обычно благоприятным течением и прогнозом. Периоды ухудшения, нередко вызываемые психоэмоциональными перегрузками, сменяются различными по продолжительности периодами ремиссии. Общее состояние пациентов обычно остается вполне удовлетворительным в течение многих лет.
Таким образом, анализ многочисленных публикаций показывает, что в настоящее время достигнуты большие успехи в изучении патофизиологических механизмов, клинических проявлений, возможностей диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника. Прежде всего это касается выяснения роли нарушений двигательной функции кишечника в патогенезе заболевания, а также разработки методов лечения, направленных на ее нормализацию.

СРК или синдром раздраженного кишечника – это расстройство, связанное с появлением спонтанных или регулярных болей в области живота, сопровождающееся метеоризмом, нарушением стула. В равной степени от него страдают дети и взрослые.

Согласно медицинской статистике от синдрома раздраженного кишечника больше страдают жители мегаполиса. Связано это с повышенным стрессом, психологическими проблемами и психическими отклонениями. У детей СРК чаще диагностируется в подростковом возрасте (12—17 лет), что связано с гормональным дисбалансом, нестабильностью психо-эмоционального фона в этот период. Синдром раздраженного кишечника значительно снижает качество жизни людей. Постоянные боли, которые могут возникнуть в любой момент, не дают нормально учиться и работать, отдыхать и путешествовать. Человек подсознательно ждет, когда его снова начнут мучать болезненные приступы в животе. В результате он становится раздражительным, нервным, не может сконцентрировать внимание.

Причины функционального расстройства

Врачи объединяют причины, которые провоцируют развитие синдрома раздраженного кишечника, в несколько групп.

Генетические. Если у ближайших родственников диагностирован СРК, с большой долей вероятности это функциональное расстройство проявится у младших членов семьи.

Психологические. Ежедневные стрессы, повышенная тревожность, хроническое недосыпание, затяжная депрессия, нарушение графика труда и отдыха – это все способствует возникновению функционального расстройства.
Биологические. Развивается СРК из-за нарушения микрофлоры кишечника. Этому способствует недостаток полезных лактобактерий или острая инфекция, проникшая в органы ЖКТ. К биологическим причинам относят переедание, недостаток физической активности, в результате чего в желудке долго скапливается пища, начинаются гнилостные процессы, на которые кишечник остро реагирует.
Гормональные. У женщин синдром раздраженного кишечника часто возникает при резком изменении гормонального фона во время менопаузы, беременности, месячных.

Симптоматика

Основным признаком, на который указывают пациенты с синдромом раздраженного кишечника, является болезненность в области живота. У каждого она проявляется по-своему. Одни люди ощущают ее ежедневно, другие несколько раз в неделю или месяц. Сила и частота болей варьируются у каждого пациента.

Боли в животе сами пациенты характеризуют по-разному. Она может быть ноющей, тупой, режущей, крутящей, неопределенной. Отличительной особенностью является то, что боли не беспокоят по ночам в состоянии покоя. Они могут возникать независимо от приема пищи, только когда человек испытывает стресс, перенапряжение, как физическое, так и психологическое. Или проявляются после приема пищи и обычно уменьшаются после отхождения газов, дефекации, приема спазмолитиков. Локализуются болезненные ощущения часто слева. Они редко нарастают, чаще остаются стабильными.

У некоторых людей боли дополняются признаками, не характерными для заболеваний органов ЖКТ. Они жалуются на головные боли чаще мигренозного характера, когда болит только одна половина головы, дискомфорт в груди, спине, трудностями с мочеиспусканием, постоянную усталость, ощущение разбитости, затрудненное дыхание. Беспокоит нарушение сна, боль во время занятий сексом у женщин, боли в пояснице, учащенное мочеиспускание, ощущение ломоты в суставах и мышцах.

Наиболее часто пациенты с синдромом раздраженного кишечника испытывают проблемы со стулом, причем могут быть как запоры, так и поносы, на вздутие живота, наличие слизи в каловых массах, ощущение не до конца опорожненного кишечника после посещения туалета.

Вздутие меньше всего беспокоит с утра, но нарастает на протяжении дня. Диарея возникает утром после приема пищи, за короткий промежуток времени человек бегает в туалет по 2 и более раза. При первой дефекации стул плотный, при последующих становится более жидким. Ночью диареи, как правило, не бывает.

При СРК запор сопровождается трудностями с дефекацией. Кал в начале имеет вид твердых шариков, пробок. После этого следует выделение жидкого кашицеобразного стула без посторонних примесей.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимо обратиться к гастроэнтерологу. Доктор расспрашивает пациента, что его беспокоит, изучает его анамнез, проводит физикальный осмотр. Обязательно человека направляют к психологу или психотерапевту для выяснения возможных психологических причин, вызвавших функциональное расстройство. Выявляют уровень тревожности, депрессии, стресса.

Назначают и лабораторные исследования для выяснения заболеваний внутренних органов и систем.

Для уточнения диагноза проводят:

Анализ кала (копрологическое исследование). Позволяет выявить скрытую кровь, яйца паразитов.
Общий анализ крови. Необходим для исключения малокровия, инфекционных и воспалительных заболеваний.
ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки. Исследование проводят с целью исключения целиакии, особенно, если она имеется в семейном анамнезе.
Ирригоскопия. Это рентгенологическое исследование кишечника с введением контрастного вещества. Позволяет изучить строение кишечника, его состояние (просвет, эластичность стенок), выявить возможные новообразования.
Биохимия крови. Позволяет выявить различные метаболитные нарушения, в том числе нарушение баланса электролитов.
УЗИ органов брюшной полости. Необходим для исключения других заболеваний со сходными симптомами.
Колоноскопия. Проводится для оценки состояния толстой кишки.

Терапия

Выбор терапевтической схемы во многом определяется тем, как себя проявляет СРК. При синдроме раздраженного кишечника с диареей необходимо нормализовать стул. Прописывают препараты, уменьшающие моторику кишечника, а также средства, обладающие обволакивающим, вяжущим действием.

Если СРК сопровождается метеоризмом, терапия включает применение спазмолитических медикаментов, антацидов, ферментов. При дисбалансе кишечной микрофлоры иногда требуется лечение антибиотиками и впоследствии для восстановления микрофлоры необходимы пробиотики и пребиотики.
Синдром раздраженного кишечника, сопровождающийся запорами, лечат мягкими слабительными средствами на растительной основе для улучшения перистальтики и ускорения движения кала.

Ежедневно или хотя бы несколько раз в неделю готовят блюда из запеченных, отваренных, приготовленных на пару овощей. Конкретные рекомендации по диете дадут диетолог и гастроэнтеролог в соответствии с особенностями протекания синдрома.

Если функциональное расстройство вызвано психологическими причинами, требуется консультация психотерапевта, психолога, которые разрабатывают схемы по улучшению психо-эмоционального фона человека. Специалисты могут назначить антидепрессанты, седативные средства, чтобы достигнуть психологического баланса.

После устранения всех признаков СРК, для предотвращения рецидивов, пациенту необходимо регулярно соблюдать диету, наладить питьевой режим, заботиться о своем психо-эмоциональном состоянии, заняться любимым хобби или просто творчеством. Отдых проводить активно, так как регулярные занятия спортом улучшают общее самочувствие, укрепляют иммунитет, снимают психологическое напряжение, повышают настроение.

Определение

Эпидемиология

Этиология и патогенез

Классификация

вариант, протекающий преимущественно с диареей (эту форму СРК часто обозначают как функциональную диарею);
вариант, протекающий преимущественно с запорами (или функциональные запоры),
вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика

Читайте также: