Ревматизм у детей реферат

Обновлено: 03.07.2024

Понятие и классификация острой ревматической лихорадки. Этиологическая, патогенетическая и симптоматическая терапии, направленные на стрептококк и патогенез заболевания. Лекарственные препараты, применяемые при лечении ревматизма. Методы его профилактики.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	06.11.2015
Размер файла	13,5 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Выполняла студентка 211 гр.

г. Пятигорск 2015г.

1. Понятие и классификация ревматизма

2. Лечение и профилактика ревматизма

ревматизм лихорадка стрептококк

1. Понятие и классификация ревматизма

Ревматизм, или острая ревматическая лихорадка по международной классификации болезней (МКБ), - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой стрептококковой инфекцией у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет. Не являясь массовым заболеванием, ревматизм тем не менее представляет серьезную проблему кардиоревматологии в связи с нередким формированием пороков сердца, развитием временной и стойкой нетрудоспособности. В соответствии МКБ-10 острая ревматическая лихорадка отнесена к болезням системы кровообращения (класс IX) под шифрами:

100 - Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца;

101 - Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца;

102 - Ревматическая хорея.

Одним из основных проявлений болезни является ревмокардит, специфический диагностический признак которого ашофф-талалаевская гранулема.

Ревматическая гранулема состоит из крупных неправильной формы базофильных клеток гистиоцитарного происхождения иногда многоядерных, гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистоцитов (миоциты Аничкова) с характерным расположением хроматина в виде гусеницы, лимфоидных и плазматических клеток, лаброцитов (тучные клетки), единичных лейкоцитов.

Ашофф-талалаевские гранулы чаще всего располагаются в периваскулярной соединительной ткани или в интерстиции миокарда (преимущественно левого желудочка), сосочковой мышцы, перегородки, а также в эндокарде, адвентиции сосудов, иногда в их стенке при ревматических васкулитах.

Другим морфологическим субстратом поражения сердца при ревмокардите является неспецифическая воспалительная реакция, по существу своему аналогичная таковой в серозных оболочках, суставах.

При ревматизме наблюдается также поражение мышечных волокон в виде гипертрофии, атрофии, различных видов дистрофии и некробиотических и некробиотических процессов вплоть до полного лизиса с последующей регенерацией функциональных структур миоцитов при стихании ревматического процесса.

В соответствии с современной классификацией необходимо выделять прежде всего фазу ревматизма - неактивную или активную. Активность болезни может быть минимальной (I степень), средней (II степень) и максимальной (III степень). Для суждения об активности используют как выраженность клинических проявлений, так и изменения лабораторных показателей. Классификация проводится также по локализации активного ревматического процесса (кардит, артрит, хорея и т. д.), по характеру резидуальных явлений (миокардиосклероз и др.), по состоянию кровообращения, по течению болезни. Выделяется острое течение ревматизма (до 2 мес), подострое (до 4 мес), затяжное (до 1 года), непрерывно рецидивирующее (более 1 года) и латентное (клинически бессимптомное). Затяжное и непрерывно рецидивирующее течение иногда объединяют, обозначив его как хроническое.

За последние годы характер течения ревматизма определенно изменился. Резко уменьшилось число больных с наиболее яркими, бурными проявлениями заболевания. Значительно реже стали встречаться ревматические полиартриты и тем более полисерозиты. Преобладают больные с преимущественно кардиальными проявлениями, с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением. Это особенно относится к возвратному ревмокардиту на фоне сочетанных и комбинированных пороков сердца. Прочие висцеральные поражения стали казуистикой.

2. Лечение и профилактика ревматизма

Лечение ревматизма базируется на современных знаниях этиологии и патогенеза этого заболевания. При определении тактики лечения врач придерживается известного правила - проводить этиологическую терапию, патогенетическое лечение и симптоматическую терапию.

При ревматизме этиологическая терапия направлена на бета-гемолитический стрептококк. С этой целью назначают пенициллин, к которому стрептококк до настоящего времени не выработал устойчивых форм, поэтому достаточно назначения пенициллина в умеренных дозах - для взрослого по 250-300 тыс. ед. 4 раза в сутки. Такое лечение пенициллином проводится в течение 2 недель, затем переходят на введение его пролонгированных форм (бициллин-3 или бициллин-5, которые вводятся соответственно 1 раз в 1 или в 3-4 недели). Продолжительность лечения бициллином, используя уже его профилактическое значение, продолжается до нескольких лет.

Если больной не переносит пенициллин (аллергические реакции) то применяют эритромицин в дозе по 250 тыс. 4 раза в сутки. Использование для воздействия на бета-гемолитический стрептококк антибиотиков последних поколений мало целесообразно из-за их дороговизны, ибо эффект будет такой же как и от пенициллина. Сульфаниламиды на стрептококк не действуют, их применение бесполезно.

Второе направление в лечении ревматизма занимает терапия, направленная на патогенез заболевания, так называемая патогенетическая терапия. Это, прежде всего, воздействие на различные фазы воспалительного процесса, при этом для лечения используется большая группа препаратов, получивших название нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Наиболее распространенными из них являются аспирин, индометацин, вольтарен, ортафен, диклофенак и ряд других. Данные препараты различных групп фармакологических производных, объединяет единый механизм действия, а именно - противовоспалительно, жаропонижающее и обезболивающее действие. Неспецифическое противовоспалительное действие НПВС (действуют не только на ревматический, но на любой другой воспалительный процесс) связано с подавлением экссудативной и пролиферативной фаз воспаления.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) назначается в суточной дозе 3-5 грамм. Обладая присущими НПВС свойствами (противовоспатилеьное, жаропонижающее, обезболивающее), аспирин обладает способностью ацетилировать альбумины, с чем связано его побочное действие - развитие аллергических реакций, снижение агрегации тромбоцитов и связанное с этим развитие наклонности к повышенной кровоточивости, раздражающее действие на ЖКТ. В связи с этим противопоказаниями для назначения аспирина являются язвенная болезнь, бронхиальная астма (ее аспириновая форма), геморрагические диатезы. Для снижения побочного раздражающего действия аспирина на ЖКТ предложены его различные формы - аспизоль (для в/в и в/м инъекций), микристин, ацетисал рН-8, покрытые специальной оболочкой таблетки, растворяющиеся после прохождения желудка.

Индометацин (производное индолуксусной кислоты) применяется в дозе 100-150 мг/сутки. Механизм противовоспалительного действия связан с подавлением синтеза простагландинов как медиаторов воспаления. Болеутоляющий и жаропонижающий эффекты проявляются слабее, чем у аспирина. Побочные эффекты могут проявляться в виде нарушения функции ЦНС (головная боль, сонливость, головокружение, спутанность сознания, судороги), изменениях ЖКТ (боли в эпигастрии, снижение аппетита, тошнота, понос, кровотечения), в виде аллергических реакций (сыпь, крапивница, астматические состояния), изменениях со стороны крови (агранулоцитоз, лейкопения), изменениях со стороны глаз (помутнение роговицы, в связи с чем при длительном приеме необходим контроль окулиста). Однако эти побочные действия индометацина выражены в меньшей степени, чем у аспирина. Противопоказаниями для назначения индометацина являются: язвенная болезнь, бронхиальная астма (аспириновая форма), психические нарушения.

Группа препаратов - вольтарен, ортафен, диклофенак-натрия относятся к одной фармакологической группе, но выпускаются разными фирмами под разными фирменными названиями. Они назначаются по 25-50 мг 2-3 раза в сутки. Побочные действия значительно слабее выражены, чем у аспирина и индометацина. Пролонгированная форма - диклофенак-ретард назначается 1 раз в сутки.

Напроксен - назначается по 250 мг 2 раза в сутки. Побочных действий и противопоказаний практически нет.

Продолжительность лечения НПВС составляет 1,5 - 2 месяца.

Группа стероидных противовоспалительных средств (преднизолон) используется при остром или подостром течении ревматизма. Преднизолон назначают в дозе 20-40 мг/сутки с постепенным последующим уменьшением дозы на 5 мг каждую неделю. Курс лечения продолжается 1-1,5 месяца. Обладая иммунодепрессивным действием, преднизолон угнетает выработку антител, оказывая положительное влияние на течение ревматического процесса. Учитывая возможное побочное действие препарата (повышение АД, образование язв в ЖКТ, влияние на углеводный обмен и др.), в процессе лечения им необходим строгий врачебный контроль.

При затяжных формах течения ревматизма назначают препараты аминохинолинового ряда (делагил, резохин, плаквенил), используя их иммунодепрессивный эффект. Препараты назначаются в малых дозах (делагил - по 0,25 г 1 раз в сутки) на длительный период (до 12-24 месяцев). Эффект действия начинает сказываться через 3-6 месяцев от начала лечения. Переносимость препаратов этой группы относительно хорошая, однако при таком длительном его приеме могут наблюдаться осложнения со стороны глаз, в связи с чем необходим контроль окулиста в процессе лечения.

Большое количество лекарственных средств, используемых при лечении ревматизма, различные формы течения ревматического процесса диктуют необходимость упорядочивания лечения. С этой целью Насонова рекомендует следующие схемы лечения:

Острое и подострое течение:

- Пенициллин по 250 - 300 тыс.ед. 4 раза в сутки продолжительностью 14 дней, затем перевод на бициллин.

- Преднизолон - по 20 мг/сутки 1-2 недели с последующим снижением дозы по 5 мг каждую неделю.

- Аспирин - 3 г/сутки.

Такое стационарное лечение продолжается в течение 1.5 месяца, затем после выписки из стационара больной продолжает еще в течение месяца принимать аспирин в той же дозе, бициллинотерапию продолжают, используя уже его профилактическое значение в течение 3-5 лет. Другие варианты лечения этих форм заключаются в замене аспирина на вольтарен, или индометацин или другие НПВС.

Затяжное течение - в стационаре проводится терапия пенициллином, одним из НПВС в тех же дозах, что и при остром течении, добавляют препараты аминохинолинового ряда (делагил 0,25 1 раз в сутки). После выписки из стационара оставляют терапию бициллином и делагилом.

При непрерывно-рецидивирующем течении - в период обострения проводят терапию как при остром течении, после выписки из стационара еще продолжают прием НПВС 2 месяца (аспирин 2 г/сутки), бициллин, делагил (как при амбулаторном варианте лечения затяжного течения ревматизма).

Симптоматическая терапия связана с развитием у больного ревматизмом осложнений, прежде всего со стороны сердца - нарушения кровообращения, аритмий.

Профилактика ревматизма предусматривает проведение профилактических мероприятий с целью недопущения развития заболевания (первичная профилактика) и мероприятий по предотвращению развития обострения уже имевшего место у больного ревматизма (вторичная профилактика). Мероприятия по первичной профилактике в основном носят общий характер по закаливанию организма, соблюдению здорового образа жизни, санации очагов инфекции. Однако у лиц, в семье которых уже есть больной ревматизмом, при заболевании другого ребенка острой тонзиллогенной инфекцией надо сразу начинать ее лечение пенициллином (250 тыс.ед. 4 раза в сутки 2-3 дня) затем бициллин-3 1-2 недели. Надо полагать, что в окружении больного ревматизмом существует большая вероятность того, что ангина у здорового ребенка может быть вызвана бета-гемолитическим стрептококком, на который и направлена антибиотико терапия.

Вторичная профилактика ревматизма заключается в создании больному таких производственно-бытовых условий, при которых к минимуму сводится воздействие простудного фактора, в санации очагов инфекции, проведении в течение 3-5 лет после очередного обострения бициллино профилактики либо круглогодично, либо в осенне-весенний период года, когда вероятность простудных заболеваний наибольшая. Если больной с ревматизмом заболевает одним из таких заболеваний как ангина, катар верхних дыхательных путей, грипп, то необходимо сразу начать противоревматическую терапию (пенициллин, НПВС) в полном объеме в течении 2-3 недель с последующей оценкой - возникло обострение ревматизма или нет.

Ревматизм - болезнь преимущественно молодого возраста. В группе риска чаще всего оказываются молодые люди 7-15 лет, однако повторные атаки ревматизма отмечаются и у лиц среднего и пожилого возраста, ранее перенесших атаки ревматизма с последующим формирование порока сердца. Причем у женщин это заболевание отмечается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Распространенность ревматической лихорадки и ревматических пороков сердца и обусловленная ими высокая временная и стойкая нетрудоспособность взрослого контингента больных свидетельствуют о социальной значимости данной проблемы.

В половине случаев, преимущественно у лиц старших возрастных групп, патологоанатомический диагноз ревматического порока сердца устанавливался при отсутствии убедительных анамнестических, клинических и морфологических указаний на ревматический генез поражения клапанов сердца. Наиболее частой причиной смерти этих пациентов была декомпенсация кровообращения (76%).

1. Насонова В.А. Ревматическая лихорадка (ревматизм) в ХХ веке. //Терапии. архив.-1998

2. Гребеник М., Бакалюк А., Шостак И. Причины гипердиагностики ревматизма у взрослых //). -1995.

3. Ревматизм и ревматическая болезнь сердца. Доклад исследовательской группы ВОЗ. Серия технических докладов 764. ВОЗ, Женева. -1989.

4. Антибактериальная терапия в ревматологии. Современное состояние проблемы /Б.С. Белов, С.В. Шубин, В.А. Насонова, Л.П. Ананьева //терапии. архив. -1998.

5. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения /Под ред. В.Н. Коваленко, Н.М.Шубы. 2002.

6. Воронцов И.М. Ревматизм у детей: старое и новое //Лечащий врач. -2003. - № 2

Подобные документы

Определение и распространенность острой ревматической лихорадки - системного воспалительного заболевания соединительной ткани. Гипотеза об изменении вирулентности стрептококка. Этиология и патогенез заболевания. Клинико-лабораторные проявления ревматизма.

реферат [38,3 K], добавлен 10.04.2014

Первая острая атака ревматизма, имеющая свои особенности в детском и подростковом возрасте. Системное заболевание соединительной ткани. Этиология и патогенез острой ревматической лихорадки. Основные факторы вирулентности при развитии ревматизма.

презентация [307,7 K], добавлен 28.10.2014

Особенности проявления ревматизма. Причины, провоцирующие заболевание. Основные признаки и симптомы болезни. Этапы комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса. Профилактика ревматизма.

презентация [991,6 K], добавлен 28.03.2012

Причины возникновения ревматической лихорадки. Эпидемиология заболевания, его классификация, клинические проявления, патогенез. Особенности течения ревматизма у разных возрастных групп, его проявления и симптомы (кардит, полиартрит, нейроревматизм).

презентация [84,0 K], добавлен 23.12.2013

Распространенность ревматизма, связь болезни со стрептококковой инфекцией. Особенности клиники полиартрита (полиартралгии). Диффузный и очаговый миокардит. Течение заболевания, диагностика, лечение, профилактика ревматизма. Признаки и симптомы хореи.

Ревматизм у детей или болезнь Сокольского-Буйко – патология, имеющая аллергическую и инфекционную природу. Она характеризуется системным поражением синовиальных оболочек суставов, соединительной ткани сосудов и сердца, серозных оболочек кожного покрова, глаз, легких, центральной нервной системы, почек и печени. Заболевание встречается у детей в возрасте от 7 до 15 лет.

Причины

Врачи выделяют следующие причины развития ревматизма:

Ангина, ОРЗ, фарингит или тонзиллит, вызванные стрептококком группы A. Инфекция провоцирует сбой в работе иммунной системы. Обычное такое происходит при несвоевременном или неправильном лечении стрептококковой инфекции.
Генетическая предрасположенность. Согласно данным исследований, ревматизм прослеживается у родственников ребенка.
Переохлаждение.
Несбалансированное питание.
Гиповитаминоз и недостаток белков.
Переутомление, приводящее к снижению иммунитета.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 25 Февраля 2022 года

Содержание статьи

Симптомы у детей

Первые симптомы заболевания у ребенка можно заметить минимум через 7 дней после перенесенной стрептококковой инфекции и максимум через месяц. К основным симптомам ревматизма относятся:

Ревмокардит. Сопровождается воспалительным процессом в нескольких или всех слоях стенки сердца. У ребенка отмечается быстрая утомляемость, тахикардия, одышка и появление боли в сердце.
Полиартрит. Характеризуется поражением средних и крупных суставов, возникновением болевого синдрома. Патология развивается симметрично.
Малая хорея. Поражение чаще диагностируется у девочек по причине повышенной раздражительности, частых перепадов настроения и плаксивости. Среди симптомов – видоизменение почерка, невнятная речь и нарушение походки. В тяжелых случаях ребенок не может обслуживать себя и принимать самостоятельно пищу.
Кольцевая эритема. Характеризуется сыпью в виде бледно-розовых колец, преимущественно на груди и животе. При этом зуд и шелушение отсутствуют.
Ревматические узелки. В основном локализуются на затылке и в местах присоединения суставов к сухожилиям.

Параллельно пациент может жаловаться на боли в животе, носовые кровотечения. Нередко возникает лихорадка. Повторные атаки ревматизма через год могут привести к развитию порока сердца.

Разновидности заболевания

В развитии детского ревматизма выделяют активную и неактивную фазы. Врачи выделяют 3 степени заболевания:

Первая. У ребенка отмечаются слабо выраженные клинические и лабораторные признаки, при этом экссудативный компонент воспаления отсутствует.
Вторая. Заболевание характеризуется умеренными признаками.
Третья. Наличие экссудативного компонента воспаления, пациента беспокоят симптомы ревмокардита, высокая лихорадка, суставной синдром, полисерозит.

Неактивная фаза ревматизма диагностируется в межприступный период и отличается нормализацией самочувствия. Иногда между приступами сохраняется недомогание, постоянная повышенная температура тела, выявляется прогрессирование кардита с образованием клапанных пороков сердца или кардиосклероза. Продолжительность неактивной фазы заболевания – от нескольких месяцев до нескольких лет.

По виду течения ревматизм бывает 3 форм:

острый – до 3 месяцев;
подострый – от 3 до 6 месяцев;
затяжной – более 6 месяцев;
непрерывно-рецидивирующий – без четких периодов ремиссии;
латентный – скрыто приводит к развитию клапанного порока сердца.

В зависимости от поражения различают 3 формы ревматизма:

Нервная. Проявляется в виде хореи. Ребенок становится плаксивым и раздражительным. Родители замечают подергивания в лице и верхних конечностях. Ребенок плохо держит в руках предметы, роняет посуду, начинает плохо писать. Дома и в школе это принимают за шалости и не придают особого значения. Но постепенно подергивания усиливаются, походка больного затрудняется, речь делается невнятной. Врач без труда определяет заболевание. В отягощенных случаях могут возникнуть параличи и полная потеря речи. При правильном лечении хорея проходит за 1-2 месяца. Выраженных последствий в нервной системе патология не оставляет.
Суставная. Начинается через 7-14 дней после перенесенной ангины или другого острого инфекционного заболевания. У ребенка повышается температура тела, возникает резкая боль в суставах. Болевой синдром бывает настолько сильным, что ребенок не в состоянии двигать поврежденной конечностью. Раньше всего ревматизм поражает локтевые, коленные и голеностопные суставы. Затем болезнь охватывает мелкие суставы кисти рук, стоп и суставы позвоночника.
Сердечная. Начинается с острого приступа. Ребенок жалуется на слабость и усталость, ему сложно подниматься по лестнице, нарушается ритм сердца. При обследовании врач выявляет расширение сердца, учащение пульса, шум и другие симптомы серьезного поражения сердца. Распространенность сердечной формы бывает различной. Иногда патология ограничивается легкими поражениями сердечной мышцы и проходит бесследно. В других случаях ревматизм поражает клапаны сердца и внутреннюю оболочку, приводя к пороку клапанов.

Диагностика

Диагностикой и лечением ревматизма у детей занимаются педиатр и детский ревматолог. В первую очередь, они проводят осмотр ребенка, берут общий анализ крови. Он показывает повышенную скорость оседания эритроцитов и высокий показатель уровня лейкоцитов. Затем требуется проведение лабораторных исследований:

Рентгенография грудной клетки. Позволяет выявить аортальную или митральную конфигурацию сердца.
Электрокардиография. Помогает обнаружить нарушения в работе сердца.
Эхокардиография. Позволяет выявить порок сердца.
Фонокардиография. Предназначено для обнаружения патологических шумов, диастолических и систолических звуков.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

Дуплексное сканирование

Компьютерная топография позвоночника Diers

Компьютерная электроэнцефалография

Чек-ап (комплексное обследование организма)

Лечение

Лечение детского ревматизма осуществляется в условиях стационара. На острой фазе заболевания ребенок должен соблюдать постельный режим. Его продолжительность зависит от состояния пациента и характера ревматизма. Если он протекает в легкой форме, то постельный режим необходимо соблюдать не более 30 дней. Затем ребенку показана лечебная гимнастика.

Медикаментозное лечение при ревматизме направлено на устранение стрептококковой инфекции. Врач назначает антибиотики на основе пенициллина. Лекарство вводят парентерально в течение 10 дней. Минимальный срок антибактериальной терапии – 7 дней. Дозировку медикамента врач подбирает индивидуально, ориентируясь на тяжесть течения заболевания и вес пациента. При появлении аллергической реакции на пенициллин, его заменяют на эритромицин.

При поражении стенок сердца и сердечной мышцы ребенку назначают нестероидные противовоспалительные препараты в сочетании с глюкокортикоидами. При отсутствии воспалительного процесса не рекомендуется принимать гормональные средства. Достаточно давать ребенку противовоспалительный препарат в соответствующей дозировке.

Вспомогательная терапия включает витаминные комплексы и препараты калия. При тяжелом течении болезни ребенок проводит в стационаре до 2 месяцев. Также в курс лечения входят иммунодепрессанты

На стадии ремиссии пациенту показано санаторное лечение. В ревматологическом санатории проводится общеукрепляющая терапия, ребенку назначают грязелечение, ЛФК и санирование очагов инфекции.

Во время лечения рацион ребенку следует разнообразить овощами и фруктами, сократить углеводную пищу. При серьезных нарушениях в работе сердца необходимо ограничить потребление белковой пищи. Важно насытить организм пациента витамином C. Для этого в рацион питания включают цитрусовые и зелень. Если у ребенка ревматизм сопровождается сердечной недостаточностью, то ему назначают диету №10. Для профилактики весной и осенью используют курсовой прием нестероидных противовоспалительных препаратов на протяжении 30 дней.

Осложнения ревматизма у детей

Самым серьезным осложнением ревматизма считается порок сердца. Он сопровождается поражением клапанов и перегородок органа, что чревато нарушением его функциональности. При повторных атаках ревматизма отмечается прогрессирование порока.

Среди прочих осложнений врачи выделяют:

нарушение сердечного ритма;
эндокардит;
тромбоэмболия;
застойная сердечная недостаточность.

Эти состояния могут привести к развитию инфаркта, ишемии головного мозга и недостаточности кровообращения. Чтобы избежать негативных последствий, важно вовремя начать лечение.

Профилактика

Для предотвращения ревматизма у детей важно соблюдать ряд правил:

длительно гулять с ребенком на свежем воздухе;
закалять организм;
обеспечить правильное питание, сократив количество углеводной пищи;
укреплять психику ребенка.

При выявлении стрептококковой инфекции больного необходимо изолировать и начать лечение, чтобы не допустить распространение патологии в коллективах. Вероятность развития ревматизма сводится к нулю, если терапия была начата не позднее, чем на третий день заражения.

Источники

Ревматизм у детей – инфекционно-аллергическое заболевание, протекающее с системным поражением соединительной ткани сердечно-сосудистой системы, синовиальных оболочек суставов, серозных оболочек ЦНС, печени, почек, легких, глаз, кожи. При ревматизме у детей может развиваться ревматический полиартрит, ревмокардит, малая хорея, ревматические узелки, кольцевидная эритема, пневмония, нефрит. Диагностика ревматизма у детей основана на клинических критериях, их связи с перенесенной стрептококковой инфекцией, подтвержденных лабораторными тестами и маркерами. В лечении ревматизма у детей применяются глюкокортикоиды, НПВС, препараты хинолинового и пенициллинового ряда.

Общие сведения

Ревматизм у детей (ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского-Буйо) – системное заболевание воспалительного характера, характеризующееся поражением соединительной ткани различных органов и этиологически связанное со стрептококковой инфекцией. В педиатрии ревматизм диагностируется преимущественно у детей школьного возраста (7-15 лет). Средняя популяционная частота составляет 0,3 случая ревматизма на 1000 детей. Ревматизм у детей характеризуется острым началом, нередко длительным, на протяжении многих лет, течением с чередованием периодов обострений и ремиссий. Ревматизм у детей служит распространенной причиной формирования приобретенных пороков сердца и инвалидизации.

Причины ревматизма у детей

Накопленный в ревматологии опыт позволяет отнести ревматизм у детей к инфекционно-аллергическому заболеванию, в основе которого лежит инфекция, вызванная β-гемолитическим стрептококком группы А (М-серотип), и измененная реактивность организма. Таким образом, заболеваемости ребенка ревматизмом всегда предшествует стрептококковая инфекция: тонзиллит, ангина, фарингит, скарлатина. Этиологическое значение β-гемолитического стрептококка в развитии ревматизма у детей подтверждено обнаружением в крови большинства больных противострептококковых антител – АСЛ-О, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антидезоксирибонуклеазы В, обладающих тропностью к соединительной ткани.

Ведущими факторами вирулентности β-гемолитического стрептококка выступают его экзотоксины (стрептолизин-О, эритрогенный токсин, гиалуронидаза, протеиназа), обусловливающие пирогенные, цитотоксические и иммунные реакции, вызывающие повреждение сердечной мышцы с развитием эндомиокардита, нарушений сократимости и проводимости миокарда.

Кроме этого, протеины клеточной стенки стрептококка (липотейхоевая кислота пептидогликан, полисахарид) инициируют и поддерживают воспалительный процесс в миокарде, печени, синовиальных оболочках. М-протеин клеточной стенки подавляет фагоцитоз, оказывает нефротоксическое действие, стимулирует образование антикардиальных антител и т. п. В основе поражения кожи и подкожной клетчатки при ревматизме у детей лежит васкулит; ревматическая хорея обусловлена поражением подкорковых ядер.

Классификация ревматизма у детей

В развитии ревматизма у детей выделяют активную и неактивную фазы. Критериями активности ревматического процесса выступают выраженность клинических проявлений и изменения лабораторных маркеров, в связи с чем выделяют три степени:

I (минимальная активность) - отсутствие экссудативного компонента воспаления; слабая выраженность клинических и лабораторных признаков ревматизма у детей;
II (умеренная активность) – все признаки ревматизма у детей (клинические, электрокардиографические, рентгенологические, лабораторные) выражены нерезко;
III (максимальная активность) – преобладание экссудативного компонента воспаления, наличие высокой лихорадки, признаков ревмокардита, суставного синдрома, полисерозита. Присутствие отчетливых рентгенологических, электро- и фонокардиографических признаков кардита. Резкие изменения лабораторных показателей – высокий нейтрофильный лейкоцитоз. Резко положительный СРБ, высокий уровень сывороточных глобулинов, значительное повышение титров антистрептококковых антител и пр.

Неактивная фаза ревматизма у детей отмечается в межприступный период и характеризуется нормализацией самочувствия ребенка, инструментальных и лабораторных показателей. Иногда между приступами ревматической лихорадки сохраняется субфебрилитет и недомогание, отмечается прогрессирование кардита с формированием клапанных пороков сердца или кардиосклероза. Неактивная фаза ревматизма у детей может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Течение ревматизма у детей может быть острым (до 3-х месс.), подострым (от 3 до 6 мес.), затяжным (более 6 мес.), непрерывно-рецидивирующим (без четких периодов ремиссии длительностью до 1 года и более), латентным (скрыто приводящим к формированию клапанного порока сердца).

Симптомы ревматизма у детей

Клинические проявления ревматизма у детей многообразны и вариабельны. К основным клиническим синдромам относят ревмокардит, полиартрит, малую хорею, анулярную эритему и ревматические узелки. Для всех форм ревматизма у детей характерна клиническая манифестация спустя 1,5-4 недели после предшествующей стрептококковой инфекции.

Поражение сердца при ревматизме у детей (ревмокардит) происходит всегда; в 70-85% случаев – первично. При ревматизме у детей может возникать эндокардит, миокардит, перикардит или панкардит. Ревмокардит сопровождается вялостью, утомляемостью ребенка, субфебрилитетом, тахикардией (реже брадикардией), одышкой, болями в сердце.

Повторная атака ревмокардита, как правило, случается через 10-12 месяцев и протекает тяжелее с симптомами интоксикации, артритами, увеитами и т. д. В результате повторных атак ревматизма у всех детей выявляются приобретенные пороки сердца: митральная недостаточность, митральный стеноз, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты, пролапс митрального клапана, митрально-аортальный порок.

У 40-60% детей с ревматизмом развивается полиартрит, как изолированно, так и в сочетании с ревмокардитом. Характерными признаками полиартрита при ревматизме у детей являются преимущественное поражение средних и крупных суставов (коленных, голеностопных, локтевых, плечевых, реже - лучезапястных); симметричность артралгии, мигрирующий характер болей, быстрое и полное обратное развитие суставного синдрома.

На долю церебральной формы ревматизма у детей (малой хореи) приходится 7-10% случаев. Данный синдром, главным образом, развивается у девочек и проявляется эмоциональными расстройствами (плаксивостью, раздражительностью, сменой настроения) и постепенно нарастающими двигательными нарушениями. Вначале изменяется почерк и походка, затем появляются гиперкинезы, сопровождающиеся нарушением внятности речи, а иногда – невозможностью самостоятельного приема пищи и самообслуживания. Признаки хореи полностью регрессируют через 2-3 месяца, однако имеют склонность к рецидивированию.

Проявления ревматизма в виде анулярной (кольцевидной) эритемы и ревматических узелков типично для детского возраста. Кольцевидная эритема представляет собой разновидность сыпи в виде колец бледно-розового цвета, локализующихся на коже живота и груди. Зуд, пигментация и шелушение кожи отсутствуют. Ревматические узелки можно обнаружить в активную фазу ревматизма у детей в затылочной области и в области суставов, в местах прикрепления сухожилий. Они имеют вид подкожных образований диаметром 1-2 мм.

Висцеральные поражения при ревматизме у детей (ревматическая пневмония, нефрит, перитонит и др.) в настоящее время практически не встречаются.

Диагностика ревматизма у детей

Достоверность диагноза ревматизма у детей обязательно должна быть подтверждена лабораторно. Изменения гемограммы в острую фазу характеризуются нейтрофильным лейкоцитозом, ускорением СОЭ, анемией. Биохимический анализ крови демонстрирует гиперфибриногенемию, появление СРБ, повышение фракций α2 и γ-глобулинов и сывороточных мукопротеинов. Иммунологическое исследование крови выявляет повышение титров АСГ, АСЛ-О, АСК; увеличение ЦИК, иммуноглобулинов А, М, G, антикардиальных антител.

При ревмокардите у детей проведение рентгенографии грудной клетки выявляет кардиомегалию, митральную или аортальную конфигурацию сердца. Электрокардиография при ревматизме у детей может регистрировать различные аритмии и нарушения проводимости (брадикардию, синусовую тахикардию, атриовентрикулярные блокады, фибрилляцию и трепетание предсердий). Фонокардиография позволяет зафиксировать изменения тонов сердца и шумы, свидетельствующие о поражении клапанного аппарата. В выявлении приобретенных пороков сердца при ревматизме у детей решающая роль принадлежит ЭхоКГ.

Дифференциальную диагностику ревмокардита проводят с неревматическими кардитами у детей, врожденными пороками сердца, инфекционным эндокардитом. Ревматический полиартрит необходимо отличать от артритов другой этиологии, геморрагического васкулита, СКВ. Наличие у ребенка церебрального синдрома требует привлечения к диагностике детского невролога и исключения невроза, синдрома Туретта, опухолей мозга и др.

Лечение ревматизма у детей

Терапия ревматизма у детей должна быть комплексной, непрерывной, длительной и поэтапной.

В острой фазе показано стационарное лечение с ограничением физической активности: постельный режим (при ревмокардите) или щадящий режим при других формах ревматизма у детей. Для борьбы со стрептококковой инфекцией проводится антибактериальная терапия препаратами пенициллинового ряда курсом 10-14 дней. С целью подавления активного воспалительного процесса назначаются нестероидные (ибупрофен, диклофенак) и стероидные противовоспалительные препараты (преднизолон). При затяжном течении ревматизма у детей в комплексную терапию включаются базисные препараты хинолинового ряда (гидроксихлорохин, хлорохин).

На втором этапе лечение ревматизма у детей продолжается в ревматологическом санатории, где проводится общеукрепляющая терапия, ЛФК, грязелечение, санирование очагов инфекции. На третьем этапе наблюдение ребенка специалистами (детским кардиологом-ревматологом, детским стоматологом, детским отоларингологом) организуется в условиях поликлиники. Важнейшим направлением диспансерного наблюдения служит антибиотикопрофилактика рецидивов ревматизма у детей.

Прогноз и профилактика ревматизма у детей

Первичный эпизод ревмокардита сопровождается формированием пороков сердца в 20-25% случаях; однако возвратный ревмокардит не оставляет шансов избежать повреждения клапанов сердца, что требует последующего кардиохирургического вмешательства. Летальность от сердечной недостаточности, обусловленной пороками сердца, доходит до 0,4-0,1%. Исход ревматизма у детей во многом определяется сроками начала и адекватностью терапии.

Первичная профилактика ревматизма у детей предполагает закаливание, полноценное питание, рациональную физическую культуру, санацию хронических очагов инфекции (в частности, своевременную тонзиллэктомию). Меры вторичной профилактики направлены на предупреждение прогрессирования ревматизма у детей, перенесших ревматическую лихорадку, и включают введение пенициллина пролонгированного действия.

Ревматизм у детей – инфекционно-аллергическое заболевание, известное также под названием болезнь Сокольского—Буйо, характеризуется преимущественным поражением сердца и сосудов. Ревматизм чаще всего прогрессирует и рецидивирует, часто вызывает приобретенные пороки сердца у довольно юных пациентов.

Классификация ревматизма

Согласно современным исследователям, на смену классификации А. И. Нестерова должно прийти другое деление:

- ревматизм 1 — активная фаза

- ревматизм 3 – активная фаза

Что провоцирует / Причины Ревматизма у детей:

Ревматизм (и его рецидивы) возникает из-за инфицирования гемолитическим стрептококком группы А. В некоторых случаев возникновение связывают с L-формами. Была выдвинута токсико-иммунологическая гипотеза, касающаяся патогенеза рассматриваемой болезни. Ревматизм можно рассматривать как распространенный системный васкулит в ответ на стрептококковый антиген (антигены) с повышенной тропностью к тканям сердца.

Патогенез (что происходит?) во время Ревматизма у детей:

Патогенез определяется такими моментами:

- токсическое влияние некоторых ферментов стрептококка, которые обладают кардиотоксическими свойствами

- наличие у некоторых штаммов стрептококка антигенных субстанций, общих с сердечной тканью

Некоторые исследователи предполагают, что реакция противострептококковых антител с сердцем может возникнуть, только если ранее менялась ткань сердца. При некоторых формах ревматизма у детей, вероятно, играют роль аутоиммунные реакции. В механизмах повреждения сердца значение может иметь тесная связь путей лимфотока глоточного кольца и средостения, что создает предпосылки тесного контакта стрептококка, проникающего в организм через верхние дыхательные пути, с сердцем.

Симптомы Ревматизма у детей:

Ревматизм диагностируют у детей школьного возраста чаще, чем в других возрастных группах. Первая атака заболевания в основном имеет острое начало, температура повышается до фебрильных значений, возникает интоксикация. За 2-3 недели до этого почти все больные переносят болезнь верхних дыхательных путей. Вместе с поднятием температуры проявляются признаки полиартрита или артралгий.

Для ревматического полиартрита характерны такие симптомы:

боли в суставах с нарушением функций, летучего характера
нестойкое, поддающееся лечению поражение средних и крупных суставов

В остром периоде заболевания у большинства детей выявляют признаки поражения сердца, что и является основным критерием при диагностике. Миокардит — самое частое проявление сердечной патологии при этом заболевании. При ревматическом миокардите проявляются такие симптомы:

ухудшение общего состояния
бледная кожа
расширение границ сердца
глухость тонов (могут быть раздвоены)
тахикардия или брадикардия
признаки недостаточности кровообращения (в некоторых случаях)

Чаще всего симптомы не ярко выражены. На сегодня тенденция такова: со стороны миокарда наблюдают умеренные изменения, общее состояние почти не изменено. Более чем в половине случаев в остром периоде обнаруживают эндокардит (поражение клапанного аппарата сердца). В редких случаях при первой атаке ревматизма могут быть поражены оба клапана: митральный и аортальный. Перикард при этом вовлекается в патологический процесс редко. При остром, гиперергическом течении могут встречаться симптомы перикардита, при этом общее состояние ребенка ухудшается.

Помимо сердца, при ревматизме у детей могут быть повреждены другие органы. В последние годы редко наблюдают анулярную эритему и абдоминальный синдром в разгаре болезни. Если поражается нервная система, чаще всего бывает малая хорея. Родители замечают, что ребенок раздражительный, несобранный, бывают непроизвольные движения (более или менее выраженные).

Для рецидивов ревматизма характерны такие признаки:

атака начинается остро
симптомы практически совпадают с первой атакой
ведущей является патология со стороны сердца

Недостаточность митрального клапана – порок, который характеризуется наличием дующего систолического шума на верхушке. Шум приобретает жесткий тембр в некоторых случаях, если недостаточность выражена. После нагрузки шум, как правило, становится более сильным. Давление остается в норме.

Митральный стеноз изолированного типа бывает в редких случаях, в основном при вялом или латентном течении ревматзма у детей. Он характеризуется такими признаками: хлопающий I тон, рокочущий пресистолический шум, митральный щелчок. Чаще стеноз митрального клапана бывает на фоне уже сформированной недостаточности митрального клапана.

Стеноз устья аорты как приобретенный порок, чаще всего, присоединяется к недостаточности клапанов аорты. Во втором межреберье справа слышен довольно грубый систолический шум с максимумом в середине систолы.

Другие приобретенные пороки сердца у детей встречаются в очень редких случаях.

Диагностика Ревматизма у детей:

Основными критериями диагностики ревматизма у детей считаются:

полиартрит
кардит
кольцевидная эритема
ревматические подкожные узелки

Дополнительными диагностическими критериями считаются:

артралгия, лихорадка
предшествующая ревматическая атака или ревматическое поражение сердца
боли в животе
утомляемость
кровотечения из носа
повышение проницаемости капилляров
острые фазовые реакции (лейкоцитоз, С-реактивный белок, повышение СОЭ и уровня сиаловых кислот)
удлинение интервала P-Q на ЭКГ

Ревматизм у детей жиагностируют, если есть два основные критерия или 1 основной и 2 дополнительных. Лабораторные показатели имеют вспомогательное значение для диагностики этой болезни.

Дифференциальный диагноз в разных случаях проводят с такими болезнями:

реактивный и ювенильный хронический артрит
ревматический полиартрит
инфекционно-аллергическиемиокардиты и состояния, которые могут быть названы тонзиллогенными миокардиодистрофиями

Латентным называют ревматизм, если при самом тщательно собранном анамнезе не удается обнаружить заболевание, которое можно было бы расценить как пропущенную атаку ревматизма. Также не удается современными методами лабораторной диагностики обнаружить даже минимальную активность патологического процесса.

ЭКГ при ревматизме у детей показывает удлинение атриорентрикулярной проводимости и изменение конечной части желудочкового комплекса. Рентгенологические методы показывают уменьшение амплитуды сердечных
сокращений, расширение границ сердца. Также в диагностических целях могут проводить ФКГ.

При недостаточности митрального клапана ЭКГ показывает гипертрофию левого желудочка, иногда — и левого предсердия. ФКГ записывает систолический шум, который максимальный на верхушке. Рентгенологические методы позволяют выявить увеличение сердца влево и сглаженность талии. Но типичная картина на рентгенограмме у детей встречается далеко не во всех случаях. УЗИ показывает дилатацию левых отделов сердца, избыточную экскурсию межжелудочковой перегородки и пр.

При стенозе митрального клапана на ЭКГ видна гипертрофия левого предсердия, на более поздних этапах болезни — правых отделов сердца. Для ФКГ характерно увеличение амплитуды I тона. Рентгенологические методы позволяют обнаружить увеличение левого предсердия, позднее правых отделов сердца и признаки застоя в малом круге кровообращения.

Недостаточность клапанов аорты на ЭКГ проявляется признаками гипертрофии левого желудочка. ФКГ записывает диастолический, лентовидный шум, следующий сразу за II тоном.

Лечение Ревматизма у детей:

Лечение ревматизма у детей проводят в стационаре. В остром периоде болезни пациент обязательно должен придерживаться постельного режима, длительность которого определяет лечащий врач. При легкой форме постельного режима придется придерживаться около 1 месяца. Со 2-3-й недели детям показана лечебная физкультура. Организуйте досуг ребенка, чтобы он не скучал в постели. На помощь придут интересные книги, раскраски, настольные игры, разговоры.

Если у ребенка обычная форма ревматизма, специальная диета не нужна. В случаях, когда врач прописывает гормональную терапию, в рацион нужно добавить продукты с большим содержанием калия:

капусту
картошку
овсяную и гречневую каши
фрукты
творог

При недостаточности кровообращения у ребенка с ревматизмом нужно ограничить жидкость и соли в рационе, устраивать разгрузочные дни и т.д.

Что касается медикаментозного лечения ревматизма у ребенка, возбудители-стрептококки можно убить множеством антибиотиков. Но используют в основном пенициллин. Сначала вводят на протяжении 7-10 суток лекарство парентерально, доза составляет 20 000-50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. После этого вводят бициллин-5 или бициллин-1 каждые три недели в дозах для дошкольников (первый раз — 750 000 ЕД, второй — 600 000 ЕД), для школьников в два раза больше. Стоит отметить, что при аллергии на пенициллин назначается эритромицин.

Если у ребенка значимое поражение сердца, назначаются глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты совместно. Лучше всего действует комбинирование преднизолона и ацетилсалициловой кислоты. Если эффект достаточный, снижают дозу через каждые 10 дней по 5 мг.

Негормональные противовоспалительные препараты приписывают ребенку, как правило, параллельно гормональным — ацетилсалициловая кислота в дозе 50-70 мг на 1 кг массы тела в сутки, но не более 2 г. В последнее время при ревматизме у детей применяют метиндол и вольтарен, которые обладают противовоспалительным эффектом.

Если поражение сердца незначительное, процесс не сильно активен, то гормональная терапия для лечения не применяется, врач назначает противовоспалительные препараты в индивидуальной дозировке. Помимо выше описанных методов терапии, нужно витамины, препараты калия, сердечные средства в некоторых случаях. Лечение в стационаре при ревматизме у детей длится от 1,5 до 2 месяцев. После этого нужно лечение в стационаре на протяжении 2-3 месяцев.

Прогноз при ревматизме у ребенка

В последнее время ревматизм всё чаще протекает доброкачественно. Но прогноз всё же серьезный, зависит от исхода поражения сердца. После первой атаки у 10-15% детей формируется порок сердца, после повторных атак этот процент значительно выше. Прогноз ухудшается, если во время атаки ревматизма появляется недостаточность кровообращения. Сердечных поражений можно избежать, если в первые три дня со времени возникновения атаки назначаются эффективные препараты для лечения.

Профилактика Ревматизма у детей:

Чаще всего ревматизм у детей обнаруживается участковыми врачами. Профилактику делят на первичную и вторичную. Первичная направлена на то, чтобы уменьшить вероятность заражения стрептококками. Если уже обнаружена стрептококковая инфекция, важно вовремя ее вылечить, но не самостоятельно, а обязательно обратившись к врачу.

Диспансерное наблюдение

После того, как ребенка выписали из стационара и санатория, пациент должен наблюдаться у детского кардиоревматолога. Заводят контрольную карту диспансерного наблюдения (учетная форма № 30). Ребенка после атаки ревматизма нужно наблюдать постоянно, пока он не достигнет пубертатного возраста и не будете переведен во взрослую поликлинику.

Если у ребенка непереносимость пенициллина, то бициллиновые инъекции запрещены. Тогда врачи заботятся о другой антибактериальной терапии. Для профилактики имеет значение также санация очагов хронической инфекции. Стоит отметить, что у больных, которые вылечились от ревматизма, применяют радикальные методы санации. В профилактике важны санаторные, климатические факторы, занятия физкультурой, правильное питание, составленный адекватно возрасту рацион. Профилактические меры резко снижают заболеваемость и рецидивирование ревматизма у детей.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ревматизм у детей:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ревматизма у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Читайте также: