Роль хеликобактер пилори в развитии рака желудка реферат
Обновлено: 02.07.2024
Helicobacter pylori (НР) – наиболее распространенная бактериальная инфекция человека, приводящая к развитию хронического активного гастрита различной тяжести у всех инфицированных лиц. Во всех руководствах последних лет признается, что хеликобактерная инфекция является этиологическим фактором развития хронического гастрита, а сам гастрит – инфекционным заболеванием [1–3]. В дальнейшем хронический поверхностный гастрит, ассоциированный с НР, способен прогрессировать в более тяжелые формы, включая атрофическую, увеличивающую риск рака желудка (РЖ).
В формировании нашего понимания о НР-индуцированном канцерогенезе желудка ведущая роль принадлежит трем патологоанатомам. Рудольф Вирхов показал возникновение любого рака в ответ на хроническое воспаление. Пелайо Корреа предложил модель канцерогенеза – последовательность развития изменений в желудке от ее физиологического состояния до появления рака через формирование поверхностного, атрофического гастрита, метаплазии и дисплазии в слизистой оболочке (СО) [6]. Робин Уоррен доказал роль инфекции HP в возникновении хронического воспаления и в дальнейшем новообразования. Благодаря своей широкой распространенности HР вызывает более 60% всех случаев РЖ, однако длительное время большинство HР-носителей остается бессимптомными.
Целью нашего исследования стал анализ распространенности НР среди жителей г. Читы, клинических и морфологических проявлений инфекции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В течение 2019 г. в исследование было включено 70 человек, из них 55 женщин и 15 мужчин, среднего возраста – 47,04±12,76 лет. Лиц в возрасте 39 лет и младше было 20 человек, 40–59 лет – 33 человека, 60 лет и старше – 17 человек.
Определение инфекции НР проведено антигенным тестом в кале с помощью одностадийного иммунохроматографического метода. Для оценки симптомов и анамнеза со стороны органов ЖКТ была разработана оригинальная анкета.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) желудка с оценкой толщины стенки в пилорическом, кардиальном отделах и в теле желудка было выполнено 47 участникам на аппарате VOLUSON E10 (GE, США-Австрия). Контрольное УЗИ исследование было проведено у 9 человек через 8 мес после успешной эрадикации НР. Эндоскопия верхних отделов ЖКТ выполнялась с помощью видеогастроскопа Pentax EG 29-i10, видеопроцессора Pentax EPK-i7010 у 35 человек. Во время исследования у 29 лиц был взят биопсийный материал СО из 5 точек желудка (2 – из антрального отдела по большой и малой кривизне, 1 – из угла желудка и 2 – из тела желудка по большой и малой кривизне) для гистологического исследования и оценки по системе OLGA.
38 участников исследования получили эрадикационное лечение в соответствии с основной или резервной схемами. В качестве ингибитора протонной помпы применялся эзомепразол в удвоенной дозе (40 мг 2 раза/сут). Все схемы были усилены добавлением препарата висмута трикалия дицитрата (240 мг 2 раза/сут) и мультиштаммовым пробиотиком, содержащим 14 штаммов микроорганизмов (Streptococcus thermophilus, бифидобактерии Infantis, Bifidum, Breve, Longum, лактобактерии Delbrueckii ssp. Bulgaricus, Helveticus, Salivarius, Fermentum, Casei, Plantarum, Rhamnosus, Acidophilus, Lactis ssp. Lactis). Продолжительность лечения всеми по всем схемам составила 14 дней. Контроль эрадикации осуществлялся через 6–8 нед после окончания терапии путем определения антигена НР в кале одностадийным иммунохроматографическим методом.
Статистическая обработка результатов проводилась методом описательной статистики, критерия Стьюдента.
Среди многочисленных факторов возникновения хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в настоящее время одно из основных мест занимает инфекционный.
В течение длительного времени считалось, что слизистая оболочка желудка практически стерильна. Бактерии, попадающие в желудок вместе с пищевыми массами, слюной в большом количестве (105 в 1 мл), быстро погибают под воздействием соляной кислоты, лизоцима и иммуноглобулина. Было также известно, что при повышении рН желудочного содержимого на поверхности слизистой оболочки желудка наблюдается рост микроорганизмов. Однако наличие микробов считалось не причиной, а следствием гипохлоргидрии. Различные представители микрофлоры часто выделялись из некротических масс дна язв, но их значение в этиологии и патогенезе язвенной болезни не признавалось. Некоторые исследователи допускали возможность микробной природы возникновения острого гастрита, но предпочтение отдавали микроорганизмам, поражающим желудок гематогенным путем.
В 1893 г G.Bizzozero, а спустя 3 года H.Salomon впервые описали спиральные микроорганизмы, располагающиеся в толще слизи и на поверхности слизистой оболочки желудка кошек и собак, которых они назвали "желудочными спириллами". Присутствие "спирилл" на поверхности слизистой оболочки желудка человека подтвердили в своих работах многие ученые. Однако, в 1954 году E.D.Palmer, исследовал 1040 желудочных операционных биопсий (не применяя серебрения) и не нашел спиралевидных организмов. После этого он сделал вывод, что "желудочные спириллы" попадают на поверхность слизистой оболочки желудка через рот и размножаются только на регенерирующих участках эпителия. С тех пор извитые микроорганизмы на слизистой оболочке желудка уже не привлекали внимания исследователей и описывались в литературе в виде курьезных наблюдений.
С начала 60-х годов стала стремительно развиваться фиброволоконная эндоскопия, появилась возможность производить прицельную биопсию из измененных участков слизистой оболочки. H.W. Steer в 1975 году вновь описал обнаруженные им у больного гастритом спиралевидные организмы, находящиеся в тесном контакте со слизистой оболочкой антрального отдела желудка. Однако выделить и культивировать их ему не удалось.
Переломный момент во взглядах на природу воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта произошел после опубликования в 1983 г. австралийскими учеными B.J. Marshall и J.R. Warren результатов своих исследований. Эти исследователи сумели выделить и культивировать спиралевидные микроорганизмы со слизистой оболочки желудка больного, страдающего гастритом. Дальнейшие исследования свойств открытого ими микроорганизма позволили отнести его к роду Campylobacter по ряду сходных с представителями этого рода свойств. Новый микроорганизм был обнаружен на поверхности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (другие представители этого рода обитают на поверхности слизистой оболочки тонкой или толстой кишки). Новый микроорганизм, который первоначально получил название CLO (Campylobacter Like Organism), отвечал всем постулатам Коха, для признания его причиной развития воспалительной реакции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
Новый микроорганизм был включен в международную таксономию бактерий в 1985 году под именем Campylobacter pyloridis. Позднее, в 1987 году, он был переименован в Campylobacter pylori. Выделение этого микроорганизма доказало несостоятельность теории о стерильности слизистой оболочки желудка. Однако его значение в патогенезе пептических заболеваний вызывало определенный скептицизм среди ученых.
Проводимые, в дальнейшем, многочисленные исследования показали, что Campylobacter pylori значительно отличается по своим свойствам от других представителей рода Campylobacter. В 1989 году Goodwin C.S. с соавт. продемонстрировали, что эта бактерия генетически не принадлежит к роду Campylobacter и назвали ее Helicobacter pylori по особенностям роста in vivo, по общим принципам культивации и по месту локализации.
Свойства хеликобактерий
Таксономия . КродуHelicobacter внастоящеевремяотноситсядо 10 видовмикроорганизмов (Helicobacter pylori, Helicobacter heilmannii, Helicobacter mustelae, Helicobacter felis ит.д). Основным возбудителем заболеваний у человека являетсяH . pylori . Определенное значение в патологии имеетH . heilmannii . Считается, что Helicobacter pylori играет существенную роль в патогенезе острого и хронического гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Кроме того, инфекция Helicobacter pylori является предрасполагающим фактором в развитии рака желудка и лимфоцитарной опухоли желудочно-кишечного тракта (мальтомы).
Морфологические свойства. Это грамотрицательные, короткие, извитые S-образные бактерии средних размеров, подвижные, имеют 4-5 жгутиков, лофотрихи. Содержание Г+Ц составляет 35-37%.
Культуральные свойства. Хорошо растут в микроаэрофильных условиях, в аэробных и анаэробных условиях не растут. Температурный оптимум 37°С, не растут при температуре 25-28 и 42°С, хорошо растут на кровяном агаре, на средах, содержащих 10% сыворотки. Не растут на средах, содержащих глицерин, желчные соли и NaCl.
Биохимические свойства. Оксидазо- и каталазоположительны, проявляют выраженную уреазную активность, обладают фосфатазой, образуют H2 S, не свертывают молоко.
Антигены. Имеется О-АГ – ЛПС, Н-АГ, а также поверхностные мембранные белковые АГ (OMP-белки), по которым определяют типоспецифичность возбудителя с помощью моноклональных АТ.
Характеристика заболевания
Источником, или естественным резервуаром, хеликобактериоза является зараженный человек. Это доказал еще в 1985 г. B.Marshall, у которого развился острый гастрит, после того, как он выпил раствор с культурой H.pylori, полученной от 65 летнего больного хроническим гастритом и содержащий 106 бактерий. В первые 6-8 дней после заражения ("инкубационный период") никаких клинических проявлений заболевания не обнаруживалось, на 7 день появились диспептические явления и боли. Эндоскопические признаки гастрита определялись уже на 10-ый день после заражения. Факт заражения, при приеме культуры H.pylori были подтверждены при последующих исследованиях как у людей, так и у ряда лабораторных животных (особенно показательны исследования с заражением человекообразных обезьян). Однако заселение слизистой оболочки желудка H.pylori не всегда вызывает развернутую картину хронического гастрита. Иногда заболевание носит смазанный (латентный) характер, или принимает характер носительства. Носительство у практически здоровых людей возможно связано с заселением их слизистой оболочки слабовирулентными штаммами, или уменьшением количества рецепторов на поверхности желудка, способствующих адгезии микроорганизма.
Пути передачи H.pylori окончательно не установлены. Обнаружение специфических антител к H.pylori в крови новорожденных детей позволило предположить трансплацентарный путь передачи хеликобактерной инфекции, однако, в дальнейшем, эта гипотеза не нашла подтверждения. Снижение титров специфических антител с возрастом ребенка подтверждает проницаемость плацентарного барьера только для этих антител.
Чаще заражаются HP инфекцией гастроэнтерологи, эндоскописты, стоматологи имеющие, по роду работы дело с зараженными людьми. На основании наших исследований передача хеликобактериоза может осуществляться и через эндоскопическую аппаратуру и зонды, с помощью которых проводятся различные инвазивные исследования органов пищеварения, при их недостаточной обработке
Имеется указания ряда авторов, что H.pylori могут переносить некоторые домашние животные собаки или кошки, в организме которых были найдены микроорганизмы, очень сходные по своему строению с H.pylori, однако сведений, позволяющих считать хеликобактериоз зоонозной инфекцией недостаточно.
Влияние каких-либо природных факторов на распространенность HP инфекции не замечено. Заболевания хеликобактериозом не носят выраженный сезонный характер, хотя отмечается увеличение обращения детей школьного возраста с жалобами на боли в животе, связанные с HP-инфекцией, в осенне-весенний период.
При пероральном попадании возбудителя большое число бактерий скапливается в антральной части желудка, так как там мало клеток, секретирующих соляную кислоту, что помогает выживанию бактерий на поверхности эпителия. Проникая через слой слизи, хеликобактеры прикрепляются к эпителиальным клеткам (в области межклеточных ходов адгезины микроба связываются с мембранными гликолипидами, компонентами слизи), проникают в железы слизистой оболочки, разрушают слизистый слой и обусловливают контакт желудочного сока со стенкой органа. ЛПС стимулирует выделение ИЛ-8, миграцию нейтрофилов и способствует развитию острого воспаления. Локализация в области межклеточных ходов обусловлена хемотаксисом к местам выхода мочевины и гемина. Под действием фермента уреазы мочевина превращается в аммиак, который повреждает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, аммиак нейтрализует соляную кислоту желудка, способствуя выживанию хеликобактерий.
Клинические проявления не отличаются от симптомов гастродуоденитов. Инкубационный период – 7 суток. В острой фазе заболевания отмечается изменение рН желудочного сока, тошнота, рвота, в дальнейшем появляются симптомы язвенного гастродуоденита.
Лабораторная диагностика
Материал для исследования : биоптаты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Фиброгастроскопия с взятием биопсии с пораженных участков слизистой. Требует правильного забора, соблюдения правил транспортировки материала и зависит от качества гистологического обследования. Хорошо применять для первичного обследования с целью установления характера поражения слизистой и места локализации. После проведения курса антибактериальной терапии применение фиброгастроскопии нежелательно - доказано что даже при самой тщательной обработке зонда могут сохранится хеликобактерии
Бактериоскопический метод. Выявляют бактерии в препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином или акридиновым оранжевым. В фазовоконтрастном микроскопе определяют характерную подвижность.
Бактериологический метод. Производят посев материала на кровяной агар с амфотерицином, культивируют в термостате 5-7 суток при 37° в микрофильных, аэробных и анаэробных условиях. Вид микроба определяют по характерной морфологии и виде колоний, способности к росту только в микроаэрофильных условиях, по наличию оксидазной и уреазной активности.
Серологический метод основан на определении уровня антител, которые вырабатываются в ответ на хеликобактерии:
1. для определения острой стадии - определение IgA
2. для определения наличия инфекции - определение IgG
Определение уровня иммуноглобулинов является наиболее достоверным (специфичность 91%, чувствительность 97%), наиболее доступным (кровь взятая натощак), наименее инвазивным методом диагностики хеликобактерной инфекции и наиболее приемлемым для контроля излеченности, т.к при проведении ФЭГДС после лечения возможно повторное инфицирование.
На протяжении истории изучения инфекции H. pylori учеными и исследователями многих стран отрабатывались различные подходы к терапии воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированных с этим микроорганизмом. Изучалась эффективность использования как монокомпонентной схемылечения антибиотиками, так и комбинации препаратов разных групп. В результате этих исследований было показано, что одни антибактериальныепрепаратыне способны оказывать свое воздействие в условиях обитания H. pylori (в кислой среде желудка), для эффективного применения других больным было необходимо принимать очень большие дозы препарата, а при применении третьих быстро развивалась резистентность микроорганизма к используемым лекарственным средствам. Тем не менее к настоящему времени разработаны такие схемылечения, которые способны эффективно бороться с H. pylori, добиваясь его полной эрадикации (уничтожения) в короткие сроки, и достигать длительной ремиссии заболевания. Для эффективного лечениягастроэнтерологических заболеваний, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, необходимо применение специфических антибактериальныхпрепаратов. Учитывая ту экологическую нишу, которую занимают эти микроорганизмы, проводимая антибактериальная терапия должна отвечать некоторым требованиям, а именно: 1. Используемые препараты должны эффективно воздействовать на Н. pylori;
2. Антибиотики должны быть устойчивыми к действию агрессивной кислой среды желудка;
3. Они должны обладать способностью проникать под слой желудочной слизи;
4. Иметь локальное действие в области слизистой оболочки;
5. Быстро выводиться из организма, не накапливаясь в других тканях и органах.
Хеликобактерии, являясь микроаэрофилами, способны нормально функционировать только в привычной среде обитания – на поверхности слизистой оболочки под слоем слизи. Вне организма они крайне чувствительны практически к любому агрессивному воздействию (алкоголь, атмосферный воздух, антибактериальные препараты, действующие на грамотрицательную флору). Однако желудочная слизь, изменения рН среды в просвете желудка и непосредственной близости от Н. pylori во многом меняют действие лекарственных препаратов. Эти условия значительно сужают круг препаратов, используемых для леченияхеликобактериоза. Проблема леченияхеликобактериоза у взрослых, по сведению некоторых авторов, решается назначением короткого курса (3–4 дня) комбинации антибиотиков.
Для лечения используются схемы, включающие ингибиторы желудочной секреции (блокатор протонного насоса омепразол), антибиотики (кларитромицин, азитромицин, доксициклин, метронидазол), коллоидный субцитрат висмута (Де-нол).
Профилактика
Для эффективной борьбы с Helicobacter pylori недостаточно использования только различных, пусть даже и очень эффективных лекарственных препаратов и схем лечения. Необходимо проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение инфицирования и реинфицирования слизистой оболочки Helicobacter pylori. В первую очередь больные и окружающие их люди должны соблюдать правила личной гигиены:
1. непосредственно перед едой мойте руки;
2. не пользуйтесь общей немытой посудой;
3. не откусывайте, не облизывайте, а лучше отломите, отрежьте;
4. не пробуйте из одной ложки или чашки, а лучше отложите, отлейте в другую посуду или откажитесь;
5. пользуйтесь индивидуальными средствами личной гигиены;
6. не дарите свои поцелуи каждому, цените себя. Защитите любимых от инфекций, которые, может быть, живут в вас.
7. прекратите как активное, так и пассивное курение и злоупотребление алкоголем.
Диагностику и лечение инфекции Helicobacter pylori следует проводить не только у больного с желудочно-кишечной патологией, но и среди всех членов его семьи, а по возможности и у людей, с которыми тесно общается больной.
Хеликобактерия Helicobacter pylori рассматривается в настоящее время как один из факторов хронического воспаления желудка — хеликобактериоза, способствующего развитию гастритов, язвенной болезни и новообразований желудка. Хеликобактерии приспособлены к длительной жизни в желудке, устойчивы к действию агрессивных факторов желудка и способны изменять его кислотность; следовательно, их можно считать симбионтами. Мутации, происходящие под влиянием стрессов или неблагоприятной экологической обстановки, способствуют образованию новых патогенных штаммов. Так, выявлены 2 язвообразующих штамма этой бактерии, отличные по генетическим признакам, способствующие высокому уровню секреции воспалительных цитокинов из эпителия желудка.
Вы все еще объясняете детям, что нужно есть суп, чтобы не было гастрита? Тогда мы идем к вам! Чтобы не было гастрита, нужно мыть руки. это помогает не заразиться helicobacter pylori и уберечь себя от многих неприятностей, которые вызывает эта бактерия.
Helicobacter pylori (далее в тексте - хеликобактер) - бактерия, которая инфицирует слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки и может провоцировать развитие гастрита, язвы и даже злокачественных опухолей. В 1984 году австралийский врач Барри Маршалл, исследовавший хеликобактерную инфекцию, сознательно выпил культуру бактерий, чтобы продемонстрировать, что это действительно приведет к гастриту и что его можно затем вылечить антибактериальными препаратами. В 2005 году Барри Маршалл и его соавтор Робин Уоррен получили за свои исследования Нобелевскую премию.
Верно ли, что Helicobacter pylori есть практически у всех?
Россия относится к странам с очень высокой распространенностью хеликобактерной инфекции. В некоторых регионах эта цифра превышает 90%. Например, в Восточной Сибири, причем и в монголоидной, и в европеоидной популяции. В Москве эта цифра ниже. По данным исследования, которое проводилось нашим институтом в Восточном округе, оказалось, что около 60% горожан – носители хеликобактера. Хотя в отдельных группах населения хеликобактер более распространен. Вот недавно было опубликовано исследование промышленных предприятий в Москве. Среди их сотрудников заражены 88%.
С чем связаны отличия между разными группами населения?
На Западе есть четкая градация: среди бедных распространенность инфекции высокая, а в более обеспеченных слоях – значительно ниже. Это связано с гигиеническими привычками. Передача инфекции происходит, как правило, в семье, в детском возрасте, и если хеликобактер есть у родителей, то с большой вероятностью может быть и у ребенка. Но если люди соблюдают правила гигиены, то заражения не происходит. Инфекция в основном передается фекально-оральным путем. Мыть руки перед едой – хорошая защита.
Все зараженные рано или поздно заболеют гастритом или язвой?
Нет, необязательно. Заболеет человек или нет, сказать достаточно трудно. Это зависит, с одной стороны, от патогенности микроорганизма. Некоторые штаммы более эффективно прикрепляются к слизистой, некоторые – менее. С другой стороны, играет роль и восприимчивость человека к инфекции. Воспалительный процесс может быть связан с избыточной защитной реакцией организма. Соответственно, если встречаются высокопатогенный штамм бактерии и восприимчивый человек – возникает заболевание. Как раз поэтому язвенная болезнь часто встречается в семьях – и у родителей, и у детей. Это связано и с передачей патогенного штамма, и с наследственной реакцией на инфекцию.
А если хеликобактер не вызывает воспаления, то от него можно не избавляться?
Здесь сложная ситуация. С одной стороны, у многих людей бактерия так и не приведет к болезни, так что лечить от нее всех подряд вроде бы незачем. Абсолютным показанием к лечению хеликобактерной инфекции сегодня служит язвенная болезнь или гастрит. Особенно если есть признаки атрофии слизистой, потому что это база для развития рака. Он возникнет, может быть, через десятилетия, но риск повышен. И если патологический процесс выявлен на начальной стадии, то мы эффективно лечим таких больных. Убрали хеликобактера – не происходит прогрессирования заболевания. Но, с другой стороны, если болезнь выявили на более поздней стадии и уже выражена атрофия или метаплазия слизистой оболочки, то даже устранение хеликобактерной инфекции может не обеспечить профилактику рака, потому что уже запущены самоподдерживающиеся процессы, болезнь прогрессирует и первичная причина большого значения не имеет. Так что если есть кровные родственники, у которых был рак желудка, то от хеликобактера нужно избавляться, даже если вообще нет симптомов. Это метод профилактики. И еще одно абсолютное показание - желание больного избавиться от хеликобактера, даже если он пока еще не вызвал каких-то существенных изменений слизистой оболочки. Ну, человек боится того же рака желудка, например. Такие опасения, в принципе, обоснованны.
Как бактерии удается выжить в кислой среде желудка?
Хеликобактер очень хорошо приспособлен к обитанию в желудке. Во-первых, он живет в антральном отделе желудка, где кислота не вырабатывается. Здесь задача, наоборот, кислоту нейтрализовать, подготавливая содержимое желудка к эвакуации в двенадцатиперстную кишку. В теле желудка среда очень кислая, pH в норме - 1-2, а вот в антральном отделе pH 4-6.
Слабокислая среда, как на коже.
Да, примерно. И оптимальная для хеликобактера. Дополнительным условием является то, что хеликобактер живет под слоем слизи, которая его защищает. И еще у него есть фермент уреаза, который расщепляет мочевину, и вокруг бактерии образуется щелочное облачко аммония. Это защищает хеликобактер от воздействия кислоты, создает оптимальные условия для его существования.
Эти защитные механизмы сами по себе вредны для обладателя бактерии?
Вот эти ионы аммония являются дополнительным поражающим фактором в развитии заболевания, потому что они отключают механизм регулирования выработки соляной кислоты. В норме, при отсутствии инфекции, поступившая в желудок пища приводит к повышению pH в антральном отделе. Это запускает в клетках желудка цепочку реакций, приводящих к секреции соляной кислоты. А здесь получается, что повышение pH в антральном отделе вызвано не пищей, а хеликобактером, и запускается механизм непрерывной секреции соляной кислоты, независимо от того, есть пища в желудке или нет. И эта избыточная кислота вызывает воспалительный процесс, а то и язвообразование. А с годами вот эта перенапряженная система производства соляной кислоты дает сбой. Происходит утрата клеток, и гиперсекреция переходит в нормальную секрецию, а потом в гипосекрецию. Это естественное течение гастрита. Но оно сопровождается утратой клеток, то есть атрофией, что способствует формированию неправильных клеток, а это база для будущего рака. Но понятно, что на это нужны десятилетия. Как правило.
Какие ранние симптомы могут указывать на патологическую активность хеликобактера?
При воспалительном процессе в области желудка у человека могут быть ноющая боль в эпигастрии, чувство распирания. Все это возникает после приема пищи достаточно быстро. Если же у человека воспаление двенадцатиперстной кишки - дуоденит - то, как правило, неприятные ощущения возникают, наоборот, натощак. Соляная кислота поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку и вызывает раздражение слизистой оболочки. Когда человек поел, кислота связывается пищей и не раздражает двенадцатиперстную кишку, поэтому он чувствует себя лучше.
Как выявляют присутствие бактерии?
Сегодня для диагностики хеликобактерной инфекции нет необходимости делать гастроскопию. Есть два рекомендованных метода неинвазивной диагностики: 13С-уреазный дыхательный тест и ПЦР-диагностика. В первом случае больной приходит, дышит в мешочек, после этого принимает мочевину, меченную изотопом 13С, и через полчаса дышит во второй мешочек. Прибор сопоставляет количество изотопа в первом и во втором образцах, и если разница превышает определенное значение, тест считается положительным. В случае ПЦР-диагностики можно просто выявить ДНК хеликобактера в кале пациента. С одной стороны, это еще более точный метод, там определяется ДНК, то есть вообще никаких сомнений нет. Но, с другой стороны, в первом случае человек просто приходит и дышит, и через 40 минут знает результат, кал сдавать не надо. То есть у каждого теста свои плюсы и минусы. А в сомнительных случаях мы вынуждены использовать два, а то и три метода.
Это позволяет выявить самого хеликобактера, а для того, чтобы оценить масштаб нанесенных им повреждений, все-таки нужна гастроскопия?
Существуют и скрининговые методы. Вот человек живет, его ничего не беспокоит, но есть методы, которые позволяют оценить риски. Это так называемая гастропанель. В крови человека анализируются определенные показатели: антитела к хеликобактеру, пепсиногены. Изучив эти показатели, можно с определенной долей точности сказать, во-первых, есть ли хеликобактер, а во-вторых, есть ли атрофия. Вот если показатели пепсиногенов снижены, то такому человеку, даже если его ничего не беспокоит, обязательно нужно сделать гастроскопию.
Если человек принимает антибиотики в связи с какой угодно болезнью, это может заодно уничтожить и хеликобактер? Или, наоборот, вызывает у него устойчивость?
Скорее, второе. Дело в том, что уничтожение хеликобактера - это не один антибиотик, это всегда серьезная схема лечения, включающая 3-4 компонента. Как правило, 2 антибиотика, ингибиторы протонной помпы для снижения кислотопродукции и препараты висмута, которые повышают эффективность антибиотиков в отношении хеликобактера. И прием препаратов продолжается 10-14 дней. Ни от какой пневмонии вам такую комбинацию препаратов не назначат. Хеликобактер не в курсе, для него там антибиотик принят или нет, он старается выжить. И часто формируется его резистентность к антибиотикам, которые вы принимаете по другим поводам. Именно поэтому мы вынуждены удлинять схемы терапии, добавлять препараты, которые помогают преодолеть эту резистентность. Это вообще огромная проблема, когда от каждого чиха начинают принимать антибиотики. От вирусов они не помогают, а резистентность любой микрофлоры при этом формируется.
А вы сталкиваетесь с печальными последствиями самолечения?
Что известно по данной проблеме?
- Инфекция Helicobacter pylori является основной причиной появления пептической язвы и рака желудка (РЖ).
- Высокая распространенность H. pylori в целом коррелирует с повышенным риском развития РЖ, однако на земле есть регионы, где заболеваемость РЖ относительно невысока, несмотря на высокую распространенность
- Штаммы H. pylori с факторами вирулентности cagA+ и vacA s1m1 чаще всего ассоциируются с риском развития РЖ.
- Риск развития РЖ у жителей горных районов Анд в Колумбии в 25 раз выше, чем среди населения прибрежных районов страны.
Каковы новые данные?
- Штаммы H. pylori, инфицирующие жителей горных районов Колумбии, имеют исключительно европейское происхождение.
- В прибрежных районах встречаются штаммы
H. pylori как европейского, так и африканского филогеографического происхождения, причем последние преобладают.
- Европейское филогеографическое происхождение H. pylori достоверно ассоциируется с наиболее выраженными гистологическими изменениями и повышенной частотой повреждения ДНК в эпителиальных клетках желудка независимо от места проживания инфицированных людей: в горных районах с высоким риском развития РЖ или в прибрежных районах с низким риском развития РЖ.
Какое значение это может иметь для клинической практики в обозримом будущем?
- Мы установили, что филогеографическое происхождение штаммов H. pylori является достоверным прогностическим фактором развития РЖ.
- Таким образом, определение филогеографического происхождения инфицирующих штаммов H. pylori можно использовать для оценки степени риска развития РЖ и планирования соответствующих медицинских мероприятий, включая интенсификацию программ эрадикационной терапии и эндоскопического наблюдения.
Введение
Helicobacter pylori - бактерия, инфицирующая 50% населения земного шара, является причиной развития язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рака желудка (РЖ) [1, 2]; ее относят к канцерогенам 1-го порядка [3]. Поражения, предшествующие формированию РЖ, являются результатом последовательности событий от хронического активного неатрофического гастрита до мультифокального атрофического гастрита, кишечной метаплазии (КМ) и дисплазии [4, 5]. Исход инфекции определяется свойствами возбудителя в сочетании с характеристиками его хозяина и условий окружающей среды [6]. К примеру, выявлена связь между генотипами cagA+ и vacA s1m1 и риском возникновения РЖ, которая в наибольшей степени выражена в некоторых популяциях на фоне полиморфизмов отдельных генов хозяев H. pylori 8. Важным признаком инфекции служит окислительное повреждение ДНК в эпителиальных клетках желудка, индуцирующее процесс канцерогенеза [10, 11]. В некоторых регионах земного шара заболеваемость РЖ коррелирует с распространенностью H. pylori, хотя эта взаимосвязь отмечается не всегда [12]. Описана так называемая африканская загадка, т.е. почти стопроцентное носительство H. pylori среди населения Африки на фоне низкой заболеваемости язвенной болезнью и РЖ [13]. В Латинской Америке выявлены значительные географические различия по заболеваемости РЖ, несмотря на одинаково высокую распространенность H. pylori в отдельных районах [14]. Такая ситуация отмечается в Колумбии, где население высокогорных районов штата Нариньо характеризуется очень высокой заболеваемостью РЖ (почти 150 случаев на 100 000 населения в год по сравнению с 6 на 100 000 на тихоокеанском побережье), хотя оба района расположены на расстоянии всего 200 км один от другого [15, 16]. Более того, распространенность прогрессирующих предраковых поражений в слизистой оболочке (СО) желудка у жителей колумбийских Анд выше, чем в прибрежных районах [17].
Материалы и методы
гастрэктомия, наличие выраженного хронического заболевания и использование любого из перечисленных лекарственных средств менее чем за 4 нед до эндоскопии: блокаторов Н 2 гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонного насоса или антибиотиков. В обеих областях эндоскопию проводил один и тот же опытный гастроэнтеролог. Биоптаты СО из антрального отдела, угла и тела желудка, полученные при биопсии, заливали в парафин для последующего гистологического анализа. Два дополнительных биоптата - один из антрального отдела, а другой из тела желудка - сразу после взятия замораживали с глицерином и тиогликолятом, а потом использовали для культивирования H. pylori. Пробы транспортировали в сухом льду в Университет Вандербилта (Нэшвил, штат Теннесси, США) для проведения анализов.
H. pylori были выделены от 81 из 89 пациентов, включенных в исследование. Из них 42 (51,8%) человека проживали в г. Тукеррес, расположенном в Андах, где высок риск развития РЖ, а 39 (48,7%) - в г. Тумако на тихоокеанском побережье с низким риском этого заболевания [15, 16]. Патоморфологи, которые анализировали биоптаты, не знали о том, у жителя какого географического района получен материал; генотип и филогенетическое происхождение штаммов H. рylori также были скрыты от этих исследователей. Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.
Выделение и культивирование штаммов H. pylori
Биоптаты, взятые из антрального отдела и тела желудка, гомогенизировали в стерильных условиях в 100 мкл фосфатного буфера (ФБР, рН 7,4), используя гомогенизатор Kimble-Kontes (Vineland, NJ, США). Гомогенаты наслаивали на триптиказный соевый агар (TSA), содержащий 5% овечью кровь, с добавлением ванкомицина
(20 мг/л), бацитрацина (200 мг/л), налидиксовой кислоты (10 мг/л) и амфотерицина В (2 мг/л) (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, США). 1:10 разведения сеяли на пластинки TSA (BBL, LABSCO) в отсутствие антибиотиков. Агаровые пластинки инкубировали в микроаэробных условиях (6% О 2 , 6% CO 2 и 88% N 2 ; Campy Pak Plus envelope, BBL) при температуре 37 ° С в течение 4-8 дней до появления мелких прозрачных колоний серого цвета. Для подтверждения принадлежности бактерий к виду H. pylori использовали окрашивание по Граму, уреазный и оксидазный тесты. Колонии имели характерные для H. pylori форму и морфологическое строение. Для экстракции ДНК использовали мазки и одиночные колонии.
Экстракция и генотипирование ДНК H. pylori
ДНК экстрагировали из бактериальных бляшек реагентами Gentra Puregene в соответствии с указаниями изготовителя (Oiagen Valencia, CA, США). Количественное определение ДНК для каждого штамма проводили спектрофотометрическим методом. В качестве праймеров для амплификации 3 0x27; -области гена cagA использовали CАG1 и CAG2 [22], генерируя фрагменты длиной от 591 до 856 пар оснований. Для амплификации областей s гена vacA использовали праймeры VA1F и VF1R, что давало фрагменты длиной 259 пар оснований для вариантов типа s1 и фрагменты длиной 286 пар оснований для вариантов типа s2 [23]. Для определения области m гена vacA методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовали смесь 4 прямых праймеров (MF 1.1, MF 1.2, MF 1.3, MF 1.4) и один обратный праймер MR1. Таким образом достигалась амплификация фрагментов длиной 107 пар оснований для штаммов m1 и 182 пары оснований для штаммов m2 [24].
Гистологическое исследование
Общую оценку гистологических изменений у каждого пациента давали независимо два патоморфолога. На основании анализа всех биоптатов СО из антрального отдела, тела и угла желудка в соответствии с требованиями модифицированной Сиднейской классификации гастрита (оценивали степень воспаления, атрофии и КМ с использованием рекомендуемых визуально-аналоговых шкал) [25] и Падуанской международной классификации дисплазий [26]. Общие результаты анализа оценивали по 6-балльной порядковой шкале следующим образом:
1 балл - слабый до умеренного неатрофический гастрит, 2 - тяжелый неатрофический гастрит, 3 - мультифокальный атрофический гастрит без КМ, 4 - кишечная матаплазия, 5 - дисплазия и 6 - карцинома. При наличии только неатрофического гастрита оценку производили на основании характера воспаления (острое или хроническое).
В дополнение мы использовали детальную балльную систему гистопатологической оценки с целью количественной характеристики морфологических параметров для каждой категории общего диагноза, которая, как было показано, является чувствительной и надежной системой для длительного динамического наблюдения пациентов, получавших лечение по поводу инфекции H. pylori [27]. Согласно этой системе тяжесть атрофических изменений без метаплазии, степень и тип (соотношение полных и неполных типов) КМ, а также тяжесть диспластических изменений характеризуются определенными численными значениями. Мы использовали эту систему, поскольку степень тяжести атрофии СО желудка ассоциируется с увеличением риска развития рака [28]; при неполной КМ риск развития РЖ выше, чем при полной КМ [29, 30], а гистологическая степень дисплазии коррелирует с риском развития РЖ [26]. Оценку мультифокального атрофического гастрита (МАГ) по 3-балльной шкале модифицировали, добавляя следующие показатели: неопределенная атрофия (0,25), легкий (0,50), умеренно-тяжелый (0,75) и тяжелый (1,0) гастрит. Оценку КМ по 4-балльной шкале также модифицировали, проводя ее с учетом типа и степени поражения. Были выделены 4 разных типа: полный тип (0,1), смешанный доминирующий полный тип (0,2), смешанный доминирующий неполный тип (0,3) и неполный (толстокишечный) тип (0,4). Для идентификации типа КМ проводили окрашивание с использованием реактива Шиффа и альцианового синего, а также высоко-железного диамина и альцианового синего [27]. Для оценки степени КМ каждый биоптат характеризовали с учетом площади гистологического среза, содержавшего КМ, используя 3-балльную шкалу, следующим образом: 60%. Среднюю степень КМ (рассчитанную от общего количества биоптатов на пациента) группировали по терцилям. Каждому терцилю присваивали следующие значения: 0,2, 0,4 или 0,6. Для получения полной оценки КМ значения ее типа и степени прибавляли к исходному баллу по 4-балльной системе. Оценку дисплазии по 5-балльной шкале модифицировали, добавляя следующие показатели: неопределенная дисплазия (0,25), дисплазия низкой (0,50) и высокой (0,75) степени. При статистическом анализе полученных данных использовали эти модифицированные показатели, а не стандартные общие гистопатологические оценки.
Для подтверждения данных, полученных при исследовании гистологических срезов, мы использовали в качестве альтернативного метода международную систему классификации гастритов Operative Link for Gastritis Assessment (OLGA) [31]. В ней применяются соответствующие балльные оценки модифицированной сиднейской системы для антрального отдела и тела желудка, а пациенты подразделяются по стадиям атрофического гастрита (от 0 до 4) на основании степени и тяжести заболевания (с метаплазией или без нее).
Типирование мультилокусных последовательностей
Статистический анализ
Для анализа филогенетических распределений использовали точный критерий Фишера, а для анализа
Результаты
Колумбийские штаммы H. pylori подразделяются на две филогенетические группы.
Для анализа филогеографического происхождения
Мы анализировали также биоптаты СО желудка, используя классификацию хронического гастрита OLGA-system [31] для оценки атрофии и КМ. Как и при анализе с помощью нашей системы гистопатологических оценок, у лиц из области с высоким риском развития рака желудка выявлена в среднем более высокая стадия по системе OLGA, чем у жителей области с низким риском развития рака желудка (см. рис. 1, Б), а у инфицированных штаммами hpEurope - более высокая, чем у инфицированных штаммами hpAfrica1 (см. рис. 1, Б). В пределах области с низким риском развития рака желудка у лиц, инфицированных штаммами hpEurope, имелась более высокая стадия, чем у инфицированных штаммами hpAfrica1, причем первая группа достоверно не отличалась по этому показателю от группы, инфицированной штаммами hpEurope в области с высоким риском развития рака желудка (см. рис. S1C).
Штаммы H. рylori европейского филогеографическго происхождения ассоциируются с более выраженными поражениями ДНК в эпителиальных клетках желудка
Установлено, что индукция повреждений ДНК является важным шагом в развитие канцерогенеза при инфекции H. pylori. Последняя ассоциируется с воспалением, приводящему к окислительному повреждению ДНК [10, 11] в дополнение к непосредственному оксидативному стрессу на эпителиальные клетки желудка самого микроорганизма [37]. В связи с этим мы оценивали поражение ДНК иммуногистохимическими методами, используя антитела к маркеру окислительного поражения ДНК 8OHdG с последующим подсчетом положительно окрашенных ядер в эпителиальных клетках. С помощью многофакторной линейной модели мы показали, что биоптаты, взятые у пациентов из области с высоким риском развития рака желудка, содержали больше 8OHdG-положительных клеток (в среднем 45,6% при 95% ДИ от 38,5 до 52,8%), чем у пациентов из области с низким развитием рака желудка (в среднем 31,2% при 95% ДИ от 23,5 до 38,4%; р=0,09;
То, что все обследованные жители высокогорных районов Анд в Колумбии были инфицированы штаммами hpEurope, а жители тихоокеанского побережья являлись носителями штаммов H. pylori как европейского, так и африканского происхождения (с преобладанием последних), позволяет предполагать, что метисы из горной области ВР утратили анцестральные (предковые) американо-индейские штаммы, тогда как мулаты, населяющие прибрежную область НР [18, 20, 21], остаются носителями штаммов H. pylori, унаследованных от своих африканских предков, которые были завезены в Новый Свет во времена работорговли. Предполагается, что американские индейцы были исходно инфицированы штаммами hspAmerind, относящимися к группе hpEAsia [34], тогда как метисы из горных районов Анд инфицированы (по данным нашего исследования) исключительно штаммами hpEurope. Это предполагает более выраженную конкурентоспособность последних по сравнению с местными штаммами hspAmerind. В исследовании, включавшем 22 метисов из Колумбии и Венесуэлы, были выявлены носители только hpEurope и hpAfrica1 [38], однако авторы не оценивали взаимосвязь между классификацией штаммов в MLST и показателями риска возникновения рака. По мнению ряда исследователей, люди могут быть инфицированы
H. pylori более одного штамма [39, 40]. Однако проведенное нами тестирование генетической изменчивости бактерий с использованием ПЦР и праймеров повторяющихся энтеробактериальных межгенных консенсусных последовательностей показало, что во всех случаях произвольно выбранных для анализа (n=28) колонии, выделенные из антрального отдела и тела желудка каждого пациента, имели одинаковые профили (фингерпринты) ДНК. Более того, во всех 12 случаях, включенных в дальнейшее исследование, 4 колонии (2 из антрального отдела и 2 из тела желудка) оказались идентичными.
Полученные нами результаты противоречат ранее принятому мнению, согласно которому различия в частоте развития РЖ в отдельных регионах Латинской Америки обусловлены не только этническими различиями, но также условиями проживания и характером питания населения: высокогорье и обогащенный крахмалом рацион в областях с высоким риском развития рака желудка, в отличие от равнинной местности и преобладанием морепродуктов в областях с низким риском развития рака желудка [18]. Недавно мы показали, что в настоящее время население этих двух регионов существенно не различается по характеру домашнего хозяйства, плотности, потреблению витаминных добавок и поваренной соли, а также привычке к курению [20]. Следовательно, эти показатели не могли повлиять на результаты обсуждаемого исследования. Кроме того, в ходе анализа курения [20] мы не выявили различий по характеру гистопатологических изменений и окрашиванию 8OHdG у курящих и некурящих пациентов. Мы показали, что в прибрежной области (с низким развитием рака желудка), где население инфицировано штаммами либо hpEurope, либо hpAfrica1, дивергенция генетических свойств H. pylori, находящая отражение в их филогеографическом происхождении, служит чрезвычайно важным фактором, которым объясняется разный характер наблюдаемых предраковых гистологических изменений и окислительного повреждения ДНК. Жители области с низким развитием рака желудка сходны в этнографическом отношении, но при инфицировании штаммами hpEurope их ткани желудка характеризуются значительно большей частотой атрофии, КМ и дисплазии, чем при инфицировании hpAfrica1, что подчеркивает большое значение филогеографического происхождения штаммов. Генетические особенности хозяина также могут играть важную роль. В связи с этим мы планируем изучить в будущих исследованиях митохондриальную ДНК колумбийцев, проживающих в областях высокого и НР развития РЖ.
Читайте также: