Реферат профилактика тромбоэмболических осложнений при грыжесечении

Обновлено: 02.07.2024

Статья посвящена существующим на настоящий момент мерам профилактики тромбоэмболических осложнений и их эффективности при хирургических вмешательствах, в том числе и в гинекологии в соответствии со стратегией риска. Наибольшие успехи достигнуты при исполь

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее собой тромбоз подкожных и глубоких вен, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В клинической практике врача любой специальности, особенно хирургической, крайне важное значение имеют, в первую очередь, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, возможности их своевременной диагностики и лечения и, конечно, мер профилактики. Венозный тромбоэмболизм представляет собой одну из наиболее серьезных и, к сожалению, не до конца решенных проблем современной медицины. ВТЭО оказывают значительный социальный и экономический ущерб, характеризуясь высокими показателями как распространенности, так и летальности по всему миру. Ежегодно в мире диагностируется более 900 тыс. эпизодов ТГВ и ТЭЛА, которые становятся причиной около 300 тыс. смертей [1]. После инфаркта миокарда и инсульта тромбоэмболические осложнения являются третьей ведущей причиной смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по данным E. Oger (2000), J. A. Heit и соавт. (2001), R. H. White и соавт. (2005), ежегодная частота возникновения ТГВ составляет 90–220 случаев на 100 тыс. населения. Точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА на сегодняшний день не известны, во многом из-за высокой частоты нефатальных и асимптомных форм. Однако по данным 25-летнего популяционного исследования M. D. Silverstein и соавт. (1998), проведенного в штате Миннесота (США), примерная распространенность ТЭЛА оценивается как 1 случай на тысячу человек населения в год. Другие исследования определяют этот показатель от 0,5 до 2,08 на тысячу населения в год. В США от легочной эмболии как непосредственной причины смерти погибают около 200 тыс. человек в год. Отмечено, что риск ТЭЛА резко возрастает у лиц, находящихся на стационарном лечении, причем независимо от диагноза. P. D. Stein (2004) показал, что среди госпитализированных пациентов распространенность ТЭЛА в США составляет уже 0,4%, по некоторым данным — достигает 12–15% по результатам аутопсии пациентов, умерших в больнице, у онкологических пациентов — на каждой второй аутопсии обнаруживаются признаки тромботических осложнений (Kakkaretal, 1999). Смертность при ТЭЛА достигает 30%, однако адекватная тактика ведения пациента с точной диагностикой и своевременно начатым лечением позволяет снизить этот показатель до 2–8%. В то же время ВТЭО являются потенциально предотвратимыми, подчеркивая значимость профилактических мероприятий.

На сегодняшний день установлено, что ВТЭО является многофакторным заболеванием со сложными механизмами развития. Среди факторов риска — артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, возраст, беременность и роды, злокачественные новообразования, антифосфолипидный синдром, наследственные тромбофилии и др. Для профилактики тромбоэмболических осложнений в настоящее время разработан алгоритм, который включает определение степени риска с учетом общего состояния пациента, его индивидуальных особенностей и соматического здоровья, анамнеза и наследственности, а также оценку объема предстоящей манипуляции или операции и проведение профилактических мероприятий, соответствующих степени риска. Оценку хирургического вмешательства, его длительность и объем необходимо обязательно проводить, так как операция сама по себе значительно повышает риск тромботических осложнений. Более 30% случаев тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен непосредственно связаны с общехирургическими вмешательствами, при ортопедических операциях их частота составляет уже около 50% [5]. В 1960-х гг. В. Каккар, используя йод-125-меченный фибриноген, продемонстрировал естественную картину развития тромботических осложнений у 132 больных после оперативного вмешательства. Автором было показано, что тромбы (подтвержденные также флебографически) сформировались в первые 1–3 дня после операции у 40 больных (30%). У 14 из них тромб спонтанно лизировался в течение последующих 72 часов, а у 26 пациентов лизиса не было отмечено. В последней группе из 26 пациентов у 4 развилась ТЭЛА. В настоящее время механизмы тромбообразования изучены более детально. Обширные оперативные вмешательства, как и любой другой род травмы, включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровь большого количества биологически активных веществ. Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию сосудов. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя. Кроме того, тромбообразованию способствует выброс тканевого тромбопластина в кровоток непосредственно при иссечении тканей, который существенно активируют систему свертывания, и длительная иммобилизация больных в послеоперационном периоде, способствующая стазу крови в венозном русле [2, 3]. В исследовании White и соавт. (2003), охватившем более 1,6 млн хирургических процедур, было установлено, что важнейшими предикторами развития ВТЭО в первые 3 мес после операции являются возраст (относительный риск (ОР) — 1,1 на каждые 5 лет), венозная тромбоэмболия (ВТЭ) в анамнезе (ОР 6,2) и наличие злокачественного новообразования (ОР 1,7). Хирургическое лечение, применяемое у больных со злокачественными новообразованиями, — дополнительный фактор риска развития тромбоэмболических осложнений, поскольку у таких пациентов система свертывания крови уже оказывается предактивированной ко времени операции. Связь ВТЭО с раком подтверждена документально. Еще в 1865 г. в лекции Арман Труссо описал 3 случая сочетания тромбофлебита и рака. Риск тромбоза среди пациентов с онкологическими заболеваниями приблизительно в 4 раза выше, чем в популяции, и этот риск возрастает в 6–7 раз при проведении как консервативного (химио-, гормоно- и лучевой терапии), так и оперативного лечения. Что же определяет наклонность онкологических больных к тромбозам? В целом ряде случаев это сочетание причин. Многие опухолевые клетки продуцируют тканевой тромбопластин и опухолевый прокоагулянт (цистеиновой транспептидазы). Борьба организма с опухолью сопровождается ростом содержания в крови провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов, интерферона гамма), способных повреждать клетки эндотелия, снижая его противотромботические свойства. Прогрессии тромбоза способствует цитостатическая и гормональная терапия, повреждающая как эндотелий, так и опухолевые клетки с выходом прокоагулянтных субстанций в кровоток [9]. Кроме того, сам по себе рост опухоли может создавать условия для тромбообразования за счет замедления кровотока при сдавлении сосудов и их инфильтрации. Оперативные вмешательства в значительной мере увеличивают риск тромбоза. Исследования, проведенные в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, показали, что под влиянием оперативного вмешательства уже в начале операции отмечается активизация системы гемостаза, которая нарастает в наиболее травматичный момент и к концу операции. Усиливается общая свертывающая способность крови, повышается содержание маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования, агрегационная активность тромбоцитов. В послеоперационном периоде гиперкоагуляция нарастает, развивается гиперкомпенсированная форма хронического внутрисосудистого свертывания крови. Указанные изменения способствуют тромбообразованию в глубоких венах нижних конечностей и микроциркуляторном русле жизненно важных органов [1, 4]. Таким образом, оперативные вмешательства на органах малого таза у пациенток с гинекологическими и онкогинекологическими заболеваниями сопряжены с повышенным риском возникновения тромбоэмболических осложнений и требуют обязательного применения мер тромбопрофилактики.

В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику ВТЭО проводят всем больным хирургического профиля, но характер применяемых профилактических мер определяется стратегией риска. Отнесение пациентки к группе с низким, умеренным или высоким риском осуществляется на основании существующих балльных шкал, учитывающих планируемый объем и продолжительность оперативного лечения, соматический статус, анамнез пациентки и другие факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений [2, 7]. В существующих на данный момент протоколах по профилактике тромботических осложнений во всех случаях рекомендуется наиболее ранее прекращение постельного режима и активизация больных после оперативного лечения. Однако у больных с повышенным риском венозного тромбоза (> 0,5%, по шкале Rogers > 7, по шкале Caprini > 0) подобный подход не должен быть единственным способом профилактики, так как не обеспечивает достаточной защиты. У пациенток с низким риском ВТЭО (1,5%, по шкале Rogers 7–10, по шкале Caprini 1–2) рекомендуется использование механических методов профилактики интраоперационно и в послеоперационном периоде. Механические методы включают в себя использование специального противоэмболического компрессионного трикотажа у пациентов с длительным постельным режимом и обычного лечебного и профилактического трикотажа у мобильных больных, обеспечивающие адекватный венозный отток. Эластические бинты могут быть использованы только в случае, когда бандаж создан врачом или обученной медицинской сестрой, владеющими правильной техникой бинтования. В любом другом случае использование эластических бинтов не может считаться методом профилактики ВТЭО и недопустимо в клинической практике. Среди существующих методов механической тромбопрофилактики во всем мире эксперты отдают предпочтение переменной пневматической компрессии, с использованием манжет, воздействующих как только на стопу, так одновременно на стопу и голень. У пациенток с умеренным риском ВТЭО (3,0%, по шкале Rogers > 10, по шкале Caprini 3–4) рекомендуется использование фармакологических методов профилактики (низкомолекулярные гепарины — уровень доказательности 1В) либо механической профилактики (уровень 2С), вместо отсутствия профилактики [6]. У пациенток с высоким риском ВТЭО необходимо использовать фармакологическую профилактику, которую рекомендуется одновременно дополнить механическими методами компрессии. К фармакологическим средствам профилактики тромбозов относятся лекарственные препараты из группы антиагрегантов и антикоагулянтов. Профилактическая эффективность антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота) не имеет достаточной доказательной базы, а по имеющимся данным не превышает таковую по сравнению с антикоагулянтами, поэтому их применение не рекомендуется в качестве единственного способа профилактики. В отношении антикоагулянтной терапии доказано, что она позволяет существенно сократить частоту фатальных случаев ТЭЛА, а также снизить риск рецидивов ВТЭО и поздних осложнений. Наибольшие успехи достигнуты при использовании препаратов из класса низкомолекулярных гепаринов (НМГ). По данным многочисленных исследований эти препараты зарекомендовали себя как эффективные и безопасные лекарственные средства по сравнению с другими антикоагулянтными препаратами для профилактики ВТЭО у пациентов не только хирургического, но и терапевтического профиля. НМГ обладают рядом потенциальных преимуществ перед нефракционированным гепарином (НФГ), включая высокую анти-Xa активность, прогнозируемый антикоагулянтный эффект, более длительный период полувыведения, лучшую биодоступность и меньшую частоту развития кровотечений. В рандомизированном многоцентровом исследовании с участием 184 пациентов хирургического профиля низкого и среднего риска развития ВТЭО сравнили эффективность НМГ (бемипарина) со стандартным НФГ. Бемипарин вводился подкожно по 2500 МЕ каждые 24 ч, начиная с первой дозы за 2 ч до начала операции. НФГ назначался в дозе 5000 МЕ подкожно каждые 12 ч. Продолжительность антикоагулянтной терапии составляла в обеих группах 7 дней. В итоге ни в одной группе ТГВ и ТЭЛА отмечено не было, однако были выявлены преимущества бемипарина в плане безопасности использования: уменьшение частоты случаев кровотечений, требующих переливания крови (0 против 9%, p

А. О. Духин, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Любешкина 1

ФГБОУ ВПО РУДН, Москва

Abstract. The paper devoted to currently existing measures of prevention of thromboembolic complications and effectiveness in line with the strategy of risk. The greatest success achieved by the use of low-molecular-weight heparins.

Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Факультет повышения квалификации медицинских работников МИ РУДН, Москва ,кафедра хирургии и онкологии ФПК МР МИ РУДН

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами: результаты обсервационного поперечного исследования

Журнал: Флебология. 2017;11(1): 17-20

Цель исследования — изучить частоту венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу послеоперационных вентральных грыж (ПВГ). Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 118 пациентов (85 (72%) женщин и 33 (28%) мужчины в возрасте от 21 года до 88 лет) с ПВГ. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей в обязательном порядке выполняли накануне операции и на 2—3-и сутки послеоперационного периода. Всем пациентам проводили профилактику послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), объем и продолжительность которой зависели от группы риска, оцениваемой согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2010, 2015). Двое (1,7%) больных были отнесены к группе низкого риска, 43 (36,4%) — к группе умеренного риска, 73 (61,9%) — к группе высокого риска ВТЭО. Всем пациентам групп умеренного и высокого риска проводили антикоагулянтную профилактику ВТЭО нефракционированными (НФГ) — 786 (64,4%) человек, или низкомолекулярными гепаринами (НМГ) — 40 (33,9%), в рекомендуемых дозировках. Результаты. У 5 (4,2%) больных при выполнении УЗАС в послеоперационном периоде был выявлен тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей. Тромбоз носил дистальный и неэмболоопасный характер (ТГВ голеней). В качестве медикаментозной профилактики 4 пациента получали НФГ, один — НМГ. На госпитальном этапе клинической симптоматики тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) мы не наблюдали ни у одного больного. Выводы. Частота послеоперационных ВТЭО у больных с послеоперационными вентральными грыжами, профилактика тромбоэмболических осложнений у которых проводится согласно актуальным клиническим рекомендациям, составляет 4,2%. Имеет место несоответствие между данными наших зарубежных коллег о частоте послеоперационных ВТЭО у больных с ПВГ и результатами нашего исследования. Системное выполнение УЗАС позволяет определить реальную частоту послеоперационных ВТЭО у пациентов, оперированных по поводу ПВГ.

Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) являются одним из наиболее распространенных видов грыж передней брюшной стенки, составляя 10—25% от их общего числа [1—3]. От 9 до 20% лапаротомий с течением времени приводят к формированию послеоперационных грыж [4—7]. Наблюдаемый в настоящее время устойчивый рост количества хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза неминуемо приводит к увеличения числа больных с ПВГ. Это, в свою очередь, способствует росту числа операций, выполняемых по поводу данной патологии и неизбежно к росту количества связанных с вмешательством осложнений. Одними из наиболее опасных из них являются венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО).

По данным литературы [8—10], риск послеоперационного тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей у хирургических больных в отсутствие профилактики составляет 19—29%, а фатальной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) — 0,8—0,9%. Вероятность тромбоэмболических осложнений зависит от того, к какой группе риска относится пациент [11]. Несмотря на очевидную актуальность проблемы ВТЭО у герниологических больных, в первую очередь у пациентов с ПВГ, нам удалось обнаружить лишь несколько зарубежных работ, посвященных данной проблеме. Обращает на себя внимание, что данные, представленные авторами, неожиданно оптимистичны. Коллеги указывают на частоту ТГВ в послеоперационном периоде 0,2—0,59%, а легочной эмболии — 0,2—0,43% [12, 13]. И это при том, что больные с послеоперационными грыжами, как правило, старше 60 лет, страдают сопутствующими заболеваниями, в том числе ожирением, варикозным расширением вен нижних конечностей, онкологической патологией в анамнезе, обструктивными заболеваниями легких. Оперативные вмешательства, которые выполняют этим больным, продолжительны, травматичны, в послеоперационном периоде такие пациенты нередко ограниченно подвижны.

Можно сделать следующий вывод: либо у наших зарубежных коллег настолько идеально отлажена система профилактики послеоперационных ВТЭО у герниологических больных, что они носят единичный характер, либо в ряде случаев имеют место бессимптомные дистальные тромбозы, которые не диагностируют. Тем не менее наши опасения разделяют польские хирурги, которые подчеркивают необходимость оценки риска ВТЭО и проведение профилактических мероприятий согласно актуальным клиническим рекомендациям у каждого герниологического больного [14].

Объективно установить факт наличия послеоперационного ТГВ можно только выполнив ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС). Между тем системно это исследование в качестве скринингового в рутинной практике не выполняют в связи с его высокой стоимостью и большой нагрузкой на специалистов ультразвуковой диагностики. Использование в качестве скрининга определения D-димера нерационально в связи с тем, что в послеоперационном периоде повышение его уровня носит неспецифичный характер [15].

Нам удалось обнаружить несколько отечественных работ, посвященных проблеме ВТЭО у герниологических больных, которые демонстрируют, что, по крайней мере, в нашей стране ситуация не столь безоблачная. В.В. Оношкин [16] в своей диссертационной работе сообщает о 3,6% случаев ТЭЛА у больных с ПВГ. По данным В.А. Клокова [17], у больных с послеоперационными грыжами и высоким риском ВТЭО даже при адекватной профилактике частота фатальной ТЭЛА составляет 4,3%. Такие цифры не могут не настораживать, что побудило нас провести собственное исследование.

Цель настоящей работы — на основании данных системной объективной ультразвуковой визуализации бассейна нижней полой вены оценить частоту послеоперационных ВТЭО у больных с ПВГ, профилактика тромбоэмболических осложнений которым проводилась согласно актуальным клиническим рекомендациям.

Для достижения цели нами проведено поперечное исследование с последовательным отбором пациентов с ПВГ, оперированных в герниологическом центре Городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова Москвы в период с февраля 2015 г. по май 2016 г. Исследование носило обсервационный характер, критериев исключения не было.

Проведен анализ результатов лечения 118 больных (85 (72%) женщин и 33 (28%) мужчины в возрасте от 21 года до 88 лет (средний возраст 62 года) с послеоперационными грыжами. В своей работе мы руководствовались рекомендациями и классификацией вентральных грыж, предложенными Европейским обществом герниологов (EHS) [18]. Согласно данной классификации, в зависимости от локализации грыжи больные разделились следующим образом: срединные грыжи — 92 (78,0%) пациента, боковые — 26 (22,0%). По размерам грыжевых ворот: W1 ( 10 см) — у 11 (9,3%). По числу рецидивов: R0 — у 96 (81,4%) больных, R1 — у 16 (13,5%), R2 — у 4 (3,4%), R3 — у 2 (1,7%).

В процессе сбора анамнеза и физикального обследования фиксировали наличие факторов риска развития венозного тромбоза, таких как возраст пациента, наличие ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, патологии легких, сопровождающейся дыхательной недостаточностью, онкологических заболеваний, прием эстрогенов, варикозная болезнь нижних конечностей, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, врожденные и приобретенные тромбофилические состояния. Оценивали характер и продолжительность хирургического вмешательства. Объем операции определяли с учетом данных физикального и инструментального методов обследования. Лапароскопическая интраабдоминальная протезирующая герниопластика выполнена 7 (5,9%) пациентам, 111 (94,1%) — открытая пластика передней брюшной стенки с подапоневротическим и ретромаскулярным расположением сетчатого имплантата (22 из них — сепарационная пластика).

УЗАС вен нижних конечностей в обязательном порядке выполняли накануне операции и на 2—3-и сутки послеоперационного периода. Всем пациентам проводили профилактику послеоперационных ВТЭО, объем и продолжительность которой зависели от группы риска, оцениваемой согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2010, 2015) [15, 19]. Отнесены к группе низкого риска 2 (1,7%) больных, 43 (36,4%) — к группе умеренного риска, 73 (61,9%) — к группе высокого риска ВТЭО.

Всем пациентам групп умеренного и высокого риска проводили антикоагулянтную профилактику ВТЭО нефракционированными (НФГ) — 76 (64,4%) человек, или низкомолекулярными гепаринами (НМГ) — 4 (33,9%), в рекомендуемых дозировках. В группе умеренного риска 28 (65,1%) из 43 больных получали НФГ, 15 (34,9%) из 43 — НМГ. Пациентам группы высокого риска НФГ был назначен в 65,8% (48/73) наблюдений, НМГ — в 34,2% (25/73). Из НМГ в подавляющем большинстве случаев использовали эноксапарин. В обязательном порядке у всех пациентов мы применяли немедикаментозные методы профилактики (эластичная компрессия нижних конечностей, ранняя активизация больных, адекватная гидратация).

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью общедоступных онлайн-калькуляторов [20]. Для сравнения частот выявления ТГВ нижних конечностей в группе пациентов, получавших НФГ, и в группе пациентов, получавших НМГ, использовали точный тест Фишера для таблиц сопряженности 2×2. Различия между группами считали статистически значимыми при р

Для цитирования: Гологорский В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных. РМЖ. 2001;3:110.

РГМУ имени Н.И. Пирогова

В енозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) превратились в последние годы в актуальнейшую медицинскую проблему. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. Тромбоэмболия легочных артерий, в том числе и с фатальным исходом, к сожалению, не редкость в различных хирургических стационарах. Особенно угрожающим выглядит положение дел в травматологических и ортопедических отделениях, где ВТЭО отмечаются более чем у половины пациентов. Не менее тревожна ситуация в акушерстве. В экономически развитых странах эмболия легочных артерий занимает I-III места в структуре материнской смертности. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является также уделом многих пациентов терапевтических стационаров. По обобщенным данным, его частота у больных инфарктом миокарда составляет в среднем 24%, а при инсульте - 42%.

Не будет преувеличением сказать, что в госпитальных отделениях любого профиля без труда можно обнаружить пациентов с ВТЭО. При этом клинически диагностируемые тромбозы и эмболии зачастую представляют лишь видимую "вершину айсберга", поскольку в ряде случаев венозный тромбоз протекает бессимптомно, либо диагностируется уже после выписки больного из стационара, а статистические данные учитывают, в основном, массивную легочную эмболию, приведшую к летальному исходу.

Экономические затраты на диагностику и лечение ВТЭО значительны и имеют стойкую тенденцию к увеличению во всем мире. Кроме того, к ним необходимо приплюсовать материальные и моральные потери от длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности и постэмболической легочной гипертензии, инвалидизации больных, значительного снижения их социальной активности и уровня качества жизни. Классическое утверждение о том, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить, в полной мере относится к венозным тромбозам, учитывая их широкое распространение, возможные тяжелые осложнения, серьезные последствия, экономическую и социальную значимость. Между тем эта аксиома пока не стала руководством к действию для всех врачей по отношению к ВТЭО.

Прежде чем говорить о программе профилактики ВТЭО, целесообразно остановиться на группах риска, т.е. тех пациентах, у которых реальна угроза возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Это же определяет возможность развития эмболии легочных артерий, так как тромбоз в системе нижней полой вены служит основным ее источником.

Многочисленные клинические исследования показали, что опасность ВТЭО особенно велика у пациентов:

• в послеоперационном периоде

• с травматическими повреждениями костей и суставов

• соблюдающих постельный режим

• с генетически обусловленными тромбофилиями

• принимающих гормональные препараты, содержащие эстрогены

• беременных (особенно в III триместре) и рожениц.

В свою очередь, на вероятность развития венозного тромбоза в каждой из групп влияют многие факторы: ожирение, возраст, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, приобретенные тромбофилические состояния различного генеза и пр. У оперированных больных огромное значение имеют длительность хирургического вмешательства, его объем и травматичность, локальное сдавление сосудов, вид анестезии, степень ограничения подвижности пациента в послеоперационном периоде.

Планируя профилактические мероприятия, которые подразделяют на физические (механические) и фармакологические, следует предусмотреть использование всех возможностей коррекции факторов, определяющих развитие венозного тромбоза.

В первую очередь это относится к послеоперационным тромбозам. Данные анкетирования, проведенного на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), показали, что тромбоэмболии легочной артерии больше, чем кровотечения, опасаются 73% опрошенных. Вместе с тем оценку риска ВТЭО перед операцией всегда проводят лишь 47% клиницистов. Только 19% хирургов в обязательном порядке используют эластическую компрессию нижних конечностей (доступную меру предупреждения тромбоза). Обычно (73%) применение компрессии ограничивают случаями выраженного варикозного расширения вен. К профилактическому назначению антикоагулянтов при высоком риске тромбоза прибегают 63% хирургов. Весьма отрадный факт, тем более что еще несколько лет назад этот показатель не превышал 15%. Тем не менее, еще многие хирурги относятся к массивной тромбоэмболии легочных артерий, развившейся в послеоперационном периоде, как к фатальной неизбежности, не считая ее "своим" осложнением.

В Российской Федерации ежегодно производят свыше 8 миллионов операций, что дает возможность представить, сколь велика совокупность больных, подвергающихся опасности ВТЭО в связи с хирургическим вмешательством. Очевидно, что не у всех оперируемых больных опасность тромбообразования одинаково высока. Соответственно, и объем профилактических мер требуется различный. Для практических целей оправдано подразделение больных на группы низкого, умеренного и высокого риска ВТЭО, в зависимости от состояния больного и факторов, связанных с хирургической агрессией.

Необходимость профилактических мер существует у всех без исключения больных. Однако их объем должен быть адекватен клинической ситуации и экономически оправдан. Целесообразно соблюдать следующие правила:

• Способ профилактики должен соответствовать степени опасности ВТЭО - больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты

• Необходимо избегать назначения "стандартной" профилактики - у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной

• Не следует прибегать к антикоагулянтам при отсутствии показаний (реального риска ВТЭО), учитывая возможные осложнения

• При выборе способа профилактики ВТЭО целесообразно учитывать его стоимость и экономическую оправданность.

Меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде, продолжаться во время и после операции.

Перед плановой операцией эффективной и доступной мерой является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т.к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, использование простых тренажеров, частые прогулки хотя бы по коридору отделения. Больного следует заранее предупредить о крайней важности ранней активации в ближайшем послеоперационном периоде, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц.

Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление.

В группе низкого риска (не осложненные операции продолжительностью до 45 мин. у сравнительно здоровых пациентов) этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно. Превентивная антикоагулянтная терапия в таких условиях представляется неоправданной по соотношению риск/польза и экономически затратной.

Для пациентов с умеренным риском (большие вмешательства, возраст старше 40 лет, ожирение, послеродовой период, серьезные сопутствующие заболевания) наряду с перечисленными ранее мерами возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов. В международной клинической практике для этого используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), важным достоинством которых по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином (НФГ), является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции (см. табл.). В профилактических целях используют малые дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл) эноксапарина (Клексана) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ дальтепарина 1 раз в сутки либо 0,3 мл надропарина также 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в той же дозе не менее 7 - 10 суток, до полной активизации больного. Используя НМГ, следует помнить, что эти препараты дозируются в совершенно иных единицах, чем обычный (нефракционированный) гепарин натрия, и не являются взаимозаменяемыми.

Применение с профилактической целью НФГ возможно, но менее желательно, поскольку он обладает существенно меньшей биодоступностью и мало предсказуемым антикоагулянтным эффектом, чаще вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению и остеопороз. НФГ используют в дозе 5 000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота.

Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной профилактики тромбоза через 2-3 дня после операции, как это иногда рекомендуется, т.к. флеботромбоз начинает развиваться раньше, зачастую уже на операционном столе. Лишь в ограниченном числе случаев, при высоком риске интраоперационного кровотечения, можно отложить введение гепарина на несколько часов. В экстренной хирургии, когда не известен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянтов после операции, но не позднее 12 часов после ее окончания.

Воздержаться от введения антикоагулянтов в этой группе пациентов целесообразно лишь при нейрохирургических и офтальмологических вмешательствах, когда даже минимальное кровотечение несет высочайшую опасность. У этих больных следует активно использовать перемежающуюся пневмокомпрессию, тренажеры икроножных мышц.

При высоком риске ВТЭО (расширенные травматические вмешательства, онкологические заболевания, необходимость длительной иммобилизации, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных артерий в анамнезе, тромбофилии) наряду с антикоагулянтной терапией в обязательном порядке следует использовать механические меры ускорения венозного кровотока в нижних конечностях. Профилактические дозы антикоагулянтов целесообразно увеличить. В связи с этим для избежания кровоточивости во время операции первое введение НМГ можно производить за 12 часов до хирургического вмешательства. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, дальтепарин - по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин - по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе пациента около 80 кг). Рекомендуемые дозы НФГ - 5 000-7 500 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Дальнейшее увеличение количества вводимого НФГ существенно не влияет на профилактический эффект, но значительно увеличивает количество геморрагических осложнений.

Существуют еще и так называемые особые случаи, когда хирургическое вмешательство производится на фоне уже имеющегося венозного тромбоза или легочной эмболии. В такой ситуации при флотирующих, эмболоопасных тромбах выполняют имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полы вены, а НМГ или обычный гепарин следует использовать в лечебных дозах.

Считаем необходимым обратить внимание и на чрезвычайную важность максимально ранней активизации больного в послеоперационном периоде, продолжения использования эластической компрессии. В плановой хирургии найдется немного вмешательств, после которых (разумеется, при адекватном обезболивании) нельзя было бы поднять больного на следующие сутки и сделать с ним хотя бы десяток шагов по палате.

Серьезное значение имеет метод анестезиологического пособия. Так, использование регионарной анестезии значительно облегчает течение послеоперационного периода и в несколько раз снижает вероятность развития ВТЭО.

Все вышесказанное служит еще одним аргументом в пользу расширения практики лечения в условиях стационара одного дня, увеличения числа и круга малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Применяющиеся в настоящее время профилактические меры не позволяют в 100% случаев исключить формирование тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, однако при их использовании реально минимизировать частоту тромботических осложнений, что позволяет предотвратить, по крайней мере, 2 из 3 летальных легочных эмболий. В Российской Федерации, к сожалению, систематическое профилактическое применение современных антикоагулянтов (НМГ) пока скорее исключение, чем правило. Ссылки на возможность кровотечений на фоне профилактических доз НМГ не имеют аргументированных доказательств, хотя, действительно, в 1-3% случаев возможно возникновение таких осложнений, главным образом в виде раневых гематом. Более тщательный гемостаз решает эту проблему. Вероятность кровотечений не идет ни в какое сравнение с частотой ВТЭО и тяжестью их последствий.

В ряде случаев, особенно после ортопедических операций, на фоне посттромботических изменений вен, при тромбофилиях, когда существует риск тромбообразования в отдаленном послеоперационном периоде, антикоагулянтная терапия должна быть продолжена более 7-10 дней, в том числе и после выписки больного из стационара. Для этих целей в амбулаторных условиях можно использовать НМГ, выпускаемые в форме одноразовых шприцов, удобных для выполнения инъекций самим больным. Другой вариант продолжения профилактических мер - переход на непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Использование непрямых антикоагулянтов с профилактической целью в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебных дозировок.

Принципы профилактики ВТЭО в травматологии сходны с таковыми у оперированных больных, поскольку в патогенезе тромбообразования очень много общего. Хочется лишь напомнить, что и без оперативных вмешательств до 10% больных старше 50 лет с переломом шейки бедра умирают от массивной ТЭЛА. Высокий риск развития венозного тромбоза после серьезных травм является основанием для антикоагулянтной профилактики. Ее начинают в течение 36 часов после травмы. Применение НМГ также является предпочтительным по сравнению с обычным гепарином, поскольку они в значительно меньшей степени вызывают остеопороз. Продолжительность использования НМГ не должна быть менее 10 дней. Наряду с этим активно используют массаж стоп и голеней, ранние движения конечностей, максимальное сокращение постельного режима. Применение перемежающейся пневматической компрессии при травмах нижних конечностей иногда невозможно или затруднено.

Беременность и роды. Во время беременности, особенно в III триместре, необходимо проводить мероприятия по борьбе с гиподинамией. Дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура, активные прогулки перед сном служат хорошими профилактическими мерами. Улучшается венозный отток от нижних конечностей, уменьшается застой в тазовых венах. Сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора - тканевого активатора плазминогена. Для устранения избыточного веса следует ограничить потребление рафинированных углеводов и животных жиров.

Обязательно ношение (с I триместра) эластичных бинтов или хорошо подобранного по размеру медицинского компрессионного трикотажа I-II компрессионных классов, значительно улучшающих отток по глубоким венам и препятствующих варикозной трансформации вен подкожных с возможным развитием тромбофлебита. С той же целью рекомендуют подъем ножного конца кровати на 10-15 см. Эластическая компрессия нижних конечностей обязательна и во время родов, а также в послеродовом периоде (4-6 недель).

Немаловажным является предупреждение эмоциональных стрессов у беременных. Стрессовая реакция может вызвать активацию тромбогенного потенциала системы гемостаза и торможение фибринолиза.

Женщины, которые во время беременности перенесли венозный тромбоз, должны получать НМГ, сначала в терапевтических дозах, а затем - в профилактических, поскольку непрямые антикоагулянты им противопоказаны. Мы располагаем положительным опытом длительного применения клексана у беременных с венозным тромбозом. Поскольку антикоагулянты непрямого действия беременным противопоказаны, профилактику рецидива венозного тромбоза осуществляют с помощью длительного (фактически, до родоразрешения) использования профилактических доз гепаринов. Обязательна эластическая компрессия нижних конечностей.

После родов гепарин постепенно заменяют на антивитамины К и терапию продолжают, по крайней мере, 4-6 недель, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. В послеродовом периоде следует рекомендовать возможно более раннюю активизацию и лечебную физкультуру.

Наиболее сложной представляется задача предотвращения ВТЭО у больных с генетически обусловленными тромбофилическими состояниями. Задачей, стоящей на повестке дня, следует считать биохимический скрининг таких нарушений. При перенесенном венозном тромбозе у пациентов с некоторыми тромбофилиями (например, дефицит AT-III), возможно, оправдано пожизненное применение наименее токсичных кумаринов (варфарина).

В заключение коснемся экономической стороны проблемы ВТЭО. Антикоагулянтную профилактику многие считают неоправданно дорогой. Действительно, стоимость Клексана на стандартный профилактический курс составляет около 52 долларов США. Однако стоимость лишь консервативного лечения флеботромбоза (не менее 300 долларов), а тем более тромбоэмболии легочных артерий (более 900 долларов), превышает таковую во много раз, даже если не рассматривать затраты на лечение хронической венозной недостаточности в отдаленном посттромботическом периоде. Целенаправленная профилактика ВТЭО позволяет не только сохранить жизнь и здоровье многих тысяч пациентов, но и значительные бюджетные средства российского здравоохранения.

Проблема тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и последующей тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) в послеоперационном периоде была и остается одной из актуальных в современной хирургии.

По данным отечественных и зарубежных авторов, в зависимости от вида хирургических вмешательств и факторов риска у пациентов, частота ТГВ достигает 10 — 60%, а смертельная легочная эмболия бывает в 1 — 5% случаев.

В связи с этим профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в до- и послеоперационном периоде приобретает крайне важное значение.

Факторы риска тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Различают факторы, обусловленные оперативным вмешательством и факторы, обусловленные состоянием больного.

Факторы риска, обусловленные оперативным вмешательством

Зависят в основном от продолжительности и объема хирургического вмешательства, а также области его проведения.

Низкий риск

Вмешательства, которые длятся до 40 минут, неосложненные (например,аппендэктомия, грыжесечение, удаление липомы).

Умереннный риск

Более продолжительные и большие по объему вмешательства (например, холецистэктомия, резекция желудка, ампутация матки, остеосинтез костей предплечья).

Высокий риск

Расширенные вмешательства (например, протезирование тазобедренного сустава, пангистерэктомия).

Факторы риска, обусловленные состоянием больного

Низкий риск

Факторы отсутствуют (пациент не отягощен сопутствующими заболеваниями и состояниями).

Умеренный риск

Возраст более 40 лет, варикозные вены, прием эстрогенов, постельный режим более 4 дней, сердечная недостаточность, ожирение, послеродовый период.

Высокий риск

ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, онкологические заболевания, тромбофилии (генетические нарушения свертываемости крови).

Профилактика тромбоза и тромбоэмболии у различных групп пациентов

Всем пациентам, независимо от группы риска, необходим эластическое бинтование конечностей бинтами длинной растяжимости. Бинт накладывают от пальцев до верхней трети бедра. Компрессия должна проводиться до начала операции, в время нее и далее непрерывно, днем и ночью, вплоть до адекватной активизации пациента (т, е когда он начнет полноценно ходить). Не применять компрессию допускается у пациентов, которым выполняются мелкие оперативные вмешательства в амбулаторных условиях (вросший ноготь, небольшие липомы и т. п.).

Профилактика у группы низкого риска

Ранняя активизация пациента. Большое значение тут имеет выбор метода анестезии (например, после эпидуральной анестезии риск ТГВ меньше, чем при эндотрахеальном наркозе).

Профилактика у группы умеренного риска

Введение препаратов низкомолекулярного гепарина (клексан). Препарат вводят по 20 мг в сутки подкожно. Первую инъекцию делают за 2 часа до операции. Курс лечения — 7-10 дней или до полной мобилизации пациента.

Профилактика у группы высокого риска

Пациентам этой группы также назначают низкомолекулярные гепарины, но в более высокой дозе (клексан 40 мг в сутки). Продолжительность введения может быть увеличена до 35 дней.

В экстренной хирургии, а также в случаях, когда при операции ожидаема высокая кровоточивость тканей или большая кровопотеря, низкомолекулярный гепарин назначают сразу после проведения вмешательства.

Читайте также: