Реферат отморожения лечение и уход

Обновлено: 30.06.2024

Отморожением называется повреждение тканей, вызванное воздействием низкой температуры. Развитию отморожения способствуют повышенная влажность, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением и др. Более 90 % всех отморожений локализуется на конечностях, в большинстве поражаются пальцы стоп.

Выделяют четыре степени отморожения.

I степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Цвет кожи темно-синий или багрово-красный. Некроза нет. Иногда наблюдается незначительное шелушение эпидермиса. В дальнейшем остается лишь повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду.

II степень – образование пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до мальпигиева слоя. Содержимое пузырей прозрачное с геморрагическим оттенком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление без грануляций и рубцов.

III степень – некроз всей толщи кожи вместе с мальпигиевым слоем и глубоколежащих мягких тканей. Заживление с образованием грануляций и рубцов.

IV степень – некроз мягких тканей и костей. Продолжительность заживления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.

Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70% наблюдений вначале ставят диагноз более легкой степени (Iи II), а при последующем течении процесса выявляется отморожение IIIили даже IVстепени.

При действии низких температур решающее значение приобретает экспозиция, т. е. время действия температуры.

Сосуды кожи отвечают на действие холода спазмом в месте его приложения и к периферии от него и расширением в местах, расположенных центральнее от охлаждаемых участков (так называемая реактивная, или центральная, гиперемия).

Наиболее существенной особенностью реакций кожных сосудов на холод является то, что вслед за кратковременным их спазмом наступает фаза расширения.

Продолжающееся действие холода приводит к тому, что расширение сменяется вторичным спазмом. Однако у ослабленных, истощенных, анемичных людей стадия расширения сосудов может и отсутствовать; уже первичный спазм у них оказывается стойким, чем и объясняются частые отморожения у таких людей.

Сосудистый спазм раньше и больше всего проявляется в капиллярах, а затем в венах. В результате спазма наступает замедление кровотока, затем стаз с последующими морфологическими изменениями и тромбозом сосудов.

Работами школы С. С. Гирголава доказано, что омертвение тканей при охлаждении происходит значительно раньше их замерзания. Охлаждение тканей до температуры 11ºC приводит к прекращению кровообращения и началу умирания их в результате отсутствия обмена.

Нарушение Кровообращения является первым, главным и длительно удерживающимся симптомом поражения тканей холодом. При отморожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика тканей нарушается.

Клиника отморожения зависит от глубины поражения и присоединения возможных осложнений.

В течение отморожений различают периоды дореактивный и реактивный.

Дореактивный период. Клинические проявления в этом периоде очень скудны. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений. Иногда имеют место небольшое покалывание и незначительные боли. Объективно можно отметить резкое похолодание, побледнение кожи, анестезию и парестезии.

Реактивный период начинается после согревания отмороженных тканей. Клиническая картина зависит от глубины поражения и имеющихся осложнений.

При отморожении Iстепени отмечается жгучая боль, зуд, парестезия, небольшая отечность и синюшная окраска кожи, которые держатся 4 – 6 дней и проходят. У больных со IIстепенью отморожения к этой картине добавляются образование пузырей отслоенного эпидермиса, в которых содержится асептическая серозная жидкость, и более выраженный отек тканей. Все описанные изменения постепенно, в течение 2 – 3 нед, исчезают. Развитие инфекции при отморожениях IIстепени приводит к обострению всех явлений, нагноению содержимого пузырей и появлению общей реакции организма в виде повышения температуры, изменения состава крови и др. Длительность процесса в этих случаях и исход определяются силами макроорганизма и вирулентностью инфекции. При отморожениях III – IVстепени клиническая картина определяется характером гангрены тканей (сухая, влажная) и инфицированностью. Клиника отморожений IIIи IVстепени, протекающих по типу сухой гангрены, характеризуется постепенной мумификацией, высыханием тканей, темно-синей окраской, образованием демаркационного вала, грануляцией на границе с живыми тканями, отсутствием выраженных общих симптомов. После отделения мертвых тканей образуется рубец.

При развитии влажной гангрены у больных с отморожениями III – IVстепени возникает резкий отек тканей, большое количество пузырей с геморрагическим содержимым, высокая температура, признаки выраженной интоксикации, головная боль, бессонница, лейкоцитоз, нейтрофилез и др.

К влажной гангрене присоединяется развитие инфекции, которая иногда приобретает септическое течение.

Границы некротизированных тканей при отморожениях III– IVстепени в первые дни определить трудно, они выявляются к 3 – 4-й неделе и окончательно определяются при развитии демаркационной борозды. Самопроизвольное отделение мертвых тканей в плюснефаланговых сочленениях требует более 2 мес.

Профилактика отморожений. Большое значение для профилактики отморожений имеют сухая свободная обувь, горячее питание.

Два основных момента определяют весь комплекс профилактических мероприятий: борьба с влажностью конечностей и с нарушением кровообращения. Большое значение имеют закаливание, тренировка, спортивные упражнения, свободная теплая одежда.

Лечение в дореактивный период.

Первая помощь. Чем скорее прекращают действие холода и восстанавливают кровообращение, тем меньше степень отморожения. При оказании первой помощи пользуются методами, которые обеспечивают быстрое восстановление кровообращения.

Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин. Первая помощь по существу является лечением отморожений в дореактивном периоде. Пострадавшего переносят в теплое помещение. Согревают конечности больного (здоровую и отмороженную) в течение 40 – 60 мин в ванне с постепенным повышением температуры воды от 20 до 40ºC. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят массаж от периферии к центру, продолжающийся до потепления и покраснения кожи. Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5% настойкой йода и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положение.

Наряду с местными проводят и общие мероприятия, направленные на улучшение кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, алкоголь внутрь, сердечные средства и др.

При отсутствии условий для согревания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом или водкой, а затем производят активный массаж до восстановления кровообращения.

Лечение в реактивный период.

При IIстепени отморожений кожу обрабатывают спиртом, вскрывают пузыри и удаляют отслоенный эпидермис, после чего накладывают повязку со спиртом на 6-10 дней. Для профилактики инфекций вводят антибиотики (пенициллин по 200 000 ЕД 4 раза в сутки и стрептомицин по 500 000 ЕД 2 раза в сутки и др.). Для профилактики контрактур и улучшения кровообращения конечностей применяют физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение и др.), а также движения в суставах.

После отторжения мертвых тканей и развития грануляций проводят лечение, как при обычных гнойных ранах. Если после отторжения мертвых мягких тканей обнажилась кость, ее следует ампутировать так, чтобы можно было закрыть культю здоровыми мягкими тканями.

При обширной гранулирующей поверхности и задержке эпителизации процессы регенерации стимулируют повторными переливаниями крови и производят пересадку кожи.

Лечение больных с IVстепенью отморожения принципиально не отличается от лечения больных с IIIстепенью, но, кроме некротомии и некрэктомии с удалением омертвевших костей, иногда приходится прибегать к ампутации или экзартикуляции отмороженного сегмента конечности. После некрэктомии и некротомии раны лечат по общим правилам. После ампутации и экзартикуляции иногда возможно наложение швов на рану. Ампутации при отморожении верхних конечностей производят с максимальной экономией тканей.

Чрезвычайно важным моментом при лечении отморожений является борьба с болевым синдромом. Для этого, кроме наркотических веществ (промедол, омнопон (пантопон) и др.), с хорошим эффектом применяют новокаиновые блокады конечности по А. А. Вишневскому.

1. Военно-полевая хирургия. А. А. Вишневский, М. И. Шрайбер, Москва, Медицина, 1975г.

2. Военно-полевая хирургия. К. М. Лисицын, Ю. Г. Шапошников, Москва, Медицина, 1982г.

3. Руководство по травматологии. А. И. Кузьмина, Москва, Медицина, 1978г.

Общее понятие об обморожении. Степени поражения кожи, внешние изменения, происходящие при длительном воздействии холода. Сущность понятия "траншейная стопа". Профилактические меры, исключающие обморожение. Первая помощь при переохлаждении кожи человека.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	10.12.2012
Размер файла	19,7 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство образования и науки Саратовской области

Реферат по теме:

Обморожение

Введение

В зимнее время года обостряется проблема получения обморожения, то есть повреждения тканей тела под воздействием холода. Обморожение является серьезным повреждением организма, которое может привести к потери конечностей. Во избежание получения обморожения надо подбирать одежду и обувь соответственно погоде и содержать их в сухом и чистом состоянии. При получении обморожения необходимо приступить к оказанию первую помощь, а именно исключить возможность дальнейшего обморожения, переместив пострадавшего в теплое помещение, надев теплую одежду и т.д.; погрузить отмороженные участки тела в воду с температурой примерно 35°С, но не выше из-за опасности ожога, и постепенно прибавлять теплой воды; по мере нормализации температуры тела, можно налить теплый чай с сахаром. При этом запрещается растирать отмороженные участки, тем более снегом и погружать их в холодную воду, так как при этом происходит дальнейшее переохлаждение.

Для предупреждения инфицирования на обмороженные участки кожи накладываются стерильные повязки. При появлении болей, отека тканей, пузырей необходимо обратиться за врачебной помощью.

Глава 1. Понятие обморожения

Человеческий организм стремится к сохранению внутренней температуры 36,4 градуса. Снижение этой температуры под влиянием внешних факторов чревато обморожением, переохлаждением и замерзанием. Обморожение - это повреждение тканей тела под воздействием холода. Падение температуры тела на два градуса, ниже 34,4 градуса, почти незаметное снаружи, может стать достаточным для того, чтобы человек погиб. Обморожение является попыткой организма сохранить тепло за счет полного отключения циркуляции крови на определенном участке. Довольно часто субъективно в первые моменты переохлаждения или даже обморожения человек слабо воспринимает наличие сего факта, поскольку онемевшая на морозе кожа поначалу мало беспокоит своего владельца. Только через время к необычной бледности кожи может присоединиться вялость, заторможенность, сонливость, озноб и неприятные ощущения в открытых частях тела. Все эти признаки свидетельствуют как минимум о переохлаждении организма, а при длительном воздействии низких температур может возникнуть и обморожение отдельных участков тела.

К сожалению, очень часто при наступлении обморожении человек мало, что знает о нем. Больше всего ему подвержены пальцы рук и ног, нос, ушные раковины и лицо. Тяжесть обморожения зависит от продолжительности действия холода, а также от состояния организма. Важным является то, что при алкогольном опьянении нарушается терморегуляция организма, и вероятность обморожения увеличивается. Различают четыре степени тяжести обморожения.

Первая степень заключается в поражении поверхности кожи - кожа белеет, появляется отек, снижается чувствительность. Обычно это происходит после кратковременного воздействия холода, а после отогревания кожа приобретает багровую или синюшно-красную окраску, отечность увеличивается, и появляются тупые боли в области поражения. Все это признаки воспалительного процесса с обратимым расстройством кровообращения, исчезающие через несколько дней. На этом месте может наблюдаться шелушение кожи, зуд, а пораженное место впоследствии может остаться весьма чувствительным к холоду.

Обморожение второй степени также относится к поражениям поверхности кожи, но проявляется уже в виде омертвения кожного покрова. При отогревании пораженное место приобретает багрово-синюю окраску с отеком, образуются пузыри, наполненные жидкостью. Кровообращение восстанавливается медленнее, нарушение чувствительности кожи может сохраняться дольше, характерны повышение температуры тела, озноб, и если уберечься от инфекции, то за две-четыре недели произойдет отторжение омертвевшей кожи без образования рубцов и шрамов.

При третьей степени происходит омертвение обмороженных участков, их почернение, мумификация, а в запущенных случаях и отторжение. То есть ткань отмирает, что приводит к инфекции и потере пальцев на руках и ногах, а в худшем случае - даже руки и ноги. Пузыри образуются в первые дни, а затем вокруг пораженного участка развивается воспалительный вал, и через несколько дней - поражение глубинных тканей проявляется в виде влажной гангрены. Озноб чередуется с обильным потоотделением, пострадавший испытывает сильные боли. Такое обморожение требует срочного профессионального медицинского внимания.

Обморожение четвертой степени характеризуется омертвением всех слоев ткани вплоть до костей. Поврежденные части тела быстро чернеют и высыхают, а процесс отторжения тканей длится полтора-два месяца.

Так же важно знать, что обмороженные участки надолго сохраняют повышенную чувствительность к холоду, легко подвергаются повторному обморожению и поэтому в дальнейшем нуждаются в особенно надежной защите.

При низкой температуре и большой влажности воздуха возможны случаи заболевания так называемой "траншейной стопой". При этом конечности распухают, становятся болезненными, кожа краснеет. Для предупреждения заболевания нужно держать ноги сухими. В случае возникновения "траншейной стопы" следует оберегать поврежденную стопу от влаги и холода, согревать ее и периодически держать в горизонтальном положении для улучшения кровообращения.

Глава 2. Профилактические меры, исключающие обморожение

обморожение степень помощь

Очевидно, что низкие температуры могут сильно навредить здоровью человека: замерзание и обморожения могут привести к гибели человека. Поэтому надо всегда стараться исключать возможность получения обморожения. Важно как соблюдение техники безопасности в горах, в снежных и холодных местностях, так и проведение мероприятий по профилактике обморожений.

Конкретно, важно всегда учитывать состояние погоды. Так, например, при ветреной и прохладной погоде, физические упражнения лучше проводить не на открытой местности, а в лесу, если есть возможность. Кроме того, при работе в группе часто прибегают к принципу взаимоконтроля. То есть, так как человек обычно не обращает внимания на первые слабые признаки обморожения, то разумным будет сообщать о резком изменении участков лица, ушей, носа находящегося рядом человека. Важно уделять должное внимание одежде: желательно отдавать предпочтение свободной, ветро- и влагонепроницаемой одежде. Также рекомендуется не утолять жажду холодной водой, снегом или льдом. Особое внимание нужно уделять ногам: тесная обувь, отсутствие стельки, сырые грязные носки часто служат основной предпосылкой для появления потертостей и обморожения. Особое внимание уделять обуви необходимо тем, у кого часто потеют ноги. Варежки и перчатки должны быть сухими и чистыми.

К профилактике относятся закаливания. Так, довольно полезно дома, каждый день по вечерам обливать ноги - сначала теплой водой, затем постепенно понижая температуру. Сначала обливают стопы, затем ноги до колен, через время полностью ноги. Когда же вы вполне освоитесь, можно переходить к обливаниям всего тела. Кроме того, очень полезно босохождение - хоть немного пройтись босыми ногами по земле. Начинать лучше летом, ну а затем ходить ежедневно хотя бы по несколько минут круглый год, даже зимой. Для закаливания организма полезен также контрастный душ - попеременное обливание горячей и холодной водой. Существенную роль играют горячие пища и питье, так как в течение 30-60 минут после их принятия происходит постепенное повышение температуры конечностей тела на 6 градусов в среднем.

Таким образом, очень важно заранее готовиться к выходу в холодную, ветреную погоду на улицу.

Глава 3. Первая помощь при обморожении

Основной задачей оказания первой помощи при обморожении является прекращение воздействия холода и как можно более быстрое восстановление нормальной температуры охлажденных тканей.

Первое, что нужно сделать, это перенести человека в теплое помещение. В случае несильного обморожения или переохлаждения полезно совершение активных энергичных движений. Если пострадавший не может двигаться, то нужно освободить его от оледенелой или мокрой одежды, если таковая есть. Если ноги обморожены, то следует разрезать замерзшую обувь и снять ее. При сильном замерзании и потере сознания может отсутствовать дыхание, в этом случае нужно сделать искусственное дыхание. Растирание допустимо только при очень слабом обморожении, так как может привести к повреждению сосудов, запрещается растирание снегом. Растирание обычно делают около 10 минут, такая процедура приводит к согреванию конечностей и уменьшению или исчезновению болей. Если же конечности остаются холодными и бледными, то это свидетельствует о более глубоком обморожении. Нужно помнить, что в местах образования волдырей и почернения растирать ни в коем случае нельзя. Далее необходимо согреть обмороженную конечность теплой водой с добавлением кристаллика марганцево-кислого калия (при его наличии), наложить асептическую (стерильную) повязку, укутать конечность. При этом вода изначально должна быть с температурой 35 градусов Цельсия, и только потом в неё добавляется более теплая вода. Эта мера обуславливается вероятностью получения пораженными тканями ожога. При возможности пострадавшему нужно дать горячее питье, повышая тем самым внутреннюю температуру тела, затем пострадавшего уложить и укрыть теплым одеялом. Дальнейшее лечение должен проводить квалифицированный врач. При болях часто назначаются анальгетики (обезболивающие средства, вплоть до наркотических), а при сильных степенях обморожения пострадавшего госпитализируют в клинику.

Таким образом, обморожение является серьезным повреждением организма, которое можно избежать путем закалки, подбора одежды и обуви соответственно погоде и их содержанию в сухом и чистом состоянии. При получении обморожения необходимо немедленно оказать первую помощь, а именно исключить возможность дальнейшего обморожения, переместив пострадавшего в теплое помещение, надев теплую одежду и т.д.; погрузить отмороженные участки тела в воду с температурой примерно 35°С, но не выше из-за опасности ожога, и постепенно прибавлять теплой воды; по мере нормализации температуры тела, можно налить теплый чай с сахаром. При этом запрещается растирать отмороженные участки, тем более снегом и погружать их в холодную воду, так как при этом происходит дальнейшее переохлаждение.

Таким образом, человек должен знать профилактические меры, исключающие обморожение и первую помощь при получении обморожения.

Библиографический список

1. Кудрявцев А.И. Первая помощь при травмах, М., 1979.

2. Картин Г.Р. Зимняя опасность: переохлаждение и обморожение, М., 1981.

3. Гусадмак В.А. Профилактика переохлаждения, обморожения и первая помощь при них, М., 1972.

Отморожение – это локальное повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. Отморожения имеют скрытый и реактивный период, наступающий после согревания. Патология проявляется изменением окраски, болями, нарушениями чувствительности, появлением пузырей и очагов некроза. Повреждение III и IV степени приводит к развитию гангрены и самопроизвольному отторжению пальцев. Лечение проводится сосудистыми препаратами (пентоксифиллин, никотиновая кислота, спазмолитики), антибиотиками, физиопроцедурами; купирование болевого синдрома осуществляется путем новокаиновых блокад.

МКБ-10

Общие сведения

Отморожение – повреждение тканей, развивающееся при воздействии холода. В России частота отморожений составляет около 1% от всех травм, за исключением некоторых регионов Крайнего Севера, где она повышается до 6-10%. Наиболее часто отморожениям подвергаются стопы, на втором месте находятся кисти рук, на третьем – выступающие части лица (нос, ушные раковины, щеки). Лечение патологии осуществляют специалисты в сфере комбустиологии, травматологии и ортопедии.

Причины отморожения

Причиной повреждения тканей может стать мороз, непосредственный контакт с предметом, охлажденным до сверхнизкой температуры (контактные отморожения) и длительное периодическое охлаждение в условиях высокой влажности воздуха ("траншейная стопа", ознобление). Факторами, способствующими развитию отморожения, является сильный ветер, высокая влажность воздуха, снижение местного и общего иммунитета (в результате болезни, травмы, авитаминоза, недоедания и т.д.), алкогольное опьянение, тесная одежда и обувь, вызывающие нарушение кровообращения.

Патогенез

Симптомы отморожения

Клинические проявления определяются степенью и периодом поражения. Скрытый (дореактивный) период отморожения развивается в первые часы после травмы и сопровождается скудной клинической симптоматикой. Возможны незначительные боли, покалывание, нарушение чувствительности. Кожа в области отморожения холодная, бледная.

После согревания тканей начинается реактивный период отморожения, проявления которого зависят от степени повреждения тканей и вызываемых основной патологией осложнений.

Выделяют четыре степени отморожения:

При отморожении I степени в реактивном периоде появляется умеренный отек. Пораженный участок становится цианотичным или приобретает мраморную окраску. Пациента беспокоят жгучие боли, парестезии и кожный зуд. Все признаки отморожения самостоятельно исчезают в течение 5-7 дней. В последующем нередко сохраняется повышенная чувствительность области поражения к действию холода.
Отморожение II степени сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи. После отогревания пораженный участок становится синюшным, резко отечным. На 1-3 сутки в области отморожения появляются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При вскрытии пузырей обнажается болезненная рана, самостоятельно заживающая через 2-4 недели.
При отморожении III степени некроз распространяется на все слои кожи. В дореактивном периоде пораженные участки холодные, бледные. После согревания место поражения становится резко отечным, на его поверхности возникают пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. При вскрытии пузырей обнажаются раны с безболезненным или малоболезненным дном.
Отморожение IV степени сопровождается некрозом кожи и подлежащих тканей: подкожной клетчатки, костей и мышц. Как правило, участки глубокого поражения тканей сочетаются с участками отморожения I-III степени. Участки отморожения IV степени бледные, холодные, иногда незначительно отечные. Чувствительность отсутствует.

Самопроизвольное отторжение пальцев обычно происходит через 4-5 недель после отморожения. При обширных отморожениях с некрозом стоп и кистей отторжение начинается в более поздние сроки, особенно – в случаях, когда демарационная линия расположена в области диафизов костей. После отторжения рана заполняется грануляциями и заживает с образованием рубца.

Влажная гангрена при отморожениях протекает более неблагоприятно, сопровождается резким отеком мягких тканей и образованием большого количества пузырей с кровянистым содержимым. Продукты распада тканей всасываются в кровь из зоны поражения и вызывают выраженную интоксикацию. Велика вероятность развития местных (флегмона, остеомиелит, артрит) и общих (сепсис) инфекционных осложнений. Влажная гангрена при отморожениях часто осложняется анаэробной инфекцией.

Ознобление возникает при периодическом охлаждении (обычно при температуре выше 0) и высокой влажности воздуха. На периферических участках тела (кисти, стопы, выступающие части лица) появляются плотные синюшно-багровые припухлости. Чувствительность пораженных участков снижается. Пациента беспокоит зуд, распирающие или жгучие боли. Затем кожа в области ознобления становится грубой и покрывается трещинами. При поражении кистей уменьшается физическая сила, больной теряет способность выполнять тонкие операции. В дальнейшем возможно эрозирование или развитие дерматита.

Ознобление развивается при умеренном, но длительном и непрерывном воздействии влажного холода. Вначале появляются нарушения чувствительности в области большого пальца, постепенно распространяющиеся на всю стопу. Конечность становится отечной. При многократных охлаждениях и согреваниях возможна влажная гангрена.

Лечение отморожения

При поступлении в отделение травматологии пациента с отморожением согревают. В артерию поврежденной конечности вводят смесь растворов новокаина, эуфиллина и никотиновой кислоты. Назначают препараты для восстановления кровообращения и улучшения микроциркуляции: пентоксифиллин, спазмолитики, витамины и ганглиоблокаторы, при тяжелых поражениях – кортикостероиды. Внутривенно и внутриартериально вводят подогретые до 38 градусов растворы реополиглюкина, глюкозы, новокаина и солевые растворы. Пациенту с отморожением назначают антибиотики широкого спектра действия и антикоагулянты (гепарин на протяжении 5-7 дней). Выполняют футлярную новокаиновую блокаду.

Для уменьшения стимуляции восстановительных процессов, уменьшения отечности и болевого синдрома проводят физиолечение (магнитотерапия, ультразвук, лазерное облучение, диатермия, УВЧ). Пузыри прокалывают, не удаляя. На область отморожения накладывают спирт-хлоргексидиновые и спирт-фурацилиновые влажно-высыхающие повязки, при нагноении – повязки с антибактериальными мазями. При значительном отеке травматологи-ортопеды выполняют фасциотомию для устранения сдавления тканей и улучшения кровоснабжения области отморожения. При сохранении выраженного отека и формировании участков некроза на 3-6 сутки проводят некрэктомию и некротомию.

Прогноз и профилактика

При поверхностных отморожениях прогноз условно благоприятный. Функции конечности восстанавливаются. В отдаленном периоде на протяжении длительного времени сохраняется повышенная чувствительность к холоду, нарушения питания и тонуса сосудов в области участка поражения. Возможно развитие болезни Рейно или облитерирующего эндартериита.При глубоких отморожениях исходом становится ампутация части конечности. Профилактика включает выбор одежды и обуви с учетом погодных условий, отказ от продолжительного пребывания на улице в морозы, особенно - в состоянии алкогольного опьянения.

Отморожение (обморожение) - поражение тканей при действии низких температур.

Отморожение или общее охлаждение может возникнуть при температуре тела ниже +6 С° и ниже. Как правило, обмораживаются ушные раковины, нос, недостаточно защищённые конечности - прежде всего пальцы рук и ног. Тяжесть отморожения зависит от температуры окружающей среды, длительности пребывании на холоде, влажности, наличия или отсутствия ветра, общего самочувствия, количества и качества одежды на человеке. Существует ошибочное мнение, что получить отморожение можно только зимой. К сожалению, это не так. Часто, отморожения встречаются весной и осенью и не только в местности с суровым климатом, но и в южных широтах.

При температуре -20 С° и ниже могут возникнут контактные обморожения (например, при контакте кожи рук или лица с металлом. При таких же условиях возможно и общее переохлаждение организма, проявляющееся в нарастающей слабости, общей апатии, сонливости с последующей потерей сознания, угнетением дыхания и сердечной деятельности, при дальнейшем общем переохлаждении –возможен летальный исход.

При обморожении происходит длительный спазм мелких кровеносных сосудов под влиянием холода, позже в спазмированных сосудах образуются тромбы, нарушается местное кровообращение с последующим отмиранием тканей.

Глубина и площадь повреждения тканей при отморожении выявляется не сразу, а лишь спустя определенное время после согревания, поэтому и определить степень отморожения сразу невозможно.

Выделяют следующие степени отморожения:

I степень отморожения.

Пострадавший испытывает жгучие боли, нарушается чувствительность в отмороженном участке, кожа отечная, с мраморным рисунком. После согревания, бледность кожи сменяется покраснением, может наблюдаться незначительный отек, шелушение кожи. Спустя несколько дней наступает полное выздоровление.

II степень отморожения.

Больные жалуются на зуд кожи, жжение, появление пузырей на коже в течение первых двух суток. В местах отморожения – интенсивные боли. Отек выходит за зону поражения. Как правило, полное выздоровление наступает через 3-4 недели.

III степень отморожения

Пострадавший испытывает нестерпимые, длительные бои, кожи приобретает багрово-синюшный цвет. Пузыри образуются редко, отек выражен, выходит за границы поражения кожи. Все виды чувствительности отсутствуют. Наступает омертвление кожи и подкожно-жировой клетчатки. Мертвые ткани чернеют, отторгаются, вызывая нагноения. Образовавшийся дефект заживает по типу вторичного натяжения ткани в течение 40-60 дней.

IV степень отморожения

В первые дни мало отличается от отморожения III степени, однако, боли могут быть весьма интенсивными или практически отсутствовать. Самопроизвольное отторжение омертвевших тканей затягивается надолго, нередко осложняется гнойной инфекцией. Развивается сухая или влажная гангрена пораженного органа.

Доврачебная помощь при отморожении

Доврачебная помощь при отморожении сводится к скорейшему восстановлению температуры и кровообращения в пораженных тканях, для этого необходимо провести мероприятия по согреванию пострадавшего. При малейшей возможности следует произвести замену мокрой и (или) тесной одежды и обуви и доставить пострадавшего в теплое помещение. Особую осторожность следует проявлять при снятии примерзшей к телу обуви и одежды, чтобы не взывать механического повреждения отмороженных участков тела. Однако, следует помнить, что производить согревание следует при температуре не выше 40 С°. Это связано с тем, что ткани, подвергаемые переохлаждению очень чувствительные к перегреву, из-за нарушения механизмов естественной терморегуляции. Поэтому категорически запрещается отогревать отмороженные участки в горячей воде или же посещать баню. Так же ни в коем случае нельзя растирать пораженные участки снегом, т.к. это может привести к дополнительным повреждениям пораженных тканей.

Некоторые специалисты рекомендуют восстанавливать кровообращение в отмороженных участках путем растирания их ватой со спиртом или сухими руками, сочетая с осторожным массажем этой области, однако, многие врачи признают такую тактику не целесообразной и не обоснованной, т к. считают, что после такого отогревания оттаивают, прежде всего, периферические и поверхностные участки тканей. В них восстанавливается обмен веществ, а кровотока нет, т.к. глубжележащие сосуды не проходимы. В результате начинаются сильные боли, быстро развивается омертвление замерзших участков. Большинство специалистов рекомендуют наложить на отмороженные поверхности термоизоляционную повязку (вата, марля и т.п.), а отогревание производить всего организма (горячая пища, чай и т.п.) При таком отогревании в первую очередь восстанавливается проходимость сосудов и только потом оттаивают ткани, в которых восстанавливается кровоснабжение, что препятствует их омертвению. Не следует смазывать отмороженную поверхность настойкой йода, зеленкой, а также жирами и мазями. Это затрудняет местное наблюдение за кожей и обработку отмороженных поверхностей.

Важно! При обморожении пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в стационар, т.к только врач сможет определить степень отморожения и назначить необходимое лечение.

Тема холодовых повреждений весьма актуальна для России как страны, большая часть территории которой находится в зоне холодных широт. К сожалению, именно в вопросах тактики и лечения холодовых повреждений в отечественной медицине существует достаточно много разногласий, мнений, суждений, которые далеко не всегда подкреплены доказательной базой. Также обращает на себя внимание порой принципиально разный подход к лечению холодовых повреждений. Целью данной статьи является обзор принятых в настоящее время за рубежом и описанных в англоязычной литературе доказательно обоснованных методик и подходов в лечении обморожений. Этот обзор не преследует цели подвергнуть сомнению методики, применяемые в отечественной медицине, он скорее направлен на описание современного состояния проблемы лечения обморожений в мире, также с позиции доказательной медицины.

Патофизиология

С точки зрения патофизиологии в развитии обморожения принято выделять четыре наслаивающиеся друг на друга фазы:

Главный фактор, приводящий к гибели клеток — это разрушение микроциркуляторного русла. Наиболее катастрофические изменения в клетках и тканях происходят не во время замораживания, а при восстановлении нормальной температуры тканей. Первоначальные изменения клеток при обморожении значительно усугубляются при повторном их замораживании. Само собой, с точки зрения патофизиологии процесс развития обморожения более сложен и имеет много нюансов, однако подробная его детализация не входит в цели данного обзора.

Классификация

Классически в мировой практике принято выделять четыре степени обморожения, различающихся по глубине поражения тканей:

1 степень. Характерна эритема, онемение кожи, отек. Поражение тканей ограничивается эпидермисом. Гибели тканей не происходит. Возможно остаточное шелушение эпидермиса.
2 степень. Характеризуется образованием везикул с прозрачным содержимым, вокруг которых формируются эритема и отек.
3 степень. На фоне более глубокого поражения тканей образуются везикулы с геморрагическим содержимым вследствие поражения ретикулярного слоя дермы и подлежащего сосудистого сплетения.
4 степень. Поражение вовлекает всю толщу дермы и распространяется на подкожную клетчатку и подлежащие ткани с образованием множественных некрозов.

Однако несмотря на широкое распространение, эта классификация имеет свои ограничения, поскольку основывается на признаках, появляющихся после отогревания, и не позволяет оценить степень вовлечения тканей в дореактивный (до оттаивания) период. Нередко эта классификация бывает представлена в упрощенном виде, выделяющей поверхностные (1–2 степени) и глубокие (3–4 степени) обморожения.

Лечение обморожений

Догоспитальная помощь

Лечение гипотермии. Общее переохлаждение (гипотермия) и обморожения могут наблюдаться у одного пострадавшего одновременно. Приоритет в оказании помощи всегда остается за переохлаждением. Сначала следует поднять температуру тела как минимум до 34 °C и только потом лечить обморожения.

Защита обмороженных тканей от травм. Обмороженные ткани чувствительны к минимальному механическому воздействию. Такие обыденные действия, как растирание или удаление влаги с кожи путем вытирания полотенцем, могут приводить к необратимому повреждению обмороженных тканей. Удаление влаги с кожи сухим теплым воздухом более приемлемо. Оправдано также наложение объемных мягких изолирующих повязок, препятствующих случайному травмированию тканей. Учитывая возможное развитие отека при оттаивании конечности, такие повязки не следует накладывать туго. С этой же целью следует снимать всевозможные украшения (кольца, браслеты) с обмороженной конечности и производить ее иммобилизацию. Спорным моментом остается возможность самостоятельного передвижения (ходьбы, лазания по скалам) с использованием поврежденной конечности. В ряде случаев особенности логистики не позволяют организовать транспортировку пострадавшего, и его самостоятельное передвижение будет более приемлемо. В таких ситуациях надо отдавать себе отчет, что риск повреждения тканей и, возможно, ампутации, будет выше. По возможности следует минимизировать участие поврежденной конечности в процессе самостоятельного передвижения.

Быстрое согревание. Если есть возможность обезопасить конечность от повторного замерзания, обмороженную конечность следует отогреть до нормальной температуры (оттаять). Многочисленные исследования показали, что наименее губительно для тканей быстрое согревание обмороженной конечности в теплой воде с температурой 37–39 °C. Медленное постепенное отогревание показало худшие результаты. Однако если нет возможности безопасно отогреть конечность, не следует препятствовать ее постепенному спонтанному согреванию путем наложения термоизолирующих повязок. Следует отметить, что данный пункт расходится с широко распространенной в отечественной медицине тактикой наложения в дореактивном периоде (до оттаивания тканей) термоизолирующих повязок по Голомидову.

Методика быстрого отогревания конечности заключается в следующем: конечность опускается в емкость с теплой водой с температурой 37–39 °C (контролируется термометром). Использование воды более высокой температуры не рекомендуется, так как может вызвать ятрогенные повреждения тканей. При отогревании следует обеспечить конвективное движение воды, а также поддерживать температуру воды в пределах указанных значений путем подогревания или добавления новых ее порций, так как в процессе оттаивания конечности температура воды будет падать. Не следует допускать соприкосновения обмороженной кожи со стенками емкости, в которой производится отогревание, во избежание травматизации тканей. Процесс оттаивания конечности может занимать до 30 минут, а иногда и более. Конечность считается отогретой, когда она приобретает розовый/багровый цвет и становится мягкой на ощупь. Сама процедура является болезненной для пострадавшего, что требует применения обезболивания в виде приема НПВС, либо, при необходимости, опиоидных анальгетиков. После отогревания конечность извлекается из воды, просушивается сухим теплым воздухом или с помощью полотенца (промокать, но не протирать!), после чего производится наложение объемной мягкой изолирующей повязки и иммобилизация. С целью уменьшения отека следует по возможности проводить иммобилизацию конечности в возвышенном положении.

Данная методика наиболее удобна для применения непосредственно в лечебном учреждении, где есть все необходимое для обезболивания и контроля температуры воды, а также отсутствует риск нанесения повторной холодовой травмы. Однако он применим и в полевых условиях, если:

время предполагаемой транспортировки в лечебное учреждение превышает 2 часа;
есть все необходимое, чтобы обезопасить конечность от повторной холодовой травмы.

Выполненное на догоспитальном этапе или впоследствии в условиях госпиталя быстрое согревание конечности является первым этапом лечения обморожения.

Медикаментозная терапия. Обморожения патогенетически связаны с нарушением кровообращения. Поэтому всем пострадавшим с признаками дегидратации должна проводиться инфузионная терапия с целью коррекции объема циркулирующей крови. Несколько экспериментальных работ на животных показали определенную эффективность применения препаратов низкомолекулярного декстрана для снижения распространенности некроза тканей при обморожении. Однако рандомизированных контролируемых исследований по использованию этих препаратов при холодовой травме не проводилось, как, впрочем, и сравнения их эффективности с другими методиками лечения, например, тромболизисом. Также на догоспитальном этапе оправдано применение НПВС с целью снижения продукции простагландинов и тромбоксана. Наиболее часто с этой целью используется ибупрофен в дозировке 12 мг/кг в сутки с делением назначенной дозы на два приема. Доза может быть увеличена максимум до 2,4 г в сутки с делением ее на 4 приема. Альтернативным препаратом может считаться аспирин, который также в одном из экспериментальных исследований на животных показал большую выживаемость тканей при обморожении по сравнению с контрольной группой. Сравнение эффективности аспирина и ибупрофена не проводилось.

В качестве местной медикаментозной терапии распространение получило нанесение геля алоэ вера. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали его эффективность для снижения уровня тромбоксана и простагландинов, однако, учитывая его ограниченное проникновение вглубь тканей, следует ожидать максимальный эффект от него лишь при поверхностных обморожениях.

Первичная госпитальная помощь

Как и на догоспитальном этапе, коррекция сопутствующей гипотермии имеет первостепенное значение и должна проводиться в приоритете над лечением обморожения. Если конечность не была отогрета на догоспитальном этапе и все еще находится в замерзшем состоянии (в дореактивном периоде), следует произвести быстрое согревание в теплой воде согласно описанной выше методике. Если же спонтанное оттаивание конечности уже произошло, в отогревании в теплой воде нет необходимости. Существуют противоречивые данные насчет хирургической обработки обмороженного участка кожи после согревания. Существует общепринятая практика вскрытия (аспирации) везикул с прозрачным содержимым, в то время как везикулы с геморрагическим содержимым оставляются интактными, однако такая практика не подтверждена доказательно.

Медикаментозная терапия. Как и на догоспитальном этапе, рекомендовано местное применение алоэ вера, прием НПВС в указанных ранее дозировках, системная коррекция дегидратации, применение препаратов низкомолекулярного декстрана, при необходимости — соответствующая обезболивающая терапия.

Многих авторов интересовал вопрос эффективности использования гепарина для уменьшения объема потери тканей при обморожении, чему был посвящен ряд исследований. Тем не менее, на настоящий момент эффективность применения гепарина при обморожениях в качестве монотерапии не подтверждена доказательствами. Несмотря на это, гепарин продемонстрировал свою эффективность в сочетании с тромболитической терапией, в связи с чем он был включен в соответствующие терапевтические алгоритмы.

В схемы лечения пациентов с обморожениями часто включают вазодилататоры, способствующие улучшению кровообращения в обмороженных тканях. Однако единственным на данный момент препаратом с доказанной выраженной эффективностью является аналог простациклина илорпост, как при самостоятельном применении, так и в сочетании с тромболизисом. Следует отметить, что применение илорпоста признано эффективным в первые 48 часов после отогревания тканей. В более поздние сроки илорпост не продемонстрировал должного эффекта. Также имеются ограниченные данные по успешному применению при обморожениях ингибитора фосфодиэстеразы пентоксифиллина, однако они требуют более четкой доказательной базы.

Тромболитическая терапия. Перспективным методом лечения тяжелых обморожений на раннем этапе в госпитальных условиях является тромболитическая терапия, направленная на борьбу с внутрисосудистым тромбозом, развивающимся в микроциркуляторном русле на фоне реперфузии тканей. В качестве тромболитического агента применяется тканевой активатор плазминогена (tPA). Считается, что при глубоких обморожениях с потенциально большим объемом повреждения тканей ангиография и введение tPA в течение первых 24 часов после отогревания позволяют полностью или частично предотвратить гибель клеток. Это подтверждается множественными клиническими исследованиями и экспериментальными работами.

Однако учитывая риски самой тромболитической терапии, такие как наружные и внутренние кровотечения, компартмент-синдром, необходимо тщательно подходить к отбору пациентов на данный вид лечения. Как правило, в эту группу включаются пациенты с обширными (проксимальнее проксимального межфалангового сустава) и глубокими повреждениями тканей. Тромболитическая терапия проводится в условиях стационара, обладающего всеми возможностями для ее проведения. Использование ее на догоспитальном этапе не рекомендуется. В случаях, когда стационар, где находится пациент, не обладает возможностями для проведения ангиографии и тромболизиса, рекомендована транспортировка его в соответствующее медицинское учреждение. Проведение тромболитической терапии рекомендовано в первые 24 часа с момента отогревания тканей.

Отсроченная госпитальная помощь

Эти методы направлены на предупреждение поздних осложнений и улучшение отдаленных результатов лечения локальных холодовых повреждений.

Во многие протоколы по лечению обморожений входит проведение гидротерапии — погружения конечности в емкость с теплой водой с температурой 37–38 °C. Предполагаемый механизм действия заключается в улучшении кровообращения в тканях. Однако доказательной базы для оценки эффективности этого метода недостаточно. Тем не менее, он рекомендуется как безопасный и потенциально способный улучшать кровообращение в тканях.

Гипербарическая оксигенация, как и в отечественной медицинской науке, привлекала внимание многих ученых, занимающихся лечением обморожений, однако до сих пор не получено убедительных данных в пользу эффективности данного метода.

Проведение симпатэктомии с целью улучшения кровообращения в пораженных тканях, несмотря на множественные работы в течение длительного времени, также не показало значимого эффекта для уменьшения объема некроза тканей и исключено из большинства протоколов.

При развитии на фоне отека конечности компартмент-синдрома показано проведение фасциотомии с целью декомпрессии.

Хирургическое иссечение некротизированных тканей и ампутацию рекомендовано проводить после четкого формирования демаркационной линии. На это может уходить от одного до трех месяцев. Кроме клинических данных, помощь в определении границ ампутации или иссечения тканей может оказать ангиографическое исследование, МРТ или сцинтиграфия костей с технецием-99. Последнее исследование позволяет оценить границы вовлечения в очаг поражения костной ткани. Решение о сроках и границах ампутации/иссечения тканей по возможности должно приниматься хирургом, имеющим опыт в лечении последствий обморожений и не должно быть поспешным. Единственным показанием для срочной ампутации при обморожении может быть развитие симптомов сепсиса на фоне инфицирования обмороженных тканей.

Профилактика

Обморожения относятся к тем повреждениям, которые проще и дешевле предупредить, чем потом лечить. Поэтому профилактике холодовых повреждений уделяется особое внимание. При работе или активном отдыхе в условиях низких температур окружающей среды рекомендуется следующее:

Меры по улучшению периферического кровообращения. Температура периферических тканей напрямую зависит от кровообращения в них. Меры, позволяющие поддерживать кровоток в тканях, включают в себя:

Поддержание нормальной температуры тела и адекватная гидратация;
Контроль за сопутствующими заболеваниями, нарушающими периферический кровоток и приемом препаратов, влияющих на кровообращение;
Адекватная одежда с максимальным укрытием открытых участков тела во избежание развития холодовой вазоконстрикции, особенно головы;
Минимизация нарушения кровотока извне — избегать ношения тесной одежды, тесной обуви, неподвижного положения;
Адекватное питание;
Использование дополнительного кислорода для дыхания при работе на высотах более 7500 м.

Поддержание физической активности также является отличным методом профилактики с доказанной эффективностью, так как повышает частоту и уровень холодовой периферической вазодилатации. Данный рефлекс заключается в периодически возникающем расширении периферических сосудов в ответ на снижение температуры окружающей среды, более выражен у представителей северных народов и направлен на защиту тканей от повреждения холодом. Исследования показали положительный эффект физической нагрузки в виде стимуляции данного рефлекса. Однако не следует забывать, что чрезмерная физическая нагрузка может приводить к истощению энергетических запасов и последующему развитию гипотермии.

Непосредственная защита от холода. Данные мероприятия включают в себя следующее:

Таким образом, обморожения, хоть в большинстве случаев и не приводят к летальному исходу, но во многих ситуациях заканчиваются стойкой потерей функции пораженной конечности, особенно в случаях, требующих обширных ампутаций в связи с некрозом тканей. И поскольку поражается преимущественно население работоспособного возраста, проблема обморожений весьма актуальна. Применение современных методик лечения холодовых повреждений, эффективность которых подтверждена клиническими исследованиями, позволяет сократить сроки лечения таких пациентов и во многих случаях избежать калечащих хирургических вмешательств.

Читайте также: