Реферат сердечно легочная реанимация у новорожденных

Обновлено: 02.07.2024

Самое первое обследование, которое проводят ребенку после рождения, — это оценка состояния по шкале Апгар на 1, 5 и 10-й минутах жизни. Оценка ниже 6 баллов на 1 -й минуте свидетельствует об асфиксии и, вероятно, ацидозе; исключение составляют новорожденные с очень низким весом — у них низкая оценка по шкале Апгар не обязательно связана с асфиксией. Сумма баллов ниже 3 указывает на тяжелую асфиксию. Этим детям требуется сердечно-легочная реанимация.

Тактика должна быть следующей.
• Ребенка вытирают насухо и согревают.
• Отсасывают содержимое дыхательных путей, начинают ингаляцию кислорода.
• Проводят ИВЛ с помощью дыхательного мешка, маски и воздуховода.
• При ЧСС меньше 100 мин начинают непрямой массаж сердца. ЧСС лучше определять по пульсу на пупочной или подмышечной артерии или по сердечному толчку.
• Последующие меры включают катетеризацию вены, введение адреналина, инфузию растворов (0,9% NaCl), при гипогликемии — глюкозы, а также бикарбоната натрия для устранения ацидоза.

Основные реанимационные мероприятия:
• Вызвать реанимационную бригаду.
• Проверить проходимость дыхательных путей, дыхание, пульс.
• Оценить реакцию на внешние раздражители.

Восстановление проходимости дыхательных путей:
• Запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть.
• Аспирировать содержимое дыхательных путей.

Искусственная вентиляция легких:
• Если в течение 10 с не было ни одного вдоха, начинают дыхание рот в рот (у грудных детей обхватывают ртом и рот, и нос ребенка).
• Если возможно, начинают ингаляцию кислорода.

Непрямой массаж сердца:
• Пульс определяют на сонной или плечевой артерии.
• При ЧСС меньше 60 мин или признаках недостаточной перфузии тканей (цианозе или выраженной бледности) начинают непрямой массаж сердца.

Видео сердечно-легочная реанимации у детей

Оборудование для реанимации детей:
• Отсос.
• Ротовые воздуховоды Гедела и лицевые маски разных размеров и типов.
• Саморасправляющиеся дыхательные мешки, например мешок Амбу. Такие мешки бывают трех размеров:
- для новорожденных — 240 мл;
- для детей от 1 года до 12 лет — 500 мл;
- для взрослых — 1600 мл.

• При необходимости у грудных детей допускается использование мешков для больных постарше, но тогда при каждом вдувании надо следить за подъёмом грудной клетки во избежание перераздувания легких.
- Ларингоскопы.
- Ларингеальные маски.
- Набор эндотрахеальных трубок (для сердечно-легочной реанимации берут эндотрахеальную трубку, наружный диаметр которой равен диаметру мизинца ребенка).
- Гибкий буж и проводник (стилет).
- Венозные катетеры, инфузионные растворы.
- Игла для внутрикостного введения лекарственных средств.
- Шприцы, спиртовые салфетки, назогастральные зонды.
- Электрокардиограф, пульс-оксиметр, тонометр, капнограф, термометр.
- Набор для экстренной трахеостомии.

• Гипотермия обеспечивает защиту головного мозга, но в лечебных целях при сердечно-легочной реанимации ее применить трудно: она малоуправляема у грудных детей и детей младшего возраста из-за чрезмерной теплоотдачи. Напротив, гипотермию стараются предотвратить, используя устройства для форсированного обдува нагретым воздухом, матрасы с подогревом, подвесные рефлекторы, подогретые инфузионные растворы и поддерживая высокую температуру воздуха в помещении.
• Дети переносят гипотермию лучше, чем взрослые. Описаны случаи успешной реанимации после остановки кровообращения вследствие переохлаждения.
• Лента Броузлоу — номограмма для определения предполагаемого веса ребенка подлине тела: помогает правильно подобрать дозы препаратов.
• Алгоритмы сердечно-легочной реанимации, например Рекомендации Европейского совета по сердечно-легочной реанимации, и номограмма Оукли (позволяет определить предполагаемый вес ребенка по возрасту).

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Принципы реанимации младенцев. Последовательность мероприятий и лекарственная терапия при реанимации. Состояния требующие проведения специфических мероприятий. Поддержание температуры тела, освобождение дыхательных путей, начало искусственной вентиляции.

Рубрика	Медицина
Вид	курсовая работа
Язык	русский
Дата добавления	15.04.2009
Размер файла	21,2 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Курсовая работа

Выполнила: студентка V курса ----------

План

1. Принципы реанимации

2. Последовательность мероприятий при реанимации

3. Лекарственная терапия при реанимации

4.Состояния требующие проведения специфических мероприятий при реанимации

Введение

Примерно 6 % всех новорожденных требуют реанимационных мероприятий прямо в родовой палате (или несколько позже); у новорожденных с массой тела при рождении меньше 1500 грамм подобные мероприятия проводятся почти в 80 % случаев. При каждых родах необходимо иметь возможность вызвать персонал, обученный реанимации новорожденных. Очень важно заранее определить потенциальных новорожденных высокого риска, что позволит персоналу родовой палаты быть в полной готовности к проведению необходимых реанимационных мероприятий.

Приведенные ниже факторы ассоциируются с высоким риском реанимации для новорожденного.

1. Неадекватное дородовое наблюдение

2. Возраст роженицы менее 16 лет и более 35 лет

3. Анамнестические данные о перинатальной заболеваемости или смертности

4. Токсемия, гипертензия

5. Сахарный диабет

6. Хроническое почечное заболевание

8. Медикаментозная терапия (например, резерпин, карбонат лития, магнезия, адреноблокаторы)

10. Инфекция или длительно существующий разрыв плодных оболочек

11. Изоиммунизационная группа или тип крови

Неблагоприятные факторы во время родов

1. Отслойка или предлежание плаценты

2. Аномальное предлежание

3. Кесарево сечение

4. Длительные роды или ускоренное родоразрешение

5. Длительно существующий разрыв плодных оболочек

6. Несоответствие размеров головки плода и малого таза матери

7. Роды с наложением щипцов (но не выходных) или вакуумная экстракция

8. Пролабирование спинного мозга

9. Компрессия спинного мозга

10. Гипотензия у матери

11. Анальгетики или седативные препараты, даваемые за 2 часа до родоразрешения

Факторы, связанные с плодом

1. Преждевременные роды

2. Запоздалые роды

3. Нарушение роста плода в матке

4. Многоплодная беременность

5. Ацидоз (контроль капилляров скальпа плода)

6. Аномальная частота сердечных сокращений у плода (по данным монитора)

7. Загрязнение меконием амниотической жидкости

8. Врожденная инфекция

9. Аномалии развития плода или отек (по данным УЗИ)

Следующие состояния и факторы должны повысить настороженность сестринского персонала в отношении возможного возникновения апноэ: предшествующее проведение реанимационных мероприятий, недоношенные беременности, сепсис и(или) менингит, врожденные аномалии, респираторный дистресс, судорожные припадки.

1. Принципы реанимации

Каждый появившийся на свет ребенок оценивается по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте жизни. Хотя данная шкала, несомненно, полезна для оценки состояния новорожденного, 1 минута -- это слишком долгий срок для принятия решения о начале реанимационных мероприятий. Если оценка состояния новорожденного через 5 минут после родов дает менее 7 баллов, то проводится дополнительная оценка каждые 5 минут в течение первых 20 мин.

Следует отметить, что у младенцев с очень низкой массой тела при рождении ацидотические сдвиги в газах крови (суммарное рН

Асфиксия новорожденного может возникать вследствие различных перинатальных осложнений и характеризуется гипоксемией и гиперкапнией. Нарушения сердечной деятельности и дыхания (в частности, ЧСС ниже 100 мин –1 , артериальная гипотония, гиповентиляция или апноэ) наблюдаются у многих новорожденных. Однако настоящая асфиксия новорожденного возникает только в 1,0—1,5% родов. Среди недоношенных риск асфиксии возрастает до 9%, среди доношенных — не превышает 0,5% [1]. Асфиксией обусловлено 20% смертельных исходов у новорожденных.

I. Цель СЛР — как можно скорее устранить гипоксемию, гиперкапнию и нормализовать микроциркуляцию. Это позволяет предотвратить гипоксическое поражение головного мозга и других органов. Реанимационные мероприятия проводят в следующем порядке: 1) для уменьшения потребности в кислороде ребенка быстро вытирают насухо и укладывают на обогреваемый столик; 2) восстанавливают проходимость дыхательных путей — отсасывают их содержимое (слизь, меконий); 3) обеспечивают поддержку дыхания; 4) обеспечивают поддержку кровообращения. В данной главе описаны основные реанимационные мероприятия у новорожденных. Особое внимание уделено ряду физиологических изменений, имеющих место при асфиксии новорожденного и после ее устранения.

II. Угнетение дыхания и сердечной деятельности, асфиксия новорожденного

А. Этиология. Причинами асфиксии новорожденного могут служить действие лекарственных средств и наркотиков, травма, кровоизлияние, пороки развития, инфекции и диагностические вмешательства (см. табл. 32.1).

Б. Патогенез асфиксии новорожденного изучали экспериментально, вызывая асфиксию у млекопитающих [2] (см. рис. 32.1). При недостатке кислорода первоначально возникают кратковременное повышение АД и одышка. Если гипоксия нарастает, развивается первичное апноэ с одиночными агональными вдохами. Затем, если недостаток кислорода не восполняется, развивается вторичное апноэ. Дальнейшее снижение ЧСС с падением АД сопровождается гипоксическим поражением головного мозга и других органов. Если на этой стадии не начать реанимационные мероприятия, ребенок погибает. Снижение мозгового кровотока и гипоксемия приводят к отеку головного мозга и гипоксической энцефалопатии. Может развиться геморрагическое пропитывание ишемизированной ткани мозга.

III. СЛР . В данном разделе кратко изложены указания по СЛР новорожденных, разработанные Американской кардиологической ассоциацией совместно с Американской академией педиатрии [3].

1. Подготовка. Важны предварительная оценка клинической ситуации и заблаговременная подготовка медперсонала.

2. В родильном отделении всегда должен быть неонатолог, владеющий навыками СЛР новорожденных.

3. Всегда должны быть наготове оборудование и лекарственные средства, необходимые для проведения реанимационных мероприятий (см. табл. 32.2).

4. Реанимационные мероприятия проводят в строго определенном порядке.

а. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Ребенка укладывают так, чтобы облегчить движение воздуха при дыхании. Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. В некоторых случаях могут потребоваться интубация и санация трахеи.

б. Дыхание стимулируют при помощи тактильного раздражения. В отсутствие дыхания начинают ИВЛ дыхательным мешком через маску или эндотрахеальную трубку.

в. Для поддержания кровообращения используют непрямой массаж сердца. Начинают инфузионную терапию.

Б. Прежде чем приступить к СЛР , ребенка укладывают на обогреваемый столик и вытирают насухо.

1. Оценку состояния ребенка проводят в течение первых секунд его жизни. При определении показаний к СЛР в первую очередь учитывают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Если с помощью этих параметров асфиксию диагностируют уже в течение первой минуты жизни ребенка, СЛР начинают сразу, до оценки состояния ребенка по шкале Апгар (см. табл. 32.3). Если на 5-й минуте состояние ребенка по шкале Апгар ниже 7 баллов, оценку повторяют каждые 5 мин в течение 20 мин или до тех пор, пока она не составит 7 баллов или выше. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар на 5-й и 10-й минуте жизни помогает судить о риске острой полиорганной недостаточности.

2. Первые мероприятия не должны занимать более нескольких секунд.

а. Ребенка укладывают на обогреваемый столик и насухо вытирают заранее подогретыми пеленками. Придавать ребенку положение Тренделенбурга не рекомендуется.

б. Ребенка укладывают на спину или на бок. Голову слегка запрокидывают. Отсасывают содержимое носо- и ротоглотки. Чтобы предупредить попадание содержимого верхних дыхательных путей в нижние, сначала очищают рот при помощи резиновой груши. Для облегчения движения воздуха через дыхательные пути под плечи ребенка подкладывают сложенное в несколько раз полотенце.

в. При большом количестве содержимого в ротоглотке голову ребенка поворачивают набок во избежание аспирации.

г. Обтирание тела и санация дыхательных путей рефлекторно стимулируют дыхание. Если после этих манипуляций ребенок не начал дышать, его слегка похлопывают по стопам и растирают спинку теплым полотенцем. Другие методы стимуляции дыхания применять не следует из-за опасности осложнений. Если в течение 10—15 с дыхание не появилось, начинают ИВЛ .

В. Дальнейшие этапы СЛР

1. Оценивают частоту дыхания, ЧСС и окраску кожных покровов. Проводят постоянную регистрацию ЧСС и сердечного ритма.

2. При нарушении частоты и ритма дыхания начинают ИВЛ 100% кислородом при помощи дыхательного мешка и маски. При нормальной экскурсии грудной клетки оценивают ЧСС .

3. Если ЧСС ребенка выше 100 мин –1 , оценивают окраску кожных покровов. Если ЧСС ниже 100 мин –1 , начинают ИВЛ .

4. Центральный цианоз при ЧСС выше 100 мин –1 — показание к увеличению содержания кислорода (более 80%) во вдыхаемой смеси.

5. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах и полном отсутствии дыхания либо при падении ЧСС ниже 100 мин –1 начинают ИВЛ . Используя ингаляцию кислорода и надеясь стимулировать самостоятельное дыхание, можно упустить время для эффективных реанимационных мероприятий (см. рис. 32.2), что приведет к гипоксическому поражению головного мозга и других органов.

Г. ИВЛ дыхательным мешком через маску. В родильном зале должно быть все оборудование для СЛР новорожденных (см. табл. 32.2). Дыхательный мешок с маской подходящего размера, подсоединенный к источнику кислорода, всегда должен быть наготове и в исправном состоянии. При падении частоты дыхания, отдельных агональных вдохах, полном отсутствии дыхания либо при ЧСС ниже 100 мин –1 начинают ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски. Перед началом вентиляции голову ребенка слегка запрокидывают. Маска должна прикрывать нос и рот ребенка. Несколько раз нажав на дыхательный мешок, проверяют плотность прилегания маски. Эффективность вентиляции оценивают по экскурсии грудной клетки. Если амплитуда движений грудной клетки недостаточна, необходимо: 1) изменить положение маски; 2) изменить положение головы ребенка; 3) проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости — провести их санацию; 4) убедиться, что рот ребенка приоткрыт; 5) увеличить давление на вдохе. Если экскурсии грудной клетки не отмечается, показана немедленная интубация трахеи. ЧСС определяют после вентиляции 100% кислородом в течение 15—30 с. ЧСС регистрируют в течение 6 с и умножают полученное число на 10. Если ЧСС более 100 мин –1 , проводят мероприятия, описанные в табл. 32.4.

1. Показания. Интубация трахеи может потребоваться при неэффективности ИВЛ дыхательным мешком (нет повышения ЧСС или недостаточная экскурсия грудной клетки), при необходимости санации трахеи, непрямом массаже сердца, обструкции дыхательных путей увеличенным языком (например, при синдроме Беквита—Видемана), а также при грыже Бохдалека.

а. Размер эндотрахеальной трубки подбирают в соответствии с гестационным возрастом или весом ребенка (см. табл. 32.5). Трубку обрезают на уровне 13 см и надевают на нее переходник. Для облегчения интубации используют проводник для эндотрахеальной трубки.

б. Ребенка кладут на спину на обогреваемый столик, слегка запрокидывают ему голову.

в. Ларингоскоп держат левой рукой, а правой удерживают голову. Клинок ларингоскопа проводят за корень языка и подводят под надгортанник, отодвигая его кверху так, чтобы была видна голосовая щель.

г. Эндотрахеальную трубку продвигают вдоль клинка и вводят между голосовыми связками. Глубину введения трубки (от ее дистального конца до губ ребенка) рассчитывают следующим образом: к весу ребенка в килограммах прибавляют 6. Результат выражают в сантиметрах.

д. Проксимальный конец введенной трубки придерживают, а ларингоскоп и проводник удаляют.

е. К эндотрахеальной трубке подсоединяют дыхательный мешок и начинают ИВЛ .

ж. Убеждаются в том, что дыхание хорошо проводится, а экскурсия грудной клетки достаточна.

з. Трубку закрепляют пластырем.

и. Положение трубки проверяют при помощи рентгенографии.

Ж. Медикаментозное лечение включает кровезаменители и инотропные средства. Они улучшают сердечную деятельность и кровоснабжение тканей, восстанавливают кислотно-щелочное равновесие. Медикаментозное лечение назначают в случаях, когда эффекта от ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца не наблюдается в течение 30 с (сердечные сокращения отсутствуют либо ЧСС остается ниже 80 мин –1 ).

1. Вводить лекарственные средства удобнее в пупочную вену, поскольку в нее легче установить катетер. Адреналин можно вводить через эндотрахеальную трубку. Особое внимание, особенно у недоношенных, уделяют скорости введения лекарственных средств, поскольку резкие перепады АД и осмоляльности крови могут вызвать у них нарушение мозгового кровообращения. В табл. 32.6 дана характеристика отдельных лекарственных средств, применяемых для СЛР новорожденных.

2. Первоочередные меры направлены на улучшение функции миокарда, кровоснабжения тканей и устранение ацидоза. Если после 30 с непрямого массажа сердца и ИВЛ 100% кислородом ЧСС остается ниже 80 мин –1 , назначают адреналин, 0,1—0,3 мл раствора 1:10 000. При необходимости введение повторяют каждые 3—5 мин. В отдельных случаях указанную дозу адреналина вводят эндотрахеально. В связи с тем что всасывание препарата слизистой трахеи и бронхов происходит неравномерно [4], как можно скорее устанавливают венозный катетер (особенно при неэффективности реанимационных мероприятий). Атропин и препараты кальция на этом этапе реанимации новорожденных противопоказаны.

3. Введение кровезаменителей помогает устранить гиповолемию и улучшить доставку кислорода тканям. Острая кровопотеря может развиться вследствие фето-материнской трансфузии до родов. Гиповолемию следует заподозрить в случаях, когда реанимационные мероприятия неэффективны или наблюдается артериальная гипотония. Обычно используют физиологический раствор, раствор Рингера с лактатом, 5% раствор альбумина или другой кровезаменитель. Вводят 10 мл/кг в/в в течение 5—10 мин.

4. Нарушения кислотно-щелочного равновесия. Метаболический ацидоз следует заподозрить при неэффективности СЛР , введения адреналина и кровезаменителей. При подозрении на метаболический ацидоз вводят бикарбонат натрия (см. табл. 32.6). Этот препарат применяют только в отсутствие респираторного ацидоза. При недостаточной вентиляции легких не происходит полного удаления углекислого газа, развивается смешанный ацидоз [5]. Добавление бикарбоната натрия в этой ситуации может усилить смешанный ацидоз в венозной крови и усугубить снижение pH в тканях.

5. Налоксон — блокатор опиатных рецепторов. Препарат используют при угнетении дыхания у новорожденного, вызванном введением матери наркотических анальгетиков в течение последних 4 ч перед родами. При угнетении дыхания в первую очередь начинают ИВЛ , затем вводят налоксон, 0,1 мг/кг в/в или эндотрахеально, можно повторять каждые 2—3 мин [6]. Допустимо также п/к или в/м введение. Поскольку длительность действия наркотических анальгетиков может превышать длительность действия налоксона, после введения препарата за ребенком наблюдают в течение по крайней мере 6 ч. Введение налоксона противопоказано при подозрении на наркоманию у матери, поскольку у ребенка может развиться синдром отмены, сопровождающийся тяжелыми судорогами [7]. В этих случаях новорожденному проводят ИВЛ до тех пор, пока ребенок не начнет дышать самостоятельно.

IV. Ведение в постреанимационном периоде. Новорожденных, которым проводили интенсивные реанимационные мероприятия, оцененных по шкале Апгар ниже 7 баллов на 5-й минуте жизни, переводят в отделение реанимации. В отделении за ними тщательно наблюдают по меньшей мере в течение суток для своевременной диагностики и лечения осложнений асфиксии. Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение глюкозы плазмы, уровня кальция в сыворотке, газов артериальной крови. Кроме этого, проводят рентгенографию грудной клетки.

А. Артериальная гипотония. Назначают кровезаменители и вазопрессорные средства. Улучшить микроциркуляцию и нормализовать АД удается при помощи длительной инфузии дофамина. В течение инфузии контролируют ЧСС и АД . Дозы и метод расчета концентрации раствора дофамина приведены в табл. 32.6. Инфузию начинают с дозы 5 мкг/кг/мин, постепенно повышая ее до максимальной — 20 мкг/кг/мин.

Б. ОПН — частое осложнение тяжелой асфиксии. Следят за диурезом и регулярно определяют уровень электролитов и креатинина в сыворотке. ОПН вследствие асфиксии редко сопровождается олигурией и, если не контролировать уровень креатинина ежедневно, может остаться недиагностированной [8].

В. Гипогликемия — частое осложнение асфиксии. Назначают 10% глюкозу, 2 мл/кг (200 мг/кг) в/в струйно или в/в капельно со скоростью 6—8 мг/кг/мин.

Г. Гипокальциемия обычно возникает в первые 24—48 ч после реанимационных мероприятий. Может потребоваться введение препаратов кальция.

Д. Метаболический ацидоз. После нормализации дыхания, сердечного выброса и кровоснабжения тканей вводят бикарбонат натрия.

Е. Поражение ЦНС . Могут развиться отек головного мозга, внутримозговое кровоизлияние, судороги и синдром гиперсекреции АДГ . Первоочередные меры включают ограничение жидкости до 50—60 мл/кг/сут. Дальнейшую тактику ведения определяют индивидуально, в зависимости от состояния ребенка.

Ж. Стойкая легочная гипертензия обусловлена спазмом легочных сосудов. Возникает сброс крови справа налево с последующим развитием гипоксии и ацидоза. Проводят ИВЛ 100% кислородом, в отдельных случаях используют экстракорпоральную мембранную оксигенацию.

З. Документация. Все назначения, результаты наблюдения и обследования заносят в медицинскую карту.

А. Продолжительность СЛР . Насколько долго следует продолжать СЛР при тяжелой асфиксии новорожденного, точно не установлено. Небольшое количество исследований по этой проблеме не позволяет сформулировать четкие сроки. В одной из работ [9] описаны 93 случая асфиксии новорожденного. СЛР начинали в отсутствие сердечных сокращений. 61% из 23 выживших детей развивались нормально. Среди 58 детей, у которых сердцебиение отсутствовало в течение 10 мин, выжил только один и в дальнейшем страдал детским церебральным параличом. Результаты исследования свидетельствуют о том, что при неэффективности СЛР ее можно прекращать через 10 мин. Некоторые исследователи рекомендуют продолжать СЛР в таких случаях в течение 15—20 мин [10].

Б. Детский церебральный паралич. В большинстве случаев детского церебрального паралича анамнестические указания на асфиксию отсутствуют. Хотя известно, что асфиксия новорожденного приводит к стойким неврологическим нарушениям, они обычно появляются вскоре после рождения. Характерно следующее [11].

1. Низкая оценка по шкале Апгар на 10—15-й минуте жизни.

2. Проявления ишемической энцефалопатии — мышечная гипотония, вялое сосание и снижение рефлексов.

3. Судороги в первые 36 ч после рождения.

За последние 20—30 лет, несмотря на значительные достижения в акушерстве и неонатологии, распространенность детского церебрального паралича среди доношенных детей не изменилась [11]. Эпилепсия и умственная отсталость, как правило, не связаны с асфиксией новорожденного.

1. MacDonald H. M. et al. Neonatal asphyxia: I. Relationship of obstetric and neonatal complications to neonatal mortality in 38 405 consecutive deliveries. J. Pediatr. 96:898, 1980.

2. Dawes G. Fetal and Neonatal Physiology. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1968.

3. Bloom R. S., Cropley C., AHA-AAP Neonatal Resuscitation Program Steering Committee. Textbook of Neonatal Resuscitation: American Heart Association and American Academy of Pediatrics. Dallas, TX: American Heart Association, 1994.

4. Orlowski J. P., Gallager J. M., Porembka D. T. Endotracheal epinephrine is unreliable. Resuscitation 19:103, 1990.

5. Hein H. A. The use of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation: Help or harm? Pediatrics 91:496, 1993.

6. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Emergency drug doses for infants and children and naloxone use in newborns: Clarification. Pediatrics 83:803, 1989.

7. Gibbs J. et al. Naloxone hazard in infant of opioid abuser. Lancet 2:159, 1989.

8. Karlowicz M. G., Adelman R. D. Nonoliguric and oliguric acute renal failure in asphyxiated term neonates. Pediatr. Nephrol. in press 1995.

9. Jain L. et al. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: Survival and long-term outcome. J. Pediatr. 118:778, 1991.

10. Ballard R. A. Resuscitation in the Delivery Room. In H. W. Taeusch, R. A. Ballard, M. E. Avery (eds.), Schaffer and Avery's Diseases of the Newborn (6th ed.). Philadelphia: Saunders, 1991. P. 204.

11. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Relationship between Perinatal Factors and Neurologic Outcome. In R. L. Poland, R. K. Freeman (eds.), Guidelines for Perinatal Care (3rd ed.). Elk Grove Village, II: American Academy of Pediatrics, 1992. Pp. 221—224.

Видео сердечно-легочная реанимации у детей

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Оценка по шкале Апгар используется для описания кардиореспираторного и неврологического состояния новорожденного при рождении. Оценка не является руководством для ведения реанимации или последующего лечения и не определяет прогноз для отдельного пациента.

При оценке по шкале Апгар назначают от 0 до 2 баллов за каждый из 5 измеренных параметров новорожденных (внешний вид, пульс, гримаса, активность, дыхание— Шкала Апгар Шкала Апгар Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями, иногда выявляющими состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине человек. Прочитайте дополнительные сведения ). Результаты зависят от физиологической зрелости и веса при рождении, перинатальной терапии матери и кардиореспираторных и неврологических состояний плода. Оценка от 7 до 10 в течение 5 минут считается нормальной, от 4 до 6 – промежуточной и от 0 до 3 – низкой.

Существует несколько возможных причин низких (от 0 до 3) баллов по шкале Апгар, включая серьезные хронические проблемы с плохим прогнозом и острые проблемы, которые можно быстро решить и иметь хороший прогноз. Низкий балл по шкале Апгар относится к данным клинического осмотра, а не диагнозу.

Шкала Апгар

Весь синий, бледный

Розовое тело, синие конечности

Частота сердечных сокращений

Рефлекторный ответ на носовой катетер/тактильную стимуляцию

Некоторое сгибание конечностей

* Общая оценка 7-10 за 5 минут считается нормальной; 4-6 - промежуточной, и 0-3 - низкой.

Реанимация

Реанимационные мероприятия, проводимые с новорожденными, должны соответствовать самым последним рекомендациям Американской академии педиатрии и Американской кардиологической ассоциации (American Academy of Pediatrics and the American Heart Association) (1 Общие справочные материалы Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями, иногда выявляющими состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине человек. Прочитайте дополнительные сведения ).

При этом очень важна подготовка. Необходимо определить перинатальные факторы риска, распределить роли между членам команды, а также подготовить и проверить оборудование:

По крайней мере один человек, обладающий навыками реанимации новорожденных на начальных ее стадиях, включая искусственную вентиляцию легких с положительным давлением (ИВЛ), должен присутствовать при каждом родоразрешении, а дополнительный персонал, способный провести полную реанимацию, должен быть в состоянии быстро подключаться к процессу даже при отсутствии конкретных факторов риска. Для комплексной реанимации может потребоваться команда из 4 или более человек, и в зависимости от факторов риска может оказаться целесообразным, чтобы вся реанимационная группа присутствовала до момента рождения.

Перед преждевременными родами установите температуру окружающей среды в палате от 23 до 25° C (74-77° F).

Для недоношенных детей в возрасте до 32 недель следует использовать термоматрас, шапочку и пластиковый пакет или пленку.

Отсутствие пренатального наблюдения

Потребность в наложении щипцов, помощи вакуума или экстренном кесаревом сечении

Жидкость, окрашенная меконием

Плечевая дистоция, ягодичное предлежание или другие аномальные предлежания

Некоторые виды патологического сердечного ритма у плода

Признаки наличия инфекции у ребенка грудного возраста

Материнские факторы риска (например, лихорадка, нелеченная или неправильно леченная инфекция, вызванная стрептококком группы В)

Алгоритм для реанимации новорожденных

* ИВЛ: Начало реанимации с применением комнатного воздуха. Если цели насыщения крови O2 не достигнуты, повышайте титр концентрации вдыхаемого кислорода.

† Соотношение 3:1 сжатий:вдохов в общей сложности 90 сжатий и 30 вдохов в минуту. Сжатия и возможность вдохов осуществляются последовательно, не одновременно. Таким образом, проводится 3 сжатия со скоростью 120 манипуляций/минуту, затем 1 вдох через 1/2 секунды.

CPAP = постоянное положительное давление в дыхательных путях; ЭКГ = электрокардиография; ЭТТ = эндотрахеальная трубка; ЧСС = частота сердечных сокращений; PPV = вентиляция с положительным давлением; SpO2 = насыщение кислородом; UVC = катетер пупочной вены.

Первоначальные меры

Первоначальные меры для всех новорожденных включают

Быстрая оценка (в течение 60 секунд после рождения) дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов

Обеспечение тёплой внешней среды для поддержания температуры тела от 36,5 до 37,5° C

Отсасывание, включая использование спринцовки, показано только младенцам, у которых есть явная обструкция дыхательных путей или которым требуется вентиляция легких с положительным давлением.

30-секундная задержка зажима пуповины рекомендуется для недоношенных и доношенных детей, которые не нуждаются в реанимации. Для того, чтобы рекомендовать отсроченное пережатие пуповины у детей, которым требуется реанимация, существует недостаточно доказательств.

Для 90% новорожденных, которые жизнеспособны и не нуждаются в реанимации, следует установить телесный контакт с матерью как можно скорее.

Потребность в реанимации основывается, прежде всего, на дыхательных усилиях ребенка и частоте его сердечных сокращений. Предпочтительным способом оценки частоты сердечных сокращений является кардиомонитор с 3 отведениями. В дополнение к клинической оценке дыхания необходимо контролировать насыщение кислородом с помощью пульсоксиметра с предуктальным установлением датчика (т.е. на правом запястье, руке или пальце) с учетом ожидаемого медленного увеличения насыщения кислородом в течение первых 10 минут жизни (см. таблицу Неонатальные нормы насыщения кислородом [Neonatal Oxygen Saturation Targets] Целевое насыщение кислородом в неонатальном периоде Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями, иногда выявляющими состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине человек. Прочитайте дополнительные сведения ).

Целевое насыщение кислородом в неонатальном периоде

Время, прошедшее после родов

Предуктал* насыщенность крови O2

* Правая верхняя конечность получает предуктальную кровь.

SpO2 = насыщение кислородом

Искусственная вентиляция легких и оксигенация

Если дыхательные усилия новорожденного подавлены, эффективной может быть стимуляция с помощью похлопывания по ступням ног и/или потирания спины. Отсасывание, если только нет обструкции дыхательных путей, не является эффективным методом стимуляции и может вызывать вагальный ответ с апноэ и брадикардией.

Детям с частотой сердечных сокращений от 60 до 5 секунд.

Об эффективности вентиляции судят, главным образом, по быстрому улучшению сердечного ритма. Если частота сердечных сокращений не увеличивается в течение 15 секунд, нужно подогнать маску, чтобы обеспечить хорошее прилегание ее к лицу, проверить положение головы, рта и подбородка, чтобы убедиться, что дыхательные пути открыты; произвести отсасывание изо рта и дыхательных путей с помощью резинового баллончика и/или катетера размером от 10 до 12 F, а также оценить подъем стенки грудной клетки. Увеличьте давление в дыхательных путях для обеспечения адекватных экскурсий грудной клетки. Хотя пиковое давление вдоха должно быть установлено на минимальном уровне, на который реагирует младенец, для обеспечения адекватной вентиляции может потребоваться начальное пиковое давление от 25 до 30 см H2O или выше. В большинстве случаев недоношенным детям требуется более низкое давление для обеспечения адекватной вентиляции. Поскольку даже кратковременные периоды чрезмерного дыхательного объема могут легко повредить легкие новорожденных, особенно у недоношенных детей, важно часто оценивать и корректировать PIP во время реанимации. Были описаны устройства, которые измеряют и контролируют дыхательный объем во время реанимации, и их применение может принести результат, но их роль в настоящее время не установлена.

Дополнительный кислород должен подаваться через смеситель для того, чтобы иметь возможность измененить концентрацию кислорода в соответствии с клиническим состоянием ребенка. Вентиляцию с положительным давлением следует начинать с 21% O2 (комнатный воздух) для доношенных детей или с 21 до 30% O2 для недоношенных детей ≤ 35 недель и дозировать в зависимости от показателей пульсовой оксиметрии. Следует избегать гипероксии (насыщение кислородом > 95%). У младенцев, которые в целом хорошо отреагировали на реанимацию, но все же стабильно имеют синюшный цвет кожи, может быть врожденный порок сердца Диагностика Врожденный порок сердца является наиболее распространенной врожденной аномалией, которая возникает у почти 1% живорожденных (1). Среди врожденных дефектов врожденный порок сердца является ведущей. Прочитайте дополнительные сведения .

Интубация и непрямой массаж сердца

Если ребенок не реагирует на вентиляцию с избыточным давлением, создаваемую маской, или частота сердечных сокращений Искусственная вентиляция легких Первоначальные меры по стабилизации включают мягкую тактильную стимуляцию, изменение положения головы и отсасывание слизи изо рта и носа с последующим проведением (по необходимости) таких процедур. Прочитайте дополнительные сведения . Немедленная эндотрахеальная интубация показана младенцам, которым требуется ИВЛ,для младенца, который имеет пренатально диагностированную или клинически ожидаемую диафрагмальную грыжу Диафрагмальная грыжа Грыжа диафрагмы – протрузия органов брюшной полости в грудную клетку через дефект в диафрагме. Сжатие легких может привести к постоянной легочной гипертензии. Диагноз ставят на основании данных. Прочитайте дополнительные сведения . В таких обстоятельствах следует избегать ИВЛ с положительным давлением при помощи мешка и маски, чтобы не раздувать кишечник и не подвергать риску легкие.

Размер трубки и глубина интубации подбираются в зависимости от веса младенца и гестационного возраста.

Диаметры эндотрахеальнх трубок:

2,5 мм для младенцев

3 мм для детей от 1000 до 2000 г или от 28 до 34 недель беременности

3,5 мм для детей > 2000 г или > 34 недели беременности

Для определения глубины введения трубки маркер уровня губ обычно должен быть на

5.5-6.5 см для младенцев, весом 1 кг

7 см для младенцев, весом 1 кг

8 см для младенцев, весом 2 кг

9 см для младенцев, весом 3 кг

Многие эндотрахеальные трубки имеют нанесенную на них отметку, которая должна быть расположена на уровне голосовых связок, чтобы корректировать первоначальное размещение.

Сразу после интубации врачи должны прислушиваться к двусторонним ровным звукам дыхания. Обычно селективная интубация правого главного бронха с пониженными звуками дыхания слева происходит в случае, если трубка вставлена слишком глубоко.

Эндотрахеальная интубация должна быть подтверждена с помощью теста на выдыхаемый CO2 с использованием колориметрического детектора. Положительный тест, в котором колориметрический индикатор меняет цвет с фиолетового/синего на желтый, подтверждает интубацию трахеи. Отрицательный тест чаще всего возникает из-за интубации пищевода, но может возникнуть при недостаточной вентиляции или при слабом сердечном выбросе. Фиксированный желтый цвет может свидетельствовать о прямом загрязнении адреналином или может указывать на неисправность устройства.

При надлежащей глубине введения эндотрахеальной трубки на рентгеновском снимке грудной клетки кончик трубки должен находиться примерно посередине между ключицами и килем, примерно совпадая с уровнем позвонков T1 -Т2.

В случае, если есть трудности при интубации ребенка, то для детей ≥ 34 недель (или ≥ 2000 г) можно использовать ларингеальную маску. Если члены команды не могут установить эндотрахеальную трубку, можно стабилизировать состояние младенцев любого гестационного возраста, проведя ИВЛ с использованием мешка Амбу и ВПД. Таким детям следует установить назогастральный зонд для декомпрессии желудка.

После интубации, если частота сердечных сокращений не улучшается и наблюдается недостаточный подъем грудной клетки при достаточном пиковом давлении на вдохе, дыхательные пути могут быть закупорены, и в таком случае необходимо произвести аспирацию. Катетеры более тонкого диаметра (от 5 до 8 F) могут очищать эндотрахеальную трубку от жидких выделений, но неэффективны против густых выделений, крови или мекония. В таких случаях эндотрахеальную трубку можно удалить, применяя непрерывное отсасывание мекониевым аспиратором, а иногда можно напрямую проводить отсасывание из трахеи с помощью более крупного (от 10 до 12 F) катетера. После отсасывания из трахеи ребенка интубируют повторно.

Если легкие младенца вентилируются надлежащим образом, а частота сердечных сокращений остается

Если тяжелая брадикардия сохраняется при адекватной вентиляции младенца и уже проведена компрессия грудной клетки в течение 1 минуты, необходимо как можно скорее ввести катетер в пупочную вену или внутрикостную иглу для внутривенного введения адреналина. Во время установления доступа дозу адреналина можно ввести через эндотрахеальную трубку, но эффективность этого способа неизвестна. Доза адреналина составляет от 0,01 до 0,03 мг/кг (от 0,1 до 0,3 мл/кг раствора 0,1 мг/мл, ранее известного как раствор 1: 10000), повторяя при необходимости каждые 3-5 минут. В прошлом рассматривалось введение более высоких доз адреналина, но в настоящее время это не рекомендуется.

Отсутствие реакции на реанимационные мероприятия

Если ребенок не реагирует на реанимацию и имеет бледность кожных покровов и/или плохую перфузию, рекомендуется увеличить объем крови с помощью 10 мл/кг 0,9% внутривенного физиологического раствора в течение 5-10 минут. Путем переливания стандартных эритроцитов группы 0 с отрицательным резусом также можно добиться увеличения объема крови, особенно если произошла острая тяжелая кровопотеря.

Такие препараты, как бикарбонат натрия и атропин, не рекомендуются к использованию при реанимации. Использование налоксона не рекомендуется на начальных этапах лечения угнетения дыхания; Кокрановский обзор 2018 года не выявил достаточных доказательств для установления безопасности и эффективности применения этого препарата у новорожденных.

Если ребенок не отвечает на реанимационные мероприятия или его состояние внезапно ухудшается после первоначального ответа, следует исключить наличие пневмоторакса Пневмоторакс Синдромы утечки воздуха в легких связаны с оттоком воздуха из нормального легочного воздушного пространства. (См. также Обзор перинатальных респираторных нарушений (Overview of Perinatal Respiratory. Прочитайте дополнительные сведения . Хотя пневмоторакс можно клинически заподозрить при обнаружении ослабленных односторонних звуков дыхания при аускультации, звуки дыхания хорошо передаются через прекордиум, и наличие двусторонних звуков дыхания может вводить в заблуждение. Можно использовать метод трансиллюминации грудной клетки, но часто возможность использования этого метода является ограниченной из-за отсутствия доступного источника интенсивного света и невозможности достаточно затемнить комнату. Кроме того, пневмоторакс может быть ошибочно диагностирован у маленьких новорожденных с тонкой кожей или пропущен у крупных младенцев с плотной кожей. Рентгенография грудной клетки обычно занимает слишком много времени, чтобы быть полезной во время реанимации, но прикроватная ультрасонография может помочь точно и быстро поставить диагноз. Поскольку пневмоторакс является потенциально обратимой причиной невосприимчивости к реанимации, следует рассмотреть проведение двустороннего торакоцентеза на эмпирических основаниях, даже при отсутствии точно установленного диагноза.

В некоторых случаях торакоцентез выполняет диагностическую и терапевтическую роль, например, при непредвиденном плевральном выпоте.

Без реанимации

В некоторых случаях реанимация может быть нецелесообразной:

Детям с известными летальными аномалиями, диагностированными до рождения: необходимо проконсультироваться с членами семьи задолго до родов, чтобы прийти к взаимоприемлемому плану.

Детям с неожиданными тяжелыми аномалиями, обнаруженными при родах: первоначальный диагноз и/или прогноз могут быть неточными, поэтому следует попытаться произвести реанимацию.

По возможности в принятие жизненно важных решений должен быть вовлечен неонатолог. Данные акушерского датирования должны быть получены непосредственно от матери, а также из ее записей и использоваться для независимого расчета предполагаемой даты родов и возможного диапазона гестационного возраста Гестационный возраст Гестационный возраст и параметры роста помогают определить риск патологии новорожденных. Гестационный возраст является основным фактором, определяющим зрелость органов. Гестационный возраст. Прочитайте дополнительные сведения . В обсуждении с родителями предстоящих родов должны учитываться местные и национальные особенности, основанные на ожидаемом гестационном возрасте и весе ребенка при рождении (если это известно), поле плода, статусе беременности (одноплодная/многоплодная), а также факты антенатального лечения кортикостероидами. В тех случаях, когда существует несколько приемлемых подходов к проведению лечебных мероприятий, сведения, полученные от родителей, являются наиболее важным фактором, определяющим, стоит ли пытаться проводить реанимацию. В тех случаях, когда реанимация явно не показана, решение о симптоматической терапии принимается врачами, а родителям не стоит предлагать ложный выбор реанимации.

Целью реанимации для большинства семей и врачей является выживание младенца без тяжелых последствий. Младенец, родившийся без каких-либо обнаруживаемых признаков жизнеспособности и не проявляющий признаков жизни после проведения в течение более 10 минут соответствующих реанимационных мероприятий, вряд ли уже их проявит, и прекращение реанимации при таких обстоятельствах считается разумным выбором в соответствии с рекомендациями, предложенными в Учебнике по реанимации новорожденных (1 Общие справочные материалы Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями, иногда выявляющими состояния, которые не представляли никакой проблемы во время внутриутробной жизни. По этой причине человек. Прочитайте дополнительные сведения ). Тем не менее, не существует четких рекомендаций относительно того, как долго следует продолжать реанимацию при стойкой тяжелой брадикардии, или как поступать в случае, если частота сердечных сокращений увеличивается после прекращения реанимационных мероприятий. В таких случаях целесообразность вмешательства должна определяться исходя из целей лечения.

Общие справочные материалы

1. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 7. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics and the American Heart Association, 2016.

Читайте также: