Синдром ландау клеффнера реферат

Обновлено: 06.07.2024

Синдром Ландау-Клеффнер (ЛКС, приобретенная афазия) – это редкое заболевание, которое характеризуется эпилептическими приступами с постепенной или внезапной регрессией речевого развития. Больные данным синдромом теряют способность говорить или понимать речь, при этом слух у них остаётся в норме.

Заболевание начинает проявлять себя в возрасте от 3 до 8 лет. При этом синдромом в 2 раза больше болеют мальчики.

У 30% детей, у которых присутствует статус медленноволнового сна, обнаруживают синдром Ландау-Клеффнера.

Симптомы синдрома Ландау-Клеффнера

Дети с ЛКС страдают от эпилептических приступов разных видов. Как и в случае с синдромом медленноволнового сна, появляется постепенная регрессия, однако в случае ЛКC, она поражает только речевые способности. При этом регрессия может происходить быстро (в течение нескольких дней), так и более медленными темпами (в течение нескольких месяцев). До начала заболевания ребёнок может хорошо говорить и в его развитии не заметно каких-либо отклонений.

Дети с данным синдромом испытывают речевые и рецепторные трудности, приводящая к трагическим последствиям – ребёнок перестает понимать обращенную к нему речь, а позже и вовсе не понимает речь.

Параллельно наблюдается поражение речевых навыков, что выражается в сокращении предложений и использовании всё меньшего количества слов. В конце-концов ребёнок вообще перестаёт разговаривать.

Есть описание случаев, связанных с аутизмом, но, скорее всего, это вторичное проявление потери речевой коммуникации. В других случаях, будут проявляться проблемы с поведением, такие как гиперактивность и агрессивность.

Причины возникновения синдрома ЛК у ребёнка

В большинстве случаев, причина появления данного заболевания остаётся неизвестной. Однако, в медицинской литературе встречаются описания случаев, когда синдром начал проявляться у детей, получивших серьезные повреждения головного мозга в височной доле.

Также отмечается, что 40% пациентов перед синдромом Ландау-Клеффнера страдали от фокальной доброкачественной эпилепсии.

Лечение синдрома Ландау-Клеффнера

Целью лечения в данном случае является очищение эпилептической активности на ЭЭГ (электроэнцефалограмма). Именно она приводит к регрессии, о которой было рассказано выше.

Для достижения желаемых результатов приходится применять агрессивное лечение, которое может включать в себя бензодиазепины, например, препарат Диазепам. В том случае, когда медикаментозное лечение не даёт результата, могут быть применены стероиды в высоких дозировках.

В некоторых случаях ребёнку может помочь операция. Однако, в мире существует всего несколько медицинских центров, которые проводят подобные операции. Целью операции является максимальное сокращение числа приступов без повреждения речевых функций.

Каков прогноз на будущее при синдроме Ландау-Клеффнера у детей?

В случае начала своевременного лечения, существует большой шанс остановить возможную регрессию, а также полностью избавиться от заболевания.

В случае позднего диагностирования и задержки с началом лечения, может быть постоянная задержка в речи, но во всём остальном, когнитивных нарушений не наблюдается.

Именно поэтому крайне важно как можно раньше установить диагноз и начать лечение!

Хотите узнать больше о синдроме Ландау-Клеффнера и необходимом вашему ребёнку лечении?

Подробную информацию о синдроме Ландау-Клеффнера, диагностике и протоколах лечения можно найти в книге профессора Ури Крамера “Детская эпилепсия от А до Я”. Профессор даёт четкие рекомендации родителям на что нужно обратить внимание на том или ином этапе лечения, а также даёт прогноз развития заболевания в будущем.

Хотите знать, что действительно помогает при эпилепсии и как помочь ребёнку жить максимально полноценной жизнью, несмотря на заболевание?

Раз в неделю мы выпускаем видео или статью о лечении эпилепсии. Это БЕСПЛАТНАЯ и ЕДИНСТВЕННАЯ в своем роде электронная рассылка в мире и мы уверены, что в этих выпусках вы найдёте много полезных рекомендаций для себя и своего ребёнка.

Можно ли вылечить эпилепсию у детей?
Переходит ли эпилепсия по наследству?
Помогают ли альтернативные методы лечения контролировать приступы?
Что нельзя делать при эпилепсии?
Сколько должен спать ребёнок с эпилепсией?
Чем опасны приступы эпилепсии во сне?
Как помочь пациенту во время приступа?
Можно ли заниматься спортом?
Может ли эпилепсия привести к проблемам в учебе, задержке развития, проблем с памятью и поведением?

Введите адрес вашей электронной почты и проверьте почту через 5 минут

***Мы ценим вас и ваше доверие. Наша цель – предоставить вам достоверную информацию о лечении эпилепсии, а также постараться помочь вам или вашим детям жить с этим тяжелым заболеванием. Ни при каких обстоятельствах ваши данные не будут переданы и проданы третьим лицам. Как и вы, мы не любим получать бесполезную почту или рекламу, и постараемся оправдать ваше доверие.

Книга написана простым языком для мам и пап, полна практических советов и рекомендаций эксперта-эпилептолога с мировым именем.

В книге профессора Крамера вы найдёте ответы на многие ваши вопросы об эпилепсии у детей, начиная с видов приступов, правильной диагностики, эффективных методов лечения, и заканчивая практическими советами о том, как повысить качество жизни вашего ребёнка и подготовить его к самостоятельной взрослой жизни.

Что такое синдром Ландау — Клеффнера? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гладун К. В., невролога со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Гладун К. В. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром Ландау — Клеффнера (ЛКС) — редкое заболевание, которое проявляется приступами эпилепсии с постепенной или внезапной регрессией речевого развития. Нарушение выражается в афазии — неспособности понять и использовать речь. Точные причины ЛКС неизвестны. До описания синдрома Уильямом Ландау и Фрэнком Клеффнером в 1957 году снижение и/или утрата речи на фоне судорог не выделялось в отдельное заболевание. Патологию относили к проявлению эпилепсии и называли "приобретённой эпилептической афазией".

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома Ландау — Клеффнера

Как правило, дети с ЛКС развиваются нормально, но затем без видимой причины теряют речевые навыки. Многие пациенты страдают от судорог, но у некоторых болезнь протекает без них. Наиболее распространённым типом судорог, наблюдаемых при синдроме Ландау — Клеффнера, является фокальный моторный приступ. Он проявляется сокращением одной мышцы или группы мышц, например в шее или руке. Очаговые приступы могут прогрессировать, затрагивая оба полушария мозга, и/или распространяясь на соседние области. Когда это происходит, клиническая картина включает тонико-клонические приступы — резкие сокращения мышц в начале приступа с последующими их ритмическими сокращениями [1] .

ЛКС сложен для диагностики. При постановке диагноза опираются на следующие симптомы:

нормальное развитие до начала заболевания;
ночные вздрагивания, судороги, приступы (могут отсутствовать или быть однократными);
отсроченный и прогрессирующий дефицит высших психических функций, соответствующих возрасту ребёнка, с акцентом на речевую функцию.

Если электроэнцефалограмма показывает аномалии в лобных отделах головного мозга, то пациент имеет поведенческие проблемы, такие как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Нарушения проявляются в снижении концентрации, гиперактивности, агрессии или импульсивности. В старшем возрасте в поведении могут преобладать аутистические черты [19] .

Патогенез синдрома Ландау — Клеффнера

Патогенез Синдрома Ландау — Клеффнера полностью не изучен. Фундаментальные научные исследования находятся в стадии разработки, многие авторы связывают развитие заболевания с нейровоспалением. Причины воспаления в нервной ткани при ЛКС не выявлены, но есть предположение о воздействии аутоиммунных факторов [15] . Исследования показали, что у детей с ЛКС наблюдается повышенный уровень аутоантител, направленных против нейротрофического фактора мозга (белка, стимулирующего и поддерживающего развитие нейронов) [16] . Потенциальное вовлечение иммунной системы и/или воспалительные каскады реакций при ЛКС объясняют эффективность гормональной терапии [17] .

Предполагается, что причиной ЛКС являются врождённые пороки развития головного мозга, генетические нарушения или метаболические состояния. Точная ассоциация ЛКС с генетическим фактором неизвестна, но за последнее время обнаружены новые генетические мутации, характерные для данного заболевания. В основном доказана связь с геном GRIN2A [11] . Ген кодирует белок GluN2A (ранее известный как NR2A). GluN2A содержится в нервных клетках головного и спинного мозга, в том числе в областях мозга, участвующих в формировании речи, и является одним из компонентов NMDA-рецепторов. Эти рецепторы регулируют нейрональную возбудимость и синаптическую пластичность [13] . В подтверждение гипотезы исследователи выявили троих неродственных пациентов с различными делециями шестнадцатой хромосомы (утраты её участка), включая ген GRIN2A.

Больные страдали ранней фокальной эпилепсией, тяжёлой умственной нетрудоспособностью, отсутствием речи или задержкой речевого развития [11] . Помимо гена GRIN2A, изучается ряд дополнительных генов-кандидатов: RELN, BSN, EPHB2 и NID2 предположительно ассоциированных с ЛКС [20] [12] .

Классификация и стадии развития синдрома Ландау — Клеффнера

Диагноз ЛКС в соответствии с МКБ-10 относят в отдел "Специфические расстройства развития речи и языка", рубрику (F80). Диагноз звучит так: "Приобретённая афазия с эпилепсией [Ландау — Клефнера]" (F80.3).

Специальная группа по классификации Международной лиги против эпилепсии предложила группу синдромов, называемых эпилептическими энцефалопатиями, которые включают эпилепсию с непрерывным всплеском во время медленного сна и синдром Ландау — Клеффнера.

Согласно данным, размещённым Международной противоэпилептической лигой от 2017 года, эпилепсии подразделяют на следующие виды [28] :

Фокальные приступы возникают в сетевых структурах, ограниченных одним полушарием. Они могут быть локализованы, либо же распространяться на соседние зоны или другое полушарие мозга. Первично-генерализованные приступы возникают одномоментно, с быстрым вовлечением сетевых структур обоих полушарий. Немоторные приступы могут проявляться вегетативными симптомами, заторможенностью поведенческих реакций, когнитивными, эмоциональными и сенсорными нарушениями.

Утверждённой классификации по данным ЭЭГ нет. Изменения на ЭЭГ при ЛКС имеют чёткую зависимость от возраста: возникают в 3–9 лет и, как правило, постепенно исчезают к 13–15 годам [1] [7] [8] . Продолжительность максимально выраженных диффузных ЭЭГ-аномалий составляет в среднем от 1 до 5 лет. Обычно максимальная выраженность диффузной эпилептиформной активности на ЭЭГ у больных ЛКС наблюдается в возрасте 7–8 лет [7] .

Осложнения синдрома Ландау — Клеффнера

Синдром Ландау — Клеффнера может привести к развитию энцефалопатии. Энцефалопатия — это заболевание, проявляющееся дистрофией нервной ткани в верхних слоях головного мозга или в коре больших полушарий с постепенным снижением функции коры. Злокачественное течение энцефалопатии обусловлено тем, в каком возрасте началась эпилепсия — ранний дебют заболевания имеет более серьёзные последствия. Эпилепсия младенчества с мигрирующими очаговыми припадками является крайне тяжёлым синдромом развития.

Важно отметить, что клинические проявления (афазия) не зависят от тяжести и частоты судорог. У некоторых детей наблюдается тяжёлая афазия с полной потерей речи и её понимания, несмотря на отсутствие судорог. Таким образом, эпилептическая активность, а не судороги, вероятно, коррелирует с нарушением языка и его степенью [5] .

ЛКС может вызывать изменение настроения, беспокойство и депрессию, нарушения сна, ухудшение рабочей памяти (но не долговременной), гиперчувствительность к звукам [21] [22] .

Следует учитывать дозозависимый эффект и взаимодействие противоэпилептических препаратов с другими медикаментами для предотвращения побочного действия лекарственных средств. Эффективность противоэпилептических препаратов измеряется, прежде всего, по его влиянию на частоту приступов, а не по воздействию на картину нарушения на ЭЭГ.

Диагностика синдрома Ландау — Клеффнера

Синдром Ландау — Клеффнера требует привлечения различных специалистов: педиатра, нейропсихолога, детского психиатра, психолога, логопеда, эрготерапевта (специалиста по восстановлению социальных, бытовых, рабочих, функциональных и двигательных навыков), отоларинголога.

Основной метод диагностики — электроэнцефалография (ЭЭГ). Повышенная эпилептиформная активность может быть подтверждена длительным ЭЭГ видео-мониторингом (суточным или ночным). Эпилептиформная активность представляет собой электрические колебания головного мозга в виде острых волн и пиков. Она значительно (более чем на 50 %) отличается от фоновой активности и, как правило, обнаруживается на ЭЭГ у лиц, страдающих эпилепсией. Ночной мониторинг выполняется в виде непрерывной регистрации электроэнцефалограммы в течение ночи. При ЛКС в период сна происходит увеличение патологической активности — появление непрерывного всплеска и пик-волновой активности во время медленного сна, в основном с частотой 1,5-2,5 Гц. В 70-80 % случаев ЛКС сопровождают моторные эпилептические припадки.

Другим методом диагностики является магниторезонансная томография (МРТ). Описаны случаи уменьшения объёма областей мозга, ответственных за развитие речи. Эти данные, однако, не несут диагностической пользы, но нужны для исключения структурных поражений, таких как опухоли головного мозга [4] .

Дифференциальный диагноз при ЛКС включает в себя следующие заболевания:

Эпилептический синдром с усилением эпилептиформной активности во время сна — по сравнению с ЛКС отсутствуют речевые нарушения.
Доброкачественная затылочная эпилепсия детского возраста с ранним дебютом (синдром Панайотопулоса) — также отсутствуют речевые нарушения.
Доброкачественная эпилепсия с центро-темпоральными спайками (роландическая эпилепсия) — отсутствуют речевые нарушения.
Детская затылочная эпилепсия с дебютом в старшем возрасте (тип Гасто).
Синдромом Леннокса-Гасто — крайне редки моторные приступы.
Синдром Ретта — более раннее начало. .
Дефекты слуха.

Диагностика степени тяжести энцефалопатии проводится при помощи ЭЭГ и проявляется различными аномалиями электроэнцефалограммы в виде медленноволновой активности чаще всего вокруг височно-теменных областей головного мозга.

Лечение синдрома Ландау — Клеффнера

В большинстве случаев для лечения используется противоэпилептическая (ПЭП) или стероидная терапия. Эффект после фармакотерапии является переменным и непредсказуемым. В исследовании Marescaux et al. (1990) сообщается, что использование противосудорожных средств обычно не приводит к улучшению языковых способностей. Применение высоких доз гормональной терапии кортикостероидов может улучшить общее состояние детей, но речевые и интеллектуальные нарушения при этом сохраняются [3] .

Есть исследования о более длительном эффекте от терапии кортикостероидов, в сравнении с терапией ПЭП [6] . Кортикостероиды (например, преднизон перорально 1 мг / кг / день в течение 6 месяцев или преднизолон перорально 2 мг / кг / день в течение не менее трёх месяцев перед постепенным снижением) могут быть полезны для улучшения и/или стабилизации речевой функции, когнитивных и поведенческих навыков [23] . Их применение в сочетании с бензодиазепинами (БДЗ) рекомендуется при эпилептической активности и языковых нарушениях, сохраняющихся более 10 месяцев, несмотря на терапию [24] .

При тяжёлом течении применяют хирургическое лечение:

Стимуляция блуждающего нерва. Операция заключается в том, что нерв, по которому импульсы поступают в головной мозг, окутывается электродом. Через него в головной мозг из стимулятора, вшиваемого под кожу, посылаются противоэпилептические стимулы. Это предупреждает развитие судорожного припадка. Методика применяется с 1990 года.
Метод множественного субпиального транскортикального рассечения. Данный метод предназначен для устранения способности кортикальной ткани генерировать патологическую активность нейронов или субклиническую эпилептиформную активность. При этом сохраняются корковые функции оперируемых областей. Предварительно проводится трепанация черепа в проекции оперируемой области под общим наркозом, эффект достигается благодаря рассечению и, следовательно, предотвращению распространения пароксизмальной активности на соседние области головного мозга.

После операции большое значение имеет речевая реабилитация, включающая как занятия с логопедом, так и специализированный массаж и артикуляционную гимнастику. Методы логопедии заметно улучшают речевые способности большинства людей с ЛКС, однако зачастую в полном объёме речь не восстанавливается. Результаты речевой реабилитации зависят от многих факторов: уровня манифестации заболевания, стратегии гормональной терапии, начала и интенсивности реабилитационных мероприятий.

Спорным методом лечения является кетогенная диета. Кетогенная диета (КД) используется с 1920-х годов для терапии резистентных к лечению видов эпилепсии [14] . При КД пациент потребляет большое количество жиров (90 %) и низкое содержание белков и углеводов. Данные некоторых исследователей показывают, что индивидуально подобранная КД является хорошей альтернативой нехирургическому и после хирургическому вмешательству фармакорезистентных пациентов с эпилепсией [10] . Однако другие исследователи отмечают нехватку клинических данных, чтобы можно было сделать такие выводы [14] .

При лечении заболевания требуется наблюдение клинического фармаколога. Специалист поощряет соблюдение правил приёма лекарств, проверяет взаимодействие медикаментов и предупреждает врача и пациента о препаратах, которые могут усугубить состояние. Специалисты по неврологии могут помочь в мониторинге лечения, а также в консультировании пациентов и/или родителей.

Кроме того, важную роли играет социальная служба. Социальный работник должен помочь пациенту обеспечить дома адекватные для восстановления условия и доступ к вспомогательным услугам.

Прогноз. Профилактика

Синдром редкий, поэтому точного прогноза нет. Патологию считают доброкачественной с точки зрения развития эпилептической энцефалопатии. Прогноз варьируется в основном в отношении афазии. У детей может наблюдаться постепенное снижение внимания, памяти, мышления и общей когнитивной функции через 1–2 года после начала судорог. Результаты послеоперационного лечения в раннем детском возрасте показывают, что улучшение функции речи чаще всего наблюдается через годы после операции. У некоторых детей речевые нарушения могут сохраниться и со временем приобрести более тяжёлое течение. У других пациентов возможно восстановление большей части речевых навыков, хотя реабилитация занимает длительное время. В некоторых случаях может произойти ремиссия с последующим рецидивом.

Прогноз улучшается, если расстройство наступило после шести лет, а также при ранней реабилитации и сопровождении логопеда. Судороги обычно исчезают в зрелом возрасте, к тому времени эпилептическая активность на ЭЭГ также снижается.

Поскольку заболевание связано с генетическими нарушениями, его профилактики на данный момент нет. При высоком генетическом риске во время планирования беременности обязательна консультация врача-генетика.

Синдром Ландау-Клеффнера — сочетание прогрессирующей утраты речевого навыка с эпилептиформными изменениями электроэнцефалограммы, клинически проявляющимися в виде эпиприступов лишь у 70% пациентов. Диагностируется синдром Ландау-Клеффнера на основании клинических данных и обнаружения длительной эпилептиформной активности на ЭЭГ при условии исключения органической патологии мозга. В комплексную терапию включают противоэпилептические фармпрепараты, глюкокортикостероидные гормоны, логопедические занятия и нейропсихологическую коррекцию. Прогноз по эпилепсии благоприятный, по речевой дисфункции — серьезный.

Общие сведения

Заболеваемость наблюдается среди детей в возрастном периоде от 1,5 до 13 лет, наиболее часто в возрасте от 4 до 7 лет. Поскольку синдром Ландау-Клеффнера является редким заболеванием, точные данные о его распространенности отсутствуют. Исследование японских ученых, проведенное в конце ХХ века, показало, что у детей 5-14 лет синдром встречается с частотой 1 случай на 1 млн. чел. Среди заболевших наблюдается небольшое преобладание мальчиков (гендерное соотношение около 1,7:1). В половине случаев синдром Ландау-Клеффнера сопровождается нарушениями поведения, которые у некоторых пациентов выходят на первый план, что вынуждает их родных обращаться, прежде всего, к психологу или психиатру.

Причины

Этиология остается неизвестной. У 12% пациентов в семейном анамнезе выявляются случаи эпилепсии у родственников, однако синдром Ландау-Клеффнера не имеет прослеживаемый наследственный характер. Предполагается, что патология представляет собой дисфункцию речевой зоны коры мозга, обусловленную эпилептогенной активностью. В пользу этой гипотезы свидетельствует необычайная продолжительность эпилептиформной активности, регистрируемой на ЭЭГ, у многих пациентов носящей почти непрерывный характер всю фазу медленного сна. В редких случаях синдром является симптоматическим. В литературе описано его возникновение при астроцитоме головного мозга, локализующейся в височной доле, церебральном цистицеркозе, черепно-мозговой травме.

Симптомы синдрома Ландау-Клеффнера

До манифестации синдрома психомоторное и речевое развитие ребенка идет соответственно возрасту. Как правило, дебют заболевания происходит с нарушений восприятия обращенной к ребенку речи (сенсорной афазии). Родители замечают неадекватную реакцию ребенка на их слова. У 50% заболевших детей возникают эмоциональная лабильность, повышенная возбудимость, поведенческие расстройства (гиперактивность, агрессивность, тревожность, негативизм, замкнутость).

Прогрессирование речевых нарушений происходит в период от нескольких недель до месяцев, в отдельных случаях — за несколько дней. Сенсорная афазия достигает такой степени, что у ребенка отсутствует реакция на внешние звуки, хотя слух не нарушен. Со временем к сенсорной присоединяется моторная афазия — расстройство экспрессивной речи. В разговоре ребенок начинает употреблять только простые фразы, затем отдельные слова и, наконец, вообще утрачивает способность говорить — развивается мутизм.

Сопровождающие синдром Ландау-Клеффнера эпилептические пароксизмы представлены атипичными абсансами и парциальными моторными приступами (наиболее часто гемифасциальными или оральными). Могут отмечаться миоклонические и атонические пароксизмы, вторичная генерализация приступов. У большинства больных эпиприступы возникают в период отхода ко сну или просыпания. Наблюдаются достаточно редко. У 30% пациентов они отсутствуют, возможен единичный эпиприступ в анамнезе. Отмечается тенденция к исчезновению эпилептических пароксизмов по мере взросления ребенка. Так, в 10-летнем возрасте они наблюдаются только у 20% заболевших, а в 15-летнем отсутствуют практически у 100% пациентов.

Диагностика

Диагностика осуществляется совместными усилиями специалистов в области неврологии, логопедии, эпилептологии, психиатрии и педиатрии. Зачастую, особенно при отсутствии эпиприступов, диагностировать синдром Ландау-Клеффнера бывает достаточно трудно. При неврологическом и нейропсихологическом обследовании выявляется сенсомоторная афазия, изменения поведения. Для исключения кохлеарного неврита и других нарушений слуха, пациентов направляют на консультацию сурдолога, аудиометрию и исследование слуховых ВП.

При проведении ЭЭГ у всех больных выявляют эпилептиформные изменения. Патогномоничны высокие пик-волны, регистрируемые в височных областях и наиболее выраженные в фазу медленного сна. Последнее диктует необходимость проведения ЭЭГ сна, которая зачастую регистрирует электрический эпилептический статус медленного сна — постоянную диффузную эпилептическую активность в период медленноволнового сна. При отсутствии изменении на ЭЭГ сна рекомендуется длительное ЭЭГ-мониторирование.

МРТ и КТ головного мозга выявляют патологические изменения его морфологии только при симптоматическом характере синдрома. Данные ПЭТ головного мозга обычно указывают на одно- или двусторонние изменения метаболизма в височных областях мозга. Дифференцировать синдром Ландау-Клеффнера необходимо от аутизма, других видов эпилепсии у детей (синдрома Леннокса-Гасто), психических расстройств (шизофрении, психоза). Следует также исключить органическую церебральную патологию: опухоли головного мозга, цереброваскулярные нарушения, энцефалит, демиелинизирующие заболевания.

Лечение и прогноз синдрома Ландау-Клеффнера

Противоэпилептическая терапия является обязательной для всех пациентов вне зависимости от наличия эпиприступов. Она может быть назначена неврологом или эпилептологом. У пациентов без клинических проявлений эпилепсии препаратами выбора являются сукцинимиды или бензодиазепины (клобазам). При наличии эпилептических пароксизмов рекомендованы вальпроаты, топирамат, леветирацетам или их комбинации. В политерапии возможно сочетание вальпроатов с клобазамом. Использование в лечении карбамазепина противопоказано, поскольку клинические наблюдения показали, что в ряде случаев он способствовал усилению речевой дисфункции и учащению эпиприступов.

Параллельно с противоэпилептической терапией может проводиться лечение глюкокортикостероидами. Оно показано при отсутствии должного эффекта от использования антиконвульсантов (урежения приступов, купирования электрического эпистатуса на ЭЭГ сна). Фармпрепаратами выбора выступают дексаметазон, тетракозактид, преднизолон. Лечение начинают с внутримышечного введения и наращивания дозы. Затем постепенно снижают дозировку и переходят на пероральный прием поддерживающих доз. Наряду с медикаментозным лечением пациентам рекомендованы занятия с логопедом и нейропсихологическая коррекция, проводится психологическое консультирование родителей.

Синдром Ландау-Клеффнера не имеет однозначного прогноза. Относительно эпиприступов он благоприятный: у всех пациентов отмечается исчезновение пароксизмов к возрасту 15-16 лет. Речевые и поведенческие нарушения могут сохраняться на протяжении всей жизни пациента. Возможно некоторое восстановление речевых навыков, но у большинства пациентов взрослого возраста наблюдается выраженная речевая дисфункция. Наиболее часто грубые расстройства речи отмечаются при неадекватной начальной терапии синдрома вследствие трудностей с распознаванием его эпилептического генеза. Некоторые авторы указывают на неблагоприятный речевой прогноз при сохранении электрического эпистатуса медленного сна более 3-х лет.

Неконвульсивный эпилептический статус (ЭС) почти всегда развивается у детей с уже диагностированной эпилепсией (Porter и Penry, 1983; Shorvon, 1994). Он может относиться к нескольким эпилептическим синдромам. Четкая дифференцировка между генерализованным и парциальным неконвульсивным ЭС на основании клинических и ЭЭГ-проявлений затруднена и часто произвольна (Arzimanoglou et al., 2004).

Его определение зависит от применяемых критериев (тип припадков и/или тип эпилепсии и/или характер нарушений на ЭЭГ и/или этиология).

а) Генерализованный неконвульсивный эпилептический статус. Генерализованный неконвульсивный эпилептический статус (ЭС) может развиваться вслед за первичным судорожным припадком (Cascino, 1993) или может завершаться генерализованной конвульсией. Клинически он характеризуется различными степенями спутанности психических процессов, от простого замедления мышления до полной потери сознания, и на ЭЭГ — двусторонними разрядами комплексов спайк-волна. В литературе применяются различные термины (абсансный статус, petit mal статус, ступор спайк-волна, epilepsia minoris continua, или эпилептическое сумеречное сознание), и ни один из них не является полностью удовлетворительным.

Можно выделить две подгруппы, хотя их клинические и даже электрофизиологические различия не всегда очевидны. Типичный абсансный статус развивается при идиопатической генерализованной эпилепсии; атипичный абсансный статус возникает в основном при вторичных генерализованных эпилепсиях, особенно при синдроме Леннокса-Гасто, тяжелой миоклони-ческой эпилепсии и некоторых других миоклонических эпилепсиях, включая спектр эпилепсий с преимущественно миоклоническими-астатическими припадками. Их трудно различить, так как на ЭЭГ редко встречаются классические равномерные разряды 3 Гц как при типичных абсансах, и во многих случаях разряд спайк-волна разбивается на частые вспышки, аритмичен по частоте или составляет менее 3 Гц (Cascino et al., 1993). Сознание нарушается по-разному, от простого замедления мышления и выражения до глубокой оглушенности или летаргии (Shorvon, 1994).

У пациентов с синдромом Леннокса-Гасто часто случаются эпизоды затуманивания сознания, нередко связанные с мигрирующим миоклонусом и/или кивками головы, вызванными локализованной мышечной атонией или миоклоническими судорогами. Такие эпизоды иногда сопровождаются усилением патологической ЭЭГ-активности, но бывает сложно зафиксировать границу между иктальным и неиктальным состояниями (Erba и Browne, 1983). Поэтому такие случаи часто не относят к неконвульсивному статусу. Повторяющиеся тонические припадки часто возникают между такими эпизодами, или могут их вытеснять, иногда такой переход вызван применением бензодиазепинов (Alvarez et al., 1981; Di Mario и Clancy, 1988).

Еще одну нозологическую проблему составляют эпизоды статуса, идентичные наблюдаемым при первично или вторично генерализованных эпилепсиях, у детей с эпилепсиями явно парциального характера, подтвержденного наличием парциальных припадков, фиксированных фокусов на ЭЭГ, и локализованными поражениями. В этих случаях пароксизмальная ЭЭГ-активность во время статуса двусторонняя, хотя временамии асимметричная, и трудно определить, должны ли они классифицироваться как парциальные или как генерализованные неконвульсивные статусы (Arzimanoglou et al., 2004).

В 75% случаев абсансный статус возникает в возрасте до 20 лет, чаще — в первую декаду жизни; исключительно редко он является первым проявлением эпилепсии. Была описана форма возникшего de novo абсансного статуса у пациентов среднего старшего возраста, обычно связанная с отменой бензодиазепинов (Thomas et al., 1992). Исход абсансного статуса, вероятно, больше зависит от типа и причины эпилепсии, чем от длительности и частоты эпизодов статуса. Роль — если она вообще есть — перемежающейся пароксизмальной активности на ЭЭГ, с немногими клиническими проявлениями или вообще без них, как причины когнитивной или поведенческой деградации при отдельных эпилептических синдромах остается спорной.

Диагностика генерализованного неконвульсивного статуса может быть затруднена. В случае развития необъяснимой оглушенности нужно учитывать вероятность интоксикации; метаболические причины комы и спутанности сознания у детей встречаются нередко.

Эпизоды чисто тонического статуса часто наблюдаются при синдроме Леннокса-Гасто и родственных синдромах. Они могут длиться несколько дней и недель, отдельные припадки становятся короче и менее интенсивными, тогда как вегетативные нарушения усиливаются с продолжительностью статуса.

Атонический статус характеризуется развитием почти непрерывных коротких потерь тонуса (негативный миоклонус), поражающего аксиальные мышцы и мышцы конечностей. Часто он сопровождается притуплением сознания, часто имеются мигрирующие миоклонические сокращения. Такие эпизоды, длящиеся часы и дни, часто осложняют течение миоклонической (миоклонической-астатической) эпилепсии, но также могут развиться при фокальной эпилепсии, вызванной поражением или не вызванной поражением. Об эпизодах миоклонических или атипичных абсансных ЭС сообщается при большинстве случаев синдрома Ангельмана (Battaglia и Guerrini, 2005).

Специфический эпилептический синдром, связанный с кольцевой 20 хромосомой описан (Inoue et al., 1997; Petit et al., 1999; Ville et al., 2006) как легко узнаваемое состояние с почти ежедневными эпизодами атипичного абсансного статуса. Синдром характеризуется умственной отсталостью от легкой до умеренной, манифестирует в возрасте около шести лет после первоначально нормального развития расстройством поведения, отсутствием специфических дизморфических признаков и эпилепсией. Припадки обычно начинаются в детстве, и описываются как плавающее нарушение контакта, длящееся несколько минут.

Это может быть связано с автоматическим поведением, бессвязностью речи, галлюцинациями и чувством страха. Также сообщается о кратковременных двигательных и тонико-клонических припадках. На иктальной ЭЭГ, записанной во время неконвульсивного статуса, выявляется ритмичная медленная активность большой амплитуды с наложением пиков или пик-волн, преобладающих над лобной областью.

Лечение генерализованного неконвульсивного эпилептического статуса (ЭС) бензодиазепинами (диазепам, клоназепам или лоразепам) обычно быстро контролирует эпизоды первично генерализованного типа. Вальпроат также используется для лечения абсансного или миоклонического статуса (Aldenkamp et al., 2006). Атипичный абсансный статус, однако, часто резистентен к препаратам. Желательно избегать высоких дозировок, и при выявлении явного тонического компонента прием бензодиазепинов должен быть немедленно прекращен. Тонический статус высокорезистентен к терапии (Livingston и Brown, 1987). Может оказаться эффективным дексаметазон (Shorvon, 1994).

б) Парциальный неконвульсивный эпилептический статус. Парциальный неконвульсивный статус, редкий у детей, может развиться при височно-долевой или других вызванных повреждениями эпилепсиях, особенно лобных. Он может проявляться в виде часто рецидивирующих парциальных припадков с нарушением сознания и автоматизмами, но без полного восстановления психической активности между припадками или как продолжительный непрерывный эпизод спутанности сознания и/или расстройств поведения с автоматизмами или без них (Arzimanoglou et al., 2004). Возможно чередование периодов полной бессознательности и частичного реагирования. Дифференциальный диагноз с генерализованным неконвульсивным статусом зависит от ЭЭГ, на которой выявляются перманентная или повторяющаяся локализованная пароксизмальная активность, хотя и с различной распространенностью (McBride et al., 1981; Bauer et al., 1989). У взрослых он может вызывать длительные постиктальные нарушения памяти (Shorvon, 1994).

Лечение парциального неконвульсивного эпилептического статуса не отличается от лечения статуса в общем.

в) Электрический эпилептический статус медленного сна (ESSES). Это состояние, более правильно называемое непрерывная спайк-волна медленного сна (CSWSS)—эпилептический синдром, характеризующийся наличием диффузных билатеральных медленных ( Непрерывные спайк-волны во время медленной фазы сна у восьмилетнего мальчика с атоническими припадками и умственной деградацией.

В таких случаях имеется быстрая или постепенная потеря языковых способностей, часто поражается способность к распознаванию слов на слух. Припадки развиваются примерно у 80% детей. Чаще всего, они фокальные и нетяжелые. Иногда наблюдаются часто повторяющиеся атипичные абсансы. В большинстве случаев эпилепсия и нарушения на ЭЭГ проходят до достижения 15-летнего возраста (Dulac et al., 1983; Rossi et al., 1999; Hommet et al., 2000).

Исход для речевого развития неблагоприятен, и у большинства пациентов и во взрослом возрасте сохраняются нарушения, хотя их тяжесть вариабельна от почти полного отсутствия вербальных способностей до легких или умеренных нарушений вербальной коммуникации (Bishop, 1985; Deonna et al., 1989).

Такая же ЭЭГ-активность, развивающаяся в других областях головного мозга, может вызывать расстройства других функций. Hirsch et al. (1995) описали апраксию, связанную с непрерывными париетальными ЭЭГ-пароксизмами и предположили тот же механизм, что и при СЛК. Neville и Boyd (1995) предположили, что эпилепсия может манифестировать как нарушение походки, поддающееся лечению кортикостероидами.

Синдром Ландау-Клеффнера чрезвычайно гетерогенен (Deonna et al., 1977; Hirsch et al., 1990; Maquet et al., 1995). У некоторых детей имеется преимущественное расстройство экспрессивной речи или сложные комплексы нарушений речи. У других не проявляется паттерн непрерывных разрядов спайк-волна во время сна; иногда у пациентов может быть тяжелая персистирующая эпилепсия.

О влиянии терапии на улучшение речи имеются лишь отрывочные сведения; хотя это считается общепринятым, доказательств этого улучшения нет. То же самое относится к хирургическому лечению в виде множественных височных рассечений (Morrell et al., 1989; Devinsky et al., 1994; Morrell et al., 1995; Robinson et al., 2001).

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
F80.3	Синдром Ландау-Клеффнера (приобретенная афазия с эпилепсией)	–	–

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, детские невропатологи, детские психиатры.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Виды нарушения речи (афазия): нарушение артикуляции, легкая обедненность речи, дефицит плавности речи, жаргонофазия, почти полная немота – мутизм (ребенок не в состоянии ответить даже на невербальные звуки). Часто заболевание протекает с ремиссиями и обострениями. Когнитивные и поведенческие проблемы развиваются более чем в 3/4 случаев. Поведенческие расстройства включают в себя повышенную двигательную активность и снижение концентрации внимания, агрессивность и приступы ярости.
Также у 3/4 пациентов изредка возникают эпилептические приступы – генерализованные тонико-клонические (ГТКП), фокальные моторные, атипичные абсансы и атонические приступы, а также эпилептический статус. Приступы чаще возникают в ночное время. В динамике развития болезни присоединяются поведенческие и эмоциональные расстройства, формируются когнитивные нарушения.

Физикальное обследование: без особенностей, вариант нормы.

Инструментальные исследования:
· суточный мониторинг ЭЭГ – наиболее характерны ночные эпилептиформные припадки;
· терапевтический лекарственный мониторинг для ПЭС (при наличии соответствующего оборудования);
· аудиограмма – пороговая слышимость слуха без изменения.

Диагностический алгоритм
Диагностический алгоритм при синдроме Ландау-Клефнера

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне – см. амбулаторный уровень

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· суточный мониторинг ЭЭГ в динамике;
· аудиограмма.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· мониторинг сывороточной концентрации в крови ПЭС (при условии достижения равновесного уровня ПЭС в крови и при отсутствии эффекта от проводимого лечения ПЭС).

Дифференциальный диагноз

Основные признаки	Синдром Ландау-Клеффнера	Опухоли головного мозга	Демиелинизирующая энцефалопатия
Характеристика припадка	Генерализованные тонико-клонические, абсансы, парциальные эпиприпадки	Преимущественно парциальные клонические припадки	Генерализованные припадки
Сознание во время припадка	Отсутствует при генерализованных приступах	Часто сохранено	Отсутствует
Очаговая неврологическая симптоматика	Обычно отсутствует	Очаговая неврологическая симптоматика зависит от локализации опухоли	Различная очаговая неврологическая симптоматика
Температура	Норма	Норма	Норма
Гемодинамика: пульс	Не изменен, или ускорен	Не изменен, иногда брадикардия	Не изменена
Ликвор	Без изменений	Белково-клеточная диссоциация	-

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Вальпроевая кислота (Valproic Acid)

Диазепам (Diazepam)

Клозапин (Clozapine)

Ламотриджин (Lamotrigine)

Леветирацетам (Levetiracetam)

Преднизолон (Prednisolone)

Тиоридазин (Thioridazine)

Топирамат (Topiramate)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: Тактика и принцип лечения при синдроме Ландау-Клефнера определяется клинической особенностью данного синдрома – при наличии эпилептической активности на ЭЭГ может не быть эпилептиформных припадков, но прогрессирует афазия. Чем старше ребенок в момент заболевания, тем лучше прогноз, чем меньше возраст начала заболевания, то в отношении языковой функции прогноз неблагоприятный, даже когда исчезают имевшиеся судорожные припадки и нормализуется ЭЭГ. Главный принцип тактики лечения при синдроме Ландау-Клефнера – это ранний подбор и начало лечения ПЭС с мониторингом ЭЭГ и немедикаментозное лечение с использованием методов коррекционной педагогики (дефектолог), обучение в классах (школах) для детей с речевой патологией (с использованием методик восстановления речи через обучение с опорой на чтение).

Немедикаментозное лечение:
· педагогическая коррекция (дефектолог);
· психологическая коррекция;
· логопедическая коррекция.

Примечание: Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин при синдроме Ландау-Клеффнера могут вызвать учащение эпиприступов и ухудшить ЭЭГ картину.

Дополнительные лекарственные средства

*Примечание: ЛС, помеченные - *, подлежат терапевтическому лекарственному мониторингу в связи с узким терапевтическим диапазоном (при наличии соответствующего оборудования и оснащения), в том числе в случаях неэффективности препарата при его приёме в терапевтических дозах; при появлении признаков интоксикации; при особенных физиологических или патологических состояниях, почечная, печеночная недостаточность и т.д.) Нормальная терапевтическая концентрация в плазме, мкг/мл для Вальпроевой кислоты – 50-100; Топирамата – 2-25; Ламотриджина – 1-15; для Леветирацетама не установлена.

Показания для консультации специалистов:

· консультация невропатолога – эпилептиформные припадки, дифференциальная диагностика;
· консультация психолога (патопсихолога) – определение уровня интеллектуального развития (вербальный и невербальный интеллект), поведенческие и эмоциональные расстройства, дизонтогенез психических функций;
· консультация лор/сурдолога – патология слуха;
· консультация логопеда – диагностика афазии и дифференциальная диагностика с расстройствами речи при других заболеваниях;
· консультация окулиста – исследование глазного дна;
· консультация дефектолога – педагогическая коррекция.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента:
· наблюдение участковым врачом/детским психиатром, детским невропатологом, на уровне районной больницы – педиатром или ВОП;
· контроль ЭЭГ (суточный мониторинг) 2 раза в год;
· наблюдение и контроль за поддерживающей терапией по обращаемости, выдача рецептов на получение ПЭС;
· контроль ОАК и печеночных проб через 4-12 недель от начала терапии ПЭС – (небольшое повышение активности аминотрансфераз - менее чем вдвое от исходного уровня и умеренное угнетение кроветворения часто встречаются при приеме противосудорожных средств и не служат показанием для отмены препарата);
· занятия с логопедом – коррекция/восстановление функции речи, отслеживание динамики речевых нарушений;
· педагогическая (дефектолог) и психологическая коррекционная терапия – направление в психолого-медико-педагогическую комиссию для определения типа учебной программы и вида дошкольного и школьного учреждения - специализированные речевые классы или школа, детский сад/логопедическая группа (обучение в этих учреждениях, обучение и воспитание на дому).

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение ремиссии применением ПЭС с контролем за постоянной адекватной их концентрацией в крови;
· уменьшение частоты и тяжести приступов судорог;
· уменьшение продолжительности приступа;
· улучшение (восстановление) речевых функций (сенсорной и моторной речи);
· возрастная норма эмоциональных и поведенческих расстройств;
· активизация когнитивных функций.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: нет.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.

Немедикаментозное лечение:
· занятия с дефектологом;
· психологическая коррекция – отслеживание динамики восстановления коммуникативных функций;
· логопедическая коррекция расстройств речи.

Медикаментозное лечение:

Основные лекарственные средства

Дополнительные лекарственные средства

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация невропатолога – при эпилептиформных припадках;
· консультация психолога – определение уровня интеллектуального развития (вербальный и невербальный интеллект), поведенческие и эмоциональные расстройства;
· консультация лор/сурдолога – исключение нарушение слуха;
· консультация логопеда – диагностика афазии и дифференциальная диагностика с расстройствами речи при других заболеваниях (логопедическая коррекция).
· консультация дефектолог (педагог) – диагностика имеющихся отклонений у детей и поиск способов их компенсации (проведение занятий, направленных на развитие выявленных нарушений в психоречевом развитии ребенка).
· консультация окулиста – исследование глазного дна.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации
· эпилептический статус.

Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение количества эпилептиформных разрядов в ЭЭГ;
· нормализация ЭЭГ сна;
· улучшение (восстановление) функции речи;
· активизация когнитивных функций;
· восстановление коммуникативных функций.

Дальнейшее ведение:
· консультативный учет у детского психиатра (по обращаемости и запросу законных представителей ребенка);
· выдача ПЭС;
· 2 раза в год контроль ЭЭГ (мониторинг сна);
· мониторинг сывороточной концентрации в крови ПЭС – 2 раза в год (по показаниям возможно чаще при учащении припадков, при наличии соответствующего оборудования).

Медицинская реабилитация

НЕМЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ:
· коррекционная педагогика (дефектолог), обучение в классах (школах) для детей с речевой патологией (с использованием методик восстановления речи через обучение с опорой на чтение);
· занятия с логопедом;
· направление в ПМПК для определения типа учебной программы и вида обучения в зависимости от выраженности дефекта рецептивной языковой функции с нарушениями когнитивной функции и частоте эпилептических припадков (обучение и воспитание на дому, обучение в школе и т д.);
· при наличии частых эпилептических припадков – обучение и воспитание на дому;
социальная реабилитация - при соответствующих показаниях оформление инвалидности с соответствующим сопровождением в соответствии с НПА

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· учащение эпилептиформных приступов.

Показания для экстренной госпитализации:
· клиника эпилептического статуса.

Информация

Источники и литература

Информация

Сокращения, используемые в протоколе

ЭЭГ	электроэнцефалография
НПА	нормативно-правовой акт
ПЭС	противоэпилептические средства
КТ г/м	компьютерная томография головного мозга
ПМПК	психолого-медико- педагогическая комиссия
ЯМРТ г/м	ядерно-магнитная резонансная томография головного мозга

Конфликта интересов: нет.

Читайте также: