Рефераты по травматологии для медсестер

Обновлено: 05.07.2024

лечебной и реабилитационной целью требует тщательной дозировки физических нагрузок и активного участия самого больного. Целью исследования явилось: изучение средств и методов лечебной физической культуры при переломе шейки бедра. Задачи курсовой работы: 1) Изучить анатомическую строению…. 2) Рассмотреть классификацию переломов шейки бедра. 3) Изучить средства и методику лечебной физической культуры. .

5144 Слова | 21 Стр.

курсовая 2016

Курсовая работа тема курсовой работы: Лечение пациентов с ушибом мягких тканей и разрывами мышц СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………3 1. Теоритические аспекты ушибов и разрывов мышц 6 1.1 Этиология, патогенез, клиническая картина, классификация и диагностика ушибов мягких тканей 6 1.2 Этиология, патогенез, клиническая картина, классификация и диагностика разрывов мышц ……………………………………….…….9 2. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ УШИБОВ И РАЗРЫВОВ МЫШЦ 12 2.1. Неотложная.

4233 Слова | 17 Стр.

Курсовая работа 2

4366 Слова | 18 Стр.

курсовая

4242 Слова | 17 Стр.

курсовая 2015

4349 Слова | 18 Стр.

Курсовая по ОЗЗ на тему: "Урологическое отделение городской поликлиники для взрослых"

2476 Слова | 10 Стр.

курсовая работа

6051 Слова | 25 Стр.

Курсовая работа для ВГМУ

2062 Слова | 9 Стр.

курсовая

4971 Слова | 20 Стр.

Аттестационная работа врача окулиста

1686 Слова | 7 Стр.

курсовая работа по стилистике Лапчра Аины 5 курс ЗФО

вызвано прямыми потребностями общества в новом обозначении. Зачастую неологизм - это результат новых ассоциаций или результат устранения омонимии и т.д., т.е. при создании неологизма зачастую действуют чисто внутриязыковые стимулы. Актуальность данной работы обусловлена необходимостью изучения новой лексики как средства отражения изменений, происходящих в медицине под влиянием таких социально значимых факторов как компьютеризация, информатизация, глобализация и т.п. В переходные периоды общественного.

7235 Слова | 29 Стр.

Курсовая

государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВОХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КОЛЛЕДЖ ЦМК____________________________________________________ КУРСОВАЯ РАБОТА по дисциплине хирургия на тему: Внутрибольничные инфекции в стационаре. Выполнила: Студентка.

2503 Слова | 11 Стр.

Курсовая чистовик

5050 Слова | 21 Стр.

курсовая работа по истории спорта

4844 Слова | 20 Стр.

работа врача травматолога

25 ноября 2010 г. Аттестационная работа врача ортопеда - травматолога Галлямова Алексея Закийевича для аттестации на высшую категорию по специальности травматология – ортопедия г. Челябинск 2010 г. РАЗДЕЛЫ I.Биографическая справка II.Характеристика места работы 1. Отделение и вспомогательные структуры. 2 .

2776 Слова | 12 Стр.

Традиции отечественных школ травматологии

4706 Слова | 19 Стр.

Аттестационная работа врача травматолога-ортопеда

3520 Слова | 15 Стр.

Аттестационная работа врача травматолога-ортопеда

5083 Слова | 21 Стр.

Работа врача травматолога на квалификационную категорию

Министерство здравоохранения Республики Башкортостан АВТОРЕФЕРАТ Анализ работы врача травматолога Детской поликлиники №5 г. Уфы Иванова Петра Ивановича г. Уфа 2006 Оглавление. 1. Основные качественные показатели ортопедического кабинета по поликлинике №5 г. Уфы за 2004-2006 годы……………………………………………………………. 12 2. Ортопедическая заболеваемость детского населения (из расчета на 1000) по поликлинике №5 г. Уфы за.

2548 Слова | 11 Стр.

отчет о работе 2

3100 Слова | 13 Стр.

Отчет врача травматолога поликлиники

4174 Слова | 17 Стр.

Аттестационная работа врача травматолога 1 категории

медицинское, врача ортопеда-травматолога Городской клинической больницы N 2 г. Владивостока. Фадеев Михаил Федорович в 1992 году окончил Владивостокский Государственный Медицинский Институт. В 1992 - 1993 годах прошел интернатуру по хирургии. С 1993 года и по настоящее время работает врачом травматологом – ортопедом в 1 травматологическом отделении Городской Клинической Больницы № 2 города Владивостока. За период работы по специальности получил повышение.

8087 Слова | 33 Стр.

отчет о работе 2

3098 Слова | 13 Стр.

отчет травматолога

Якушев Р.Б. _____________ О Т Ч Е Т врача-травматолога -ортопеда Поликлинического отделения травматологии и ортопедии Николая Валерьевича Панчина Астрахань 2014 Я, Панчин Николай Валерьевич, в 2004 году закончил Астраханскую Государственную медицинскую Академию, по специальности лечебное дело. В 2004-2005 г.г. прошел интернатуру на кафедре травматологии ортопедии и военно-полевой хирургии АГМА. .

2703 Слова | 11 Стр.

аттестация на 1 категорию врача травматолога

Интернатуру и первичную специализацию по травматологии и ортопедии прошел на базе ортопедо – травматологического отделения Новгородской детской областной клинической больницы в 2001\2002 г. В соответствии с планом интернатуры прошел цикл по трансфузиологии в ноябре 2001 г. на Станции Переливания Крови. После окончания интернатуры, работаю врачом травматологом в детском травматологическом пункте г. Новгорода. С апреля 2002 г. работаю в отделении травматологии и ортопедии Новгородской областной детской.

3200 Слова | 13 Стр.

Отчет о работе отделения

Общий раздел Отделение физиотерапии является структурным подразделением поликлиники по организации медицинской помощи на амбулаторном этапе пациентам с острыми и хроническими заболеваниями, руководствуется в своей работе нормативно-правовой документацией, приказами и указаниями руководства поликлиники. На 01.01.13г. ФТС объединяет следующие немедикаментозные методы лечения и профилактики: ФТС объединяет следующие методы лечения и профилактики: • 1. Электролечение, •.

5076 Слова | 21 Стр.

курсовая

7391 Слова | 30 Стр.

Курсовая работа

здоровье, усиление роли права, в том числе медицинского, в жизни общества, тем более в условиях проведения реформ, приобретает важное значение. Это определяет актуальность курсовой работы. Объект - здравоохранение в Тюмени. Предмет - деятельность органов местного самоуправления в области здравоохранения. Цель курсовой работы – выявить проблемы здравоохранения в Тюмени. Задачи: 1. рассмотреть понятие, структуру, функции системы здравоохранения; 2. рассмотреть организацию управления здравоохранением.

6304 Слова | 26 Стр.

Физическая работа при бронхиальной астме

больного бронхиальной астмой, включающим и различные средства физической реабилитации с целью первичной профилактики развития приступов удушья, являющихся характерным признаком заболевания, а также вторичной профилактики развития осложнений. Цель работы - обосновать необходимость комплексного подхода к физической реабилитации больных, страдающих бронхиальной астмой, на поликлиническом этапе реабилитации. Для этого решались следующие задачи: 1. На основании изучения медицинской литературы дать.

6866 Слова | 28 Стр.

Курсовая работа "Протезно-ортопедическая помощь инвалидам"

Социальная помощь – забота государства, общества о гражданах, нуждающихся в помощи, содействии в связи с возрастом, состоянием здоровья, социальным положением, недостаточной обеспеченностью средствами существования. Актуальность данной темы курсовой работы заключается в том, что проблемы травматизма и заболеваемости костно-мышечной системы, и как следствие – высокий уровень инвалидности, непосредственно влияющие на показатели здоровья населения, представляют собой одну из приоритетных задач не только.

6280 Слова | 26 Стр.

работа Олега для категории

Содержание I.Биографическая справка, характеристика. II.Характеристика с места работы. 1. БСМП, отделение и вспомогательные структуры. 2 . Виды оказываемой помощи. III.Собственное участие в лечебном процессе ЛПУ. 1. Анализ работы в отделении, проведенной за отчетный период. IV. Личная научно-исследовательская деятельность V. Выводы, заключения о проведенной работе Краткая характеристика лечебного учреждения Государственное автономное учреждение.

2296 Слова | 10 Стр.

аттестационная работа по физиотерапии

4559 Слова | 19 Стр.

Диагностика и лечение сколиотической болезни у детей. (Курсовая работа)

№32. Диагностика и лечение сколиотической болезни у детей. (Курсовая работа) Исполнители: Антон Андреевич Сергей Сергеевич Руководитель: Врач-ортопед С.В. г. Прокопьевск 2003. Содержание: 1.Цель работы.-стр.3. 2.Введение.-стр.4. 3.Анатомо-физиологические данные о нормальном.

3989 Слова | 16 Стр.

курсовая ПЛОСКОСТОПИЕ

4504 Слова | 19 Стр.

Курсовая по фармакогнозии

части их классифицируют: 1. Лекарственные животные: живые медицинские пиявки. 2. Сырье животного происхождения: панты 3. Продукты животного происхождения: - мумие, - мед, - прополис, - яды пчел и змей. Тема курсовой выбрана мной не случайно, т.к. данную тему считаю очень интересной и актуальной. Мы, изучая химические лекарственные препараты, совершенно забыли о лечении лекарственным растительным сырьем, что проще выпить таблетку.

6857 Слова | 28 Стр.

Курсовая работа

6204 Слова | 25 Стр.

Атестационная работа Еременко Н

судьям Арбитражных судов, судов общей юрисдикции, сотрудникам Судебного Департамента при Верховном Суде РФ, а также членам их семей, проживающих совместно. Работа Поликлиники отличается от работы территориально прикрепленных поликлиник тем, что она обслуживает преимущественно работающий, молодой контингент населения. Отсюда основное направление работы поликлиники - лечебно-профилактическое. Особое внимание уделяется плавсоставу и водолазам. Необходимо проводить оздоровление их в межнавигационный период.

3973 Слова | 16 Стр.

Основы травматологии

ОСНОВЫ ТРАВМАТОЛОГИИ Исторически в развитии хирургии основное значение имело лечение повреждений. И до сих пор повреждения (травма) являются одним из самых больших и разнообразных разделов хирургии. ПОНЯТИЕ О ТРАВМЕ, ТРАВМАТИЗМЕ, ИСТОРИЯ ТРАВМАТОЛОГИИ Основные понятия Определения Травма (греч trauma - повреждение) - одномоментное воздействие внешнего фактора, вызывающего в тканях местные анатомические и функциональные нарушения, сопровождающиеся общими реакциями организма. Травматология - наука.

16285 Слова | 66 Стр.

История болезни в травматологии и ортопедии

4125 Слова | 17 Стр.

Атестационная работа

\Операционный блок главная страница Рефераты Курсовые работы текст файлы добавить материал расширенный поисквключить фильтр качественные работы Реферат на тему Операционный блок скачать похожие рефераты подобные качественные рефераты найти операционный блок Медицина Реферат Размер: 25,26 кб. Язык: русский Разместил (а): Фейсбук 25.06.2011 Операционный и финансовый леверидж Операционный анализ предприятия Основы хирургии 1 2 Содержание: ВВЕДЕНИЕ…2 .

3428 Слова | 14 Стр.

курсовая

целью предупреждения дальнейшего распространения этого заболевания необходимо изучить вопросы эпизоотологии и эффективность различных схем лечения. Изучению вопроса об эффективности различных препаратов и схем лечения отодектоза и посвящена моя курсовая работа из-за высокой распространенности этого заболевания среди мелких домашних животных - собак и кошек города Кургана. Обзор литературы Отодектоз (ушная чесотка) – это очень распространенное заболевание наружного слухового прохода.

5614 Слова | 23 Стр.

КУРСОВАЯ

4770 Слова | 20 Стр.

Травматология

2925 Слова | 12 Стр.

курсовая

4310 Слова | 18 Стр.

работа за 2006 08гг

окончание Астраханского Гос.медицинского института интернатура по травматологии и ортопедии Юстинская ЦРБ Республика Калмыкия врач травматолог-ортопед ЦИТО им. Н.Н. Приорова ординатура по травматологии и ортопедии ЦИТО им. Н.Н. Приорова аспирантура Юстинская ЦРБ Республика Калмыкия главный врач, по-совместительству - врач-травматолог-ортопед усовершенствование на кафедре травматологии и ортопедии РМАПО Росздрава работа врачом травматологом-ортопедом в амбулаторном травматологическом отделении ГКБ.

3490 Слова | 14 Стр.

История болезни травматология

Паспортная часть Ф.И.О. Пол мужской Возраст 39 лет Национальность русский Образование среднее общее Место жительства г. Место работы не работает Дата поступления Дата курации Диагноз при поступлении: Закрытый перелом большеберцовой кости слева со смещением. Основной диагноз: Закрытый оскольчатый винтообразный перелом с/3 большеберцовой кости слева со смещением. Закрытый перелом н/3 малоберцовой кости слева, со смещением. Жалобы В день поступления: на интенсивную резкую боль в левой голени.

2866 Слова | 12 Стр.

Травматология

Луганский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной хирургии, ортопедии и травматологии Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Гаврилов И. И. Преподаватель: к.м.н., доц. Меженский П. С. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент:Смирнова Анна Петровна, 60 лет Клинический диагноз Основной: Закрытый оскольчатый перелом верхней и средней трети диафиза плечевой кости с угловым смещением слева. Сопутствующий: нет. Осложнения.

3995 Слова | 16 Стр.

Аттестационная работа хирурга

у больных и пострадавших средств на лечение травм и хронических заболеваний (хронические остеомиелиты, артрозы, отдаленные последствия перенесенных травм). В структуре травматизма на первом месте стоят бытовые травмы, затем травмы в пути на работу и с работы и на последнем месте производственные травмы , число которых в процентном соотношении колеблется от 5,4% в 2001 г. до 4,8% в 2003 г. от количества всех травм взрослого населения, что не снижает остроты проблемы производственного травматизма.

1782 Слова | 8 Стр.

История болезни по травматологии

История болезни по травматологии. Ф.И.О. x Возраст: 16 лет Профессия Место работы - Дата поступления 8.04.97. Место жительства: г. Сланцы Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева. Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы. Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи поступил.

1757 Слова | 8 Стр.

История болезни травматология

Запорожский Государственный Медицинский Университет Кафедра травматологии и ортопедии Зав. кафедрой – профессор Головаха М.Л. Преподаватель - к. мед. н., доц. В.М. Чорний История болезни Пациент: Полощинин Назар Григорьевич Клинический диагноз: двусторонний коксоартроз IIIстепени. Куратор: Студентка 5 курса 20 группы, 1 медицинского факультета Куница.

6474 Слова | 26 Стр.

История болезни травматология

Паспортная часть Ф.И.О. Еременко Андрей Юрьевич Возраст: 34 Пол: мужской Дом.адрес: пос. Марковка ул. Задорожная 27/14 Место работы: на данный момент нет, 2 года назад Марковский районный отдел МЧС, старший инспектор госпожнадзора Дата поступления: 03.09.2012 Жалобы больного Жалобы на резкую боль в области локтевого сустава левой руки, усиливающуюся при попытке двигать рукой, на ограничение движений, не может разогнуть руку, припухлость, на незначительную боль, припухлость.

2232 Слова | 9 Стр.

когда исследование систем происходит в режиме реального времени. Целями курсовой работы по дисциплине "Имитационное моделирование" является закрепить и расширить теоретические знания по современным методам имитационного моделирования производственных процессов, потоков материальных ценностей, информационных потоков, услуг и обслуживания, а также управления запасами; способствовать формированию у студентов опыта самостоятельной работы по выбору и моделированию производственных объектов и систем по определению.

8388 Слова | 34 Стр.

История болезни по травматологии

881 Слова | 4 Стр.

Технические средства травматологии

зовнішньої фіксації. ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ТРАВМАТОЛОГИИ Технические устройства для травматологии и ортопедии это в основном устройства, предназначенные для оперативного вмеша¬тельства при травмах костей и для лечения заболеваний, поража¬ющих кости и суставы опорно-двигательного аппарата человека. Травматология по сравнению с другими областями медицины находится в особом положении, в связи с наличием в стране сети научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии, многие из которых имеют.

3609 Слова | 15 Стр.

курсовая диспансеризация детей

проведение патронажа ребенка 12 месяцев, анализ полученных данных с целью проведения комплексной оценки состояния здоровья. Структура работы соответствует логике исследования и включает в себя введение, теоретическую часть, практическую часть, заключение, список литературы. ГЛАВА 1. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ 1.1. Общие положения Диспансеризация – это система работы учреждений здравоохранения, основу которой составляют профилактика, активное раннее выявление заболеваний и комплексное лечение ребенка.

5772 Слова | 24 Стр.

Курсовая работа Операции на конечностях (остеосинтез на тазовой конечности при переломе бедренной кости у собаки)

ФГБОУ ВПО “Санкт-Петербургская Государственная Академия Ветеринарной Медицины” Кафедра оперативной и частной хирургии с основами топографической анатомии животных Курсовая работа Операции на конечностях (остеосинтез на тазовой конечности при переломе бедренной кости у собаки) Выполнила: студентка 5 курса 1 группы Бичан Валерия Алексеевна Санкт-Петербург 2016 План 1. Название операции 2. Цели операции 3. Общие сведения о животном 4. Фиксация и место проведения операции 5. Анатомо-топографические.

5135 Слова | 21 Стр.

курсовая хирургия

6558 Слова | 27 Стр.

Травматология сочетанная травма

Федерации Кафедра травматологии, ортопедии и ВПТ с курсом травматологии и ортопедии ФУВ. История болезни Подготовил студент Лечебного факультета 5 курса 5 группы Протасюк С.С. Волгоград 2013 I. Паспортная часть. Ф.И.О.: Щегольков Андрей Никлаевич Возраст: 22.01.1962 (51 г) Пол: мужской Национальность: русский. Место жительства: г. Волгоград ТЗР ул. Ковалева 25. Место работы: не работает Дата.

2402 Слова | 10 Стр.

7212 Слова | 29 Стр.

История болезни по травматологии, гонартроз.

Кафедра травматологии и ортопедии Зав. кафедрой: Руководитель группы: История болезни Ф.И.О. пациента: Х.Х.Х., 66 лет. Диагноз: -основное заболевание.

Нормативная база и требования к работе палатной сестры. Особенности подготовки пациента к операциям. Уход за травматологическими больными. Правила работы в перевязочном и процедурном кабинетах. Сущность и значение профилактической работы среди населения.

Рубрика	Медицина
Вид	отчет по практике
Язык	русский
Дата добавления	17.04.2012
Размер файла	37,9 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ОТЧЕТ

Медицинской сестры палатной

Травматологического отделения

Моя работа осуществляется согласно установленного графика, составленного старшей медицинской сестрой, согласованного заведующим отделением, подписанного начальником отдела охраны труда, заместителем главного врача по экономическим вопросам и утвержденного главным врачом. Подчиняюсь непосредственно заведующему отделением и старшей медицинской сестре. В ночное время и выходные дни - дежурному врачу травматологу. В своей работе для выполнения санитарно-противоэпидемического режима ЛПУ, с целью профилактики ВБИ руководствуюсь приказами, регламентирующими санитарно - эпидемиологический режим в отделении:

ь Приказ № 471 от 17.09.1976г. памятка работнику по хранению лекарств в отделениях ЛПУ.

В последнее десятилетие много внимания в практической деятельности сестринского персонала уделяется сестринскому процессу, т. е. Научному методу сестринской практики. Сестринский процесс несет новое понимание роли медсестры в здравоохранении. Стараюсь и я внести элементы сестринского процесса в свою работу.

Работаю в две смены: дневная смена с 8 часов до 20 часов; ночная - с 20 часов до 8 часов следующего дня.

Ежедневно проводится утренняя планерка, где принимают участие все сотрудники травматологического отделения. Дежурная медицинская сестра информирует о состоянии пациентов и соблюдении лечебно - охранительного режима в отделении, кроме того, на планерке решаются различные производственные вопросы. Затем приступаю к выполнению своих обязанностей.

Согласно врачебным назначениям выдаю лекарственные препараты, индивидуально каждому пациенту непосредственно из оригинальной упаковки объяснив способ приема. Проследив за тем, что лекарство принято, делаю соответствующую запись в листе назначения и ставлю свою подпись.

Принимаю участие в раздаче пищи. В травматологическом отделении находятся пациенты, страдающие сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, заболевания печени, почек, сердца и другие), слежу, чтобы пациенты получали пищу, согласно диете предписанной лечащим врачом.

Характеристика диет используемых в травматологическом отделении:

Диета №1. При гастрите, язвенной болезни желудка и ДПК. Пищу в основном готовят протертую, отварную, паровую. Исключаются холодные, горячие, острые, соленые блюда, консервы, копчености.

Диета №5. При заболеваниях печени и желчного пузыря. Готовят все паровое, отварное, изредка тушеное. Исключается жирное мясо, копчености, горячие, острые, холодные блюда.

Диета №9. При сахарном диабете. Рекомендуют кисломолочные продукты, творог, морепродукты, несладкие виды фруктов, овощи, яйцо. Исключается свежий хлеб, блины, оладьи, жирные сорта мяса, сладости. Ограничивается соль, макаронные изделия.

ЩД (Щадящая диета) - зондовое питание - протертые блюда. Показания: перелом челюстей, тяжелые ослабленные пациенты и т. д.

ВБД (Высокобелковая диета) - с повышенным содержанием белковой пищи. Показания: ожоги, отморожения и т. д.

ОВД (Общий вариант диеты).

Для детей до трех лет назначается дополнительное питание (йогурты, фруктовые пюре и т. д.).

Осуществляю кормление физически - ослабленных и тяжелобольных пациентов, обеспечиваю удобное положение пациенту. Использую чистую салфетку для защиты тела и одежды от пищевых загрязнений. Когда естественным путем питание невозможно, пищу вводят в желудок через зонд. С целью соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, профилактики внутрибольничных инфекций и пищевых отравлений контролирую санитарное состояние тумбочек, холодильников (не должно быть консервированных мясных, рыбных продуктов, продуктов с истекшим сроком годности; все продукты должны быть подписаны: фамилия пациента, № палаты и дата). Слежу за своевременной уборкой палат младшим медицинским персоналом (текущая уборка 2 раза в день с применением 0,1 % сульфохлорантина, проветривание, кварцевание; генеральная 1 раз в месяц с применением 0,2 % сульфохлорантина, проветривание, кварцевание).

Принимаю участие в обходе врача. Сопровождаю пациентов на консультации, диагностические исследования. Осуществляю прием вновь поступивших больных, знакомлю их с расположением помещений отделения и правилами внутреннего распорядка. При поступлении пациента в стационар контролирую качество санитарной обработки, проведенной в приемном покое. Провожу осмотр на педикулез и чесотку. Случаев педикулеза и чесотки за отчетный 2006 - 2007 отчетный период не выявлено. После этого размещаю пациентов в палаты. Регистрирую данные истории болезни, контролирую наличие страхового полиса и флюорографии, передаю историю болезни лечащему врачу.

Работая на посту, веду следующую медицинскую документацию:

ь Журнал движения;

ь Журнал регистрации госпитализации и выписки пациентов отделения;

ь Лист движения (ежедневная сводка);

ь Порционное требование на питание пациентов;

ь Лист питания (список по диетам);

ь Журнал передачи смен;

ь Карта стационарного больного, в которой медицинская сестра ведет лист наблюдения, где она отмечает температуру, артериальное давление, сетку стула, диурез, гигиенический душ, смену белья, вес;

ь Журнал назначений манипуляций (компрессы, мазевые повязки, закапывание капель, банки, очистительные клизмы и т. д.);

ь Журнал консультаций узких специалистов;

ь Журнал забора биоматериала для исследований и т. д.

ь Журнал учета кварцевания палат, процедурного кабинета;

ь Журнал форма-60; и др.

Подготовка к основным видам обследования пациентов:

- клинические исследования крови - можно легкий завтрак;

- биохимическое исследование крови - натощак;

- иммунологическое исследование крови - натощак;

- сбор мочи для общего анализа - средняя порция мочи утром, после туалета наружных половых органов;

- сбор мочи для исследования по методу Земницкого - приготовить 8 - 10 чистых стеклянных банок, емкостью 200 - 500 мл с этикетками, оформленными по форме, с указанием времени сбора мочи. Собирать каждые три часа в течении суток;

- сбор мочи для исследования по методу Нечипоренко - средняя порция мочи утром, после туалета наружных половых органов.

- исследование кала на простейшие и яйца глистов - подготовка не требуется.

- исследование кала на копрограмму - за три дня исследования необходимо исключить из рациона пищевые продукты, содержащие железо: мясо, рыбу, все виды зеленых овощей.

ь Рентгенологические исследования:

- рентгенография черепа - подготовка не требуется;

- рентгенография позвоночника (поясничного отдела) - клизма утром и вечером;

- компьютерная томография - подготовка не требуется;

ь УЗИ органов брюшной полости - объясняю пациенту, что за два дня до исследования надо исключить черный хлеб, газированные напитки, редис, бобовые, капусту, кисломолочные продукты. При вздутии, запорах накануне сделаю очистительную клизму, дам две таблетки активированного угля трехкратно. Объясню пациенту о том, что на исследование необходимо придти натощак;

- УЗИ органов малого таза - за два часа до исследования пациенту необходимо выпить 1 - 1,5 литра воды и с полным мочевым пузырем идти на обследование;

- УЗИ коленных суставов - перед процедурой снять гипс;

ь ЭФГДС - пациенту за 30 минут до исследования подкожно ввожу атропин 1.0 и димедрол 1.0, объясняю, сто придти необходимо натощак;

ь колоноскопия - за два дня исключить из еды черный хлеб, бобовые, газообразующие продукты. При запорах дается слабительное, активированный уголь по две таблетки три раза в день. Накануне вечером две очистительные клизмы с интервалом 1,5 - 2 часа, не ужинать. Утром в 8 часов и в 9.30 очистительные клизмы, не есть, не пить. За 30 минут до обследования ввожу в\м спазмолитики, п/к атропин 1.0 и димедрол 1.0.

В травматологическом отделении находятся больные с различными видами травм и заболеваниями органов опорно - двигательной системы:

- ожоги, отморожения различной степени тяжести;

- переломы костей верхних и нижних конечностей (закрытые, открытые, винтообразные, оскольчатые, поперечные, продольные, вколоченные, компрессионные);

- переломы костей туловища;

- вывихи;

- ЧМТ (открытые, закрытые);

- раны (резанные, колотые, рубленные, ушибленные, рваные, разможенные, укушенные, огнестрельные);

- ушибы, растяжения и разрывы мягких тканей, связок, мышц;

- контрактуры различной этиологии;

- распространенные остеохондрозы.

Большинство больных, поступающих в травматологическое отделение, подвергаются оперативному вмешательству. После установления показаний к операции, лечащий врач разъясняет пациенту цель, ход операции и возможные постоперационные осложнения. В задачи медицинской сестры входит проведение предоперационной подготовки, с целью - уменьшения риска операции, приняв меры для предотвращения осложнений. Предоперационный период длится от момента поступления до выполнения операции.

Подготовка пациента к операциям

Предварительно проводится осмотр врачом анестезиологом, на основании сбора жалоб, опроса по органам и системам и данных физикального обследования пациента.

Накануне перед операцией:

- психологическая подготовка больного;

- операции проводят натощак, разрешается легкий ужин;

- очистительная клизма;

- ванна;

- санация полости рта;

- смена постельного и нательного белья;

- подготовка операционного поля;

- об изменении состояния больного следует доложить врачу (менструальный цикл, повышение температуры тела, простудные явления, гнойничковая сыпь на коже). В операционную больной доставляется на каталке после премедикации;

Основной задачей послеоперационного периода является профилактика послеоперационных осложнений, ускорение процессов регенерации.

Роль медицинской сестры в уходе за пациентами в послеоперационном периоде выходит за рамки простого исполнения. Искусство медицинской сестры, являющейся непременным участником сложного лечебного процесса, проявляется в квалификационной помощи прикованному к постели послеоперационному пациенту, которому требуется тщательное наблюдение и уход. Необходимо следить:

1. за повязкой наложенной на операционную рану (при промокании повязки кровью нужно сообщить врачу);

2. за окраской кожных покровов, температурой тела (усиление бледности кожи и слизистых оболочек может быть признаком внутреннего кровотечения; появление гиперемии лица, повышение температуры тела могут быть следствием начала развития воспалительных процессов);

3. за сердечно - сосудистой системой (измерение артериального давления, пульса). Пульс в послеоперационном периоде всегда учащается в связи с повышением температуры тела, кровопотерей, причем при этом имеется определенная закономерность: повышение температуры тела на один градус сопровождается учащением пульса на 8 - 10 ударов в минуту;

4. за дыхательной системой (подсчет дыхательных движений);

5. за пищеварительной системой (следить за полостью рта пациента, за функцией кишечника);

6. за мочевыделительной системой. Нередко после операции у пациентов наблюдается нарушение мочеиспускания - задержка мочи;

7. за нервной системой. Пациенту необходим полный физический и психический покой, особенно нормальный сон.

* Данная работа не является научным трудом, не является выпускной квалификационной работой и представляет собой результат обработки, структурирования и форматирования собранной информации, предназначенной для использования в качестве источника материала при самостоятельной подготовки учебных работ.

Методы лечения в травматологии и ортопедии

При оказании медицинской помощи и лечении пострадавших необходимо выполнить следующие задачи: сохранить жизнь больного, восстановить целость поврежденной кости, функцию поврежденной конечности и прежнюю работоспособность больного. При этом должны быть соблюдены следующие принципы лечения больных:

Оказание помощи в экстренном порядке.

Репозиция отломков должна проводиться при адекватном обезболивании.

При переломах со смещением отломков репозиция должна быть проведена с применением консервативных или оперативных методов (по показаниям).

До наступления консолидации отломки должны находиться в неподвижном состоянии.

Восстановительное лечение должно начинаться как можно раньше и способствовать быстрейшему восстановлению функции поврежденного органа и работоспособности пострадавшего.

Для выполнения этих задач и осуществления принципов лечения должны быть применены все известные и доступные методы лечения.

В ортопедо-травматологической практике применяются как консервативные, так и оперативные методы. Каждый из ниже перечисленных методов по показаниям применяется во всех клиниках. При этом, предпочтение отдают тем методам, которые в данной конкретной ситуации наиболее рациональны. Выбор метода лечения зависит, прежде всего, от научного направления школы данного лечебного учреждения.

Консервативный способ лечения современной травматологии и ортопедии представлен фиксационным и экстензионным методом.

Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного (больного) сегмента конечности. При этом повязка не оказывает никакого влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков.

Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.

Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин ( рис1.), либо в виде циркулярных повязок (рис 2). Если в раннем посттравматическом периоде применяется циркулярная гипсовая повязка, то больной должен быть оставлен для дальнейшего лечения и наблюдения в специализированном лечебном отделении до уменьшения или полного исчезновения отека поврежденного сегмента конечности. Если же для лечения применяется гипсовая шина, то больной может проводить дальнейшее лечение и в амбулаторных условиях.

Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны в следующих случаях: при значительном отеке поврежденного сегмента, сомнительной жизнеспособности его, обусловленного повреждением магистральных

сосудов, при обширных повреждениях мягких тканей. Если при окло- или внутрисуставных повреждениях циркулярная гипсовая повязка крайне необходима, то в этих случаях повязку рассекают над суставом или вырезают “дорожку” для уменьшения сдавления отеком поврежденных тканей.

При фиксации поврежденного сегмента гипсовой повязкой необходимо соблюдать следующие правила: фиксировать поврежденный сегмент вместе со смежными суставами. Гипсовая повязка должна надежно фиксировать поврежденный сегмент и не приводить к дополнительной травме мягких тканей. Для этого перед наложением гипсовой повязки костные выступы прикрывают слоем ваты. Гипсовая повязка должна полностью повторять контуры фиксируемого сегмента. Для наблюдения за конечностью в гипсовой повязке необходимо сделать доступными для осмотра пальцы стопы или кисти. В случаях появления признаков нарушения кровообращения или чувствительности, циркулярную повязку необходимо рассечь или снять, заменив ее шиной. Для уменьшения отека поврежденной конечности ей необходимо создать возвышенное положение. После спадения отека (5–7 сутки посттравматического периода) больному необходимо произвести рентгенологическое исследование перелома через гипсовую повязку с целью своевременного выявления возможного вторичного смещения отломков. Если после спадения отека гипсовая повязка становится свободной и недостаточно надежно фиксирует поврежденный сегмент, то такую повязку следует разрезать, сжать и дополнительно укрепить гипсовыми бинтами.

Фиксационный метод лечения относительно прост, позволяет быстро восстановить двигательную активность пострадавшего. Однако длительная фиксация конечности повязкой и связанная с этим гиподинамия приводят к мышечной гипотрофии и развитию контрактур суставов поврежденного сегмента конечности. Это требует удлинения сроков восстановительного лечения. Кроме того, при неправильно наложенной циркулярной гипсовой повязке возможно сдавление мягких тканей, что может привести к появлению пролежней или к тяжелой ишемии поврежденного сегмента конечности с возможным развитием гангрены.

Экстензионный метод лечения. При травматических повреждениях конечностей в нашей стране широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения. Манжетное, клеевое и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные.

Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли (4 – 6 недель).

Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим. Как неотъемлемая часть этого метода лечения переломов, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста.

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – надмыщелковая его область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или смещения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.

Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение. Так, при переломах лопатки рука должна занимать такое положение: в плечевом суставе - отведение до угла 90, в локтевом – сгибание 90 (рис. 3). Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки почти такое же, только в плечевом суставе рука находится в положении сгибания до угла 90. При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов.

Длительность постельного режима зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра – 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено и рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.

Метод постоянного скелетного вытяжения позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению, вытяжение позволяет обеспечить неподвижность костных отломков при сохранении подвижности суставов и функции мышц. Конечность не сдавливается повязкой, не нарушается кровообращение, что ускоряет образование костной мозоли,
предупреждает атрофию, образование пролежней и прочих осложнений. Больная конечность доступна осмотру, а движения начинаются с первых дней лечения.
Неудобство метода в том, что больной вынужденно "прикован" к постели, метод требует длительного постельного режима и специального ухода за больным, увеличения сроков пребывания в стационаре.

К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный метод лечения. Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец различного диаметра и телескопических штанг для соединения этих колец. Сущность этого полуоперативного –полуконсервативного метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома. Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Аппарат, состоящий из 4 колец (по два - на центальном и периферическом отломке), позволяет репонировать отломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома для надежного сращения имеющегося повреждения. При ложных суставах вначале создают достаточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга - дистракцию, добиваясь “оживления” репаративного остеогенеза в месте ложного сустава, достигая полной консолидации и восстановления непрерывности кости. С помощью аппарата своей конструкции Илизаров предложил производить и удлинение конечностей (рис. 4).

Достоинства данного метода лечения очевидны: достижение репозиции закрытым способом, возможность “управления” отломками, создание дозированной неподвижности в зоне нарушения целости кости, непродолжительное пребывание больного в стационаре, отсутствие необходимости в длительном постельном режиме и т.д. Этот метод незаменим при открытых переломах, при переломах с большими дефектами покровных тканей, при оскольчатых, осложненных переломах. Отсутствие фиксации смежных с переломом суставов позволяет рано назначить лечебную гимнастику в результате чего значительно сокращается период реабилитации. Безусловно, что наличие повреждения целости покровных тканей в местах проведения спиц, может способствовать возникновению гнойно-воспалительных осложнений. Однако, при правильном уходе за кожей у спиц аппарата частота таких осложнений ничтожно мала.

Оперативный метод лечения. Сущность метода состоит в том, что идеальная репозиция отломков достигается открытым способом, а надежная их фиксация осуществляется металлоконструкциями различного вида. Ошибочно думать, что регенерация костной ткани после металлоостеосинтеза улучшается. “Скорость остеогенеза” – величина постоянная, и наличие инородного тела, которым является металлический фиксатор, в зоне перелома не может способствовать быстрейшему срастанию перелома. Однако, к достоинствам метода следует отнести его надежность, хотя вскрытие места повреждения кости может приводить к довольно тяжелым местным осложнениям.

Показаниями к оперативному методу лечения относятся открытые переломы, переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и нервов, отрывные переломы с образованием значительного диастаза между отломками. Операция показана при интерпозиции мягких тканей и осколков в зоне перелома, попадании между осколками мышц, фасций, мешающих образованию костной мозоли, при невправимых (например, изолированный перелом большеберцовой кости) и неудерживаемых переломах (при косой плоскости излома, винтообразных переломах), при безуспешной закрытой ручной репозиции отломков. Другими словами – при отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения. В последние годы показания к оперативному лечению переломов несколько расширены. Так, относительным показанием к операции является наличие поперечных диафизарных переломов, недостаточно точная репозиция при лечении методом скелетного вытяжения и т.д. При некоторых локализациях переломов оперативный метод является основным, как, например, при переломах шейки бедра. В некоторых странах показанием к операции является наличие перелома со смещением отломков.

Для остеосинтеза применяют различные металлоконструкции. В последние годы широкое распространение получил накостный остеосинтез компрессирующими пластинами с шурупами (рис.5). Способ позволяет надежно фиксировать отломки на весь период консолидации и полностью отказаться в послеоперационном периоде от средств внешней фиксации поврежденной конечности. Это значительно сокращает сроки реабилитации пострадавших.

Следует отметить, что количество осложнений значительно больше у оперированных больных, чем у тех, кому применялись консервативные методы лечения. Поэтому в предоперационном периоде следует тщательно обследовать пострадавшего на предмет выявления противопоказаний к оперативному вмешательству. К ним относятся общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующей травмой. В этих случаях проводят предварительное лечение переломов на фоне адекватной терапии доминирующей травмы. Так же поступают и с больными, у которых в ранний посттравматический период осложнился шоком. При этом, больного выводят из шока и только после этого возможно проведение открытой репозиции перелома и металлоостеосинтеза. Если же тяжелое состояние пострадавшего обусловлено продолжающимся артериальным кровотечением, то в этих случаях необходимо надежно остановить кровотечение в ране, достичь стойкой стабилизации артериального давления и только в этом случае продолжить оперативное вмешательство.

Не оперируют больных при тяжелых формах декомпенсации хронической сопутствующей патологии, при наличии в месте предполагаемого разреза признаков воспаления. Операция не показана больным при переломах нижних конечностей, если они уже до травмы не ходили. Однако следует отметить, что достижения современной анестезиологии позволяют оперировать больных, которые на первый взгляд казались неоперабельными из-за сопутствующей патологии. Поэтому противопоказания к оперативному лечению переломов с каждым годом уменьшаются.

Таким образом, различные методы лечения имеют право на существование и применение. Главное – выбрать оптимальный метод лечения с минимальным риском для здоровья пациента.

Частота вывиха бедра после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава составляет 3%, а после повторного эндопротезирования возрастает до 20%. Для вывиха эндопротеза тазобедренного сустава требуется значительно меньше усилий, чем для вывиха нормального сустава. Следовательно, после эндопротезирования тазобедренного сустава укладку больного нужно выполнять с особой осторожностью. Например, противопоказано чрезмерное сгибание бедра (>90°), его внутренняя ротация (>20°) и приведение (>20°), потому что эти манипуляции сопряжены с высоким риском вывиха. Для вправления вывиха бедра обычно используют закрытую репозицию. Для этой очень кратковременной процедуры, как правило, достаточно ингаляционной масочной анестезии. Чтобы облегчить манипуляции хирурга, обеспечивают расслабление мышц с помощью сукцинилхолина. Чтобы верифицировать адекватность репозиции, до пробуждения следует выполнить рентгенографию тазобедренного сустава.

2. Операции на коленном суставе

Наиболее распространенными операциями на коленном суставе являются артроскопия и тотальное эндопротезирование.

Артроскопия коленного сустава

Предоперационный период

Артроскопия революционизировала хирургию многих суставов — коленного, плечевого, голеностопного, суставов запястья. Артроскопию обычно выполняют амбулаторно. Чаще всего артроскопию коленного сустава выполняют у молодых спортсменов, но иногда она бывает необходима и пожилым людям с сопутствующими заболеваниями.

Интраоперационный период

Бескровное операционное поле значительно облегчает артроскопические вмешательства. Поэтому операции на коленном суставе принято выполнять в условиях наложения на бедро пневматического турникета. Использование пневматического турникета влечет за собой ряд осложнений: изменения гемодинамики, боль, метаболические нарушения, тромбоэмболия артерий, ТЭЛА. Если турникет находится на ноге больше 2 ч, то может возникнуть необратимое повреждение периферического нерва. У детей при операции на ногах раздувание манжеты пневматического турникета приводило к повышению температуры тела.

Обескровливание нижней конечности и раздувание манжеты пневматического турникета приводит к увеличению эффективного ОЦК. Обычно этот феномен не имеет особого клинического значения, но при сопутствующей дисфункции левого желудочка наложение пневматических турникетов на обе ноги может вызвать повышение ЦВД и АД, достаточное для возникновения гемодинамических расстройств.

Любой, кому накладывали на бедро турникет, манжету которого хотя бы на несколько минут раздували на 100 мм рт. ст. выше АД_сист , легко представит себе турникетную боль. Хотя механизм и нервные пути передачи этого ощущения сильной ноющей боли и жжения пока точно не известны, основную роль играют, вероятно, безмиелиновые С-волокна, относительно резистентные к действию местных анестетиков. Интенсивность турникетной боли постепенно может нарастать до степени, требующей дополнительной анальгезии и даже общей анестезии, несмотря на адекватную регионарную анестезию, вполне достаточную для выполнения хирургических манипуляций. Турникетная боль от жгута может проявляться даже в условиях общей анестезии — постепенным повышением АД приблизительно через 0,5-1 ч после раздувания манжеты. Вероятность появления турникетной боли и сопутствующей артериальной гипертонии зависит от многих факторов, включая методику анестезии (вероятность боли в порядке убывания: внутривенная регионарная > эпидуральная > спинномозговая > общая анестезия), интенсивность и уровень блока, выбор местного анестетика (гипербарический раствор тетракаина для спинномозговой анестезии > изобарический раствор бупивакаина) и сочетанное интратекальное или эпидуральное применение опиоидов.

Опустошение манжеты турникета всегда немедленно устраняет боль и нормализует АД. После опустошения манжеты может значительно снизиться ЦВД и АД. Обычно увеличивается ЧСС. Во время ишемии в конечности накапливаются конечные продукты метаболизма, поступление которых в кровоток приводит к повышению PaCO₂ и ETCO₂ , а также концентрации лактата и калия плазмы. Эти метаболические изменения могут вызвать увеличение минутного объема дыхания (если больной дышит самостоятельно), а в редких случаях — аритмии.

Послеоперационная анальгезия

При амбулаторных вмешательствах для своевременной выписки необходимо рано активизировать больного, адекватно устранить боль, предотвратить тошноту и рвоту. Очень привлекательны методики, позволяющие избежать больших доз опиоидов. Внутрисуставное введение бупивакаина (20-30 мл 0,25% раствора бупивакаина с адреналином 1:200000) обеспечивает адекватную анальгезию в течение нескольких часов после операции. Добавление к этому раствору 1-5 мг морфина позволяет продлить анальгетический эффект бупивакаина еще на несколько часов. Считают, что анальгетический эффект морфина при внутрисуставном введении обусловлен взаимодействием с периферическими опиатными рецепторами. Другие подходы включают назначение кеторолака в/в или блокаду поясничного сплетения по методике "три-из-одного".

Тотальное эндопротезирование коленного сустава

Предоперационный период

Характеристики больных практически такие же, как при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Наиболее распространенными заболеваниями, вызывающими поражение тазобедренного сустава, тоже являются ревматоидный артрит и остеоартрит.

Интраоперационный период

Продолжительность операции значительно короче, чем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Операцию выполняют в положении больного на спине. Применение пневматического турникета позволяет значительно снизить кровопотерю. Если контакт с больным возможен, то достаточно регионарной анестезии в сочетании с в/в седацией. Целесообразно установить эпидуральный катетер для продленной анальгезии, потому что послеоперационная боль значительно сильнее по сравнению с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава.

Синдром имплантации цемента в костную ткань возникает реже, чем при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Поступление эмболов в системный кровоток после опустошения манжеты турникета может усугубить артериальную гипотонию. При тотальном эндопротезировании обоих коленных суставов целесообразно проводить мониторинг ДЛА и ДЗЛА.

3. Операции на позвоночнике

Операции на позвоночнике чаще всего выполняют по поводу сдавления нервных корешков или спинного мозга, обусловленного дегенеративными изменениями. Причиной сдавления может быть протрузия межпозвоночного диска или остеофита (спондилез) в спинномозговой капал или межпозвоночное отверстие. Грыжа межпозвоночного диска обычно возникает в возрасте 30-50 лет на уровне С5-С6 и L4-L5. Спондилез чаще поражает не поясничный, а нижнешейный отдел позвоночника; обычно он развивается у пожилых. Показания к операции на позвоночнике: коррекция сколиоза; декомпрессия спинного мозга; стабилизация позвоночника после травмы; удаление опухоли, сосудистой мальформации или абсцесса. Сложность хирургического вмешательства на позвоночнике колеблется от чрескожного удаления межпозвоночного диска, выполняемого под местной анестезией, до коррекции тяжелого сколиоза с помощью стержней Харрингтона.

Предоперационный период

Следует сфокусировать внимание на оценке состояния дыхательных путей и вентиляции. Анатомические аномалии и ограниченная подвижность шеи (обусловленная заболеванием, приспособлением для тракции или корсетом) значительно усложняют обеспечение проходимости дыхательных путей и требуют применения специальных методик. Например, обеспечение проходимости дыхательных путей может быть очень серьезной проблемой при нестабильности шейного отдела позвоночника. В этом случае может оказаться целесообразной назотрахеальная интубация в сознании с помощью фиброскопа. Следует охарактеризовать и тщательно документировать в истории болезни исходный неврологический дефицит. При дегенеративных заболеваниях позвоночника многие больные испытывают сильную боль в спине в предоперационном периоде, поэтому у них в состав премедикации следует включить опиоиды. Напротив, опиоидиая премедикация противопоказана при высоком риске нарушения проходимости дыхательных путей, а также при расстройствах вентиляции.

Интраоперационный период

При операциях па позвоночнике часто применяют положение больного на животе, что значительно усложняет проведение анестезии. Тракция головы при переднем спондилодезе шейного отдела позвоночника сопряжена с риском повреждения трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва, симпатической цепочки, сонной артерии и внутренней яремной вены. Повреждение возвратного гортанного нерва можно диагностировать интраоперационно с помощью электромиографии голосовых связок, для чего необходимы специальные эндотрахеальные трубки со встроенными проволочными электродами. При трансторакальном доступе к передней поверхности грудного отдела позвоночника применяют двухпросветную эндобронхиальную трубку и однолегочную ИВЛ.

Если больного необходимо оперировать в положении на животе, то поворот выполняют после установки катетеров, индукции анестезии и тщательной фиксации эндотрахеальной трубки. Больного следует перевернуть со спины на живот одним движением, для чего требуется четыре человека, причем анестезиолог обеспечивает правильное положение и перемещение головы, шеи и плеч. Необходимо уделить особое внимание тому, чтобы голова и шея все время находились в нейтральном положении. После переворота на живот голову укладывают лицом вниз на снабженный мягкой подушкой держатель или фиксируют с помощью приспособления для тракции. Следует принять все необходимые меры, чтобы предотвратить ишемию сетчатки (вследствие недостаточной защиты глазных яблок) и пролежней носа, ушей, лба, молочных желез у женщин, половых органов у мужчин. Для облегчения вентиляции под грудную клетку подкладывают параллельно расположенные валики из пенопласта или специальные каркасные приспособления. Руки в плечевых суставах не должны быть отведены больше чем на 90°, их сгибают в локтевых суставах или укладывают вдоль тела. Положение на животе затрудняет доступ к периферическим венам и мониторным линиям.

Переворот больного на живот может повлечь за собой некоторые проблемы. Во время переворота часто рассоединяются мониторные линии и в то же время развивается гипотония вследствие угнетения постуральных симпатических рефлексов. Сдавление живота, особенно при ожирении, препятствует венозному оттоку, что вызывает переполнение эпидуральных вен, способствуя увеличению интраоперационной кровопотери. Применение специальных каркасных приспособлений позволяет избежать сдавления живота и предотвратить эти осложнения.

При кратковременных операциях на поясничном отделе позвоночника (например, микродискэктомия на одном уровне) больному предлагают самому принять комфортное положение на животе. Для анестезии используют однократную эпидуральную инъекцию раствора анестетика (например, 25 мл 0,75% раствора бупивакаина в сочетании с 5 мг морфина), а также легкую в/в седацию. Очевидно, что для успешного осуществления такого подхода необходим полный контакт с больным и быстро работающий хирург. Для операции средней продолжительности можно катетеризировать эпидуральное пространство на 2 сегмента выше места планируемого разреза.

Операции на позвоночнике часто сопровождаются большой кровопотерей, особенно при вмешательстве на нескольких уровнях, спондилодезе и коррекции сколиоза. Следовательно, в положении больного на спине, до поворота, следует наладить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. В некоторых случаях может оказаться целесообразной управляемая гипотония и инфильтрация операционной раны слабым раствором адреналина. В интра- и послеоперационном периоде может возникнуть массивное кровотечение, обусловленное повреждением аорты или нижней полой вены; часто случается, что кровотечение вначале протекает скрытно и его не удается диагностировать сразу после травмы.

Во время операций по поводу сколиоза, когда с помощью установки особых приспособлений (например, стержней Харрингтона) устраняют выраженные ротационные аномалии, часто возникает необходимость в интраоперационном мониторинге состояния спинного мозга. Иными словами, требуется выявить, не вызвало ли чрезмерное растяжение позвоночника нарушения функции спинного мозга — в первую очередь, двигательных расстройств. Один из подходов состоит в интраоперационном пробуждении в условиях сбалансированной анестезии с применением опиоидов и миорелаксантов короткого действия. После пробуждения больной по команде выполняет инструкции. Если двигательная функция ниже уровня операции нарушена, то степень растяжения уменьшают или даже удаляют приспособление. Другой подход состоит в мониторинге соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), что позволяет обойтись без интраоперационного пробуждения. Ингаляционные анестетики угнетают ССВП значительно сильнее, чем опиоиды. К сожалению, ССВП позволяют охарактеризовать состояние дорсальных столбов спинного мозга, т.е. не двигательную, а чувствительную функцию. Таким образом, в послеоперационном периоде могут возникнуть двигательные расстройства, даже если в ходе операции аномалий ССВП не было выявлено. Кроме того, снижение амплитуды или исчезновение ССВП может указывать не на ишемию спинного мозга, а на дисфункцию периферических нервов. В настоящее время разрабатываются методы мониторинга моторных проводящих путей (моторные вызванные потенциалы, вызванные потенциалы спинного мозга).

4. Реплантация конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов

Развитие микрохирургии, позволяющей сшивать мелкие артерии и нервы, позволило выполнять реплантацию конечностей при их травматической ампутации и пересаживать аутомышечные трансплантаты (свободные мышечные лоскуты на микрососудистой ножке). Эти кропотливые операции могут длиться многие часы. Больные с травматической ампутацией конечности обычно молоды и не имеют сопутствующих заболеваний, тогда как пациенты, нуждающиеся в пересадке тканей, часто находятся в плохом состоянии.

Периоперационный период

Успех реплантации конечности и трансплантации свободных мышечных лоскутов зависит от хорошего артериального кровотока по сосудистым анастомозам. Анестезиолог обязан предотвратить гипотермию и гиповолемию. Следует активно согревать больного, для чего используют одеяла с форсированной подачей теплого воздуха, переливают подогретые растворы, повышают температуру в операционной, увлажняют и подогревают дыхательную смесь. Показан мониторинг диуреза и ЦВД. Ни в коем случае нельзя допускать гиповолемии, но умеренная гемодилюция, улучшая реологические свойства крови, увеличивает кровоток. Переливание декстрана-40 улучшает микроциркуляцию за счет снижения вязкости крови и угнетения функции тромбоцитов. Длительная регионарная блокада обеспечивает симпатэктомию, что улучшает регионарный кровоток в результате расширения артерий и предотвращения вазоспазма. Как при любых длительных вмешательствах, следует уделять должное внимание положению больного на операционном столе и подложить мягкие подушечки под участки тела, подверженные давлению.

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Читайте также: