Реферат сахарный диабет и состояние стоматологического статуса

Обновлено: 05.07.2024

Сахарный диабет и заболевания пародонта являются распространенными хроническими заболеваниями во многих странах мира. Статья описывает современные доказательства, подтверждающие взаимосвязь между диабетом и инфекцией пародонта.

Сахарный диабет (СД) относится к гетерогенным заболеваниям, и причины его возникновения могут быть различными, но он всегда характеризуется гипергликемией. СД 1-го типа обусловлен разрушением инсулин-продуцирующих клеток. СД 2-го типа является результатом резистентности к инсулину в сочетании с относительной недостаточностью β-клеток [1]. Последние данные указывают на то, что СД 2-го типа составляет 90% всех случаев сахарного диабета среди населения ряда стран [2, 3].

Диабет

Диабет является одним из наиболее распространенных неинфекционных заболеваний во всем мире. Это четвертая или пятая по значимости причина смерти в большинстве стран с высоким уровнем дохода, и есть существенные доказательства того, что диабет представляет собой эпидемию во многих странах с низким и средним уровнем дохода. Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием, затрагивая, по оценкам, от 5% до 10% взрослого населения в промышленно развитых странах Запада, Азии, Африки, Центральной и Южной Америки, что оказывает большое влияние на общество [4–6]. Международная Федерация Диабета (International Diabetes Federation, IDF) подсчитала, что в 2011 г. количество больных СД составляет 366 млн, а в прогнозе на 2030 г. это будет уже 552 млн.

В Саудовской Аравии процент заболеваемости диабетом один из самых высоких в мире. Общая распространенность СД у взрослых в Саудовской Аравии достигает 23,7% [5]. В соответствии с данными IDF, пять из 10 стран, в которых сахарный диабет наиболее распространен, входят в Совет содружества 6 государств Персидского залива [7]. Кувейт является третьим по счету государством, Катар — шестым, Саудовская Аравия — седьмым, Бахрейн — восьмым, а Объединенные Арабские Эмираты — десятым. Остальные — это тихоокеанские островные страны с гораздо меньшим населением, кроме Ливана, который находится на пятом месте (табл.).

Сахарный диабет характеризуется повышенной восприимчивостью к инфекциям, плохим заживлением ран и повышенной заболеваемостью и смертностью, связанных с прогрессированием заболевания.

Заболевания пародонта как осложнение диабета

В ряде исследований была продемонстрирована более высокая распространенность заболеваний пародонта среди пациентов с СД, чем среди здоровых людей [9]. В обширном поперечном исследовании Grossi и др. [10] показали, что у больных СД в два раза чаще, чем у не страдающих диабетом, происходит потеря зубодесневого прикрепления. Исследователь Firatli [9] в течение 5 лет проводил наблюдения за пациентами с СД 1-го типа и контрольной группой здоровых лиц. У пациентов с диабетом потеря зубодесневого прикрепления была значительно выраженней, чем в контрольной группе. В другом исследовании поперечного среза Bridges и др. [11] обнаружили, что диабет оказывает поражающее влияние на ткани пародонта по всем параметрам, включая степень кровоточивости, глубину пародонтальных карманов, потерю прикрепления и утраченные зубы. По сути, это исследование показало, что у пациентов с сахарным диабетом в 5 раз выше вероятность развития частичной вторичной адентии, чем у лиц, не страдающих диабетом [12].

Влияние заболеваний пародонта на гликемический контроль

Хроническая пародонтальная инфекция обеспечивает постоянное выделение провоспалительных цитокинов, которые могут быть связаны с развитием резистентности тканей к инсулину и плохим гликемическим контролем у пациентов с СД [13, 14]. В воспаленных тканях пародонта, как правило, повышается уровень медиаторов воспаления, связанных с процессом разрушения тканей, таких как фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-6, интерлейкин-1β, простагландин Е₂ и матриксные металлопротеиназы [14]. В дополнение к местной деструкции, при воспалении увеличивается проницаемость капилляров, что может привести к попаданию медиаторов воспаления, а также бактериальных продуктов в большой круг кровообращения (рис. 2).

Эти медиаторы играют важную роль в патогенезе развития резистентности к инсулину, ишемической болезни сердца, а также, по последним данным, и диабета [15]. Основываясь на этой теории, было высказано предположение, что успешный контроль бактериальной инфекции пародонта приводит к улучшению клинической картины как пародонтита, так и метаболического контроля СД [13]. Различные исследования [16–21] показали, что скейлинг (снятие твердых зубных отложений) и сглаживание поверхности корня, в дополнении с антибиотикотерапией и без нее, у пациентов с сахарным диабетом привели к клиническим улучшениям, в том числе сокращению глубины пародонтального кармана, уменьшению кровоточивости при зондировании и нагноения, а также к увеличению уровня клинического прикрепления десны. Эти интервенционные исследования [16–24] одновременно оценивали потенциальное влияние различных видов терапии пародонтита на гликемический контроль у лиц с диабетом, измеряя уровень гликозилированного гемоглобина (HbA_1c). Некоторые исследователи [13, 16, 21–23] предполагали, что улучшение состояния пародонта положительно повлияет на метаболический контроль, в то время как в других исследованиях этот положительный эффект не оценивался [17, 24, 25]. Al-Mubarak с коллегами [21] недавно провели исследование с целью оценки эффективности влияния скейлинга и сглаживания поверхности корня с дополнительной антибиотикотерапией (доксициклина гиклат, 20 мг 2 раза в сутки) на состояние тканей пародонта и уровень глюкозы в крови у пациентов с диабетом и хроническим пародонтитом. 346 пациентов с диабетом 1-го и 2-го типа и хроническим пародонтитом были рандомизированы на четыре группы: группа 1 получила один сеанс скейлинга и сглаживания поверхности корней (SRP) первоначально и плацебо — таблетки 2 раза в сутки с первого визита в течение трех месяцев; группа 2 получила один сеанс SRP первоначально и доксициклина гиклат (20 мг 2 раза в сутки) с первого визита в течение трех месяцев; группа 3 получила два сеанса сглаживания поверхности корня: первоначально и затем через 6 месяцев, а также плацебо — таблетки 2 раза в сутки на период 3 месяца, начиная с первого посещения и после визита спустя 6 месяцев; группа 4 получила 2 сеанса сглаживания поверхности корня (в первое посещение и через 6 месяцев) и доксициклина гиклат (20 мг 2 раза в сутки) на период 3 месяца, начиная с первого посещения и визита спустя 6 месяцев. Были взяты образцы венозной крови для оценки уровня HbA_1c, также была проведена оценка состояния тканей пародонта. Было обнаружено, что у пациентов с HbA_1c ≤ 8,8% уровень гликозилированного гемоглобина значительно снизился (p

Х. Аль Зоман, BDS, MSc

Госпиталь и научно-исследовательский центр им. короля Фейсала, Саудовская Аравия

Abstract. Both diabetes mellitus and periodontal disease are common chronic diseases in many parts of the world. This article describes the current evidence supporting a bi-directional relationship between diabetes and periodontal infections.

В статье рассмотрена взаимосвязь сахарного диабета и стоматологического здоровья. Показана недостаточность знаний врачей-стоматологов и стоматологических пациентов о диабете. Обсуждается роль врача-стоматолога в ранней диагностике сахарного диабета и особенности лечения стоматологических заболеваний у больных диабетом. Приведены результаты определения уровня глюкозы десневой крови у пациентов с хроническим пародонтитом.

Diabetes mellitus and oral health: problems in diagnosis and treatment of dental clinics’ patients

The article considers interection between diabetes mellitus and oral health. Shortage of knowledge of diabetes among dentists and dental patients is suggested. The role of a dentist in early diagnosis of diabetes mellitus and peculiarities of dental diseases treatment in diabetic patients is discussed. Assessment results of gingival blood glucose level in patients with chronic periodontitis are given.

В большинстве случаев (от 80 до 97%) у больных развивается СД 2-го типа. Диабетом 1-го типа (СД-1) заболевают преимущественно в возрасте до 40 лет. Более половины заболевших — дети, пик заболеваемости приходится на 14 лет. Заболевание начинается остро, с классических симптомов (полиурия, полидипсия и др.; табл. 1), обычно быстро диагностируется. Диабету 2-го типа (СД-2) подвержены в основном пожилые люди, но с каждым годом регистрируется все большее число лиц, заболевших в молодом, и даже детском возрасте. Клиническая картина СД-2 более чем у половины больных не выражена, у многих проявляется постепенно, неклассическими или минимальными симптомами (усталость, кожный зуд, повышение аппетита и др.; табл. 1), которые не вызывают беспокойства и жалоб. Поэтому СД-2 длительное время не диагностируется, выявляется случайно. Однако в 20-30% случаев СД-2 в детском и подростковом возрасте манифестирует остро, как СД-1. Опасность СД-1 и СД-2 заключается в развитии у больных хронической гипергликемии, приводящей к ранним и поздним сосудистым осложнениям со стороны многих органов и систем организма, наиболее серьезными являются ишемическая болезнь сердца (ИБС), нефропатия, ретинопатия, синдром диабетической стопы, полинейропатия, приводящие к инвалидизации и преждевременной смерти больных 6.

Что следует знать врачу-стоматологу о СД. Учитывая высокую распространенность СД и неблагоприятное влияние на стоматологическое здоровье пациентов, врачи-стоматологи должны хорошо знать:

ü связь СД и стоматологической патологии;

ü диагностические признаки и факторы риска СД;

ü роль контроля гликемии в сохранении стоматологического здоровья;

ü проявления неотложных состояний, обусловленных СД, и принципы оказания неотложной помощи;

ü особенности стоматологического лечения и менеджмента больных СД.

Стоматологическое здоровье у больных СД ухудшается.

Ø Наблюдается ускоренное прорезывание постоянных зубов у детей, более выраженное у девушек; прорезывание зубов сопровождается гингивитом [9].
Ø Отмечаются структурные изменения слюнных желез, нарушение слюноотделения и биохимические сдвиги в составе слюны, что в свою очередь вызывает ксеростомию и развитие дальнейших осложнений: множественный кариес, кандидоз, галитоз [10, 11].
Ø Повышается восприимчивость к кариесу; у детей с СД-1 выявляется большее количество начальных и глубоких кариозных поражений [12]; у взрослых с СД-2 существенно выше прирост кариеса, чаще наблюдается кариес корней зубов, вторичные кариозные поражения, ведущие к развитию периодонтита; повышается количество периапикальных очагов инфекции и эндодонтически леченых зубов; увеличивается вероятность потери зубов; высокий уровень КПУ у мужчин сопряжен с высоким уровнем гликированного гемоглобина (HbA1) 15.
Ø На фоне системной иммунодепрессии развиваются хронические заболевания слизистой оболочки полости рта (красный плоский лишай, рецидивирующий афтозный стоматит, рецидивирующие бактериальные, вирусные и грибковые стоматиты), оппортунистические инфекции, множественные абсцессы при пародонтите, галитоз, удлиняется период репарации при оперативных вмешательствах, хуже приживление имплантатов [10, 16].
Ø Неврологические нарушения проявляются в полости рта в виде стоматалгии (основные симптомы — жжение во рту и языке) и извращения вкуса; длительное существование стоматалгии приводит к нарушению гигиены полости рта, а извращение вкуса ведет к гиперфагии и ожирению, неспособности соблюдать диету; в результате у больных СД ухудшается контроль гликемии [10].
Ø Состав микрофлоры у больных с контролируемым СД такой же, как при пародонтите, при неконтролируемом СД — меняется: процент колоний TM7,Aqqreqatibacter,Neisseria,Gemella,Eikenella,Selenomonas,Actinomyces,Capnocytophaga,Fusobacterium,Veillonella and Streptococcusgenera повышается, Porphyromonas,Filifactor,Eubacterium,Synerqistetes,TannerellaandTreponemagenera — снижается [17].
Ø Изменение микробного пейзажа полости рта замыкает порочный круг: с одной стороны, пародонтопатогенная микрофлора повышает резистентность тканей к инсулину и, как следствие, способствует ухудшению метаболического контроля гликемии. С другой стороны, высокая концентрация глюкозы в десневой жидкости, нарушения адгезии нейтрофилов, хемотаксиса и фагоцитоза, характерные для СД, способствуют размножению и персистенции поддесневой микрофлоры [18, 19].
Ø Повышается частота развития воспалительных заболеваний пародонта (гингивит, пародонтит) до 51-98% [5, 20, 21]. По нашим данным, среди пациентов пародонтологических кабинетов Волгограда большинство (64%) знали о своем диагнозе СД до посещения врача-стоматолога, а в 8% случаев СД был выявлен после эндокринологического обследования по направлению пародонтолога [22].

Доказана двусторонняя связь между СД и пародонтитом. У большинства больных СД развиваются заболевания пародонта, в 10% случаев у пациентов с патологией пародонта выявляется СД. Модель взаимодействия, описанная Grossi S.G. и Genco R.J., 1998, заключается в следующем. При неконтролируемом СД повышается циркуляция в крови маркеров системного воспаления (С-реактивный белок, фибриноген, цитокины и др.), нарушается иммунный ответ и способность тканей к репарации. Развивающиеся воспалительные заболевания пародонта быстро прогрессируют, приводят к потере зубов. В свою очередь, тяжелые заболевания пародонта затрудняют гликемический контроль и увеличивают тяжесть течения СД [18].

Заболевания пародонта у больных СД характеризуются тяжелым течением. В возрасте 12-18 лет отмечается прогрессирование гингивита, потеря прикрепления десны, развитие пародонтита. В 15-19 лет 27% подростков имеют агрессивный пародонтит [23, 24].

По сравнению с пациентами, не страдающими диабетом, взрослые при СД-1 и СД-2 имеют более выраженную клинику заболеваний пародонта: большая протяженность воспаления; в 3 раза чаще наблюдается потеря прикрепления десны к кости, развитие пародонтита; увеличена глубина пародонтальных карманов; больше деструкция альвеолярной кости; больше потерянных зубов [10, 15, 20, 21, 25].

Заболевания пародонта при СД в свою очередь способствуют постоянно плохому контролю гликемии, развитию системного воспаления, повышению вероятности субклинического атеросклероза и поражений коронарных сосудов сердца, увеличению риска инфаркта и инсульта, смертности от ИБС и нефропатии [7, 8, 21].

У больных СД нередко не сформированы профилактические привычки: 90% подростков чистят зубы раз в день, 60% не применяют флоссинг [26, 27]; взрослые 40-70 лет в 54% случаев чистят зубы один раз, 77% не знают свой уровень HbA1, 42% имеют избыточный вес, 32% — ожирение [28]. Все это способствует ухудшению течения и СД, и воспалительных заболеваний пародонта.

Диагностические признаки и факторы риска СД. Если учитывать данные мировой статистики о заболеваемости СД от 4,3% до 10,9% населения 3, можно предположить, что каждый двадцать третий-девятый посетитель стоматологической клиники болеет СД. В то же время известно, что у многих людей СД длительное время остается не выявленным, вплоть до развития серьезных осложнений, поэтому важность своевременной диагностики СД несомненна. Высокий уровень обращаемости населения по поводу заболеваний органов и тканей полости рта требует повышения роли врачей-стоматологов в выявлении СД. Знание основных и второстепенных симптомов диабета (табл. 1) может помочь в выявлении СД уже на стадии проведения рутинного опроса (жалобы, анамнез) стоматологических пациентов.

Симптомы диабета

Симптомы СД-1, обычно явно выражены

Симптомы СД-2, обычно слабо выражены

Основные симптомы

— Частые мочеиспускания (полиурия)

— Постоянный сильный голод (полифагия)

— Внезапная необъяснимая потеря веса

— Учащение мочеиспусканий, особенно в ночное время

— Повышение аппетита, частое ощущение голода, особенно вскоре после еды

Второстепенные симптомы

— Повышенная постоянная усталость, анэргия

— Снижение зрения (затуманенное, расплывчатое зрение)

— Медленное заживление ран

— Пигментно-сосочковая дистрофия кожи (черный акантоз), псориаз

— Ощущение усталости, слабости в течение всего дня, особенно после еды

— Появление тумана перед глазами, ухудшение зрения; нечеткое, расплывчатое зрение

— Медленное заживление порезов и ран, трофические язвы

— Повышение частоты и продолжительности инфекционных заболеваний мочеполовых органов, кожи, слизистых. Частые грибковые заболевания кожи и слизистых.

— Ощущения покалывания, боли или онемения в ногах и руках

Сухость слизистой оболочки полости рта и хронический кандидоз, рецидивирующие бактериальные и вирусные стоматиты относятся к второстепенным симптомам СД, тем не менее всем пациентам с этой патологией необходимо тестирование уровня глюкозы крови.

тяжелый гингивит и вегетация десневого края в ответ на присутствие зубного налета;
сохранение симптомов гингивита и пародонтита после стандартной терапии;
продолжение потери альвеолярной кости, несмотря на лечение;
тяжелый агрессивный пародонтит у детей и молодых взрослых 20-45 лет.

Кроме того, улучшить диагностику, профилактику и менеджмент СД у стоматологических пациентов поможет выявление общеизвестных факторов риска СД [5, 6, 28]:

— избыток веса и ожирение, особенно висцеральное (ИМТ≥25 кг/м 2 );

— отягощенная наследственность (например, риск СД-1 при заболевании сибса — 4%, двух сибсов — 9,5%, родителя — 4-6%, родителя и сибса — 12%, обоих родителей — 34%);

— расовая принадлежность (чаще болеют азиатские народы, афроамериканцы, латиноамериканцы, индейцы, жители тихоокеанских островов);

— артериальная гипертензия или постоянная антигипертензивная терапия; гиперлипидемия;

— гестационный диабет у матери; недостаток или избыток веса при рождении;

— малоподвижный образ жизни и особенности питания (много рафинированных углеводов и мало клетчатки);

— пубертатный период или возраст 45 лет и старше;

— женщины, родившие ребенка с массой >4 кг или имевшие гестационный СД;

— женщины с синдромом поликистозных яичников;

— нарушение толерантности к глюкозе или гипергликемия натощак при предыдущем тестировании.

Скрининг-анкетирование различных категорий населения помогает выявить группы риска развития СД, при этом частота лабораторно подтвержденного впервые диагностированного СД составляет 5-19%. Скрининг-анкетирование пациентов на СД может проводиться и на стоматологическом приеме. Однако тотальный скрининг всех пациентов экономически нецелесообразен, необходимо более четко определять круг лиц, нуждающихся в обследовании на СД, ориентируясь на вышеперечисленные диагностические симптомы, факторы риска и специфические стоматологические признаки.

Рисунок 1. Определение уровня глюкозы крови из десневой борозды с помощью портативного глюкометра

Применение скрининга уровня глюкозы крови помогает повысить качество лечения стоматологических пациентов, так как неконтролируемая гликемия может неблагоприятно влиять на исходы лечения различных заболеваний органов и тканей полости рта.

Проявления неотложных состояний, обусловленных СД, и принципы оказания неотложной помощи

Неотложные состояния, обусловленные СД, могут проявиться в любой момент стоматологического лечения пациентов. Страх и стресс перед предстоящим стоматологическим вмешательством могут провоцировать развитие неотложных состояний (гипогликемия, диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная диабетическая кома), поэтому врач-стоматолог должен уметь распознать признаки неблагополучия и оказывать необходимую помощь больным. К основным симптомам гипогликемии, развивающейся в любом возрасте, относятся возникновение у пациентов чувства тревоги и страха, надвигающейся гибели, спутанное сознание и потеря сознания, дрожь, тремор, пот, головокружение, тахикардия. Провокаторами гипогликемии нередко служат пропуск или задержка приема пищи, введение большого количества инсулина, высокая физическая активность и нагрузка без обеспечения инсулином, прием алкоголя. Пациенты не всегда способны распознавать симптомы и осознавать наступление гипогликемии, нередко они отрицают наличие угрожающих симптомов, путают признаки гипогликемии со страхом стоматологического лечения. Для лечения гипогликемии пациенту дают 15-20 г (3-4 чайные ложки) сахара per os, вводят 1 мг глюкагона (в/в, подкожно или интрамускулярно).

Гиперосмолярная (гипергликемическая, неацидотическая) диабетическая кома чаще развивается у пожилых людей. Предкома характеризуется нарастающей слабостью, сухостью во рту, жаждой, полиурией, вялостью, сонливостью (диспепсии нет). При развитии комы появляются галлюцинации, гемипарезы, невнятность речь, судороги, потеря сознания, арефлексия, повышение мышечного тонуса, иногда высокая температура центрального генеза. Факторами риска патологии являются: поздняя диагностика СД, неадекватная терапия, травмы, стресс, сопутствующие острые заболевания, предшествующая дегидратация. Лечение предусматривает госпитализацию, введение инсулина, устранение дегидратации и других нарушений.

Особенности стоматологического лечения пациентов с СД

Pedersen A.M.L., 2004 [30], разработаны рекомендации по организации стоматологического лечения пациентов с СД: мониторинг уровня глюкозы в стоматологической клинике (безопасный уровень глюкозы перед инвазивными процедурами — 5-6 ммоль/л); назначение пациентов утром, через несколько часов после инъекции инсулина и завтрака; всегда в кабинете иметь сахар для купирования приступов гипогликемии, возникающих из-за ожидания, волнения, задержки приема пищи и пр.; повторные визиты больных должны быть каждые 3 мес., при высокой активности стоматологических заболеваний — чаще.

С одной стороны, дентоальвеолярная хирургия, инфекции, стресс от стоматологических процедур могут повысить уровень глюкозы крови и метаболические потребности пациентов в инсулине. С другой стороны, медикаменты, назначаемые стоматологами, способны влиять на диабетологическую терапию. Например, кортикостероиды значительно ухудшают гликемический контроль, пациенту с СД-2 может потребоваться кратковременная инсулин-терапия; противогрибковые препараты (миконазол, флюконазол) нарушают метаболизм толбутамида. Следовательно, при лечении пациентов с СД необходимо взаимодействие стоматолога и диабетолога [10, 30].

Острые инфекции челюстно-лицевой области у больных СД требуют более агрессивного лечения, применения антибиотиков, антисептиков, учащения повторных осмотров. Важна тщательная ежедневная двукратная чистка зубов, регулярная интердентальная чистка (флоссинг). При необходимости хирургического вмешательства обязательна консультация эндокринолога для назначения и коррекции общей терапии, дозы инсулина, диеты, времени приема пищи, важен контроль гликемии и уровня HbA1c [10, 25, 30]. У пациентов с плохим гликемическим контролем перед хирургическими вмешательствами антибиотики можно назначать профилактически, за час до процедуры. При плановом лечении необходим индивидуальный подбор антибиотика на основе определения чувствительности микрофлоры. В то же время не нужно назначать системные антибиотики рутинно, при всех видах патологии, необходимо тщательно взвешивать пользу и возможный вред антибиотиков. Хотя некоторые авторы приводят данные о пользе тетрациклинов после профессиональной чистки зубов для улучшения гликемического контроля.

Однако и врачи-стоматологи также не имели необходимых знаний и недооценивали влияние заболеваний пародонта на течение СД, а 60% врачей не считали, что потеря зубов и абсцессы более часты у пациентов с диабетом [35]. По нашим данным, знания врачей-стоматологов были ограниченными, всего 36% считали, что стоматологическая патология усугубляет течение СД. Только антибиотикотерапия была названа в особенностях оказания стоматологической помощи пациентам с СД. Более трети (36%) пациентов с заболеваниями пародонта сообщили, что врачи-стоматологи никогда не спрашивали их о наличии СД. Лишь 8% врачей-стоматологов назначали своим пациентам пародонтологическое лечение после консультации с эндокринологом, 44% — направляли к эндокринологу, но лечение назначали самостоятельно. Остальные стоматологи (48%) не считали необходимым рекомендовать пародонтологическим пациентам эндокринологическое обследование.

Изучение международных и отечественных практических рекомендаций по ведению больных СД показало, что в них мало внимания уделяется взаимосвязи СД и патологии полости рта [1, 2, 4, 29]. В то же время больные с СД, получив необходимые знания, могли бы более эффективно соблюдать профилактические режимы индивидуальной гигиены полости рта, замечать первые признаки патологических изменений, регулярно обращаться для получения профессиональной стоматологической помощи, что позволило бы не только сохранить стоматологическое здоровье, но и улучшить гликемический контроль у больных СД.

Таким образом, следует признать актуальность проблемы взаимосвязи сахарного диабета и стоматологических заболеваний, обусловленную высокой социальной значимостью, широкой распространенностью и неблагоприятным взаимовлиянием патологий. Доказанная взаимосвязь между сахарным диабетом и стоматологическими заболеваниями, выявленная недостаточная активность врачей-стоматологов в выявлении эндокринной патологии у пациентов и низкая комплаентость стоматологических пациентов, диктуют необходимость привлечения внимания практикующих врачей к проблеме сахарного диабета. Требуется повышение уровня знаний врачей-стоматологов, эндокринологов и населения для улучшения ранней диагностики диабета, адекватного менеджмента, профилактики и лечения стоматологических заболеваний у больных СД. Простая и удобная методика скрининга уровня глюкозы в крови десневой борозды может быть введена в алгоритм обследования больных с пародонтитом для улучшения диагностики и контроля гипергликемии, повышения качества планирования стоматологической помощи больным СД. Улучшение стоматологического здоровья в свою очередь будет способствовать улучшению гликемического контроля и снижению количества осложнений у больных диабетом.

В.Н. Наумова, Е.Е. Маслак

Волгоградский государственный медицинский университет

Наумова Виктория Николаевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний

Мы уже рассказывали об увеличении в мире, в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре и в самом Ханты-Мансийске числа людей, страдающих сахарным диабетом. И по данным Всемирной организации здравоохранения эта печальная статистика и дальше будет неуклонно расти. Но, к сожалению, сахарный диабет несет в себе и проблемы в полости рта.

Доказана взаимосвязь сахарного диабета и состоянием полости рта.

Сахарный диабет оказывает воздействие на все ткани и органы тела. При недостаточно хорошем контроле диабета и плохой гигиене полости рта возрастает риск развития пародонтита. Пародонтит и пародонтологическое лечение влияют на гликемический контроль. Эпидемиологические исследования сахарного диабета говорят об абсолютной необходимости пародонтологического лечения и не рассматривается, как вспомогательное или необязательное. Обследование больных сахарным диабетом позволяет констатировать увеличение частоты развития кариеса, эрозивных поражений и клиновидных дефектов твердых тканей зуба.

Сахарному диабету сопутствует кандидамикоз слизистой оболочки полости рта: слизистая сухая, истонченная, ярко-красного цвета. Декомпенсированная форма сахарного диабета сопровождается образованием декубитальных язв, которые при наличии хронической механической травмы (зубной камень, острые края зубов, старые ортопедические конструкции) и плохой гигиене полости рта проявляют слабую тенденцию к заживлению.

При наличии кровоточивости десен при гингивите и пародонтите, а также заболеваний слизистой оболочки полости рта пациент перестает качественно чистить зубы, что еще больше усугубляет состояние полости рта – пародонтит переходит все в более тяжелые формы, обильный зубной налет ведет к множественному кариесу. А пародонтит и множественный осложненный кариес ведет к потере зубов.

В статье описаны особенности протезирования съемными конструкциями пациентов с сахарным диабетом.

Ключевые слова: сахарный диабет, ортопедическое лечение, полость рта, промежуточное полоскание, комплексный подход, костная ткань.

Так как при сахарном диабете происходит нарушение обмена веществ и множественные поражения органов и систем, в полости рта возникают изменения микрофлоры, которые обуславливают повышение резистентности тканей к инсулину. Вследствие этого нарушается метаболический контроль гликемии. Таким образом возникает порочный круг: при высокой концентрации глюкозы в десневой жидкости возникает избыточное размножение пародонтопатогенных бактерий.

Нарушение углеводного обмена также способствует развитию гиперкератоза, атеросклероза, ухудшению трофики тканей и повышенному травмированию кожи. В то же время из-за истончения эпителиального слоя слизистой оболочки у детей наблюдается ускоренное прорезывание постоянных зубов, сопровождающееся гингивитом. Структурные изменения слюнных желез ведут к изменению состава слюны, что способствует прогрессированию кариеса. [4]

В условиях сахарного диабета снижается выработка остеобластами коллагена и щелочной фосфатазы, необходимых для образования костного матрикса и его минерализации, уменьшается также стимуляция остеобластов, усиливается резорбция кости остеокластами. Перечисленные факторы способствуют нарушению формирования костной ткани. [5]

Перечисленные выше осложнения, происходящие в полости рта при сахарном диабете необходимо учитывать при планировании ортопедического лечения, а именно при протезировании съёмными конструкциями. Рекомендуется комплексный подход к лечению пациентов с сахарным диабетом. В первую очередь требуется консультация эндокринолога с целью определения типа сахарного диабета, степени компенсации, определения и контроля иммунологического статуса пациента, а каждый клинический этап должен сопровождаться экспресс-контролем уровня глюкозы. Врачу необходимо помнить, что при повышенном уровне сахара в крови желательно отложить ортопедическое лечение до фазы компенсации. [6, 7]

Основную роль в контроле прогрессирования осложнений тканей полости рта при ортопедическом лечении играет повышение уровня гигиены полости рта и соблюдение норм гигиенического ухода за протезами. Необходимо использовать алгоритмы гигиены, применяемые при воспалительных заболеваниях пародонта, так как пациенты с сахарным диабетом наиболее склонны гингивиту, пародонтиту, грибковым поражениям слизистой оболочки, ксеростомии и, как следствие, развитию кариеса.

С. Б. Улитовский предложил следующий алгоритм проведения гигиенических процедур: полоскание рта, очищение межзубных промежутков и аппроксимальных поверхностей коронок и корней зубов флоссами, промежуточное полоскание полости рта, собственно чистка с использованием щётки и пасты, промежуточное полоскание, использование межзубных ёршиков или суперфлосса, промежуточное полоскание, массаж сосочка и прилегающей десны стимулятором, промежуточное полоскание, пальцевой массаж дёсен или с помощью щётки типа сенситив, используя для этого бальзам для дёсен, окончательное полоскание полости рта с помощью лечебно-профилактического противовоспалительного ополаскивателя. [11, с. 19–63]

Для очистки съёмных конструкций зубных протезов С. Е. Жолудев, И. Ю. Гринькова и другие рекомендуют использовать антисептические растворимые таблетки Corega Tabs (GlaxoSmithKline). [12]

Таким образом, сахарный диабет обуславливает развитие осложнений в полости рта, поэтому при планировании ортопедического лечения съёмными протезами необходим комплексный подход, тщательный выбор конструкций и материалов протезов, а также полноценный гигиенический уход за полостью рта и зубным протезом.

М. В. Шестакова. Определение сахарного диабета и его классификация // Сахарный диабет. — 2011. — № 3. — С. 3–5.
Н. А. Мухин, В. С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. — 2. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 848 с.
В. В. Скворцов, Тумаренко А. В. Клиническая эндокринология. Краткий курс. — СПб.: СпецЛит, 2015. — 188 с.
А. Ф. Вербовой, д.м.н., профессор, Л. А. Шаронова, к.м.н., С. А. Буркшаев, к.м.н., Е. В. Котельникова, к.м.н. Изменения кожи и слизистой полости рта при сахарном диабете и их профилактика // Медицинский совет. — 2017. — № 2079–7028. — С. 54–57.
А. Н. Шишкин, В. В. Мануленко. Диабетическая остеопатия // Вестник Санкт-Петербургского университета. — 2008. — № 3. — С. 70–79.
Т. В. Кубрушко, М. А. Бароян, Я. Л. Наумова. Комплексный подход к ортопедическому лечению больных сахарным диабетом // Международный журнал экспериментального образования. — 2015. — № 5–1. — С. 34–35.
Т. В. Фурцев. Особенности выбора оптимальных стоматологических материалов, имплантационных систем и ортопедических конструкций для реабилитации больных сахарным диабетом: дис. д-ра мед. наук. ГОУ ВПО Казанский гос. мед. ун-т, Казань, 2009.
Е. И. Турушев. Ортопедическое лечение больных с полной адентией на фоне сахарного диабета съемными протезами с титановым базисом: дис. канд. мед. наук. Московский гос. медико-стоматологический ун-т им. А. И. Евдокимова, Москва, 2003.
Т. И. Ибрагимов. Лекции по ортопедической стоматологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 208 с.
С. Д. Арутюнов, Е. В. Царева, Е. В. Ипполитов. Персистенция микробных биопленок на конструкционных материалах, используемых в практике ортопедической стоматологии, как фактор их биодеструкции // Российская стоматология. — 2017. — № 10. — С. 66–83.
С. Б. Улитовский. Гигиенический уход при воспалённом пародонте. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 288 с.
С. Е. Жолудев, И. Ю. Гринькова, Е. Л. Шустов, М. Л. Маренкова, О. С. Тарико. Результативность использования гигиенических таблеток Corega Tabs для очистки съемных конструкций зубных протезов у пациентов с пародонтитами // Проблемы стоматологии. — 2007. — №. — С. 27–31.

Основные термины (генерируются автоматически): сахарный диабет, ортопедическое лечение, полость рта, промежуточное полоскание, комплексный подход, костная ткань, IDF, нарушение обмена веществ, хроническая гипергликемия.

Читайте также: