Реферат психотерапия поведенческая психотерапия

Обновлено: 02.07.2024

Поведенческая психотерапия

Поведенческая, или бихевиористская (англ. behavior — поведение), психотерапия — одно из ведущих и широко распространенных в настоящее время направлений в психотерапии.

Термин "поведенческая психотерапия" используется с 1953 г. Но методы психотерапии, основанные на принципах научения, которые можно рассматривать в качестве предшественников современной поведенческой психотерапии, появились во втором десятилетии XX в. Они вошли в литературу под названием методов условнорефлекторной терапии, в основе которой лежит теория И.П.Павлова. Создатель американского бихевиоризма J.Watson явился пропагандистом его теории условных рефлексов. В своих представлениях, однако, он упрощал взаимоотношения окружающей среды и человека, допуская прямую связь между внешним стимулом и реакцией на него. Следующий этап развития поведенческой психотерапии связан с попыткой учесть и промежуточные переменные — между стимулом и реакцией. При этом "внутренние переменные" рассматриваются как скрытые реакции на внешние раздражители. Именно их скрытность и исключала понятную связь с внешними раздражителями. Внутренние переменные — это прежде всего когниции (мысли, представления), которые управляют другими процессами, например эмоциональными или мотивационными. В плане такого понимания в конце 60-х — начале 70-х годов были предложены новые методики, вошедшие в литературу под названием "скрытое кондиционирование", т.е. скрытое обусловливание, "скрытый контроль", "саморегуляция". Но попытки ввести внутренние переменные в практику поведенческой терапии были не очень удачными.

В 60-е годы на развитие поведенческой психотерапии большое влияние оказала теория научения (прежде всего социального) через наблюдение. Автором этой теории A. Bandura (1971) было показано, что одно лишь наблюдение позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее не отмечавшиеся в "репертуаре" животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.

Поведенческая психотерапия — это развивающееся направление психотерапии. Начав с теорий научения, построенных по схеме стимул — реакция, оно использует далее когнитивные и социальные теории научения, а в последние годы пытается опереться также на теории переработки информации. Соответственно модифицируются старые и появляются новые методики поведенческой психотерапии.

В рамках поведенческой психотерапии могут быть выделены методы конфронтации — десенсибилизации и приемы, характеризующие рационально-эмоционально-поведенческую терапию.

2. Два типа поведения: Открытое и Скрытое.

3. Условия, влияющие на поведение.

4. Симптомы в психотерапии.

Несмотря на большое разнообразие внутри поведенческой психотерапии, философия и основные принципы представителей этого направления остаются относительно стабильными. Поняв эти принципы и модель поведения, мы получаем возможность лучше понимать специфические методы, которые могут значительно отличаться друг от друга.

Итак, при описании человека с помощью личностных черт совершаются три шага. Сначала делаются первоначальные наблюдения за поведением данного человека, потом проводится обобщение в терминах личностных черт, и, наконец, чтобы прояснить значение личностных черт применительно к данному лицу, мы возвращаемся к первоначальным наблюдениям, описывая ситуации, в которых данная черта проявила себя.

Можно ли при описании человека сократить число шагов? Можно, если прямое наблюдение за поведением используется как первичный источник информации о человеке. Это предполагает включение в такое описание и упоминания о конкретных ситуациях, в которых определенное поведение проявило себя. Это и будет поведенческим подходом. В итоге мы получаем длинное, но более точное описание.

Итак, поведенческий подход предполагает описание определенного типа поведения в ситуации. Сокращение шага описания на уровне черты личности, перевод описания черты в поведение -- существенная характеристика поведенческого направления.

Поведенческий подход не предполагает изучение всей личности, а ограничивается изучением ограниченных отрезков поведения в определенном временном периоде. Для поведенческого психотерапевта человек есть то, что он делает. А то, что делает человек, есть его поведение. Изучение поведения человека и есть исследование его личности. Поведенческий подход отрицает какую-либо глубинную сущность в личности.

Для данного направления характерно отрицание глобальных обобщений относительно истоков того или иного поведения, наличия тех или иных внутриличностных конфликтов, идущих с раннего детства, поэтому тактика поведенческого психотерапевта отличается от тактики психодинамического психотерапевта. Например, если к поведенческому психотерапевту приходит пациент с жалобами на постоянные конфликты в семье, терапевт может лечить такого пациента или супружескую пару, не обязательно исследуя их сексуальные Отношения, если на диагностическом этапе не выявлено какой-либо связи между двумя этими видами поведения. Итак, понятие поведения -- основное понятие поведенческой психотерапии. Через призму этого понятия вводятся другие понятия (мысли, чувства). Они рассматриваются как интериоризированные действия, определенное поведение, и предполагается, что методы их модификации должны быть аналогичными.

2. Два типа поведения: Открытое и Скрытое.

Поведенческая психотерапия выделяет два вида поведения: открытое и скрытое. Открытое поведение -- это поведение, которое может быть наблюдаемо другими по внешним признакам. Скрытое поведение -- это поведение, о котором мы узнаем только косвенно и только через какую-либо форму открытого поведения. К скрытому поведению относятся наши мысли, чувства, желания. Вербальный отчет и характер вербализации -- это та основная форма, по которой мы узнаем о скрытом поведении. Конечно, можно получать представление о скрытом поведении, регистрируя ряд физиологических характеристик, то есть какие-то параметры открытого поведения. Например, мы можем предположить о характере испытываемых человеком мыслей или чувств, записывая у него миограмму с определенных групп мышц, отмечая связь частоты пульса, ЭКГ, ЭЭГ с определенными ситуациями и т. д. Однако это относительно трудоемкие методы, поэтому отчет и Характер вербализации остаются главными для получения информации о скрытом поведении. Но должно быть понятно, что выводы, основанные на внешнем поведении, ближе к реальному поведению, к фактам. К тому же они делаются другими, поэтому более объективны, менее подвержены искажению, связанному с эмоциональным вовлечением наблюдателя. Наблюдатель не раздваивается между ролью действующего и наблюдающего, как при самонаблюдении и самоотчете, поэтому с позиций поведенческой терапии предпочтительней в анализе случая опираться на открытое поведение клиента.

Скрытое и открытое поведения связаны между собой реципрокными отношениями. Это положение включает в себя два утверждения. Первое, состоящее в том, что «наши мысли, желания, установки оказывают влияние на наше поведение, кажется само собой разумеющимся и не вызывает возражений, основано на нашем практическом опыте. Например, мысль о том, что появившийся упорный ночной кашель, мешающий спать, связан с чрезмерным курением, наверняка приведет к соответствующим действиям (ограничению или прекращению курения). Второе утверждение, заключающееся в том, что наши действия (поведение) приводят к изменению установок, представлений о себе, кажется, более сомнительными требует обоснования. Поведенческая психотерапия доказывает это положение опытом практической работы. В качестве примера можно привести случай изменения отношения к публичным выступлениям у студента, испытывавшего страх перед аудиторией и считавшего себя не способным преодолеть его. В процессе лечения ему было предложено выступать с установкой, как если бы он обладал таким умением, сначала перед ограниченным числом близких людей. В процессе таких повторных выступлений произошла трансформация отношения студента к выступлениям, сформировалось новое представление о своих возможностях, то есть через осуществленный поведенческий акт произошла модификация его мыслей, его самовосприятия. Такой прием, состоящий в том, что человек вначале ведет себя в соответствии с новой установкой, тренируя адекватное открытое поведение, может стать иногда самым кратким способом разрешения проблемной ситуаций.

3. Условия, влияющие на поведение.

В качестве важных условий (понятий), влияющих на поведение, выделяются два: запускающий стимул (объект, явление, аntecedens), который присутствует до того, как осуществляется определенный акт поведения, то есть запускающий стимул уже наличествует в окружении независимо от совершенного поведения, по времени предшествует конкретному поведенческому акту. Последствия (conseguences) являются прямым результатом осуществленного поведения и возникают после того, как определенное поведение осуществлено. И запускающий стимул, и последствия обычно по времени очень близко отстоят от поведенческого акта.

АВС -- модель поведенческой психотерапии является удобной схемой, помогающей понять Поведенческий подход (А - antecedents - предшествующие события; В - behavior - поведение; С - conseguences - последствия поведения).

Предшествующие события (запускающие стимулы) и последствия поведения являются поддерживающими условиями поведения. Или, другими словами, определенные события, которые предшествуют и следуют за поведением, как результат осуществленного конкретного поведенческого акта, поддерживают это поведение.

Функции предшествующих событий (запускающего стимула) и последствий различны. Предшествующие события свидетельствуют о том, что условия для совершения определенного поведения готовы. Они указывают, когда необходимо выполнить определенный поведенческий акт. Предшествующие события можно рассматривать как стимулы, сигналы или знаки, которые говорят о том, что время, место и обстоятель-ства конгруэнтны для выполнения определенного поведенческого акта. Вот почему в теории Скиннера они получили название дискриминантного стимула.

Поведение, на которое влияют запускающие стимулы, находится под контролем стимула. В повседневной жизни человека многие виды поведения (поведенческие стереотипы) контролируются запускающими стимулами, например, засыпание, зевание, рукопожатие, остановка перед красным сигналом светофора, снятие мужчинами головного убора в церкви и т. д. Чтобы понять, в какой степени человек находится под контролем стимула, проведите следующий эксперимент: во время разговора со знакомым быстро протяните ему руку для рукопожатия, и вы наверняка получите ответную реакцию (протягивание руки), которую практически нельзя остановить. Однако понятия, предшествующие события (запускающие стимулы) надо понимать шире, чем только физические характеристики стимула. В это понятие должны быть включены все условия, которые необходимы, чтобы определенное поведение было выполнено (знания, умения, ресурсы и т. д.). Например, витрина кафе только тогда вызовет определенный поведенческий акт (посещение кафе), когда у человека будут время, деньги и др. Итак, запускающий стимул -- это стимул, на который в прошлом был сформирован классический условный рефлекс (по И. П. Павлову). Именно поэтому он вызывает опре-деленную реакцию в настоящем. Последствия включают все события, которые возникают после и как ямой результат совершения определенного поведенческого акта. Они включают как то, что возникает в физическом мире непосредственно вследствие поведенческого акта, так и реакции других людей на него. Они могут быть сиюминутными и отсроченными.

Запускающие события являются дискриминантным сигналом о том, что есть адекватные условия для совершения конкретного поведенческого акта, то есть обходимые для его бытия.

Последствия предопределяют, повторится ли специфический поведенческий акт в последующем снова. Например, посещение кафе может, повториться, ли закуски и напитки понравились индивиду (позитивно его подкрепили).

Последствия возникают только после того, как определенный поведенческий акт совершен, поэтому они влияют на возможные будущие поведенческие акты, однако ожидания возможных последствий являются пускающими событиями (стимулами), поэтому они влияют на настоящее поведение.

Ожидания (предсказания, прогнозы) человека рассматриваются в поведенческом направлении как один из факторов, который определяет адекватность условий здесь и сейчас для получения вознаграждения и наказания при совершении конкретного поведенческого акта. Сами же ожидания являются продуктом последствий определенного поведения, совершенного в прошлом, но действуют в настоящем времени пациента.

После всего вышеотмеченного может стать более ясным различие между событиями, которые привели к научению в прошлом, и событиями, которые приводят к возобновлению определенного поведения в настоящем. Условия, поддерживающие определенное поведение, всегда присутствуют в настоящем. Поведение, которое есть сейчас, может поддерживаться совершенно другими событиями, чем те, которые предопределили его первоначальное появление.

С точки зрения поведенческого направления влияние прошлых событий на настоящее поведение ми-нимальное и непрямое. Например, капризное поведение ребенка могло быть сформировано в прошлом недостатком внимания, а поддерживается в настоящем чрезмерным вниманием окружающих.

Прошлые события могут иметь непрямое влияние на настоящее поведение, в то время как память о прошлых поддерживающих условиях влияет на настоящее поведение. Поэтому поведенческий терапевт рассматривает условия в настоящей ситуации, чтобы обнаружить поддерживающие условия.

Итак, события прошлого могут объяснить приобретение определенных поведенческих стереотипов, но события прошлого имеют мало влияния на настоящее поведение, если они не сохраняются в настоящем.

Еще одной особенностью поведенческой модели является то, что в ней наиболее эффективным спосо-бом воздействия на поведение человека считается воздействие через внешнее окружение, которое включает как физическое окружение, так и социальное окружение индивида. Выбор этого способа предопределяется тем, что легче манипулировать внешними событиями, чем внутренними.

Окружение и поведение в поведенческой модели связаны реципрокными отношениями. Окружение через посредство запускающего стимула и последствий поведенческого акта влияет на поведение, но поведение в свою очередь влияет на окружение. Люди -- жертвы или результат действия внешних обстоятельств, настолько, насколько они сами своим поведением создают эти обстоятельства.

Хотя, как указывалось, поведенческий терапевт рассматривает поведение как состоящее из цепи отдельных поведенческих актов, которые могут быть поняты только с учетом рассмотрения их в специфической ситуации, поведенческая модель включает в себя и понятие генерализации. Под этим понятием подразумевается тенденция поведения распространяться на ряд ситуаций, которые имеют общие характеристики. Сам же поведенческий стереотип при этом рассматривается как сохраняющийся константным.

Поведенческая психотерапия исходит из положения, что большая часть поведения человека приобретается, сохраняется и изменяется как прямой результат научения.

Научение - это процесс, с помощью которого внешне факторы влияют на поведение. Поведение вызывается условиями, которые существуют в настоящем, эти условия включают запускающие стимулы и последствия поведения, которые находятся в окружении. Поведенческая модель не отрицает роли наследственности и биологических факторов, но они не связаны с научением в детерминации поведения. Значение их сводится к установлению широких границ для проявления поведения, но внутри этого широкого диапазона факторы окружения играют главную роль детерминации поведения.

4. Симптомы в психотерапии.

Специфика поведенческого направления может быть лучше понята путем сравнения трех подходов к лечению: в рамках медицинской модели, психоанализа и поведенческого направления.

Рассмотрение жалоб как симптомов предполагает оценку их как патологии, как отклонения от нормального функционирования организма, имеющего в основе болезненный процесс. Исходя из этого, терапия направлена на восстановление нормального функционирования организма, восстановление баланса внутри организма.

В психоанализе симптомы есть символ определенного личностного расстройства, которое указывает на специфический, неосознанный внутриличностный конфликт. Терапия направлена на его осознание и разрешение.

В поведенческом направлении жалобы понимаются как проблема, которая может быть разрешена психологическими средствами. Она должна быть сформулирована в терминах конкретного поведения, при этом термин поведение в современной поведенческой терапии включает также и когниции, реакции тела, эмоции.

В зависимости от ориентации поведенческого терапевта акцент будет делаться на различных ее аспектах (когнитивным, семейным поведенческим терапевтом, системным поведенческим психотерапевтом).

Задача поведенческого терапевта заключается в идентификации стимулов, которые вызывают (контролируют) и поддерживают дисфункциональное поведение (этап поведенческого анализа) и, изменяя эти стимулы, могут сформировать и закрепить адаптивное поведение.

Поведенческая терапия требует значительной включенности пациента в процесс лечения. Уровень соучастия клиента в процесс психотерапии, готовность его принять большую или меньшую степень ответственности за результат обговариваются на самом начальном этапе взаимодействия, то есть поведенческая терапия предполагает заключение определенного контракта с пациентом. Контракт может носить как письменный, так и устный характер, что не меняет его сути.

Фактически такой контракт достигается во время обсуждения цели терапии, когда среди многих видов дезадаптивного поведения выбираются конкретные стереотипы такого поведения в качестве цели, то есть поведения-мишени. Выбор цели не навязывается терапевтом, основная инициатива принадлежит клиенту. Терапевт при этом выполняет функцию эксперта, помогающего лучше увидеть возможности выбора, переформулировать запросы клиента в термины поведенческой психотерапии.

Активность клиента проявляется и в дальнейшем во время обсуждения предполагаемых техник терапии. Открытая информация о трудностях при реализации тех или иных методов делает выбор пациента более осознанным. Уровень принятия ответственности может существенно различаться в зависимости от выбранной техники. Он меньше при таких методах, как пассивная модель систематической десенситизации, и значителен при техниках самоконтроля или при использовании таких техник, как наводнение, парадоксальная интенция и др. В общем, можно сказать, что принятие большей ответственности пациентом предполагает более интенсивное использование техник самоконтроля.

Техники самоконтроля дают возможность клиенту иногда заменять терапевта в ходе лечения.1

Этапы поведенческой психотерапии, аналогичные этапам научного эксперимента, следующие: определение цели терапии (выделение поведения-мишени); измерение базового уровня поведения-мишени до начала терапии; выявление факторов, влияющих на поведение-мишень (как запускающих стимулов, так и последствий поведения-мишени); формулировка гипотезы (определение того, с помощью каких поддерживающих условий можно изменить в нужном направлении поведение-мишень); проверка гипотезы (проведение терапии, изменение выбранных поддерживающих условий); измерение поведения-мишени после терапии; завершение терапии, если она оказалась успешной, или выдвижение новой гипотезы, если результаты терапии расценены как неуспешные.

Цель должна быть сформулирована точно, в исключающих двусмысленное толкование определениях. Такое описание цели позволяет существенно уменьшить искажающие влияния ожиданий самого терапевта при оценке результатов терапии. Точность самих процедур оценки -- еще одна дополнительная страховка получения максимально неискаженных данных.

Список используемой литературы.

1. Федоров А. П. Когнитивно - поведенческая психотерапия. - СПб: Питер, 2002.

2. Рогов Е.И., «Настольная книга практического психолога: Учебное пособие: В 2 - х книгах - 2 - е издание перераб. и доп., - М.: Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС, 1999г.

3. Немов РС., «Психологическое консультирование: Учебник для студентов педвузов, М.: Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС, 2000.

Заранее прошу прощения у читателя за две вещи: 1) опущена глава о биологическом лечении депрессии, 2) выход за рамки реферата в строгом смысле этого слова с привнесением элементов обсуждения и медиации.

Список сокращений: КТ – когнитивная терапия, КПТ – когнитивно-поведенческая терапия, ПДП – психодинамическая психотерапия, ПСТ – поведенческая супружеская терапия, ПТ – поведенческая терапия, FFT – family focused therapy, IPT – interpersonal therapy.

Обсуждая общую динамику лечения, авторы пользуются адаптированной ими схемой Kupfer (1991), выделяя фазы 1) превенции, 2) лечения в острой фазе (нормализации настроения), 3) лечения по выходе из острой фазы (от нормализации настроения до выздоровления), и 4) поддерживающего лечения (предупреждение новых обострений). Эти фазы одинаково хорошо описывают оптимальный подход к построению и психиатрического, и психологического лечения.

Опуская обсуждение биологических методов лечения (антидепрессанты, стабилизаторы, ЭСТ), подчеркну лишь, что оно видится авторами не как альтернатива психотерапии, но как часть комплексной терапии, в проведении которой психиатр – паритетный член команды, а не Большой Отец. Заключая эту главу, авторы указывают, что, хотя биологическая терапия изучена больше других подходов, она не настолько эффективна, как можно было бы ожидать, а ее использование ограничено нарушениями режима лечения и побочными эффектами.

Первыми среди психотерапевтических подходов рассматриваются межличностная и психодинамическая психотерапии. Обобщая ряд данных, авторы приводят сравнительные данные, согласно которым межличностная и когнитивная терапии по эффективности сравнимы с медикаментозным лечением (несколько выше 50%), а психодинамическая терапия немного обгоняет медикаментозное плацебо (оба эти вида в зоне эффективности между 30% и 37-38%).

Межличностная психотерапия (IPT – interpersonal psychotherapy).

В техническом смысле IPT эклектична, - говорят авторы, хотя, на мой взгляд, речь идет скорее не собственно об эклектике, а, скорее, о прагматической ориентации на реальную сложность депрессивного бытия и терапевтического подхода к нему, не укладывающегося в ограниченные и ригидные рамки какой-либо одной терапевтической школы. Определение депрессии как болезни перекликается с психофармакологическим подходом и создает мосты между лекарственным лечением и психотерапией в восприятии и пациента, и терапевта. IPT использует подходы супружеской терапии в работе с межличностными проблемами. Многие IPT-терапевты пришли из психодинамической терапии, неизбежно привнося в работу психодинамические установки. Но IPT избегает интерпретаций сновидений, работы с переносом, сосредоточена на настоящем и направлена не просто на осознание, но на достижение реальных жизненных изменений. Подобно КПТ (когнитивно-поведенческой терапии), ICT ориентировна на синдром, ограничена во времени, разворачивается в пространстве здесь-и-сейчас, использует ролевые игры. Но это не собственно КПТ – меньшая структурированность, отсутствие домашних заданий, обращение не столько к когнитивной, сколько к эмоциональной стороне межличностных проблем. Все это делает IPT уникальной, но в техническом смысле неспецифической терапией.

Лечение включает в себя три стадии.

Начальная. Несколько сессий посвящены истории расстройства, но это не сбор анамнеза в медицинском смысле. Тщательное исследование истории психотерапевтично и направлено на установление связей депрессивных симптомов с межличностной ситуацией пациента, которая рассматривается как проявление одной из четырех проблем: 1) Осложненное горе в результате утраты или смерти значимого близкого человека; 2) Ролевые разногласия представлены борьбой, порождаемой неудовлетворенными экспектациями в отношениях со значимыми людьми; 3) Ролевые переходы – изменения жизненного статуса, входящие в конфликт с видением собственного жизненного пути; 4) Межличностные дефициты – приводящие к социальной изоляции трудности в установлении и поддержании отношений. Это не проблемы как таковые, а проблемные области, которые у многих пациентов могут накладываться друг на друга. Задача начальной стадии - выделить одну, максимум две из них, которые могут быть терапевтическим фокусом.

Средняя, которую можно было бы обозначить как стадию проработки. На ней терапевт использует адресуемые проблемным областям подходы. При осложненном горе – фасилитация катарсиса скорби и помощь в поиске компенсирующих утрату занятий или отношений. При ролевых разногласиях – помощь в исследовании отношений и важных разногласий, возможных путей их разрешения. При ролевых переходах – помощь в научении управлять изменениями (переживание утраты прежней роли, распознавание негативных и позитивных аспектов новой роли, овладение новой ролью). При межличностной дефицитарности – помощь в овладении навыками межличностного взаимодействия и развитии новых отношений.

Заключительная стадия посвящена распознаванию и организации результатов работы на первых двух стадиях и, в итоге, достижению пациентом чувства независимости и компетентности, подготовке к жизни без терапии. Еще одна ее цель – подготовка пациента к встрече с провоцирующими депрессию межличностными обстоятельствами и оптимальной реакции на них. В лечении обострения эта стадия требует нескольких сессий, в поддерживающем лечении – нескольких месяцев. В этом контексте понятно, что 1) окончание психотерапии происходит без особых - свойственных, например, ПДП – усилий: просто как естественный ролевой переход и 2) психотерапевт помогает пациенту в стабилизации самооценки, подчеркивая не свою, а его роль в изменении жизненной ситуации.

Описываются особенности проведения и эффективности IРT у пожилых людей, подростков с депрессией, пациентов с биполярными расстройствами и депрессиями, связанными с соматическими заболеваниями и состояниями. Эффективность ICT при депрессии, особенно в структуре комбинированного лечения, высока как при изолированном ее использовании, так и в комбинации с антидепрессантами. Комбинированное лечение чаще рекомендуется при тяжелых и хронических депрессиях.

Психодинамическая психотерапия (ПДП)

Наличие в России литературы по ПДП позволяет не касаться ее истории и основных положений, рассматриваемых в монографии. Исследования ее эффективности дают неоднозначные результаты. Клинико-катамнестическое изучение не находит особых различий в эффективности краткосрочной ПДП, КПТ, тренинга социальных навыков, лечения амитриптилином. Хотя лечение в остром периоде отдает предпочтение поведенческой терапии (ПТ) по сравнению с ПДП, доказательств преимуществ ПТ по миновании острого периода не много. Поиски возможностей реализации терапевтического потенциала приводят с созданию амальгамных методов – таких, как психодинамически-межперсональная терапия, поддерживающе-экспрессивная терапия и др., но данные об их эффективности противоречивы. Авторы очень корректно анализируют возможные методологические и методические причины этой противоречивости и заключают, что ПДП сегодня страдает из-за того, что не слишком озабочена исследованием своей эффективности. К тому же, подчеркивают авторы, остается неясным, имеем мы дело с недостаточной эффективностью ПДП или неадекватностью используемых методов ее проверки. Остается неясным, насколько правомерно распространение результатов изучения эффективности краткосрочной ПДП на ПДП в целом.

Когнитивная и поведенческая терапия

Эти виды терапии исходят из того, что расстройства настроения вызываются или обостряются выученными взглядами и поведениями, а основанное на принципах научения вмешательство может предупреждать и лечить их. Поскольку когнитивный и поведенческий походы часто пересекаются, их объединяют по названием когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), хотя между ними есть существенные различия. Никакие разновидности КПТ не являются чисто когнитивными, но некоторые являются чисто поведенческими, - замечают авторы.

Далее на основе анализа работ с применением Опросника Депрессии A. Beck’а обсуждаются методологические стороны изучения эффективности КПТ и, в частности, принципы подбора групп и контекста (исследование проводящегося лечения или лечение в структуре исследования, вариативность по диагнозу и тяжести депрессии и т.д.). В дальнейшем обсуждении авторы опираются на работы, проводившиеся в клинической ситуации, где минимизирован эффект заинтересованных экспектаций исследователя.

Когнитивная терапия (КТ)

В одном из исследований было показано, что КТ в фазе работы с острой депрессией уступает по эффективности медикаментозному лечению тяжелых депрессий, и это определило подход Американской Психиатрической Ассоциации к выбору лечения (2000). Однако, примерно 2/3 исследований находят, что эффективность КТ при тяжелых депрессиях по крайней не уступает эффективности антидепрессантов. Оценки такого рода сложны, так как всегда сохраняется вопрос о качестве применения того или иного лечения -– будь оно психотерапевтическим или медикаментозным. Данные о меньшей эффективности КТ, как полагают авторы, связаны с тем, что не все психотерапевты в состоянии адекватно использовать ее и степень неадекватности нарастает по мере увеличения тяжести депрессии.

Данные о лечении по выходе их острой фазы и поддерживающем лечении показывают, что КТ, IPT и психофармакотерапия одинаково эффективны. Эти данные получены в том числе и при лечении пациентов со склонностью к повторным обострениям депрессии.

Имеет ли КТ проспективный эффект, сохраняющийся и по прекращении лечения? Частота обострений депрессии по прекращении КТ в два раза меньше, чем по прекращении медикаментозного лечения, и проспективный эффект КТ не уступает эффекту продолжающейся медикаментозной терапии. В работе G.Fava с соавт. (1998) 40 пациентов были выведены из депрессии медикаментозно, а затем случайно распределены в группы, пользующиеся 1) психиатрической поддержкой и 2) КТ, а антидепрессанты всем отменены. Двухлетнее наблюдение показало, что в первой группе заметное уменьшение числа пациентов без депрессивных симптомов было отмечено почти сразу по прекращении лечения, к 30-ти неделям депрессии обострились у 20%, а к 80-ти неделям – у 80% и на этом уровне стабилизировались в последующие 30 недель наблюдения. Во второй группе первые ухудшения возникли примерно на 40-ой неделе, затем на протяжении 30-ти недель депрессивные симптомы появились примерно у 25% и далее ухудшений не наблюдалось вплоть до конца наблюдения.

Поведенческая терапия (ПТ)

Подходы и методы в ее пределах очень разнообразны. Ранние подходы опирались на представление о депрессии как следствии недостаточности позитивных поощрений (positive reinforcement) из-за средовых проблем или недостаточности навыков коммуникации. Вмешательство предполагало контроль обстоятельств, тренинг социальных навыков, включая уверенность в себе, разрешение проблем и тренинг самоконтроля. В ходе клинических проверок (хотя они не были столь масштабны, как в отношении КТ) ПТ показала себя почти такой же эффективной , как другие методы психотерапии, и более эффективной, чем малые дозы лекарств.

Cравнение разных и, нередко, противоречивых оценок эффективности затруднено довольно широкой вариативностью ПТ, с одной стороны, и разнородностью клинических групп, с другой. Так, в двух работах оценивалась эффективность поведенческой супружеской терапии (ПСТ) в лечении депрессии. O’Leary и Beach (1990) работали с группой пациентов с семейным дистрессом – они считают ПСТ столь же эффективной, как КТ. Jacobson с соавт. (1991) показали, что ПСТ так же эффективна в снижении депрессии, как КТ, у пациентов с семейным дистрессом, но менее эффективна в лечении пациентов без супружеских проблем. Сравнение исследований показывает, что ПСТ более эффективна в снижении семейного дистресса, чем стандартная КТ. Но сводима ли эта разница только к различиям ПСТ и КТ? Например, IPT более эффективна в снижении супружеского дистресса, когда проводится с обоими супругами, чем при индивидуальной работе с каждым из них (Foley с соавт., 1989).

Отдельно рассматриваются возможности КПТ в работе с пожилыми пациентами, детьми и подростками, в лечении дистимии и биполярного расстройства. При последнем, в частности, практически никто не рекомендует изолированную ПТ, рассматривая ее как важное дополнение медикаментозной терапии.

Заключая обсуждение КПТ, авторы подчеркивают ее большую лечебную эффективность и проспективные эффекты по окончании лечения по сравнению с психотропными средствами в случаях, когда психотерапевт имеет необходимый опыт и депрессия не достигает очень большой тяжести. Несомненным достоинством КПТ является отсутствие побочных эффектов. Особенно впечатляют данные об эффективности КПТ в предупреждении обострений, а также сведения о том, что применяемые во взрослой психиатрической клинике когнитивно-поведенческие методы снижения риска обострений могут снижать риск дебюта депрессии у детей и подростков. При этом даже самые успешные методы не гарантируют полного отсутствия обострений у всех пациентов и далеко не всегда способны повлиять на глубокие причины депрессии. Однако, наличие проспективных эффектов КПТ оставляет такие возможности открытыми.

Супружеская и семейная терапия

Супружеские и семейные проблемы – очень частые спутники депрессии, могущие быть ее триггерами и осложнениями.

Традиционные методы супружеской и семейной терапии используются широко, но исследованы они сравнительно мало. Friedman с соавт. (1975) показали, что в лечении женщин с депрессией и супружеским дистрессом медикаментозное лечение было более эффективно в снижении острого дистресса, тогда как супружеская терапия – в улучшении качества отношений. О других исследованиях, подтверждающих преимущества лекарственного лечения перед семейной и супржеской терапией авторы не сообщают.

Семейные образовательные программы предназначены для предоставления пациентам и членам их семей информации о депрессии и других расстройствах, способах защиты от нежедательных эффектов болезней. В приложении к депрессии это имеет достаточно важный смысл, так как депрессивные люди часто вызывают враждебные реакции окружающих, переживание которых усиливает депрессию. Эффективность образовательных программ у женщин выше, чем у мужчин.

Фокусированная на семье терапия - FFT (Family-Focused Therapy) предложена в конце 1990-х г.г. для лечения биполярного расстройства и исходит из того, что семейные/супружеские отношения модерируют проявления биологической предрасположенности к депрессии. На 1-ой стадии пациентов и родственников снабжают информацией о биполярном расстройстве, учат распознавать его признаки и формируют план предупреждения обострений. 2-ая стадия посвящена развитию коммуникативных навыков с акцентом на активном слушании и обеспечении позитивных обратных связей. На завершающей 3-ей стадии пациент и семья обучаются распознаванию и разрешению специфических семейных проблем с тем, чтобы усиливать чувство общности/сотрудничества и ослаблять эмоциональные конфликты. Проводится FFT в комбинации с лекарственным лечением.

Мне представляется, что семейные образовательные программ и FFT можно без особых натяжек сравнить с лекцией, ориентированной на обучение, и воркшопом, соединяющим в себе обучение и научение. Два больших исследования Miklowitz с соавт. (2000) подтверждают роль психообразовательных программ и FFT, в частности, в снижении вероятности обострений биполярного расстройства и вызываемого ими у членов семьи стресса.

В Заключении авторы касаются нескольких важных проблем.

Они сравнивают депрессию с такими заболеваниями как диабет и гипертония, при которых, в отличие от инфекционных болезней, шансы на полное излечение достаточно призрачны: только около половины пациентов с депрессией реагируют на лечебное вмешательство и только около трети действительно достигают уровня ремиссии. Пациенты, не отвечающие на один вид вмешательства, могут реагировать на другой или на сочетания разных видов. Поэтому, хотя депрессия и поддается лечению, целесообразно ориентироваться на долгий терапевтический процесс, позволяющий убедиться, что депрессия не возвращается.

Слишком немногие пациенты имеют доступ к лечению с подтвержденной эффективностью. Депрессия, особенно на уровне первичных медицинских служб (общая практика) часто остается нераспознанной. Не всегда легко получить достаточную информацию о возможности получения компетентного лечения. Назначения антидепрессантов врачами общей практики часто страдают от недостаточно точного выбора препаратов и неадекватных дозировок. Вместе с тем, психотерапия с подтвержденной эффективностью (как, например, IPT и FFT) распространена не очень широко и многие специалисты предпочитают более традиционные психотерапевтические подходы с неустановленной эффективностью. КПТ входит в моду в клинической практике, однако многие психотерапевты скорее используют ее название, чем действительно ее проводят.

Необходимы расширение доступа к эффективным видам психотерапии и большее внимание к изучению эффективности психотерапевтических методов. Наиболее важны, считают авторы, усилия по превенции обострений, опирающиеся на то, что люди могут осваивать ведущие к снижению риска стратегии.

Можно предвидеть, что подход авторов может вызвать непринятие у психологов, представляющих свою работу как альтернативу психиатрии, у психиатров и у приверженцев психотерапевтических подходов, по умолчанию отнесенных авторами к неподтвердившим свою эффективность. Но это уже относится к читателю, а не монографии, которая, на мой взгляд, является примером непредвзятого, вдумчивого и открытого подхода к такой серьезной и распространенной проблеме как депрессия. По крайней мере, мне она показалась интересной и с практической, и с исследовательской точки зрения.

Существует большая вероятность, что источник проблем и знакомое многим состояние психологического дискомфорта находятся в самом человеке и не зависят от жизненных ситуаций. Разобраться в причинах тревог и страхов, научиться верно реагировать на внешние раздражители, контролировать свои эмоции, убеждения и поведение – все это необходимо нам в условиях ощутимо меняющихся событий в мире.

Давайте поговорим об одной из эффективных психологических методик, которую давно и успешно применяют психологи с целью благотворного воздействия на мышление человека и исправления ошибок в его поведении, – о когнитивно-поведенческой психотерапии.

Основы и задачи когнитивно-поведенческой психотерапии

Когнитивностью считается способность человека воспринимать и умственно перерабатывать внешние события в соответствии со своими убеждениями.

С самого детства человек приобретает ряд правил и привычек – как здоровых, так и вредоносных, мешающих жить. Когнитивно-поведенческая терапия – это направление в психологии, основанное на принципе, что мышление и поведение зависят от привычной реакции человека. Что это значит? Определенный человек подсознательно реагирует на внешние раздражители определенным образом, присущим только ему.

Основной задачей психолога КПТ будет научить пациента верной работе со своими мыслями и новому отношению к возникающим непростым ситуациям. Такая терапия проводится в несколько этапов и постепенно формирует жизнеутверждающие стереотипы сознания. В конечном итоге пациент осваивает техники, направленные на снижение уровня тревог, и преодолевает пугающие его ситуации без привычных паник и страхов.

выявить тревожные мысли, которые способствуют возникновению страхов, депрессий, фобий, панических атак;
пересмотреть образ жизни и трансформировать его в здоровую норму (к примеру, избегать перегрузок, поменять распорядок дня, избавиться от вредных привычек);
закрепить новое мышление и в будущем верно противостоять возникающим негативным ситуациям;
преодолеть стыд за свои слабости и тревоги, научиться делиться проблемами с близкими людьми и с благодарностью пользоваться их поддержкой.

Какие преимущества у КПТ?

Наиболее важным достоинством применения КПТ является устойчивый долговременный результат. После прохождения когнитивно-поведенческой психотерапии пациент умеет сам контролировать, диагностировать и лечить сложные состояния и становится сам себе психологом, поэтому рецидив практически исключен.

Помимо этого, КПТ имеет еще целый ряд преимуществ:

высокую эффективность, доказанную множеством клинических испытаний;
краткосрочность – обычно требуется примерно 10-15 консультаций;
дает качественную научную базу, так как подход основан не только на психологии, но и на психофизиологии, нейробиологии и других научных течениях;
понятный пациенту и терапевту план действий;
преследует конкретные задачи и решает конкретные проблемы, которые обсуждаются в начале проведения сессий;
признана на уровне страховых компаний, то есть расходы на КПТ в некоторых случаях осуществляются посредством медицинского страхования.

Основные принципы КПТ

На чем же стоит когнитивно-поведенческая психотерапия?

Основными принципами нового мышления будут:

Ваши переживания – это только ваше личное видение и личная оценка конкретной ситуации, а не результат прошлого опыта.

Можно кардинально изменить свою оценку произошедшего события и мысли, связанные с ним.

Ваши негативные убеждения, хоть и кажутся правдоподобными, не являются истиной. И именно от этих убеждений вы испытываете психологический дискомфорт.

Ваши тревожные переживания – это схема мышления, к которой вы привыкли. Вы в силах изменить образ мышления и проверить наличие ошибок в привычных убеждениях.

Когда поможет когнитивно-поведенческая терапия?

Когнитивно-поведенческая терапия успешно применяется психологами для преодоления и коррекции у пациентов:

тревожных расстройств;
шизофрении;
депрессивных состояний;
разновидностей зависимости;
расстройств пищевого поведения;
фобий;
обсессивно-компульсивных расстройств;
нарушений сна;
асоциального поведения;
психосоматических заболеваний.

Кроме того, в последнее время психологи предлагают применять методы КПТ для помощи пациентам с хроническими заболеваниями. Однако, результативность такого подхода пока не имеет стойких доказательств. Но уже сейчас существует перечень болезней, при которых КПТ может успешно дополнить медицинский план лечения. Это – бронхиальная астма, гипертония, острый психоз, синдром раздраженного кишечника, неприятные симптомы менопаузы.

Резюмируя возможности методики КПТ, можно говорить о том, что такая терапия может эффективно применяться для коррекции психоэмоциональных расстройств и неврологических нарушений, а в некоторых случаях способна стать хорошим дополнением к стандартной схеме лечения хронических заболеваний. Поэтому знание КПТ-подхода рекомендуется освоить желающим получить профессию психолога, практикующим психологам и психотерапевтам любых направлений, врачам и студентам старших курсов психологических и медицинских факультетов. Всем заинтересовавшимся мы предлагаем пройти дистанционный курс обучения, который поможет в приобретении востребованной профессии психолога или в совершенствовании имеющихся знаний.

Методы и техники когнитивно-поведенческой терапии

В своих сессиях психологи КПТ, в зависимости от ключевой проблемы, применяют разнообразные техники, помогающие выявить, проанализировать и скорректировать тревожное восприятие человеком ситуации. Зачастую человек заранее боится того, что сам себе напророчил, на подсознательном уровне ожидает плохого. Так и начинается паника. При помощи методик КПТ человек изменяет свое мышление и ощутимо снижает действие негатива на свое психоэмоциональное состояние.

Рассмотрим основные существующие техники КПТ:

Один из самых распространенных методов – это сократовский диалог. Терапевт задает пациенту вопросы таким образом, чтобы тот сам смог найти источник своих устоявшихся правил. Специалист слушает ответы и обращает внимание клиента на логические противоречия. Далее совместно обсуждаются аргументы за и против, исследуются значение и влияние мысли на психологическое состояние. В итоге пациент выказывает готовность пересмотреть свои убеждения, приходит к новым выводам и, соответственно, к новому поведению.

Подводя итог всему вышесказанному, можно утверждать, что когнитивно-поведенческая психотерапия дает явное понимание о происхождении негативных реакций и отрицательных эмоций человека и предлагает конкретные маршруты к нормализации эмоционального состояния. Психолог КПТ показывает клиенту, что нет ничего невозможного, и даже в самой сложной ситуации можно радоваться жизни и контролировать свои страхи.

Читайте также: