Реферат рак ободочной кишки
Обновлено: 07.07.2024
В странах Запада на рак ободочной и прямой кишки приходится больше новых случаев раковых заболеваний в год, чем для любой другой локализации, за исключением рака легких. В США в 1989 г. от этих опухолей умерли около 75 тыс. человек; примерно у 70% из них был рак прямой или сигмовидной кишки, и у 95% – аденокарциномы. Колоректальный рак является наиболее частой причиной смерти среди злокачественных заболеваний внутренних органов, поражающих лиц обоего пола. Заболеваемость начинает расти к возрасту 40 лет и достигает максимума между 60 и 75 годами. Карцинома ободочной кишки чаше встречается у женщин, а прямой кишки – у мужчин. Сочетанные раки (более чем одна опухоль) отмечаются у 5% больных.
Генетическая предрасположенность к раку толстого кишечника низкая, но описаны семьи (синдром Гарднера, синдром Линча), в которых колоректальный рак отмечается в нескольких поколениях, обычно в возрасте до 40 лет, причем чаще в восходящей ободочной кишке. В числе других предрасполагающих факторов отмечаются хронический язвенный колит, гранулематозный колит и семейный полипоз, при которых риск развития рака связан с возрастом начала основной болезни и ее длительностью.
Для групп населения с высокой заболеваемостью колоректальным раком характерен рацион с малым содержанием волокон и высоким – животных белков, жиров и рафинированных углеводов. Хотя канцерогены могут присутствовать в потребляемых пишевых продуктах, более вероятно, что они образуются из компонентов пищи или желчных и кишечных секретов, возможно при участии бактерий; точный механизм этого неизвестен.
Рак ободочной и прямой кишки распространяется путем 1) прямого прорастания через кишечную стенку, 2) гематогенного метастазирования, 3) метастазирования в регионарные лимфатические узлы, 4) периневрально, 5) метастазирования внутри просвета кишки.
Аденокарцинома ободочной и прямой кишки растет медленно, и проходит много времени, прежде чем она станет достаточно большой, чтобы вызвать симптомы. Для ранней диагностики важно регулярно проводить обычное обследование. Развивающиеся симптомы зависят от локализации, типа и протяжённости поражения, а также от осложнений. Восходящая ободочная кишка имеет большой просвет, тонкую стенку и жидкое содержимое, поэтому непроходимость бывает лишь на поздних стадиях; карциномы
обычно грибовидные. Опухоли достигают больших размеров и тогда даже пальпируются через стенку живота. Кровотечение, как правило, скрытое. Жалобы могут ограничиваться утомляемостью и слабостью в связи с тяжелой анемией. Просвет нисходящей ободочной к и шк и меньше, фекалии полутвердые, и рак имеет тенденцию охватывать кишку по окружности, вызывая попеременно то запор, то частый стул. Клиническая картина бывает представлена симптомами частичной непроходимости с коликообразной болью в животе или полной непроходимости. В каловых массах может присутствовать кровь, прожилками или перемешанная с калом. Пр и раке прямой кпшки наиболее частый симптом – это кровотечение при дефекации. В любом случае ректального кровотечения, даже при явных геморроидальных узлах или диагностированной дивертикулярной болезни, следует рассмотреть возможность сопутствующего рака. Отмечаются тенезмы или ощущение неполного опорожнения кишечника. Характерно, что боль отсутствует до тех пор, пока не затронута периректальная ткань.
Простое исследование кала на скрытую кровь рекомендуется как часть программ скрининга населения и наблюдения в случаях высокого риска рака ободочной и прямой кишки. При положительных результатах проверки требуются дальнейшие исследования. Для большей надежности данных пациент должен перед анализом 3 дня соблюдать диету с высоким содержанием волокон и без мясных продуктов.
Примерно в 6 5% случаях рак ободочной и прямой кишки л о кализуется в пределах досягаемости фибросигмоскопии. При подозрении на рак в любой части толстого кишечника во всех случаях наличия симптомов, которые могут быть связаны с ободочной кишкой, нужна фиброколоноскопия. Если путем сигмоскопии выявлено поражение, делают тотальную колоноскопию и полностью удаляют обнаруженные в ободочной кишке очаги. Эн-доскопическое исследование имеющихся полипов может уменьшить общую протяженность участка кишки, подлежащего обязательному удалению. Фракционная эндоскопическая биопсия полипов в 25% случаев вводит в заблуждение, и ее отрицательный результат не исключает полностью раковога перерождения полила. Если новообразование имеет широкое основание или не может бьпь удалено эндоскопически, прибегают к хирургическому иссечению.
Рентгенологическое исследование с бариевой клизмой ненадежно для выявления рака прямой кишки, но важно как первый шаг в диагностике рака ободочной кишки . При исследовании с воздушным контрастом видны более мелкие поражения (меньше 6 мм), чем при использовании бариевой клизмы с за-полнением просвета, но воздух в ободочной кишке (пневмоколон) в 20 – 30% случаев мешает заметить большие поражения (больше 2 см). Перед исследованием ободочной кишки с использованием бария или путем эндоскопии важно хорошо подготовить кишечник, для чего часто требуются слабительные, промывание через рот и неоднократные клизмы. Если есть
подозрения на поражение, обтурирующее просвет ободочной кишки, не следует давать барий через рот, поскольку всасывание воды из бариевой суспензии в толстой кишке может привести к выпадению сульфата бария в осадок и вызвать полную непроходимость толстого кишечника. Даже если рентгенологическая циагностика достаточно надежна, следует сделать колоноскопию; 30% опухолей и 40% полипов не выявляются при исследовании с бариевой клизмой, а колоноскопия позволяет идентифицировать одновременно присутствующие поражения, от которых зависит общая протяженность части кишки, подлежащей резекции.
Увеличение содержания карциноэмбрионального антигена в сыворотке крови не связано специфически с колоректальным раком, но у 70% больных его уровень высокий. Если перед операцией этот показатель высокий, а после удаления опухоли ободочной кишки становится низким, контроль за ним поможет определить рецидив. Может быть также повышен уровень других опухолевых маркеров – СА 19-9 и СА 125.
Основным методом лечения является широкая хирургическая резекция пораженного участка ободочной кишки и регионарных лимфатических узлов после подготовки кишечника. Выбор операции при раке прямой кишки зависит от степени удаленности опухоли от анального отверстия и общих ее размеров. В случае брюшнопромежностной резекции прямой кишки требуется постоянная сигмоколостома. Низкая передняя резекция с созданием анастомоза между сигмовидной и прямой кишкой может быть выбрана в качестве радикального лечения, только если можно удалить ниже опухоли полоску нормальной кишки шириной 5 см и если операция технически выполнима. Сшивающие аппараты позволяют выполнить низкую переднюю резекцию с созданием анастомоза ближе к прямой кишке, сохраняя последнюю.
В тех случаях, когда при раке прямой кишки поражены 1 – 4 лимфатических узла, наилучший результат дает сочетание лучевой и
химиотерапии; если в удалённом материале обнаруживается более 4 лимфатических узлов, комбинированные способы воздействия менее эффективны. В 1990 г. наиболее эффективной схемой лечения была признана комбинация 5-фторурацила с экспериментальным препаратом , метил-ССNU
(хлорэтил-метилциклогексилнитрозомочевиной), дополняемая высокими дозами облучения области таза; однако при длительном использовании метил-ССNU в 12 раз возрастает риск вторичного лейкоза или предлейкоза и хронического токсического поражения почек. Необходимо тщательное планирование лучевой терапии специалистом, причем особое внимание следует уделить тому, чтобы избежать повреждения тонкого кишечника.
Использование облучения перед операцией с целью улучшить операбельность неоднозначно: неясно, увеличивает ли это операбельность или же затрудняет выявление метастазов в регионарных лимфатичсских узлах. Сообщалось, что при ободочной (но не прямой) кишки эффективно вспомогательное лечение 5-фторурацилом и левамизолом. Хотя зта комбинация становится все популярнее, ценность такого лечения требуется ещё подтвердить.
Результаты корректно проведенных исследований по лечению рака ободочной и прямой кишки не свидетельствуют об эффективности методов химио- и иммунотерапии как вспомогательных к хирургическому лечению.
Дискуссионным остается и вопрос о частоте обследований после радикальной операции по поводу колоректального рака. Большинство спе циалистов рекомендуют 2 ежегодных обследования сохранившейся части кишечника путем колоноскопии или ренттенографии; при отрицательных результатах их можно повторятгь с интервалами в 2 – 3 года.
В случаях, когда рядикальная операция невозможна,показано ограниченное паллиативное хирургическое вмешательство; продолжительность жизни после этого составляет в среднем 7 мес. Единственным лекарственным средством, эффективность которого при далеко зашедшем колоректальном раке доказана, является 5-фторурацил, но лишь в 15 – 20% таких случаев его применения отмечается уменьшение размеров опухоли и увеличение прололжителььности жизни. Согласно обшепринятой схеме, этот препарат нужно принимать в течение 5 сут ежедневно каждые 4 – 5 нед, но врачи, не знакомые с опасностями использования химиотерапевтических препаратов и сроками, когда уровни форменных элементов в крови минимальны, не должны назначать эти курсы лечения. Другие лекарства ни сами по себе, ни в комбинации с 5-фторурацилом, как правило, не дают лучших результатв, хотя некоторые онкологи полагают, что 5-фторурацил эффективнее в сочетании с лейковорином или левамизолом. Предварительные данные о применении ленамизола нуждаются в дальнейших подтверждениях. Существует много схем этих комбинаций, которые должны назначаться опытным химиотереапевтом.
Если метастазы ограничиваются печенью, вливание флоксуридина или радиоактивных микросфер в печеночную артерию, в амбулатгорных условиях с помощью подкожно имплантированного насоса или наружного насоса на поясном бандаже может быть полезнее, чем общая химиотерапия; однако эти способы лечения дорого стоят, а их эффективность еще не установлена. Если же имеются и внепечёночные метастазы, введение химиотерапевтических средств в печеночную артерию с помощь, инфузионного насоса не имеет никаких преимуществ по сравнению с системной химиотерапией.
· хронические заболевания гастродуодунального отдела ЖКТ:
· хронический атрофический гастрит,
· в т.ч. после резекции желудка
· полипы и полипоз желудка
· язвенная болезнь желудка
· особенности пищевого поведения
· пристрастие к жирной, острой пище, копченостям, жареному
· регион проживания - эндемики по Mg, Se.
Рак диффузного типа (гистологически)
Факторы риска
· неспецифичен по отношению к полу
· возраст 30 - 40 лет
· (отягощенность по хроническим заболеваниям ЖКТ, раку
· группа крови А(II) - HLA DR4, DR34
· характер питания роли не играет
Клиническая картина рака желудка:
Ранний рак - синдром малых признаков (Савицкий А.И., 1947)
- немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость
- гипо- и анорексия
- желудочный дискомфорт после приема пищи - ощущение переполнения желудка, распирания газами, болезненность в эпигастрии
- “беспричинное” снижение массы тела
Развитая форма рака (типичные формы)- в отличие от симптоматики хронических заболеваний ЖКТ помимо симптомов анемизации, астенизации, диспепсии имеется достаточно специфичный по проявлениям болевой синдром:
- постоянная, тупая, стойкая, не связана с приемом пищи, возникает без видимой причины
- локализуется в эпигастрии, разлитая
- постепенно, в течение недель-месяцев нарастает боль вплоть до нестерпимой, не купируемой обычными анальгетиками.
При особенностях локализации в желудке:
кардия : преобладает дисфагия - потребность запивать пищу водой сменяется необходимостью принимать лишь мягкую, а затем и жидкую пищу
дно : длительное время бессимптомно - при распаде - клиника внутреннего кровотечения
привратник : очень быстро развивается чувство тяжести, отрыжка с кислым/тухлым запахом, рвота пищей, съеденной накануне.
Анкетирование организованных популяций с формированием групп повышенного риска
Ориентировочное клиническое обследование - кал на скрытую кровь, ренгенография желудка или гастродуоденоскопия
Диагностика по обращаемости включает:
Пальпаторно бугристый, плотный, несмещаемый узел - 20-30 %.
Кровь: анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ.
Желудочный сок: гипо- и вплоть до ахилии.
Кал: скрытая кровь
Рентгенография желудка: дефект наполнения, деформация контуров, изменение рельефа слизистой.
ЭГДС и прицельная биопсия:
макроскопически - полиповидный, бляшковидный и изъязвленный (при раннем раке ); грибовидный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный (при развитом раке ).
микроскопически - аденокарцинома, недифференцированный, плоскоклеточный, аденоканкроид, неклассифицируемый.
Радикальное - оперативное - при отсутствии отдаленных метастазов (I- IIIa стадии)
резекция желудка, гастрэктомия (“выбор метода операции определяется локализацией и личными склонностями хирурга” - Напалков Н.П., 1989)
Паллиативное - оперативное - в III a и IV ст. - для ликвидации тягостных субхективных расстройств.
Химиотерапия и рентгенотерапия малоэффективны и практически не используются.
Рак ободочной кишки
Факторы риска:
· неспецифичен по отношению к полу
· возраст старше 50 лет ( по др. авторам - 70 лет)
· хронические заболевания кишечника:
· полипы и полипоз ободочной кишки
· неспецифический язвенный колит
· болезнь Крона с поражением толстой кишки
· дивертикулез ободочной кишки
· функциональная кишечная диспепсия
· особенности пищевого поведения
· пристрастие к жирной, острой пище, копченостям, жареному
· недостаток пищевых волокон
· (отягощенность по хроническим заболеваниям ЖКТ, раку
· регион проживания - городская популяция развитых страны
Клиническая картина рака ободочной кишки:
основные формы при любой локализации включают синдромы:
токсико-анемический, энтероколитический, диспепчисеский, обтурационный, псевдовоспалительный, опухолевый.
Рак правой половины - доминируют болевой. анемический и энтероколитический синдром.
- боль без четкой локализации, разлитая по правой половине, тупая, ноющая, неинтенсивная, постоянная
- немотивированная общая слабость, быстрая утомляемость
- гипо- и анорексия
- “беспричинное” снижение массы тела
Рак левой половины (типичные формы)- преобладают симптомы обтурации:
- чувство неполного опорожнения после дефекации
- вздутие и урчание в кишечнике
- чередование запоров с поносами / периодическая задержка стула и газов, вздутие живота
- макроскопически примесь крови и слизи - в 30 -40 %
Анкетирование организованных популяций с формированием групп повышенного риска
Ориентировочное клиническое обследование - кал на скрытую кровь(бензидиновая проба, гемоккульт-тест)
Диагностика по обращаемости включает:
Пальпаторно бугристый, плотный, несмещаемый узел - 70-80 %.
Перкуторно - свободная жидкость в брюшной полости
Аускультация - шум плеска, усиленный кишечный шум
Пальцевое обследование прямой кишки
Кровь: гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ.
Кал: скрытая кровь
Ирригоскопия - двойной контраст в 5 положениях, при необходимости - еще2 положения: краевой или плоский дефект наполнения, сужение просвета, изменение рельефа слизистой, исчезновение перистальтики.
Ректороманоскопия с биопсией: рак сигмовидной кишки - грибовидный, изъязвленный.
Фиброколоноскопия и прицельная биопсия:
макроскопически - грибовидный, блюдцеобразный, инфильтративный и язвенно-инфильтративный
микроскопически - аденокарцинома, солидный, слизистый
Радикальное - оперативное - при отсутствии отдаленных метастазов (I- III стадии)
правосторонняя гемиколонэктомия, в т.ч. расширенная
резекция поперечной ободочной кишки
Паллиативное - оперативное - в III a и IV ст. - для ликвидации тягостных субъективных расстройств
формирование обходных аанстомозов
наложение разгрузочных толстокишечных свищей
Комбинированное или комлексное радикальное лечение, т.е. пред- и постоперационная химиотерапия и рентгенотерапия малоэффективны и практически не используются.
Саркомы мягких тканей
Факторы риска : - изучены недостаточно
· неспецифичен по отношению к полу
· возраст старше моложе 30 лет и в возрасте 40-60 лет
· контакт с винилхлоридом
· травмы и операции
Клиническая картина рака ободочной кишки
Ранние формы рака -
- постепенно увеличивающееся опухолевидное образование с ограничением подвижности
- возникновение припухлости спустя 2-3 нед - 2-3 года от травмы или вблизи от операционного рубца
Запущенные формы рака -
- болевой синдром - как при других злокачественных новообразованиях
- венозный застой в области пораженной конечности
Не выработана из-за редкости каждой отдельной нозоформы и суммарно - всех сарком мягких тканей.
Диагностика по обращаемости включает:
Пальпаторно безболезненый узел от 2-3 до 25 см в диаметре, с четкими (при поверхностном расположении и наличии ложной капсулы) контурами, малоподвижный
кожа над узлом внешне не изменена, но более горячая на ощупь; при выраженном росте - сеть застойных вен;
при рабдомиомах и ангиосаркомах - изъязвление
Кровь: гипохромная анемия, умеренный нейтрофильный лекоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Инструментальные методы
Обзорная и прицельная рентгенография: тень + очаги краевой деструкции кости + кальцификаты
УЗИ и прицельная тонкоигольная пункционная биопсия: фибро- и липосаркома,миосаркома, ангио- и лимфангиосаркомы, злокачествеая мезотелиома
Ангиография: зоны гиперваскуляризации
Флебография: прорастание магистральных вен при локализации в бедренном треугольнике, подключичной и подмышечной областях.
оперативное - широкое иссечение новообразования в целостном мышечно - фасциальном футляре в пределах анатомической зоны прикрепления пораженной мышцы.
Ампутация и экзартикуляция - при прорастании вмагистральные сосуды, крупные нервные стволы
Широко используются комбинированное или комлексное радикальное лечение, т.е. пред- и постоперационная адъювантная химиотерапия и рентгенотерапия.
Трапезников Н.Н, Шайн А.А. / Онкология //М.: Медицина, 1992, С.232-371
Общая онкология: Руководство для врачей, под ред. Н.П. Напалкова // Л.: Медицина, 1989, С.531-546
Гиатышак А.И. / Общая клиническая онкология // Львов, Выща школа, 1988, 238с.
В.Х. Василенко, С.И.Рапопорт, М.М. Сальман / Опухоли желука: клиника и диагностика // М.: Медицина, 1989, 130с.
Борейко Э.Н., С.Д. Дмитриева, Г.А. Попова и др. / Формирование групп повышенного онкологического риска при профилактических осмотрах лиц с хроническими болезнями желудка // Сов.медицина, 1983, №12, С.90-91
Вилянский М.П., Чумаков А.А., Чекарин А.Н. / Активное выявление опухолей толстой кишки с использованием скрининга // Вопросы онкологии, 1992, №7, С.829-837
Оболин А.И., Жакова И.И,, Туроской Б.М. / Стандартизованное исследование в диагностике опухолей толстой кишки // Вестник рентгенологии и радиологии, 1991, №2, С.27-30.
Рак ободочной кишки – это злокачественная опухоль эпителиального происхождения, локализующаяся в ободочной кишке. Вначале протекает бессимптомно, в последующем проявляется болями, запорами, кишечным дискомфортом, примесями слизи и крови в фекальных массах, ухудшением состояния и признаками раковой интоксикации. Нередко пальпируется узел в проекции органа. При прогрессировании возможны кишечная непроходимость, кровотечение, прободение, инфицирование неоплазии и образование метастазов. Диагноз выставляется с учетом симптомов, рентгенографии, КТ, МРТ, колоноскопии и других исследований. Лечение – хирургическая резекция пораженной части кишечника.
МКБ-10
Общие сведения
Рак ободочной кишки – злокачественное новообразование, происходящее из клеток слизистой оболочки толстого кишечника. Занимает третье место по распространенности среди онкологических поражений пищеварительного тракта после опухолей желудка и пищевода. По различным данным, составляет от 4-6 до 13-15% от общего количества злокачественных опухолей ЖКТ. Обычно диагностируется в возрасте 50-75 лет, одинаково часто выявляется у пациентов мужского и женского пола.
Рак ободочной кишки широко распространен в развитых странах. Лидирующие позиции по количеству случаев заболевания занимают США и Канада. Достаточно высокие показатели заболеваемости отмечаются в России и странах Европы. Болезнь редко выявляется у жителей азиатских и африканских государств. Для рака ободочной кишки характерен продолжительный местный рост, относительно позднее лимфогенное и отдаленное метастазирование. Лечение проводят специалисты в области клинической онкологии, проктологии и абдоминальной хирургии.
Причины
Специалисты считают, что рак ободочной кишки является полиэтиологическим заболеванием. Важную роль в развитии злокачественных неоплазий данной локализации играют особенности диеты, в частности – избыток животных жиров, недостаток грубой клетчатки и витаминов. Наличие в пище большого количества животных жиров стимулирует продукцию желчи, под влиянием которой меняется микрофлора толстого кишечника. В процессе расщепления животных жиров образуются канцерогенные вещества, провоцирующие рак ободочной кишки.
Недостаточное количество грубой клетчатки приводит к замедлению моторики кишечника. В результате образовавшиеся канцерогены длительно контактируют с кишечной стенкой, стимулируя злокачественное перерождение клеток слизистой. Кроме того, животный жир вызывает образование пероксидаз, также оказывающих негативное влияние на слизистую оболочку кишечника. Недостаток витаминов, являющихся естественными ингибиторами канцерогенеза, а также застой кала и постоянная травматизация каловыми массами слизистой в зонах естественных изгибов кишечника усугубляют перечисленные неблагоприятные воздействия.
Недавние исследования свидетельствуют о том, что определенную роль в возникновении рака ободочной кишки играют половые гормоны, в частности – прогестерон, под влиянием которого уменьшается интенсивность выделения желчных кислот в просвет кишечника. Установлено, что риск развития злокачественных неоплазий этой локализации у женщин, имеющих трех и более детей, вдвое ниже, чем у нерожавших пациенток.
Существует ряд заболеваний, способных трансформироваться в рак ободочной кишки. К числу таких заболеваний относят:
Вероятность перерождения данных патологий в рак ободочной кишки сильно различается. При семейном наследственном полипозе без лечения малигнизация наступает у всех больных, при аденоматозных полипах – у половины больных. Дивертикулы кишечника озлокачествляются крайне редко.
Классификация
С учетом типа роста выделяют экзофитную, эндофитную и смешанную формы рака ободочной кишки. Экзофитный рак бывает узловым, ворсинчато-папиллярным и полипообразным, эндофитный – циркулярно-стриктурирующим, язвенно-инфильтративным и инфильтрирующим. Соотношения эндофитных и экзофитных неоплазий – 1:1. Экзофитные формы рака ободочной кишки чаще выявляются в правых отделах кишечника, эндофитные – в левых. С учетом гистологического строения различают аденокарциному, перстневидно-клеточный, солидный и скиррозный рак ободочной кишки, с учетом уровня дифференцировки – высокодифференцированные, среднедифференцированные и низкодифференцированные новообразования.
Согласно традиционной четырехстадийной классификации выделяют следующие стадии рака ободочной кишки.
- I стадия – выявляется узел диаметром менее 1,5 см, не выходящий за пределы подслизистого слоя. Вторичные очаги отсутствуют.
- IIа стадия – обнаруживается опухоль диметром свыше 1,5 см, распространяющаяся не более, чем на половину окружности органа и не выходящая за пределы наружной стенки кишечника. Вторичные очаги отсутствуют
- IIб стадия – выявляется рак ободочной кишки такого же либо меньшего диаметра в сочетании с одиночными лимфогенными метастазами.
- IIIа стадия – неоплазия распространяется более, чем на половину окружности органа, и выходит за пределы наружной стенки кишечника. Вторичные очаги отсутствуют.
- IIIб стадия – обнаруживается рак ободочной кишки любого диаметра и множественные лимфогенные метастазы.
- IV стадия – определяется новообразование с инвазией в близлежащие ткани и лимфогенными метастазами либо неоплазия любого диаметра с отдаленными метастазами.
Симптомы рака
Вначале рак ободочной кишки протекает бессимптомно. В последующем наблюдаются боли, кишечный дискомфорт, расстройства стула, слизь и кровь в фекальных массах. Болевой синдром чаще возникает при поражении правых отделов кишечника. Сначала боли, как правило, неинтенсивные, ноющие или тупые. При прогрессировании возможно появление резких схваткообразных болей, свидетельствующих о возникновении кишечной непроходимости. Это осложнение чаще диагностируется у пациентов с поражением левых отделов кишечника, что обусловлено особенностями роста неоплазии с формированием циркулярного сужения, препятствующего продвижению кишечного содержимого.
Многие пациенты с раком ободочной кишки жалуются на отрыжку, нарушения аппетита и дискомфорт в животе. Перечисленные признаки чаще обнаруживаются при раке поперечной, реже – при поражении нисходящей и сигмовидной ободочной кишки. Запор, диарея, урчание и метеоризм типичны для левостороннего рака ободочной кишки, что связано с увеличением плотности фекальных масс в левых отделах кишечника, а также с частым циркулярным ростом новообразований в этой области.
Для неоплазий сигмовидной кишки характерны примеси слизи и крови в кале. При других локализациях рака ободочной кишки этот симптом встречается реже, поскольку при продвижении по кишечнику выделения успевают частично переработаться и равномерно распределиться по фекальным массам. Пальпаторно рак ободочной кишки чаще обнаруживается при расположении в правых отделах кишечника. Прощупать узел удается у трети пациентов. Перечисленные признаки рака ободочной кишки сочетаются с общими признаками онкологического заболевания. Отмечаются слабость, недомогание, потеря веса, бледность кожи, гипертермия и анемия.
Осложнения
Наряду с уже упомянутой выше кишечной непроходимостью, рак ободочной кишки может осложняться перфорацией органа вследствие прорастания стенки кишечника и некроза неоплазии. При формировании очагов распада возникает опасность инфицирования, развития гнойных осложнений и сепсиса. При прорастании или гнойном расплавлении стенки сосуда возможно кровотечение. При возникновении отдаленных метастазов отмечается нарушение деятельности соответствующих органов.
Диагностика
Рак ободочной кишки диагностируют с использованием клинических, лабораторных, эндоскопических и рентгенологических данных. Вначале выясняют жалобы, уточняют анамнез заболевания, проводят физикальный осмотр, включающий пальпацию и перкуссию живота, осуществляют ректальный осмотр. Затем больным с подозрением на рак ободочной кишки назначают лабораторно-инструментальную диагностику:
- Рентгеновское обследование.Ирригоскопия выявляет дефекты наполнения. При подозрении на кишечную непроходимость либо перфорацию толстой кишки используют обзорную рентгенографию брюшной полости.
- Толстокишечную эндоскопию. Пациентам проводят колоноскопию, позволяющую оценить локализацию, вид, стадию и тип роста рака ободочной кишки. При проведении процедуры выполняют эндоскопическую биопсию, полученный материал направляют на морфологическое исследование.
- Лабораторные исследования. Назначают анализ кала на скрытую кровь, анализ крови для определения уровня анемии и тест на раково-эмбриональный антиген.
- Дополнительные методы. Для обнаружения очагов в лимфоузлах и отдаленных органах осуществляют КТ и УЗИ брюшной полости.
КТ ОБП/ЗП. Циркулярная мягкотканная опухоль (красная стрелка) стенки поперечной ободочной кишки, значительно суживающая ее просвет.
Лечение рака ободочной кишки
Лечение оперативное. В зависимости от распространенности процесса выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство:
- Органосохраняющие операции. При раке ободочной кишки бывают одномоментными, двух- либо трехэтапными. При проведении одномоментного вмешательства осуществляют гемиколэктомию - резекцию участка ободочной кишки с созданием анастомоза между оставшимися отделами кишечника. При многоэтапных операциях по поводу рака ободочной кишки вначале осуществляют колостомию, затем удаляют пораженный отдел кишечника (иногда эти два этапа выполняются одномоментно), а через некоторое время восстанавливают непрерывность кишечника путем создания прямого анастомоза.
- Радикальные расширенные операции. При распространенном раке ободочной кишки осуществляют расширенные вмешательства, объем которых определяют с учетом поражения лимфоузлов и близлежащих органов.
- Паллиативное лечение. При невозможности радикального удаления неоплазии выполняют паллиативные операции (наложение колостомы, формирование обходного анастомоза). При раке ободочной кишки с развитием перфорации, кровотечения или кишечной непроходимости также накладывают стому либо обходной анастомоз, а после улучшения состояния пациента проводят радикальную операцию. При раке ободочной кишки с отдаленными метастазами назначают химиопрепараты.
Прогноз и профилактика
Прогноз при раке ободочной кишки определяется стадией онкологического процесса. Средняя пятилетняя выживаемость при первой стадии составляет от 90 до 100%, при второй – 70%, при третьей – 30%. Все пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство по новообразования этой локализации, должны находиться под наблюдением специалиста-онколога, регулярно проходить радиологические и эндоскопические исследования для выявления локальных рецидивов и отдаленных метастазов.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком ободочной кишки / Общероссийский союз общественных объединений Ассоциация онкологов России - 2014
3. Рак ободочной кишки: практические рекомендации. Учебное пособие / под ред. Петрова В.П., Орловой Р.В., Кащенко В.А. - 2014
Семейный анамнез и некоторые диетические факторы (потребление малого количества клетчатки, потребление большого количества жира) повышают риск развития у человека рака ободочной и прямой кишки.
Типичные симптомы включают кровотечение во время дефекаций, утомляемость и слабость.
Для людей старше 50 лет важно проводить скрининговые тесты.
Для постановки диагноза часто проводят колоноскопию.
Рак, выявленный на ранних стадиях, наиболее излечим.
Обычно для удаления опухоли проводят хирургическое вмешательство.
Почти все случаи рака толстой кишки и прямой кишки (колоректальные) являются аденокарциномами, которые развиваются в выстилке толстой кишки и прямой кишки. Рак ободочной и прямой кишки обычно начинается в виде нароста, похожего на пуговицу, на поверхности выстилки кишечника или прямой кишки, который называется полип. По мере развития рака он начинает распространяться в стенки кишечника или прямой кишки. Также возможно проникновение в смежные лимфатические узлы. Поскольку кровь из стенки кишечника и значительной части прямой кишки поступает в печень, рак ободочной и прямой кишки может распространяться (метастазировать) в печень после распространения в соседние лимфатические узлы.
В странах Запада рак толстой кишки и прямой кишки является одним из наиболее распространенных типов рака и второй основной причиной смерти от рака. Частота случаев рака ободочной и прямой кишки начинает резко возрастать в возрасте 40–50 лет. Каждый год в США рак ободочной и прямой кишки развивается приблизительно у 147 950 человек, и от него умирает приблизительно 53 200 человек.
Рак ободочной и прямой кишки несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Примерно у 5 % людей с раком толстой кишки или раком прямой кишки рак присутствует в двух или более местах в толстой кишке и прямой кишке, в которых он, по-видимому, возник не в результате распространения из одного места в другое.
Факторы риска рака ободочной и прямой кишки
Люди с раком ободочной и прямой кишки в семейном анамнезе подвержены более высокому риску развития рака. Наличие в семейном анамнезе аденоматозных полипов в кишечнике Семейный аденоматозный полипоз Семейный аденоматозный полипоз представляет собой наследственное нарушение, при котором большое количество (часто 100 или более) предраковых полипов развивается в толстой кишке и прямой кишке. Прочитайте дополнительные сведения также повышает риск развития рака ободочной и прямой кишки.
Люди с язвенным колитом Язвенный колит Язвенный колит представляет собой хроническое воспалительное заболевание кишечника, при котором толстая кишка (ободочная кишка) воспаляется и изъязвляется (образуются впадины или происходит. Прочитайте дополнительные сведения или болезнью Крона Болезнь Крона Болезнь Крона — воспалительное заболевание кишечника, при котором хроническое воспаление обычно поражает нижний отдел тонкого кишечника, толстый кишечник или их обоих, и может поражать любую. Прочитайте дополнительные сведения толстой кишки также подвержены высокому риску. Этот риск связан с возрастом, в котором у человека развилось заболевание, с размерами поражения кишечника или прямой кишки, а также с продолжительностью заболевания.
Люди, подверженные максимальному риску, склонны потреблять пищу с высоким содержанием жиров, животных белков и очищенных углеводов и с низким содержанием клетчатки. Также может играть роль большее воздействие загрязнения воздуха и воды, особенно промышленными веществами, вызывающими рак (канцерогенными веществами).
Синдром Линча (наследственный неполипозный рак ободочной и прямой кишки (ННПРТК))
Синдром Линча обусловлен наличием наследственной генной мутации, вызывающей рак ободочной и прямой кишки у 70-80 % людей с этой мутацией. У людей с синдромом Линча рак ободочной и прямой кишки часто развивается до достижения 50-летнего возраста. Они также подвержены повышенному риску других типов рака, особенно рака тела матки и рака яичников, но также и рака желудка, рака тонкой кишки, желчных протоков, рака почек и мочеточников.
Синдром MUTYH-ассоциированного полипоза
Синдром MUTYH-ассоциированного полипоза — это редкое генетическое заболевание, которое является редкой причиной рака ободочной и прямой кишки. Оно связано с генетическими мутациями гена MUTYH. Более половины людей с этим синдромом страдают раком ободочной и прямой кишки начиная с 60 лет. Также они подвержены повышенному риску развития других типов рака, таких как рак других органов желудочно-кишечного тракта и рак костей, а также рак яичников, мочевого пузыря, щитовидной железы и кожи.
Симптомы рака ободочной и прямой кишки
Рак ободочной и прямой кишки развивается медленно и не вызывает симптомов в течение длительного времени. Симптомы зависят от типа, местоположения и стадии рака.
Утомляемость и слабость в результате скрытого кровотечения (кровотечения, не видимого невооруженным глазом) могут быть единственными наблюдаемыми у человека симптомами.
Опухоль в левой (нисходящей) ободочной кишке может вызвать обструкцию на более ранней стадии, потому что диаметр нисходящей ободочной кишки меньше, а кал полутвердый. Человек может обратиться за помощью по поводу лечения спастической или сильной боли в животе и запора.
Опухоль в правой (восходящей) ободочной кишке не вызывает обструкцию до более поздних стадий рака, потому что восходящая ободочная кишка имеет большой диаметр, а проходящее через нее содержимое является жидким. Таким образом, к тому времени, когда опухоль будет обнаружена, она может быть больше, чем опухоль слева.
Большинство типов рака толстой кишки кровоточат, обычно медленно. Кал может быть испещрен кровью или смешан с кровью, но часто кровь незаметна. Наиболее распространенным первым симптомом рака прямой кишки является кровотечение во время дефекации. Каждый раз при кровотечении из прямой кишки, даже при наличии у человека геморроя или дивертикулеза, врачам необходимо рассматривать рак в качестве возможного диагноза. Другими симптомами рака прямой кишки являются болезненные дефекации и ощущения неполного опорожнения прямой кишки. Может быть больно сидеть, но человек обычно не испытывает боли, вызванной самим раком, если он не распространился в ткани за пределами прямой кишки.
Диагностика рака ободочной и прямой кишки
Людям, у которых есть симптомы, свидетельствующие о раке толстой кишки, или у которых имеется положительный результат скринингового теста, требуется диагностический тест для подтверждения наличия или отсутствия рака.
Скрининговые тесты на рак толстой кишки Скрининговые тесты Семейный анамнез и некоторые диетические факторы (потребление малого количества клетчатки, потребление большого количества жира) повышают риск развития у человека рака ободочной и прямой кишки. Прочитайте дополнительные сведения — это тесты, проводимые для выявления рака у людей, у которых нет симптомов рака, но которые подвержены риску развития рака.
Диагностические анализы
Сканирование КТ, если будет обнаружен рак
Генетическое исследование на предмет синдрома Линча
Людям, у которых в кале обнаружена кровь, необходимо проведение колоноскопии, также как и людям с патологическими результатами сигмоидоскопии или визуализирующего исследования. Любые замеченные наросты или аномалии должны быть полностью удалены во время колоноскопии.
Для диагностирования рака ободочной и прямой кишки анализы крови не используются, но они могут помочь врачу контролировать эффективность лечения после удаления опухоли. Например, если перед проведением хирургического вмешательства с целью удаления известного злокачественного образования уровни онкомаркера раково-эмбрионального антигена (РЭА) высокие, но снижаются после хирургического вмешательства, то контроль за очередным повышением уровня РЭА может помочь заранее обнаружить рецидив рака. Два других маркерных гена рака, CA 19-9 и CA 125, подобны РЭА, и их уровни при раке ободочной и прямой кишки иногда повышены.
Рак толстой кишки, который был удален в ходе хирургического вмешательства, сейчас регулярно тестируют на наличие мутации генов, вызывающих синдром Линча. Людям, у родственников которых был рак ободочной кишки, овариальный или рак тела матки в молодом возрасте, или у которых много родственников с этими типами рака, следует пройти анализ на синдром Линча.
Диагноз синдрома MUTYH-ассоциированного полипоза ставят с помощью генетического анализа.
Скрининговые тесты
Компьютерная томография (КТ)-колонография
Анализ кала на наличие крови и раковую ДНК
Ранняя диагностика зависит от стандартного скрининга, который обычно должен начинаться с возраста 45 лет у людей со средним риском развития рака ободочной и прямой кишки и продолжаться до возраста 75 лет. У взрослых в возрасте от 76 до 85 лет врачи учитывают общее состояние здоровья человека и результаты предыдущих скринингов, а затем решают, продолжать ли скрининг.
У некоторых людей скрининг начинают раньше. Например, люди, у которых есть родственник первой степени (родитель, родной брат, сестра или ребенок), у которого был рак ободочной и прямой кишки в возрасте до 60 лет, должны начать скрининг с 40 лет или на 10 лет раньше, чем возраст родственника, в котором ему был поставлен диагноз, в зависимости от того, что наступит раньше, и проходить скрининг раз в 5 лет. Например, если у отца был диагностирован рак ободочной и прямой кишки в возрасте 45 лет, его сын или дочь должны начать скрининг в возрасте 35 лет.
Часто врачи проводят скрининг путем колоноскопии Эндоскопическое исследование Эндоскопия представляет собой обследование внутренних структур с помощью гибкого зонда для визуального исследования. Эндоскопия также может применяться для лечения многих расстройств, поскольку. Прочитайте дополнительные сведения , в ходе которой проводится обследование всей толстой кишки. Колоноскопию надо проводить только каждые 10 лет. Во время колоноскопии наросты, выглядящие злокачественными, удаляют с помощью инструментов, вводимых с колоноскопом. Наросты отправляют в лабораторию для исследования на рак. Для удаления более крупных образований необходимо хирургическое вмешательство.
Кровь в кале, даже кровь, которую нельзя увидеть невооруженным глазом (скрытая кровь — Анализ кала на скрытую кровь Анализ кала на скрытую кровь Кровотечение в пищеварительной системе может быть вызвано чем-то незначительным, например, небольшим раздражением, или чем-то серьезным, например, онкологическим заболеванием. Химические вещества. Прочитайте дополнительные сведения ), может быть признаком рака. Обычно анализ кала проводят ежегодно. Для обеспечения точных результатов анализа перед сбором образца кала человек в течение 3 дней принимает пищу с высоким содержанием клетчатки, не содержащую красного мяса. Новые анализы кала для выявления скрытой крови (иммунохимические анализы кала Иммунохимический анализ кала (ИАК) Кровотечение в пищеварительной системе может быть вызвано чем-то незначительным, например, небольшим раздражением, или чем-то серьезным, например, онкологическим заболеванием. Химические вещества. Прочитайте дополнительные сведения или ИАК) более точны, чем старые анализы кала, и не имеют никаких ограничений рациона. Эти анализы проводят каждый год. Тем не менее, многие расстройства, помимо рака, могут вызывать кровь в кале, и не все виды рака приводят к постоянному присутствию крови.
Анализы кала на ДНК используются для анализа кала на генетический материал рака. Генетические анализы кала часто проводятся в сочетании с иммунохимическими тестами кала на кровь (анализы ИАК-ДНК Генетический анализ кала (анализ ИАК-ДНК) Кровотечение в пищеварительной системе может быть вызвано чем-то незначительным, например, небольшим раздражением, или чем-то серьезным, например, онкологическим заболеванием. Химические вещества. Прочитайте дополнительные сведения ) и выполняются каждые 3 года. Пациенты, у которых положительный результат анализа на ИАК-ДНК, должны пройти дополнительную колоноскопию в течение 6 месяцев, чтобы снизить риск незамеченного прогрессирующего рака толстой кишки. Почти у 10 % людей с положительным результатом теста на ИАК-ДНК колоноскопия показывает нормальные результаты. Эти пациенты могут пройти повторный анализ на ИАК-ДНК через 1 год или повторную колоноскопию через 3 года. Если эти результаты отрицательные, то считается, что у пациента средний риск развития рака толстой кишки, и он может вернуться к обычному графику скрининга.
Сигмоидоскопия Эндоскопическое исследование Эндоскопия представляет собой обследование внутренних структур с помощью гибкого зонда для визуального исследования. Эндоскопия также может применяться для лечения многих расстройств, поскольку. Прочитайте дополнительные сведения (обследование нижних областей толстой кишки с помощью зонда для визуального исследования) представляет собой другую диагностическую процедуру, используемую для скрининга. Сигмоидоскопию используют для выявления новообразований в сигмовидной кишке или прямой кишке, но не для выявления опухолей, находящихся в верхней части толстой кишки. Сигмоидоскопию следует выполнять каждые 5 лет или, если также проводится анализ на скрытую кровь, каждые 10 лет.
Колонография с КТ КТ-колонография Компьютерная томография (КТ — Компьютерная томография (КТ)) и магнитно-резонансная томография (МРТ — Магнитно-резонансная томография (МРТ)) являются хорошими инструментами для оценки размера. Прочитайте дополнительные сведения (виртуальная колоноскопия) позволяет получить трехмерные изображения толстой кишки при помощи специальной методики КТ. В соответствии с этой методикой, люди выпивают раствор контрастного вещества, а их толстую кишку наполняют газом через зонд, введенный в прямую кишку. Просмотр трехмерных изображений высокого разрешения в какой-то степени напоминает обычную эндоскопию, что обусловливает название методики. Виртуальная колоноскопия может быть вариантом для людей, которые не способны или не желают проходить обычную процедуру колоноскопии, но она менее точная, а результаты сильно зависят от навыков и опыта рентгенолога. Виртуальная колоноскопия не требует применения седативных средств, но, тем не менее, требует полной подготовки кишечника, а надувание кишки газом может доставлять неудобства. Кроме того, в отличие от обычной колоноскопии, во время данной процедуры невозможно взять образцы пораженных тканей для микроскопического исследования (биопсии). Виртуальная колоноскопия может показать, распространился ли рак за пределы ободочной кишки на лимфоузлы или печень, но она плохо подходит для обнаружения небольших полипов в ободочной кишке. Это исследование проводится каждые 5 лет.
Людям с синдромом Линча необходим постоянный скрининг на другие типы рака. Такой скрининг включает ультразвуковое исследование женских органов (проводится через влагалище), исследование клеток слизистой оболочки матки (эндометрия), полученных с помощью аспиратора, и анализы крови и мочи.
Близкие родственники людей с синдромом Линча, которые не проходили генетическое исследование, должны проходить колоноскопию каждые 1–2 года, начиная после 20 лет, а затем ежегодно по достижении 40 лет. Близкие родственники женского пола должны ежегодно обследоваться на рак эндометрия и яичников.
Помимо колоноскопии каждые 1–2 года (называемой контрольной колоноскопией), людей с синдромом MUTYH-ассоциированного полипоза также необходимо обследовать на наличие опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки, щитовидной железы, мочевого пузыря, яичников и кожи.
Прогноз при раке ободочной и прямой кишки
Рак толстой кишки может с высокой вероятностью быть вылечен, если его удалить на ранних этапах, до распространения. Рак, проникающий глубоко или через стенку толстой кишки, часто распространяется, и иногда его не удается диагностировать. Показатель 5-летней выживаемости составляет приблизительно 90 % в случаях, когда рак находится только в слизистой оболочке стенки кишечника, примерно 70–80 % в случаях, когда рак проник через стенку кишечника, около 30–50 % в случаях, когда рак распространился в лимфатические узлы брюшной полости, и менее 20 % в случаях, когда рак дал метастазы в другие органы.
Лечение рака ободочной и прямой кишки
Иногда химиотерапия и лучевая терапия
В большинстве случаев рака толстой кишки злокачественный сегмент кишечника и любые расположенные неподалеку лимфатические узлы удаляют хирургическим путем, а оставшиеся концы кишечника соединяют. Если рак ободочной кишки проник через стенку толстой кишки и распространился в весьма небольшое число соседних лимфатических узлов, химиотерапия после хирургического удаления всей видимой опухоли может продлить выживаемость, несмотря на то, что эффективность этих процедур часто незначительная.
В отношении рака прямой кишки тип хирургического вмешательства зависит от того, насколько далеко рак расположен от заднего прохода, и насколько глубоко он проник в стенку прямой кишки. Полное удаление прямой кишки и заднего прохода означает, что человеку нужна постоянная колостома. Колостома представляет собой отверстие, создаваемое хирургическим путем в результате соединения толстой кишки с брюшной стенкой. Содержимое толстой кишки выводится через брюшную стенку в калоприемник. Если врачи могут оставить часть прямой кишки, и при этом задний проход не поврежден, колостома может быть временной. После того, как эти ткани заживут (в течение несколько месяцев), можно провести другое хирургическое вмешательство, чтобы соединить культю прямой кишки с концом толстой кишки и закрыть колостому.
Суть колостомии
При колостомии толстую кишку (ободочную кишку) разрезают. Часть, которая остается связанной с толстой кишкой, подводят к поверхности кожи через сформированное отверстие. Затем эту часть пришивают к коже. Кал выводится через отверстие в сменный мешок.
Читайте также: