Реферат узи желчного пузыря
Обновлено: 08.07.2024
Несмотря на то, что для получения изображения и постановки диагноза предусмотрены различные протоколы, в каждом случае для подтверждения диагноза существует минимально необходимый набор изображений.
В отделениях ультразвуковой диагностики во время обычного УЗИ проводится детальное сканирование органов брюшной полости. Такой значительный набор данных помогает сонографисту установить правильный диагноз. Область интереса хирурга и сонографиста, а также используемые ими протоколы исследования различны. Хирург использует ультразвук для целевого исследования или сканирования одного органа у больного с определенными симптомами. Несмотря на то. что для подтверждения диагноза необходим специфический набор изображений, строго определенных правил для проведения УЗИ не существует. Однако, поскольку протоколы все же имеются, хирурги должны придерживаться их в каждом случае исследования.
Это необходимо не только в период обучения, но и при эффективном поиске основных анатомических структур.
Будем более конкретны. При визуализации желчного пузыря в поперечной плоскости, для того чтобы увидеть правую почку, куда вы направите датчик, вверх или вниз? При визуализации левой ветви воротной вены в поперечной плоскости, для того чтобы увидеть желчный пузырь, куда вы направите датчик, вверх или вниз?
Опытный сонографист может легко ответить на эти вопросы. Остальная часть этой главы посвящена обсуждению основных ультразвуковых ориентиров, которые могут облегчить хирургу проведение УЗИ брюшной полости. Для более эффективного совершенствования мастерства совмещайте чтение этого текста с ультразвуковыми исследованиями в клинике.
Последовательность сканирования желчного пузыря
При обследовании пациента с болью в правом подреберье нередко подозревают заболевание желчного пузыря. Для подтверждения такого диагноза УЗИ может быть проведено непосредственно в палате. Врач проводит целенаправленное исследование, стараясь получить ультразвуковые изображения, подтверждающие первоначальный диагноз.
Перед началом исследования убедитесь, что величина компенсации временных потерь и общая чувствительность установлены на оптимальном уровне. Начните исследование 3,5-МГц секторным или конвексным датчиком для того, чтобы иметь возможность проведения сканирования как в подреберье, так и через межреберные промежутки.
Установите датчик в продольное положение вдоль правого края реберной дуги так, чтобы можно было визуализировать правый задний сегмент печени и прилежащую к нему часть правой почки. Отрегулируйте общую чувствительность и уровень компенсации временных потерь таким образом, чтобы паренхима печени выглядела однородной. Паренхима правой почки обычно менее эхогенна (несколько темнее), чем печень. Это соотношение эхоплотности указывает на правильность настройки ультразвукового аппарата для выполнения исследования.
Я всегда произвожу быстрый обзор области правого подреберья для получения общего представления о состоянии органов. На это требуется около одной минуты, при этом число заболеваний для дифференциальной диагностики быстро уменьшается.
Поместите датчик в поперечное положение сразу ниже мечевидного отростка. Попросите пациента задержать дыхание на высоте вдоха, при этом печень сместится вниз и перестанет смещаться при дыхательных движениях. Чтобы увидеть верхнюю часть печени, немного отклоните датчик в цефалическом направлении. Визуализируйте печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Только при направленном в сторону верхней части печени и расположенном в поперечной плоскости датчике можно увидеть эту анатомическую область. Такой прием помогает увидеть очаговые образования в верхних сегментах печени.
Затем немного переместите датчик в каудальном направлении. Вы должны увидеть левую ветвь воротной вены. Она визуализируется как вертикальная анэхогенная тубулярная структура, напоминающая букву Т или I. Этот анатомический ориентир помогает определить расширение внутрипеченочных желчных протоков.
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Методика исследования
Эхография органов брюшной полости проводится утром натощак после ночного голодания, однако в экстренных ситуациях исследование может быть выполнено в любое время. В большинстве случаев особой подготовки не требуется, хотя у тучных пациентов, больных с выраженным метеоризмом качественный осмотр может быть затруднен. Для уменьшения помех, обусловленных наличием газа в кишечнике, рекомендуется в течение 2-3 дней соблюдение диеты, бедной клетчаткой, исключение из пищи продуктов, усиливающих газообразование в кишечнике. Помимо этого показан прием карболена, ферментных препаратов (фестал, дигестал). Очистительную клизму ставить нет необходимости. При обследовании в экстренном порядке, а также после еды, необходимо помнить о возможности выявления в желудке или в кишечнике дополнительных включений, обусловленных наличием содержимого в их просвете.
Эхография проводится в положении больного лежа на спине, левом и правом боку, сидя или стоя, при этом желательно придерживаться следующей последовательности: обследование начинают с верхней части живота продольными срезами. Транcдьюсер располагают в эпигастрии по срединной линии. В этой позиции визуализируются левая доля печени и за ней брюшная аорта. Затем транедьюсер смещают влево, осматривая оставшуюся часть левой доли. После этого датчик последовательно перемещают в обратную сторону, вдоль правого подреберья до передней аксилярной линии. При этом визуализируются переход левой доли в правую, область круглой связки печени, хвостатая и квадратная доли, нижняя полая вена, правая доля печени, вены печени, портальная вена, желчный пузырь, правая почка. Затем продольные срезы повторяют, перемещая датчик вновь влево до срединной линии. После этого проводят сканирование в поперечной плоскости: транcдьюсер устанавливают на уровне мечевидного отростка и производят последовательные срезы, перемещая его до пупка и обратно. В этом случае визуализируются левая доля печени, желудок, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, селезеночная вена.
Схема 1. Алгоритм проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости (продольное сканирование):
а) - сканирование от средней линии живота влево;
б) - сканирование от левой передней аксилярной линии к правой передней аксилярной линии;
в) - сканирование от правой передней аксилярной к средней линии.
Исследование осуществляют без задержки дыхания. В результате проведенного сканирования в 2-х плоскостях получают общее представление о топографии органов верхнего этажа брюшной полости и выявляют грубые отклонения от нормы (схемы 1, 2).
Схема 2. Алгоритм проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости (поперечное сканирование):
а) - сканирование от мечевидного отростка до пупка;
б) - сканирование от пупка в краниальном направлении.
Затем приступают к детальному изучению органов при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха. Обследуя печень и желчный пузырь, трансдьюсер устанавливают параллельно правой реберной дуге и небольшими его наклонами, просматривают всю печень и желчный пузырь. При выраженном метеоризме возможно проведение исследования через межреберные промежутки справа в положениии больного на левом боку, что позволит избежать помех, обусловленных раздутыми петлями кишок. Эхографию поджелудочной железы начинают с поперечных срезов, переходя в последующем к сканированию в продольной плоскости. Селезенку осматривают в положении больного на правом боку, располагая трансдьюсер перпендикулярно реберной дуге.
Для обследования желудочно-кишечного тракта проводят вначале продольные срезы по всему животу слева направо и обратно, затем поперечные сверху вниз и обратно. И желудок, и кишечник должны быть осмотрены в поперечной и продольной плоскостях.
Ультразвуковое исследование почек осуществляют как со стороны спины (поперечные и продольные сечения), так и с передней (лежа на спине) и боковых (лежа на правом и левом боку) поверхностей живота, лучше при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха. Для выявления подвижности или опущения почек эхографию производят в положении пациента сидя или стоя.
Предложенного алгоритма проведения ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек необходимо придерживаться во всех случаях, поскольку лишь системный анализ получаемых эхограмм позволяет провести полноценное исследование, избежать возможных ошибок, получить необходимую информацию. Следует помнить, что качество обследования, в первую очередь, зависит от внимания врача, а поспешный осмотр недопустим.
Печень
Ультразвуковое исследование печени можно проводить в любое время без предварительной подготовки. Обследование проводится, как правило, в трех плоскостях (продольной, поперечной и косой) со стороны правого подреберья и эпигастрия. При этом необходимо оценить расположение, форму, контуры, размеры, структуру и эхогенность паренхимы, сосудистый рисунок в целом и конкретные сосуды, протоковую систему, влияние окружающих органов на состояние изображения печени. Точность диагностики выявляемых изменений возрастает при динамическом наблюдении (схема 3).
Схема 3. Положения датчика при сканировании печени:
1-3 - субкостальное сканирование
4 - продольное сканирование
5 - поперечное сканирование
6-7 - интеркостальное.
В норме большая часть печени располагается справа от позвоночника, а меньшая - слева от него и доходит до левой парастернальной линии. Контуры печени ровные, она имеет четкое очертание, капсула хорошо просматривается в виде гиперэхогенной структуры, окружающей ее паренхиму (за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней). В норме нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Общепринятыми являются измерение косого вертикального размера правой доли (не превышает 13-15 см) и толщины левой доли (до 5 см). Структура неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади полученного среза. По эхогенности паренхима нормальной печени сопоставима или несколько выше эхогенности коркового вещества почки (при отсутствии ее патологии). Эхография позволяет дифференцировать различные трубчатые структуры, находящиеся в печени.
Отличительным признаком печеночных вен является их радиальное расположение (от периферии к центру), "отсутствие" стенок, возможность проследить ход мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Портальная вена образуется в результате слияния верхнебрыжеечной и селезеночной вен. Лучше всего она видна при косом сканировании через правое подреберье и визуализи-руется в виде трубчатой структуры, имеющей четкие стенки. Ее можно проследить от места образования до впадения в ворота печени, где она разделяется на левую и правую ветви. В норме диаметр воротной вены не превышает 13-15 мм. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра (до 4-6 мм) с высокоэхогенными стенками. Внутрипеченочные желчные протоки в норме могут быть визуализированы только начиная с долевых. Они также имеют высокоэхогенные стенки и малый диаметр (не более 1 мм).
Результаты исследований
Рис. 1. Эхографическая картина нормальных левой и правой долей печени.
Ультразвуковая анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей
Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2020;4(3): 44-50
Лекция посвящена ультразвуковой анатомии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Рассмотрены субкостальный и интеркостальный ультразвуковые доступы при исследовании желчного пузыря, биометрия желчного пузыря. Представлена ультразвуковая анатомия внутрипеченочных желчных протоков, общего печеночного и общего желчного протока, анатомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова), сфинктерного аппарата желчевыводящих путей. Знания анатомии являются основой ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Даты принятия в печать:
Одна из основных функций печени — желчеобразование. Печень имеет две неравные доли — правую и левую. Анатомическое и функциональное (ультразвуковое) деление печени на правую и левую доли различается. По классификации Куино (C. Couinaud, 1957) [1] I и IV сегменты анатомически находятся в правой доле, а в функциональном плане относятся к левой доле [2, 3]. Желчь собирается из всех сегментов и обеих долей в долевые протоки.
У здорового человека внутрипеченочные протоки ductus hepaticus dexter (правый печеночный проток) и ductus hepaticus sinister (левый печеночный проток) (рис. 1) не видны при ультразвуковом исследовании, виден при хорошей визуализации только ductus hepaticus communis (общий печеночный проток). Он соединяется с ductus cysticus (пузырный проток) и образуется ductus choledochus (общий желчный проток), который в норме имеет длину 5—7 см [4].
Рис. 1. Желчный пузырь и желчевыводящие пути.
Общий желчный проток открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и имеет отделы, обозначенные в соответствии с положением его относительно двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы после того как он выходит за пределы печени: CH1 — супрадуоденальный отдел, CH2 — ретродуоденальный отдел, CH3 — панкреатический отдел (расположен в глубине головки поджелудочной железы). Ворота печени располагаются в глубине в паренхиме — эта зона проецируется при ультразвуковом исследовании внутри печени, эта часть общего желчного протока не имеет классификационного названия (CH0, воротный отдел) [5].
Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) и общий желчный проток на уровне нижней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с медиальной стороны соединяются. После слияния участок длиной 2—3 мм располагается внутри papilla duodeni major (большой сосочек нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, фатеров сосочек,), это CH4 — интрамуральный отдел общего желчного протока.
1. Субкостальный доступ (рис. 2, а). Положение датчика косое ниже реберной дуги, параллельно ей. Желчный пузырь проецируется чаще всего по среднеключичной линии. При правильном расположении датчика желчный пузырь на этом срезе утоплен в паренхиму печени. Осуществляя наклоны датчика в направлении ближе к позвоночнику или ближе к реберной дуге, можно увидеть долевые ветви воротной вены (правую и левую) и нижнюю полую вену (см. рис. 2, а); это дополнительные ориентиры для поиска желчного пузыря [6].
Рис. 2. Желчный пузырь: субкостальный доступ (а; по [5]); интеркостальный доступ (б) и биометрия (в; по [5]).
2. Интеркостальный доступ. Датчик расположен параллельно ребрам в межреберье, ориентировочно кнаружи от среднеключичной линии. При этом положении датчика (рис. 2, б) в основном видна правая доля печени, желчный пузырь виден снизу печени, прилежит к ней, примыкает к углу края печени. Дополнительные ориентиры — ствол воротной вены, который в глубине печени разделен на правую и левую долевую ветви, и латерально справа — нижняя полая вена.
Биометрические параметры желчного пузыря и желчных путей. Размеры желчного пузыря очень вариабельны (у пациентов разных конституциональных типов, в зависимости от наполнений, особенностей гладкой мускулатуры, того, как она реагирует на сокращение).
В статье приведены краткие сведения из истории применения ультразвука в медицине. Подробно описаны показания к проведению ультразвукового исследования (эхографии) желчного пузыря, которое позволяет выявлять аномалии развития, диагностировать различные заболевания этого органа. Показаны приемущества ультразвукового исследования перед рентгенологической холецистографией, перед рентгенологической холецистографией, перед рентгенологической холецистографией, рассмотрены особенности эхограмм при различных заболеваниях желчного пузыря.
Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз, определить последующую лечебную тактику, своевременно начать консервативное или хирургическое лечение.
The paper outlines brief historical data on the use of ultrasound in medicine. Indications for ultrasound examination (echography) of the gallbladder, which reveals developmental malformations and diagnoses different diseases of the organ are given in details. The advantages of ultrasound examination over X-ray cholecystography are shown and the specific features of echograms are considered in different diseases of the gallbladder. The use of ultrasonography enables one to make a correct diagnosis at the earliest possible time, to define further treatment policy, to initiate medical or surgical treatment in time.
С.Г. Бурков, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологических исследований НИЦ ММА им. И.М. Сеченова
S.G. Burkov, MD, Leading Researcher, Laboratory of Gastroenterological Studies, Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
1 - асцитическая жидкость; 2- желчный пузырь; 3 - печень.
Обследование обычно осуществляют в положении больного лежа на спине с задержкой дыхания в фазе глубокого вдоха, при необходимости на левом боку, сидя или стоя.
В норме желчный пузырь определяется как четко контурированное, свободное от внутренних структур, эхонегативное образование грушевидной, овоидной или цилиндрической формы, расположенное в правом верхнем квандранте живота (рис. 1). Величина его варьирует в широких пределах - длина колеблется от 6 до 9,5 см, а ширина (поперечник) не превышает 3 - 3,5 см. Стенка пузыря представлена достаточно однородной тонкой (не более 2 мм) линией умеренно повышенной эхогенности. Внешний и внутренний контуры пузыря - четкие и ровные. Как показали наши исследования [5], плотность стенок меняется (повышается) с возрастом. Это объясняется тем, что после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются и в них постепенно развивается соединительная ткань, стенка пузыря склерозируется и уплотняется. Поэтому плотность стенки пузыря всегда следует соотносить с возрастом обследуемого.
Опыт применения эхографии свидетельствует, что она может с успехом использоваться для выявления аномалий развития, диагностики различных заболеваний желчного пузыря. Эхографически легко выявляются перегородки, перегибы и деформации пузыря. В некоторых регионах перегибы определяются у 60 - 75% проходящих обследование [2], при этом на эхограммах желчный пузырь может приобретать различную, порой причудливую форму (рис. 2 - 4).
УЗИ является одним из основных методов диагностики дискинезий желчного пузыря, острого и хронического холецистита. При гипомоторной дискинезии пузырь может быть как нормальных размеров, так и увеличенным. При отсутствии холецистита стенка его не изменена. Для оценки функционального состояния, моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря вначале измеряют его объем (V) натощак (в современных приборах этот параметр определяется автоматически) или рассчитывают по формуле, предложенной F. Weill [4]:
V = П (p/2) 2 • l, где р - ширина, l - длина.
Затем после приема двух яичных желтков через равные 5 - 10-минутные интервалы определяют объем оставшейся желчи на протяжении 1,5 - 2 ч, если хотят проследить полный цикл опорожнения и расслабления пузыря. Двигательная активность желчного пузыря считается нормальной, если объем уменьшается к 45-й минуте на 50 - 70%. В повседневной практике в упрощенном варианте можно ограничиться измерением наибольшего поперечника пузыря натощак и на 45-й минуте, как это делают рентгенологи.
Необходимо отметить, что данные о двигательной активности желчного пузыря, полученные при пероральной и ультразвуковой холецистографии, полностью совпадают. Поэтому для выявления дискинезии желчного пузыря больным целесообразно проводить ультразвуковую, а не рентгенологическую (связанную с облучением, приемом контрастных веществ) холецистографию.
При остром холецистите желчный пузырь может быть увеличен в размере, нормальным или даже уменьшенным, а одним из основных эхографических признаков является утолщение стенки, появление двойного контура (рис. 5). При этом определяется резкая болезненность при надавливании датчиком прибора на область проекции желчного пузыря (положительный ультразвуковой симптом Мерфи). Используя эхографию, можно выявить и осложнения острого холецистита: эмпиему, гангрену, перфорацию стенки.
Для хронического холецистита наиболее характерны следующие признаки: уплотнение и утолщение стенки, неравномерность и деформация контура пузыря, снижение или отсутствие движения при дыхании, негомогенность содержимого, "желчный" осадок, положительный ультразвуковой симптом Мерфи. Для установления диагноза хронического холецистита, безусловно, необходимо сопоставить результаты УЗИ с клиническими признаками болезни.
Наибольшее значение эхография имеет для диагностики желчнокаменной болезни, точность метода достигает 98 - 99% (точнсоть пероральной холецистографии не превышает 70%). Камень в желчном пузыре выглядит как плотное образование, за которым следует ультразвуковая тень, расположенное, как правило, на задней стенке пузыря, смещающееся при перемене положения тела больного (рис. 6, 7). Наименьший размер конкрементов, диагностируемых при УЗИ, сставляет 1 - 2 мм. В ряде случаев удается определить осадок (песок) в желчном пузыре (рис. 8).
Необходимо отметить, что размеры камней при УЗИ не соответствуют их истинной величине, они выглядят несколько больше. При множественных конкрементах не всегда удается определить их точное число. К сожалению, эхография не позволяет установить состав камня (пигментный или холестериновый), степень его кальцификации.
УЗИ позволяет диагностировать отключенный желчный пузырь, когда он заполнен конкрементами, а свободная желчь в просвете не определяется. В этом случае в области проекции пузыря визуализируется конгломерат плотных эхоструктур, дающий акустическую тень (рис. 9).
Эхография позволяет диагностировать гипертрофические заболевания желчного пузыря, такие как аденомиоматоз и холестероз. Особенно хорошо выявляется полиповидная форма холестероза желчного пузыря (рис. 10), при этом всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с желчнокаменной болезнью. Основное различие в том, что холестериновый полип (полипы) не дает акустической тени и не смещается при изменении положения тела больного.
Отметим, что у больных с асцитом на эхограммах желчный пузырь выступает в асцитическую жидкость, атоничен, содержимое часто необнородное, стенки плотные, утолщены, появляется двойной контур (рис. 11).
Первичный рак желчного пузыря считается достаточно редким заболеванием, в основном возникает у пациентов пожилого и старческого возраста, длительное время страдавших желчнокаменной болезнью. Хотя клинически распознавание данного страдания крайне заруднено, точность ультразвуковой диагностики составляет 86 - 88%.
Интересно отметить, что, обследуя желчный пузырь, с большой степенью надежности можно установить диагноз острого вирусного гепатита. Доказано, что в первые дни желтухи объем желчного пузыря резко уменьшается (составляя от 3 - 4 см3 до 0,5 - 1,0 см3), стенка же представляется резко утолщенной (рис. 12).
Таким образом, эхография оказывает значительную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний желчного пузыря. Суммируя данные, приведенные в настоящей статье, можно заключить, что показаниями к ультразвуковому исследованию желчного пузыря служат: подозрение на нарушение моторно-эвакуаторной функции, типирование вида дискинезии; острый и хронический холецистит (определение функционального состояния пузыря, сотояния стенок, размера, формы, наличия аномалий); подозрение на желчнокаменную болезнь (выявление камней в желчном пузыре); желтуха различного происхождения (для выяснения генеза желтухи, дифференциации механической желтухи от паренхиматозной); панкреатит различного происхождения (для выявления сопутствующего заболевания, а при реактивном панкреатите - основного). Применение эхографии позволяет в кратчайшие сроки поставить правильный диагноз , определить последующую лечебную тактику, начать своевременное консервативное или хирургическое лечение.
Читайте также: