Реферат трахеостомия и коникотомия

Обновлено: 02.07.2024

Показания к выполнению трахеостомии, техника выполнения

Когда выполняют трахеостомию

Каждый врач должен знать показания, противопоказания к выполнению трахеостомии и ее осложнения. Показаниями к проведению трахеостомии являются:

непроходимость дыхательных путей, которая уже развилась или угрожает развиться;
поддержка дыхательной функции у больных, которые длительное время находятся на ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Непроходимость дыхательных путей бывает:

острейшая – возникает буквально за секунды на фоне абсолютного благополучия;
острая – время ее возникновения исчисляется несколькими минутами;
подострая – развивается до нескольких часов;
хроническая – формируется постепенно, от нескольких суток до нескольких лет.

От формы непроходимости дыхательных путей зависит выбор методики проведения трахеостомии.

Острейшая непроходимость диагностируется при закупорке дыхательных путей посторонними предметами. Патологические состояния с возникновением острой непроходимости дыхательных путей:

попадание инородных тел в дыхательные пути;
истинный круп при дифтерии (закупорка скоплением пленок);
отек Квинке.

Причины возникновения подострого перекрытия дыхательных путей:

ложная форма крупа;
гортанная ангина;
химические ожоги (показанием к выполнению трахеостомии являются отеки, которые возникают при таких ожогах).

Заболевания и патологические состояния с возникновением хронической непроходимости дыхательных путей:

перихондрит;
сужение трахеи из-за рубцов;
раковое поражение гортани.

При помощи трахеостомии поддерживание дыхательной функции у пациентов на длительной ИВЛ выполняется при:

тяжелой форме черепно-мозговой травмы;
токсическом поражении барбитуратами;
различных степенях ожоговой болезни.

Разновидности трахеостомии

По уровню рассечения трахеи касательно перешейка щитовидной железы выделяют верхний, средний и нижний вид трахеостомии.

По срочности трахеостомия бывает:

плановая – если на данный момент жизни больного ничего не угрожает и есть время для подготовки к ее выполнению;
срочная – если наблюдается угроза нарастания дыхательной недостаточности из-за перекрытия дыхательных путей;
по жизненным показаниям – немедленная, когда человеку угрожает удушье из-за внезапно наступившего перекрытия дыхательных путей.

По направлению разреза трахеи трахеостомию различают:

продольную;
поперечную;
П-образную (по методу Бьерка).

Взрослым пациентам выполняется верхняя трахеотомия, детям – нижняя. Основные этапы экстренной трахеостомии у новорожденных детей практически те же, что и у взрослых. Средняя трахеостомия практикуется очень редко.

Необходимый инструментарий

Набор инструментов для трахеостомии, включая трахеостомические трубки (канюли), должен быть в каждой клинике. В него, помимо канюль, входят:

скальпель;
цапки;
пинцеты;
кровоостанавливающие зажимы;
ножницы;
трахеорасширители;
крючки;
зонды;
катетер;
шприц или аспиратор;
иглодержатели;
набор хирургических игл.

Чаще всего используется трахеостомическая канюля Люэра, которая состоит из наружной и внутренней трубок.

Техника проведения чрескожной трахеостомии

Во время выполнения трахеостомии пациент лежит на спине с валиком под плечами и запрокинутой головой. Операцию выполняют под обезболиванием – местным или общим, в неотложных случаях ее проводят без анестезии.

Техника проведения чрескожной трахеостомии зависит от ее разновидности.

Техника верхней трахеостомии

Проводят разрез тканей длиной 4-6 см вниз от щитовидного хряща гортани, обнажают верхние хрящи трахеи, пересекают третий (иногда и четвертый) хрящ трахеи. Наступает остановка дыхания, затем резкий кашель – только после этого вводят трахеорасширитель, далее через рану вводят поперек трахеи трахеостомическую канюлю (ее щиток должен прилегать к шее), расширитель извлекают, канюлю фиксируют методом закрепления тесемкой вокруг шеи, рану мягких тканей зашивают.

Техника нижней трахеостомии

Делают разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины, трахею высвобождают из мягких тканей, затем рассекают ее четвертый и пятый хрящи. Дальнейшие манипуляции – те же, что и при верхней трахеостомии.

В качестве альтернативы может быть выполнена коникотомия. Отличия коникотомии и трахеостомии заключаются в том, что в первом случае отверстие делают в стенке гортани, во втором – в стенке трахеи.

Техника коникотомии

По срединной линии шеи ниже щитовидного хряща разрезают мягкие ткани, пересекают дугу перстневидного хряща, в рану вводят зажим, которым расширяют ее, чтобы воздух поступил в дыхательные пути.

Ошибки и осложнения

Показания к выполнению трахеостомии могут возникнуть в ургентном порядке. Так как в этих случаях трахеостомия нередко выполняется в сложных условиях, могут наблюдаться ее негативные последствия:

косметические дефекты;
повреждение сосудов с последующим кровотечением;
затекание крови в дыхательные пути с последующим возникновением асфиксии (удушья);
травмирование пищевода;
при введении канюли не в просвет трахеи, а в подслизистый слой – усугубление асфиксии;
прободение задней стенки трахеи;
переломы колец трахеи;
подкожная эмфизема;
пневмоторакс;
смерть.

Также могут возникнуть поздние осложнения:

гнойный трахеобронхит;
стеноз трахеи;
трахеальная фистула (свищ);
изменение голоса;
грубые шрамы.

На нашем сайте Добробут.ком вы можете записаться на консультацию к специалистам, которые расскажут больше о трахеостомии – например, каким должен быть уход после пункционной дилатационной трахеостомии, каковы отдаленные последствия процедуры и так далее.

Обзор показаний к проведению трахеостомии - хирургической операции по образованию временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемой путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Возможные осложнения.

Рубрика	Медицина
Вид	доклад
Язык	русский
Дата добавления	28.03.2011
Размер файла	18,7 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Кафедра болезней уха, горла и носа

Доклад по теме

"Трахеостомия: показания и классификация"

Выполнил: студент 5 гр. 4 к. ЛФ

Трахеостомия - хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома -- свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.

Трахеостомия выполняется чаще всего по жизненным показаниям, в плановом или срочном порядке. В экстренных случаях должна быть выполнена крикоконикотомия, которую должен уметь сделать врач в любых условиях, любыми инструментами (иногда ими могут служить кухонный нож и носик от фарфорового чайника).

Показания

трахеостомия хирургическая операция трахея

1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

· Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это - обтурация инородными телами

· Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже - подсвязочный ларингит

· Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода etc

· Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

· Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

· Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

· Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);

· Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);

· Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);

· Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);

· Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;

· Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;

· Аллергический стеноз (острый аллергический отек);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.

3. Необходимость длительной санации ТБД.

4. Защита ДП от попадания инородных тел пищи при угнетенных гортанно-глоточных рефлексах

5. Этап анестезиологического пособия при ларингоэктомии или трудной интубации

Крикотиреотомия

1. Выполняется при чрезвычайно острой необходимости в доступе к дыхательным путям. Показания.

2. Отсутствие возможности выполнить интубацию трахеи и неэффективная вентиляция через маску

3. Субтотальная или тотальная обструкция ВДП, с гипоксией без возможности быстрой ликвидации обструкции

Классификация

· По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

· По направлению разреза трахеи -- продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии.

Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.

Инструментарий для трахеостомии

· Набор общехирургических инструментов: цапки, скальпель, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10--15 игл различных номеров.

· Специальные инструменты для трахеостомии:

Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок -- наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки;

Острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, предназначенный для фиксации трахеи;

Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;

Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

Техника выполнения

Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5--1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

· Техника верхней трахеостомии.

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4--6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

· Техника нижней трахеостомии.

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

1. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку. 2. В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. 3. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

Ошибки и осложнения

Как любая серьезная операция, трахеотомия имеет свои осложнения. Их тяжесть варьируется от косметических дефектов до летального исхода. Причем, чем больше времени прошло после операции, тем меньше вероятность возникновения тяжелых осложнений.

· Осложнения, возникновение которых возможно в процессе выполнения операции:

Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникновения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

Ранение задней стенки пищевода.

Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

· Осложнения, возникновение которых возможно сразу после выполнения операции: существует угроза гипоксии, перфорации задней стенки трахеи, перелома кольца трахеи, ранения пищевода, подкожной эмфиземы, пневмоторакса.

· В более позднем послеоперационном периоде может возникать гнойный трахеобронхит, стеноз трахеи, трахеальная фистула, изменение голоса, а из косметических осложнений -- грубые шрамы на коже в области трахеостомы.

Большое число осложнений после трахеостомии возникает в результате закупорки трубки, несоответствия ее размеров и трахеи, неправильного положения трубки в трахее, ее смещения и выпадения.

Подобные документы

Факторы проведения хирургической операции образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Инструментарий для трахеостомии, ее техника.

презентация [3,0 M], добавлен 10.05.2015

Введение в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Проведение эндотрахеальных и эндобронхиальных манипуляций. Принятие решения о целесообразности выполнения трахеостомии. Преимущества ранней трахеостомии перед пролонгированной интубацией.

презентация [6,6 M], добавлен 23.11.2014

Клиника непроходимости верхних дыхательных путей. Показания к проведению трахеостомии как операции вскрытия просвета трохеи с подшиванием разреза. Техника проведения трахеотомии как операции рассечения трахеи для введения в просвет металлической канюли.

презентация [1,2 M], добавлен 16.12.2015

Операция по вскрытию трахеи для эндотрахеального или эндобронхиального вмешательства с последующим зашиванием раны. Введение в трахею канюли или подшивание стенки трахеи к коже (трахеостомия). Электрическая стимуляция сердца, электроимпульсная терапия.

реферат [23,5 K], добавлен 22.08.2009

Проявление ларингоспазма у детей и особенности его протекания. Описание процесса приступа. Причины воспаления слизистой оболочки гортани и трахеи. Клиника заболевания. Этапы оказания неотложной помощи медицинской помощи. Показания к трахеостомии.

презентация [336,1 K], добавлен 02.04.2017

Показания и техника исполнения внутрисердечного и внутрикостного введения лекарственного средства. Возможные осложнения при манипуляциях и пути их устранения. Порядок проведения искусственного дыхания и интубации трахеи, катетеризации мочевого пузыря.

реферат [18,5 K], добавлен 22.08.2009

Основные требования, особенности применения и показания к эндотрахеальной общей анестезии, а также анализ его достоинств и недостатков. Техника и осложнения, связанные с интубацией трахеи. Механизм действия и клинические различия мышечных релаксантов.

Трахеостомия – одна из самых древних операций, заключающаяся в рассечении передней стенки трахеи (трахеотомия) с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием стомы (отверстия). Изобретение трахеотомии, как средства спасения жизни ребенка при крупе, приписывают древнегреческому врачу Асклепиаду (128–56 гг. до н. э.).

Различают плановую и экстренную трахеостомию. Хотя некоторые смельчаки считают, что экстренную трахеотомию можно делать в любых условиях подручными средствами (кухонным ножом и даже авторучкой), всегда нужно подумать о последствиях. При угрожающей жизни асфиксии, которую нельзя устранить другими путями, безопаснее и технически проще сделать не трахеотомию, а коникотомию (тиреокрикотомию) — рассечение перстне-щитовидной мембраны. Эта мембрана находится между щитовидным и перстневидным хрящами, прямо под кожей, и в этой области нет крупных сосудов (рис. 1). Для этой цели существуют специальные кониотомы — изогнутые полые зонды с остроконечным проводником, которые позволяют делать эту манипуляцию за несколько секунд.

Плановая трахеостомия проводится в операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Больной лежит на спине с валиком под лопатками, с запрокинутой головой, фиксированной строго по средней линии тела. Кожу рассекают продольным (иногда поперечным) разрезом вместе с подкожной клетчаткой и фасцией. Длина разреза — 5–6 см у взрослых, 3–4 см у детей. Продольный разрез начинают от нижнего края щитовидного хряща и ведут строго по средней линии вниз, не доходя на 1 см до яремной вырезки грудины. Поперечный разрез делают на уровне середины расстояния между перстневидным хрящом и яремной вырезкой грудины. Мышцы шеи разделяют строго по белой линии и разводят крючками.

В зависимости от места рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы, различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию.

Верхнюю трахеостомию производят обычно у взрослых. При этом фасцию, прикрепляющую перешеек к перстневидному хрящу, надсекают в поперечном направлении, перешеек отделяют и оттягивают книзу, освобождая верхний отдел трахеи. Продольным разрезом рассекают по средней линии второе и третье или третье и четвертое кольца трахеи. Первое кольцо трахеи тщательно оберегают от травмы, во избежание последующего стеноза гортани, лучше его фиксировать трахеотомическим крючком. Скальпель нужно держать лезвием кверху, чтобы не травмировать перешеек щитовидной железы (рис. 2, а).

Рис. 1.
Последовательность действий при коникотомии: а) насечку на коже делают специальным скальпелем с ограниченной длиной лезвия; б) прокалывают перстне-щитовидную мембрану с помощью стилета, на который надета канюля; в) канюлю со стилетом продвигают в просвет трахеи; г) стилет подтягивают в просвет канюли, чтобы не повредить им слизистую трахеи; д) канюлю продвигают дистально в просвет трахеи; е) стилет извлекают, а канюлю фиксируют к шее

Рис. 2.
Воздуховод орофарингеальный

Нижнюю трахеостомию выполняют чаще у детей. При этом перешеек щитовидной железы смещают кверху и фиксируют крючком. Лезвием скальпеля, обращенным кверху, продольно рассекают третье-четвертое кольца трахеи (рис. 2, б).

Среднюю трахеостомию выполняют в тех случаях, когда проведение верхней и нижней затруднено из-за массивного перешейка щитовидной железы. При этом перешеек щитовидной железы тупо отделяют от передней стенки трахеи и перстневидного хряща, перевязывают двумя лигатурами и пересекают между ними. Трахею рассекают на уровне перешейка, оставляя первый хрящ неповрежденным (рис. 2, в).

Скальпель в просвет трахеи при вскрытии вводят не глубже 8–10 мм у взрослых, 4–5 мм у детей. После вскрытия просвета трахеи вставляют в него канюлю. Кожную рану суживают несколькимишвами, канюлю укрепляют на шее тесемками.

Рис. 3.
Последовательность действий при дилятационной трахеосто- мии: а) насечку на коже произво- дят скальпелем с ограниченной длиной лезвия; б) прокалывают трахею между вторым и треть- им или третьим и четвертым хрящами с помощью иглы-каню- ли. Присоединенным к игле шприцом проводят аспираци- онную пробу; в) через просвет иглы-канюли проводят гибкий проводник в просвет трахеи; г) иглу-канюлю удаляют, по про- воднику продвигают конусный дилятатор в просвет трахеи для расширения раны; д) после уда- ления дилятатора по проводнику продвигают специальные щипцы Ховарда-Келли с каналом для проводника; е) щипцами рас- ширяют рану; ж) по проводнику продвигают трахеостомическую канюлю в просвет трахеи

После удаления канюли рану стягивают пластырем, и она заживает в течение недели.

Стойкую трахеостому, которая могла бы функционировать и без канюли, формируют, сшивая края кожной раны с краями рассеченной трахеи. Часто для этого формируют лоскут на передней стенке трахеи на уровне второготретьего-четвертого хрящей.

Малоинвазивные методы, охватившие за последнее время всю хирургию, коснулись и трахеостомии. На западе сегодня пользуются в основном дилятационной трахеостомией (рис. 3).

Некоторые нормативные аспекты трахеостомии

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(5): 22-29

Статья посвящена актуальной проблеме в анестезиологии и реаниматологии — осуществлению важнейших инвазивных специальных манипуляций в отделении реанимации и интенсивной терапии — трахеостомии и коникотомии. Рассмотрены основные нормативно-правовые документы, касающиеся их выполнения. Часть работы посвящена регламентированию процедуры ухода за трахеостомой.

Предварительный анализ уголовных и административных дел в отношении врачей анестезиологов-реаниматологов показывает, что они зачастую касаются проблем со стандартными анестезиологическими вмешательствами, такими как катетеризация центральных вен, интубация трахеи, спинальная или эпидуральная анестезия и ряд других.

В письме, направленном Следственным комитетом России в адрес министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой, описан характерный портрет субъекта преступления — медицинский работник, имеющий высшее образование, чаще в возрасте от 31 года до 40 лет или от 51 года до 60 лет, стаж работы до 30 лет, работающий по специальности акушерство и гинекология, хирургия, анестезиология-реаниматология [1].

Указанные факты говорят о нарастающем внимании со стороны следственных органов к медицинской деятельности, в том числе к анестезиологии и реаниматологии, что диктует необходимость анализа обоснованности применения каждого медицинского вмешательства.

Мы попробуем осветить основные нормативно-правовые акты, касающиеся одних из наиболее спорных вмешательств — трахеостомии и коникотомии.

Данные операции выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. К основным показаниям к проведению трахеостомии относят необходимость длительного поддержания доступа к дыхательным путям, слабые защитные рефлексы дыхательных путей и обструкцию верхних дыхательных путей различной этиологии [2].

Трахеостомия — операция или манипуляция?

Трахеостомия — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемая путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже. Так чем же считать трахеостомию — операцией или манипуляцией? Зачастую этот вопрос встает при разделении полномочий врача-хирурга и врача анестезиолога-реаниматолога, поскольку операцию должен выполнять врач-хирург, а манипуляцию — врач анестезиолог-реаниматолог.

Хирургическая операция, хирургическое вмешательство или оперативное вмешательство (χειρουργική: от древнегреческого χείρ — рука и ἔργον — действие, работа и operatio: от латинского — работа, действие) — комплекс воздействий на ткани или органы человека (или животного), проводимых врачом с целью лечения, диагностики, коррекции функций организма, выполняемый с помощью различных способов разъединения, перемещения и соединения тканей.

Манипуляция (manipulation) — выполнение желаемых действий или достижение лечебного эффекта при воздействии рук на какую-либо часть тела человека.

С точки зрения закона такое разделение весьма условно, поскольку эти термины толком не отражены в действующих нормативно-правовых актах.

— медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

— медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

— медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;

— клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

A16.08.003 Постановка временной трахеостомы.

A16.08.004 Постановка постоянной трахеостомы.

Таким образом, можно определенно утверждать, что трахеостомия является одним из видов медицинских услуг.

1. Уровень профессионального образования:

2. Дополнительное профессиональное образование:

Следовательно, это базовый минимум врача анестезиолога-реаниматолога и минимальные к нему требования как специалисту, имеющему право на осуществление медицинской деятельности, в частности медицинских вмешательств. Относится ли к такому вмешательству трахеостомия (оставим это обобщающее название)?

Врач анестезиолог-реаниматолог и трахеостомия

Врач анестезиолог-реаниматолог и его право на выполнение трахеостомии в настоящее время упоминаются в целом ряде нормативно-правовых актов.

В отличие от трудовой функции при оказании скорой помощи последний пункт указывает на долгосрочный характер работы врача с трахеостомой — не только ее наложение, но и сопровождение пациента в дальнейшем, что говорит о данной манипуляции не только как о некой экстренной мере, а скорее как о безусловно применяемом рутинном виде вмешательства.

Коникотомию и трахеостомию, особенно с применением пункционной методики отличает лишь уровень — на одно кольцо трахеи ниже. В экстренной ситуации методики неотличимы, владение этими навыками имеет принципиальное значение [13]. Кроме того, рутинное применение любой методики трахеостомии по сути единственный способ поддерживать навык, о необходимости чего и указывают клинические рекомендации.

Таким образом, целый ряд последовательных нормативно-правовых актов указывает на то, что врач анестезиолог-реаниматолог не только имеет право, но и должен владеть таким видом медицинского вмешательства, как трахеостомия. Наше глубокое убеждение, что врач-анестезиолог-реаниматолог, имеющий такой навык, будет всегда иметь в своем арсенале эффективный способ по обеспечению проходимости дыхательных путей, а значит и спасению жизни.

Кто еще из специалистов имеет право выполнять трахеостомию?

• «Выполнять медицинские вмешательства, отдельные этапы и хирургические вмешательства при заболеваниях и (или) состояниях уха, горла, носа: анемизация слизистой полости носа (нижнего и среднего носовых ходов) с применением навивных зондов; прижигание кровоточащего сосуда в полости носа; передняя и задняя тампонады полости носа; первичная хирургическая обработка ран уха, горла и носа; вскрытие фурункула и карбункула носа; вскрытие гематомы и абсцесса перегородки носа; удаление инородных тел носа; пункция гайморовых пазух носа; внутриносовая блокада; ультразвуковая, радиоволновая, лазерная дезинтеграция носовых раковин; вазотомия нижних носовых раковин; подслизистая резекция носовых раковин; подслизистая резекция перегородки носа; репозиция костей носа; отслойка слизистой оболочки перегородки носа при рецидивирующих носовых кровотечениях; операция на верхнечелюстной, лобной пазухах и клетках решетчатого лабиринта; трепанопункция лобной пазухи; туалет полости носа больным после ринохирургических вмешательств; промывание лакун небных миндалин и туширование задней стенки глотки; вскрытие паратонзиллярного абсцесса; вскрытие заглоточного абсцесса; аденотомия; тонзиллотомия; тонзилэктомия; удаление инородных тел глотки и носоглотки; вскрытие флегмоны шеи; удаление инородных тел гортани; вскрытие абсцесса надгортанника; парацентез барабанной перепонки и шунтирование барабанной полости; промывание аттика; пункция и вскрытие отогематомы; обработка ушной раковины при ожогах и обморожениях; вскрытие фурункула наружного слухового прохода; удаление инородного тела наружного слухового прохода; остановка ушных кровотечений; антротомия; радикальная (общеполостная) операция на ухе; туалет наружного слухового прохода методом кюретажа и ирригации; туалет наружного слухового прохода и перевязка пациентов после отохирургических вмешательств; туалет среднего уха больным с мезотимпанитом; продувание слуховых труб по Политцеру; катетеризация слуховых труб; забор материала из уха, горла, носа и смежных областей для бактериологического, цитологического, гистологического методов исследования (в том числе проведение тонкоигольчатой биопсии). Приведенный список выполняемых вмешательств является исчерпывающим, и трахеостомии, как и ее вариаций — трахеотомии и коникотомии, в нем нет.

Работа среднего медицинского персонала (СМП) с трахеостомами в отделениях анестезиологии и реанимации в основном заключается в уходе за ними. Исключение — участие в анестезиологическом пособии при трахеостомии и выполнение функции операционной медицинской сестры при трахеостомии, выполняемой в палате отделения реанимации.

Санитарные правила являются нормативным актом, но не содержат алгоритмов обеспечения качества и безопасности. Указанный выше ГОСТ содержит технологию и алгоритм ухода за респираторным трактом и может применяться как готовый инструмент в деятельности СМП. При необходимости алгоритм может быть дополнен для конкретной медицинской организации в рамках локального акта. На современном этапе это может быть утвержденная стандартная операционная процедура (СОП).

В предложениях (практических рекомендациях) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре) Росздравнадзора дается определение СОП — документально оформленные (локальные) инструкции по выполнению рабочих процедур или формализованные алгоритмы выполнения действий, исполнения требований стандартов медицинской помощи. Иными словами, СОП является основным документом, регламентирующим выполнение работы на местах в рамках процесса.

Заключение

Читайте также: